избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Оценка тяжести язвенного колита ПризнакиЛегкаяСредняяТяжелаяЧастота стулаНе превышает 4 раз в сутки5-6 раз в суткиБолее 6 раз в суткиРектальное кровотечениеНезначительноеВыраженноеРезко выраженноеТемператураНормальнаяСубфебрильная37,8°С и более в течение 2-х из 4-х днейЧастота пульсаНормальнаяДо 90/минБолее 90/минГемоглобинБолее 111 г/лОт 105 до 111 г/лМенее 105 г/лсоэМенее 26 мм/ч26-30 мм/чБолее 30 мм/чОсложнения 1. Профузное кровотечение. 2. Перфорация. 3. Токсическая дилатация толстой кишки. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (ХП) Циммерман Я.С. 2007 г.. I.По этиологии и патогенезу: 1.Первичные формы ХП: а)алкогольный; б) наследственный; в)тропический; г) лекарственный;д) аутоиммунный; е) метаболический; ж)идиопатический. 2.Вторичные формы ХП: а) билиарнозависимый; б) связанный с патологическими процессами в ДПК; в) инфекционный (в том числе паразитарный; г) ишемический; д) травматический; е) радиационный. II. Поклиническимособенностям: 1. Болевой: а) с интенсивной рецидивирующей болью; б) с постоянной (монотонной) умеренной болью. 2. Псевдотуморозный: а) с подпеченочным холестазом и желтухой; б) с хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН). 3. Безболевой: а) с экзокринной и б) с эндокринной недостаточностью поджелудочной железы. 4. Латентный. III. Поморфологическимособенностям. 1. Кальцифицирующий. 2. Обструктивный. 3. Инфильтративно-фиброзный («воспалительный»). 4. Индуративный (фиброзно-склеротический). IV. Пофункциональнымособенностям: 1. С нарушением экзокринной функции поджелудочной железы; а)гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, декомпенсированный); в) обтурационный тип; г) дуктулярный тип секреции поджелудочной железы. 2. С нарушением эндокринной функции поджелудочной железы; а) гиперинсулинизм; б) панкреатический сахарный диабет. V. Потяжеститечения; 1. Легкого течения.2. Среднй тяжести. 3. Тяжелого течения. VI. Осложненияхроническогопанкреатита: 1. Ранние: а) холестаз с подпеченочной желтухой; в) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения; г) ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты. 2. Поздние; а) дуоденальный стеноз (органический синдром ХДН); б) панкреатическая стеаторея и креаторея; в) локальные инфекционные процессы в поджелудочной железе (абсцесс, парапанкреатит и др.); г) прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция). КЕМБРИДЖСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ ИзмененияЭРХПГУЗИ или КТНормальная ПЖГлавный панкреатический проток (ГПП) и боковые ветви протока не измененыНормальные размеры, четкие контуры ПЖ. ГПП = 2 мм. Паренхима ПЖ гомогеннаСомнительные измененияГПП не изменен, менее 3 измененных боковых ветвейОдин из следующих признаков: ГПП = 2-4 мм. Размеры ПЖ в пределах 1-2 норм. Неоднородная паренхима ПЖМягкие измененияГПП не изменен, более 3 измененных боковых ветвейДва или более признаков: ГПП = 2-4 мм. Незначительное увеличение размеров ПЖ. Неоднородность паренхимы.Умеренные измененияИзменения ГПП и более 3 боковых ветвейНечеткость контуров ПЖ. Маленькие кисты (менее 10 мм). Неравномерный ГПП. Острые фокальные некрозы. Повышение эхогенности стенки протока. Неровность контуров ПЖ.Значительные измененияВсе признаки из указанных выше + один или более из следующих признаков: • Кисты более 10 мм в диаметре • Внутрипротоковые дефекты наполнения • Камни/панкреатическая кальцификация • Обструкция или стриктуры ГПП • Выраженная дилатация и неравномерность ГПП • Инвазия в соседние органыПример диагноза. Хронический алкогольный кальцифицирующий панкреатит с интенсивной рецидивирующей болью, гипосекреторный (гипоферментный) декомпенсированный тип, с панкреатической стеатореей и креатореей средней тяжести. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Согласно Марсельско-Римской классификации (1989 г) выделяют следующие клинические формы ХП. ● Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обструкции главного протока поджелудочной железы. Поражение возникает дистальнее места обструкции, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине при данной форме ХП преобладает постоянный болевой синдром. Показано хирургическое лечение. ● Хронический кальцифицирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних дольках. В протоках обнаруживают белковые преципитаты или кальцификаты, камни,кисты и псевдокисты, стеноз и атрезию, а также атрофию ацинарной ткани. Для данной формы ХП характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит. ● Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления в паренхиме с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, которые замещают паренхиму поджелудочной железы. При этой форме ХП отсутствуют поражение протоков и кальцификаты в поджелудочной железе. Медленно прогрессируют признаки экзо-и эндокринной недостаточности и отсутствует болевой синдром. ● Фиброз поджелудочной железы характеризуется замещением значительной части паренхимы железы соединительной тканью, прогрессирующей экзо – и эндокринной недостаточностью. Развивается, как правило, в исходе других форм ХП, Классификация желтух ● Надпеченочная ● Печеночная (печеночноклеточная) ● Подпеченочная (механическая) КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ по Я.