избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
I. По этиологии: 1. Инфекционные. 2. Асептические. II. По характеру экссудата: 1. Фибринозные. 2. Серозно-фибринозные. 3. Серозные. 4. Гнойные. 5. Гнилостные. 6. Геморрагические. 7. Эозинофильные. 8. Холестериновые. 9. Хилезные. III. По фазе течения; 1. Острые. 2. Подострые. 3. Хронические. IV. По распространенности: 1. Диффузные. 2. Осумкованные: а) апикальные; б) паракостальные; в) костнодиафрагмальные; г) диафрагмальные (базальные); д) парамедиастинальные; е) междолевые (интерлобарные). Пример формулировки диагноза Острый инфекционный (стафилококковый) экссудативный, серозно-фибринозный, диффузный, правосторонний плеврит. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ, Н. В. Путов, Г. П. Хлопотова, 1984г. ПО ПАТОГЕНЕЗУ: а) первичная; б) вторичная. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ: а) диффузная; б) локализованная. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПРИНЦИПАМ: а) панацинарная (панлобулярная); б) центриацинарная (центрилобулярная); в) периацинарная (перилобулярная, парасептальная); г) иррегулярная; д) буллезная. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТАКЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДПК Общепринятой классификации ЯБ желудка и ДПК в настоящее время нет. Предложенная в 1989 году А.Л. Гребеневым и дополненная в 1995 году А.А. Шептулиным классификация наиболее полно отражает патогенез, этиологию, морфологию и клиническое течение ЯБ. КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДПК (А.Л.Гребнев,А.А.Шептулин,1995 г.)
1. ЯБ желудка и ДПК (первичная ЯБ): а) Н. pylori-зависимая форма ЯБ; б) Н. pylori-независимая форма ЯБ. 2. Симптоматические гастродуоденальные язвы: а) «стрессовые» язвы - при распространенных ожогах (язвы Курлинга), при черепно-мозговых травмах, операциях, кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), язвы при других стрессовых ситуациях (инфаркте миокарда, сепсисе, операциях и др.); б) лекарственные язвы; в) эндокринные язвы - синдром Золлингера-Эллисона, при гиперпаратиреозе; г) дисциркуляторно-гипоксические; д) токсические; е) язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов - при заболеваниях печени, поджелудочной железы, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона. По локализации поражения А. Отделы желудка и ДПК 1. Язвы желудка: а) кардиального и субкардиального отделов; б) тела и угла желудка; в) антрального отдела; г) пилорического канала. 2. Язвы ДПК: а) луковицы ДПК; б) постбульбарного отдела. 3. Сочетанные язвы: а) двойные (желудок, ДПК); б) множественные (симптоматические язвы). Б. Проекция поражения желудка и ДПК а) малая кривизна; б) большая кривизна; в) передняя стенка; г) задняя стенка. По диаметру язв а) малые (до 0,5 см); б) средние (0,6-1,9 см); в) большие (2,0-3,0 см); г) гигантские (более 3,0 см). По клинической форме а) болевая форма (типичная, атипичная; суточный ритм; сезонность); б) диспепсическая форма (выраженность; симптом «ацидизма»); г) функциональный синдром (характер и выраженность секреторных и моторных нарушений желудка и ДПК). По уровню желудочного кислотовыделения а) повышенный; б) нормальный; в) пониженный. По характеру гастродуоденальной моторики а) повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и ДПК; б) снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и ДПК; в) дуоденогастральный рефлюкс. По стадии течения заболевания а) активная стадия - острая, подострая, неполной клинической ремиссии; б) неактивная стадия полной клинико-анатомической ремиссии. По срокам рубцевания а) с обычными сроками рубцевания - до 1,5 месяца для язв ДПК, до 2,5 месяцев для язв желудка; б) труднорубцующиеся язвы со сроками рубцевания более 1,5 месяца для язв ДПК и более 2,5 месяцев для язв желудка. По характеру течения заболевания а) острое (впервые выявленная язва); б) хроническое - с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года), с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще). По тяжести течения а) легкого течения; б) среднетяжелого течения; в) тяжелого течения. По наличию или отсутствию постъязвенных деформаций а) рубцово-язвенная деформация желудка; б) рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. По наличию или отсутствию осложнений а) язвенное кровотечение; б) прободение язвы; в) пенетрация язвы в соседние органы; г) перигастрит, перидуоденит; д) рубцово-язвенный стеноз привратника; е) малигнизация язвы. Примеры диагнозов Язвенная болезнь с локализацией язвы (0,8 см) в области антрального отдела желудка, H. Pylori зависимая , типичная болевая форма с повышенной желудочной секрецией, дуоденогастральный рефлюкс, активная стадия, хроническое течение, обострение средней тяжести, неосложненная. Язвенная болезнь. Фаза полной клинико-анатомической ремиссии, зарубцевавшаяся язва тела желудка КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ (НЕЯЗВЕННОЙ) ДИСПЕПСИИ В зависимости от клинической картины заболевания различают три варианта ФНД ● язвенноподобный ●дискинетический ●неспецифический ПРИМЕР ДИАГНОЗА: ФНД, язвенноподобный вариант КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ). Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller в модификации Carisson et al.(1996) Степень тяжестиХарактеристика изменений0Признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуютIОдно (или более) отдельное линейное повреждение (эрозия) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытое экссудатом, занимающие менее 10% окружности дистального отдела пищеводаIIСливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищеводаIIIМножественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищеводаIVОсложненные формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод БарретаПоследние годы широко используется новая, принятая на IX Европейской гастроэнтерологической неделе в Амстердаме, клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы: - неэрозивнаяформа- наиболее частая (60% всех случаев ГЭРБ), благоприятно текущая форма, к которой относят ГЭРБ без признаков эзофагита и катаральный РЭ; - эрозивно-язвеннаяформа(34%) и ее осложнения: язва и стриктура пищевода; - пищеводБаррета(6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический как следствие ГЭРБ. Выделение этой формы связано с тем, что цилиндрический эпителий специализированого кишечного типа является предраковым состоянием. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита(рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит I степени тяжести (одиночная эрозия 3Ч2 мм). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит IV степени тяжести, язва (7Ч5 мм) на передней стенке дистального отдела пищевода, осложненная кровотечением легкой степени. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА (Хьюстон, 1994). Тип гастритаЭтиологические факторыСинонимыНЕАТРОФИЧЕСКИЙН. pylori другие факторыПоверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип ВАТРОФИЧЕСКИЙ Аутоиммунный Мультифокальный Аутоиммунный Н. pylori Особенности питания факторы средыТип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемиейОСОБЫЕ ФОРМЫ Химический Химические раздражители, желчь, нестероидные противовоспалительные препаратыРеактивный рефлюкс-гастрит, тип С РадиационныйЛучевые пораженияЛимфоцитарный неинфекционныйИдиопатический, иммунные механизмы, глютен, Н. PyloriВариолоформный, ассоциированный с целиакией Неинфекционный гранулематозныйБолезнь Крона, саркоидоз, болезнь Вегенера, инородные тела, идиопатическийИзолированный гранулематозЭозинофильныйПищевая аллергия, другие аллергеныАллергический Другие инфекционныеБактерии (кроме Н. pylori), вирусы, грибы, паразиты Хронический гастрит может быть активным ( в воспалительном инфильтрате содержаться мононуклеарные клетки и нейтрофилы) и неактивным (имеются только мононуклеарные клетки – лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), а также сопровождаться кишечной метаплазией ( развивается во всех отделах желудка) или псевдопилорической метаплазией, представляющей собой замещение желез фундального отдела слизеобразующими железами пилорического отдела. Хронический гастрит должен устанавливаться с указанием конкретной топографии,например: атрофический гастрит антрального или фундального отделов желудка или гастрит всех отделов желудка – пангастрит. Топография гастрита очень важна и при определении прогноза. Пример диагноза. Хронический неатрофический гастрит антрального отдела желудка активная фаза.. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЭНТЕРОПАТИЙ, по А. М. НОГГАЛЕР I. Алиментарные энтеропатии II. Аллергические энтеропатии. III. Энтеропатии на почве ферментной недостаточности (ферментопатии, интестинальные энзимопатии) А. Врожденные (первичные, преимущественно селективные). I. Недостаточность дисахаридаз: лактазы (без лактозурии; с лактозурией); сахаразы и изомальтазы (только сахаразы ?), трегалазы. II. Недостаточность энтерокиназы. III. Недостаточность пептидаз (глютеновая болезнь). Б. Приобретенные (вторичные, преимущественно полиэнзимопатии); а) воспалительные б) инфекционные в) паразитарные г) пострезекционные д) гастрогенные д) панкреатогенные е) гепатогенные ж) медикаментозные воздействия з) эндокринные IV. Экссудативная энтеропатия КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (РИМСКИЕ КРИТЕРИИ III) Диагноз СРК можно ставить при наличии у больного «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 мес и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: боли уменьшаются после акта дефекации; боли сопровождаются изменением частоты стула; боли сопровождаются изменением консистенции стула» В Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шкалой. 1. Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»). 2. Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми кусочками. 3. Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками. 4. Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверхностью и мягкой консистенции. 5. Кал в виде шарика с ровными краями, легко эвакуируется. 6. Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции. 7. Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков. Консистенция кала, оцененная показателями 1 и 2 по Бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и 7 дает основание установить наличие диареи. Варианты СРК 1. СРК с запорами (твердый или комковатый стул составляет более 25%, а жидкий стул — менее 25% всех опорожнений кишечника). 2. СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%, а твердый стул — менее 25% всех опорожнений кишечника). 3. Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул, и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника). 4. Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов). В 1999 г. Российская гастроэнтерологическая ассоциация утвердила рекомендации по диагностике и лечению СРК, где в зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 основных варианта СРК:
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТОВ, А. М. Ногаллер с соавт., 1989г. I. По этиологии: А. Инфекционные колиты: 1. Хроническая дизентерия. 2. Хронический постдизентерийный колит. 3. Хронический катаральный колит (на почве дисбактериоза, сенсибилизация к микрофлоре). 4. Туберкулезный, сифилитический, венерический, лимфогранулема. Б. Паразитарные простейшие: 1. Амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомониаз. 2. Гельминтозные (аскаридоз, стронгилоидоз, описторхоз и др.) В. Алиментарный. Г. Интоксикационный: 1. Экзогенный (воздействие ртути, свинца, мышьяка, медикаментов, красок, алкоголя). 2. Эндогенный (уремический, тиреотоксический и др.) Д. Неспецифический язвенный колит. Е. Гранулематозный колит (болезнь Крона). Ж. Ишемический колит. З. Псевдомембранозный. И. Смешанный. II. По преимущественной локализации: 1. Тотальный (панколит) 2. Сегментарный (тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктит). III. По характеру морфологических изменений: 1. Катаральный. 2. Эрозивный. 3. Язвенный. 4. Атрофический. 5. Смешанный. IV. По степени тяжести: 1. Легкая 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая. V. По течению: 1. Рецидивирующее 2. Монотонное, непрерывное. 3. Интермиттирующее, перемежающее. VI. По фазам заболевания: 1. Обострение 2. Ремиссия: а) частичная; б) полная. VII. По характеру функциональных нарушений: а) по гипермоторному типу; б) по гипомоторному; в) без нарушений. По выраженности кишечной диспепсии: а) с явлениями бродильной диспепсии: б) с явлениями гнилостной диспепсии; в) смешанная диспепсия; г) без кишечной диспепсии. VIII. С наличием и отсутствием аллергического синдрома: дисбактериоз, осложнения. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЗИМОПАТИЙ, по Н. Недковой-Братановой и А. М. Ногаллеру. I. Непереносимость углеводов: А. Дисахаридная недостаточность: лактазы; мальтазы и изомальтазы; сахаразы; комбинированная недостаточность дисахаридаз. Б. Моносахаридазная недостаточность: непереносимость фруктозы; недостаточность галактозы (галактоземия); недостаточность галактокиназы; фавизм (недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). II. Непереносимость аминокислот: гиперфенилаланинемия; гипертирозинемия; нарушение обмена метионина; нарушение обмена лейцина и изолейцина; глютеновая энтеропатия (целиакия) III. Непереносимость жиров и жирных кислот Этиологическая классификация запоров (А.И.Парфенов, 1997 г.) Тип запораПатогенетические механизмы1. Алиментарный (уменьшение объема кала)1.1. Повышенная внекишечная потеря воды (полиурия и т. д.)1.2. Уменьшенное потребление воды1.3. Уменьшенное потребление пищи1.4. Уменьшение в рационе пищевых волокон2. Механический (нарушение кишечной проходимости)2.1. Непроходимость тонкой кишки2.1.1. Экстраорганная (спайки, забрюшинные лимфатические узлы)2.1.2. Внутристеночная (дивертикулит)2.1.3. Внутрипросветная (рак, полип, инвагинация и т. д.)2.2. Непроходимость толстой кишки2.2.1. Экстраорганная (спайки, переполненный мочевой пузырь)2.2.2. Внутристеночная (дивертикулит, гематома и т. д.)2.2.3. Внутрипросветная (рак, полип и т. д.)2.3. Непроходимость в области заднего прохода2.3.1. Экстраорганная (фиброз, парапроктит и т. д.)2.3.2. Внутристеночная (свищ, стенозы)2.3.3. Внутрипросветная (опухоль, трещины и т. д.)3. Гипо- и дискинетический (сниженная скорость продвижения кишечного содержимого)3.1. Аномалии развития (долихоколон, мегаколон)3.2. Аганглиоз сегментов толстой кишки (болезнь Гиршпрунга)3.3. Псевдообструкция кишечника3.4. Гипотиреоз и другие эндокринопатии3.5. Болезни внутренних органов3.6. Психоневрологические болезни3.7. Метаболические расстройства3.8. Лекарства (опиаты и др.)3.9. Синдром раздраженного кишечника3.10. Нарушение дефекационного рефлекса3.11. Идиопатический запор (инертная толстая кишка) Патогенетическая классификация поносов (А.И.Парфенов, 1997 г.) Тип поносаПатогенетические механизмыСтул1. Гиперсекреторная диарея (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)1.1. Пассивная секрецияОбильный, водянистый1.1.1. Увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла) 1.1.2. Увеличение гидростатического давления вследствие правожелудочковой недостаточности 1.2. Активная секреция 1.2.1. Секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилат-циклаза — цАМФ 1.2.1.1. Желчные кислоты 1.2.1.2. Жирные кислоты с длинной цепью 1.2.1.3. Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки, термолабильный) 1.2.2. Секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами 1.2.2.1. Слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло) 1.2.2.2. ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция Р 1.2.2.3. Бактериальные токсины (стафилокк, клостридиум перфрингенс и др.)2. Гиперосмолярная диарея (сниженная абсорбция воды и электролитов)2.1. Нарушения переваривания и всасывания 2.1.1. Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции) 2.1.2. Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.) 2.1.3. Нарушения полостного пищеварения 2.1.3.1. Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы) 2.1.3.2. Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки) 2.2. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой 2.2.1. Резекция тонкой кишки 2.2.2. Энтероэнтероанастомоз и межкишечный свищПолифекалия, стеаторея3. Гипер- и гипокинетическая диарея (повышенная или замедленная скорость продвижения кишечного содержимого)3.1. Повышенная скорость продвижения кишечного содержимого 3.1.1. Неврогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия) 3.1.2. Гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин,панкреозимин) 3.1.3. Фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенолфталеин) 3.2. Замедленная скорость продвижения кишечного содержимого 3.2.1. Склеродермия (сочетается с синдромом бактериального обсеменения) 3.2.2. Синдром слепой петлиЖидкий или кашицеобразный необильный4. Гиперэкссудативная диарея ("сброс" воды и электролитов в просвет кишки)4.1. Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) 4.2. Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез) 4.3. Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишок 4.4. Энтеропатии с потерей белкаЖидкий, необильный,КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ, В. П. Петров с соавт., 1987г. I. По этиологическим признакам: 1. Язвенные кровотечения при: а) хронических каллезных и пенетрирующих язвах; б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов; в) острых язвах:
2. Неязвенные кровотечения: а) варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б) ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; в) синдром Меллори-Вейса; г) эрозивный геморрагический гастрит; д) доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и кишечника; е) дивертикулы пищеварительного тракта; ж) другие редкие заболевания (болезнь Крона, аневризма аорты). II. По локализации источника: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные. III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся. IV. По степени тяжести (величина кровопотери): легкая, средняя, тяжелая. Пример формулировки диагноза Язвенная болезнь с локализацией каллезной язвы в луковице 12-перстной кишке, хроническое течение, рецидив, осложнившаяся дуоденальным кровотечением средней степени тяжести. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ, А. И. Горбашко, 1983г. Лабораторные и клинические признакиСтепень кровопотериЛегкаясредняятяжелаяКоличество эритроцитов п х 1012/л Не ниже 3,5х10 12/л. 3,5х1012/л-2,5х10 12/л< 2,5х10 12/лГемоглобин, г/л Не ниже 10083-100< 83Пульс, уд. /минДо 8080-100>100АД систолическое, мм рт. ст. 110100-90< 90Гематокрит> 0,300,25-0,30< 0,25Дефицит ГОДо 20%20-30%30% и >КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА (НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО) 1. По течению:
2. По распространенности:
3. По степени тяжести:
|