С.Циммерман ., 1996 г. в соответствии с рекомендациями Международного конгресса гастроэнтерологов, (Лос-Анжелес, 1994 г.). По этиологии и патогенезу: 1. Хронический вирусный гепатит В. 2. Хронический вирусный гепатит D (дельта). 3. Хронический вирусный гепатит С. 4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G). 5. Аутоиммунный гепатит. 6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит. 7. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии). По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: 1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени): а) минимальная; б) слабо выраженная; в) умеренно выраженная; г) выраженная. Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени (система Кноделя),а также по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1,5-2 раза больше нормы – минимальная, в 2-5 раза – низкая, в 5-10 раз – умеренная, более чем в 10 раз выраженная. Однако нормальный уровень аминотрансфераз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение. 2. Стадия хронического гепатита определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени): 0 - фиброз отсутствует, 1 - слабо выраженный перипортальный фиброз, 2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами, 3 - выраженный фиброз с портально-центральными септами, 4 - цирроз печени (степени тяжести и стадии цирроза печени определяются выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности). Примечание: при вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции; а) фаза репликации; б) фаза интеграции. Функциональное состояние печени определяют с помощью лабораторных биохимических констеляций, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушений синтетической функции печени и активность иммуновоспалительного процесса. Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы при хронических гепатитах часто остается в норме или отклоняется от нее незначительно. Примеры формулировки диагноза Аутоиммунный гепатит, активная фаза, 3 ст. активности, рецидивирующее течение, . Хронический вирусный гепатит В, минимальной степени активности, 1 стадия. Фаза интеграции. . КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ [Панамериканский конгресс гастроэнтерологов (Гавана 1956 г.), с дополнениями (Акапулько, 1974 г.)] I. Клинико-морфологическая характеристика: 1. Микронодулярный - узелки до 3 мм. 2. Макронодулярный - узелки более 3 мм. 3. Билиарный. II. Этиология Гепатотропные вирусы (90%), алкогольная интоксикация, гепатотропные яды и др. III. Клинико-функциональные признаки: 1. Стадии: а) начальная. б) сформировавшегося цирроза. в) терминальная. 2. Активность процесса: а) активная фаза. б) неактивная фаза. 3. Печеночная недостаточность: а) отсутствует. б) легкой степени. б) средней. в) тяжелой. 4. Портальная гипертензия: а) отсутствует. б) умеренная. в) резко выраженная. 5. Гиперспленизм: есть, нет. IV. Характер портальной блокады: 1. а) внутрипеченочная. б) смешанная. 2. Тип портальной блокады: а) с преобладанием кишечно-мезентериальной. б) гастроинтестинальный. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Клинические формы алкогольной болезни печени:
4. Алкогольный цирроз печени Примерные формулировки диагноза Алкогольная болезнь печени: алкогольный стеатогепатит. Алкогольная болезнь печени: алкогольный цирроз печени, активная фаза, стадия сформировавшегося цирроза, Компенсированный (класс А по Чайлд-Пью).. Портальная гипертензия II ст. Определение степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью. БаллыКонцентрация билирубина сыворотки крови, мкмоль.л (мг/дл)Уровень альбумина сыворотки крови г/лПротромбиновое время,(сек) или протромбиновый индекс (%)Печеночная энцефалопатия,стадияАсцит1Менее 34 (< 2,0)Более 351-3 (>60)НетНет234-51 (2,0-3,0)28-354-6 (40-60)1-2Мягкий,легко поддается лечению3Более 51 (>3,0)Менее 28Более 6 ( <40)3-4Напряженный, плохо поддается лечению Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно в 1, 2 или 3 балла). Интерпритацию осуществляют по следующим критериям ЄЦирроз печени компенсированный (класс А) - 5-6 баллов ЄЦирроз печени субкомпенсированный (класс В) – 7-9 баллов ЄЦирроз печени декомпенсированный (класс С) – 10-15 баллов Примеры формулировки диагноза: Вирусный цирроз печени, стадия сформировавшегося цирроза, активная фаза, нарушение функции печени легкой степени (класс А по Чайлд-Пью), портальная гипертензия 1 стадии (внутрипеченочная). Цирроз печени алкогольной этиологии, стадия сформировавшегося цирроза, активная фаза, субкомпенсированный (класс В по Чайлд-Пью), портальная гипертензия III стадии. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, Е. С. Рысс, 1988 г. СтадияПризнакиI (доклиническая, начальные клинические проявления) Тяжесть в правом подреберье и животе, умеренный метеоризм, общее недомоганиеII (выраженные клинические проявления) Тяжесть, боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспепсические жалобы. Увеличение размеров печени и селезенки (корреляции между их увеличением и степенью выраженности портальной гипертензии нет) III (резко выраженные клинические проявления) «Голова медузы». Асцит. Расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен. Нет выраженных кровотечений. IV (осложнения) Огромный, плохо поддающийся терапии асцит. Массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширенных вен внутренних органов (чаще пищеводно-желудочные) Классифификация желчно-каменной болезни (IIIсъезд гастроэнтерологов России,2002 г.) I стадия – начальная или предкаменная: А/ Густая неоднородная желчь Б/ Формирование билиарного сладжа: ● с наличием микролитов ●замазкообразная желчь ●сочетание замазкообразной желчи с микролитами II стадия – формирование желчных камней А/ По локализации: Є в желчном пузыре Єв общем желчном протоке Єв печеночных протоках Б/ По количеству камней Є одиночные Є множественные В/ По составу камней: Є холестериновые Є пигментные Є смешанные Г/ По клиническому течению: а) латентное б) с наличием клинических симптомов: Є болевая форма с типичными желчными коликами Є диспептическая форма Є под маской других заболеваний III стадия – хронического рецидивирующего калькулезного холецистита IV стадия - осложнений КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА, Я. С. Циммерман, 1992 г . По этиологии и патогенезу: 1. Бактериальный. 2. Вирусный. 3. Паразитарный (описторхоз, клонохоз и др.) 4. Немикробный («асептический», иммуногенный). 5. Аллергический. 6. «Ферментативный». 7. Невыясненной этиологии. По клиническим формам: 1. Хронический бескаменный холецистит: а) с преобладанием воспалительного процесса; б) с превалированием дискинетических явлений. 2. Хронический калькулезный холецистит. По типу дискинезий: 1. Нарушение сократительной функции желчевыводящих путей: а) гиперкинез желчевыводящих путей; б) гипокинез желчевыводящих путей - без изменения его тонуса (нормотония), с поражением тонуса (гипотония). 2. Нарушение сфинктерного аппарата желчевыводящих путей: а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров. По характеру течения: 1. Часто рецидивирующий (благоприятного течения). 2. Часто рецидивирующий (упорного течения). 3. Постоянного (монотонного) течения. 4. Маскированный (атипичного течения). По фазам заболевания: 1. Фаза обострения. (декомпенсации). 2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсации). 3. Фаза ремиссии (компенсации - стойкой, нестойкой). Основные клинические симптомы: 1. Болевой. 2. Диспепсический. 3. Вегетативной дистонии. 4. Правосторонний реактивный (ирритативный). 5. Предменструального напряжения. 6. Солярный. 7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный). 8. Невротически-неврозоподобный. 9. Аллергический. По степени тяжести: 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая. Осложнения: 1. Реактивный панкреатит (холепанкреатит). 2. Реактивный гепатит. 3. Хронический дуоденит и перидуоденит. 4. Перихолецистит. 5. Хронический дуоденальный стаз. 6. Прочие. Примеры формулировки диагноза: Хронический некалькулезный бактериальный холецистит с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей и гипертонусом сфинктера Одди, монотонное течение с преобладанием билиарной диспепсии и аллергии, фаза затухающего обострения, средней степени тяжести, перихолецистит. КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом (Рим, 1999 г.) различают: 1. По локализации A. Дисфункцияжелчногопузыря B. ДисфункциясфинктераОдди 2. По этиологии A. Первичные (10-15%) B. Вторичные (85-90%) 3. По функциональному состоянию А. Гиперфункция В. Гипофункция Функциональным расстройствам подвержены следующие структуры: а) желчный пузырь, как по гиперкинетическому, так и по гипокинетическому типу, б) сфинктер Одди, Люткенса (гипертония - спазм, гипотония - атония). КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ, В. Х. Василенко, А. Л. Гребнев, 1978 г. I. Типы грыж: 1. Фиксированные и нефиксированные. 2. Аксиальные: а) пищеводные; б) кардиальные; в) кардиофундальные г) субтотальные. 3. Параэзофагальные: а) фундальные; б) антральные. 4. Врожденный короткий пищевод. 5. Грыжи другого типа: а) тонкокишечные; б) сальниковые. II. Осложнения: а) рефлюкс-эзофагит (катаральный, эрозивный, язвенный); б) пептическая язва пищевода; в) воспалительно-рубцовые сужения; г) острые и хронические кровотечения; д) пролапс слизистой желудка; е) рефлекторная стенокардия; ж) инвагинация пищевода; з) перфорация пищевода; и) ущемление; к) рак пищевода. III. По механизму: 1. Тракционные. 2. Пульсионные. 3. Смешанные. IV. По причинам: 1. Дискинезии. 2. Повышение внутрибрюшного давления. 3. Возрастная дегенерация соединительной ткани. Пример формулировки диагноза Нефиксированная пульсионная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫКЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ |