избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
В зависимости от отсутствия или наличия осложнений пневмония может быть не осложненной и осложненной. К числу осложнений пневмонии относятся: а) плевральный выпот; б) деструкция легочной ткани (абсцесс); в) эмпиема плевры; г) респираторный дистресс-синдром взрослых; д) острая дыхательная недостаточность; е) инфекционно-токсический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; з) перикардит, миокардит. Этапы течения пневмонического процесса Этапинфекционнойагрессии – от начала действия болезнетворного агента (проявляется повышением температуры, сопровождающемся интоксикацией, появлением в периферической крови сдвига влево при нормальном или повышенном уровне лейкоцитов). Этапклиническойстабилизации (обусловлен экссудативными изменениями в легочной ткани в ответ на повреждение – как правило, начинается на 5-6 сутки от начала болезни и длится в среднем около 10 дней) – определяется по исчезновению признаков предыдущего этапа и появлением в крови признаков воспаления: ускорение СОЭ за счет повышения фракции -глобулинов вследствие появления белков воспаления: серомукоида, гликопротеина, фибриногена В, гаптоглобина. Этапморфологическоговосстановления – экссудативные процессы в легочной ткани сменяются пролиферативными и репаративными: клинически исчезает синдром инфильтрации – восстанавливаются бронхофония и голосовое дрожание; лабораторно исчезают признаки экссудации – нормализуются белки острой фазы воспаления; рентгенологически сохраняется усиление легочного рисунка, которое затем может исчезнуть при преобладании репарации над пролиферацией или останутся остаточные явления при преобладании пролиферативных процессов, а пневмония переходит в следующий этап. Этапфункциональноговосстановления, определяющий длительность диспансерного наблюдения – в неосложненнных случаях до 0,5 года. Пример формулировки диагноза Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, нетяжелого течения, этап инфекционной агрессии. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННОГО ШОКА ПризнакиI степень теплая гипотензия2 степень холодная гипотензия3 степень рефрактерный шок АД систолическое80-100 мм. рт. ст. 60-80 мм. рт. ст. 60 мм рт. ст. ЧССнормо- или тахикардиятахикардиятахикардияДыханиекомпенсир. дых. недостаточность. РАО2 > 80 мм. рт. ст. признаки дых. недостаточн., цианоза нет, РАО2 < 70-80 мм. рт. ст. декомп. дых. недостаточность, цианоз, РАО2 <70 мм. рт. ст. Сознаниеясноезаторможенность, м. б. энцефалопатиясопор, комаКожатеплая, сухаяхолодная, влажнаяхолоднаяДиурез60 и > мл/час25-50 мл/час25 мл/час, анурияТемператураповышена, ознобыповышенаможет быть пониженаКЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA, пересмотр 2007) ИнтермиттирующаяСимптомы реже 1 раза в неделюОбострения кратковременныеНочные симптомы не чаще 2 раз в месяц• ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%ЛегкаяперсистирующаяСимптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в деньОбострения могут нарушать активность и сонНочные симптомы чаще 2 раз в месяц• ОФВ1 или ПСВ >80% от должных значений• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <30%ПерсистирующаясреднейтяжестиСимптомы ежедневноОбострения могут нарушать активность и сонНочные симптомы >1 раза в неделюЕжедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%ТяжелаяперсистирующаяСимптомы ежедневноЧастые обостренияЧастые ночные симптомы БАОграничение физической активности• ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%Уровни контроля над БА (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA,пересмотр 2007) ХарактеристикиКонтролируемая БА (всё нижеперечисленное)Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели)Неконтролируемая БАДневные симптомыОтсутствуют (2 или менее эпизодов в неделю)>2 эпизодов в неделюНаличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Ограничения активностиОтсутствуютЛюбыеНочные симптомы/пробужденияОтсутствуютЛюбыеПотребность в препаратах неотложной помощиОтсутствуют (2 или менее эпизодов в неделю)>2 эпизодов в неделюФункция легких (ПСВ или ОФВ1)*Нормальная<80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен)ОбостренияОтсутствуют1 или более в год**1 в течение любой недели**** Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ - пиковая скорость выдоха, ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду). ** Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности. *** По определению, обострение - это неделя неконтролируемой БА. Классификация степени тяжести обострения БА. (ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. GINA,пересмотр 2007) ЛегкоеСредней тяжестиТяжелоеОстановка дыхания неизбежна (жизнеугрожающее обострение)ОдышкаПри ходьбе Может лежатьПри разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении Предпочитает сидетьВ покое Дети прекращают принимать пищу Сидит, наклонясь впередРечь (разговор)ПредложениямиФразамиСловамиУровень бодрствованияМожет быть возбужденОбычно возбужденОбычно возбужденЗаторможен или в состоянии спутанного сознанияЧастота дыханияУвеличенаУвеличенаЧасто >30 в минутуУчастие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямокОбычно нетОбычно естьОбычно естьПарадоксальные движения грудной и брюшной стенокСвистящие хрипыУмеренные, часто только при выдохеГромкиеОбычно громкиеОтсутствуютПульс (в минуту)<100100-120>120БрадикардияПарадоксальный пульсОтсутствует <10 мм рт. ст.Может иметься 10-25 мм рт. ст.Часто имеется >25 мм рт. ст. (взрослые) 20-40 мм рт. ст. (дети)Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатурыПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения>80%Около 60-80%<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин у взрослых) или эффект длится <2 чРаО2 (при дыхании воздухом)** и/или РаСО2**Нормальное Анализ обычно не нужен <45 мм рт. ст.>60 мм рт. ст. <45 мм рт. ст.<60 мм рт. ст. Возможен цианоз >45 мм рт. ст. Возможна дыхательная недостаточность (см. в тексте)SatО2, % (при дыхании воздухом)**>95%91-95%<90%* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение. ** Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц. Обозначение: SatО2 - сатурация кислородом (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом). КЛИНИКО - ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ФЕДОСЕЕВ Г. Б.,1984 г в модификации.) 1. Атопический 2. Аутоимунный 3. Адренергический дисбаланс 4. Дисгормональный А. Глюкокортикоиднойнедостаточностью Б. Дизовариальный В. При гипертиреозе 5. Инфекционно-зависимый 6. Первично измененная реактивность бронхов А.Астмафизическогоусилия. Б. «Аспириновая» астма. 7. Нервно-психический Структура диагноза 1. БА - клиническая форма, тяжесть течения, фаза (степень контроля), осложнения. 2. Ассоциированные аллергические болезни (ринит, конъюнктивит, атопический дерматит). 3. Фоновые заболевания/состояния (значимая сенсибилизация, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП, стероидная зависимость, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), синуситы, тиреотоксикоз и т.д.). 4. Осложнения терапии (синдром Иценко—Кушинга, остеопороз, надпочечниковая недостаточность и т.д.). 5. Сопутствующие заболевания. Примеры формулировки диагноза 1. БА, иммунная форма (атопический вариант), течение средней тяжести, тяжелое обострение. Дыхательная недостаточность (ДН) 1-й степени. Аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым и пыльцевым (злаки) аллергенам. Гипертоническая болезнь. I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). 2. БА, неиммунная форма (дисгормональный и вариант с измененной реактивностью бронхов), средней тяжести перситирующая, неконтролируемое течение. ДН 1-й степени. Стероидная зависимость, синдром Иценко—Кушинга. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная. 3. БА, смешанная форма (атопический и вариант с измененной реактивностью бронхов), легкое персистирующее течение, контролируемая. ДН 0-й степени. Аллергический ринит, конъюнктивит. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (сорные травы). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита (рефлюкс-эзофагит 0 степени), стадия нестойкой ремиссии. . АСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, Г. Б. Федосеев с соавт., 1988 г. I стадия - относительной компенсации, представляет собой длительный, некупируемый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Больные психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выраженные одышка и цианоз, изредка - потливость. Подвижность нижнего легочного края ограничена, перкуторно - звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, сухие рассеянные хрипы. У некоторых больных появляются боли тупого характера в области сердца, часто определяется тахикардия до 100-120 уд/ мин, аритмия, повышение артериального давления. Правожелудочковая недостаточность выражена умеренно. Применение сердечных гликозидов малоэффективно. В этой стадии отмечаются умеренная артериальная гипоксемия (РО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипокапния. II стадия - декомпенсации или «немого» легкого. Общее состояние тяжелое. Отмечаются выраженные изменения психики, психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, галлюцинации. Выраженное несоответствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием хрипов в легких, резким ослаблением дыхания с отсутствием его в некоторых участках легких. Пульс слабого наполнения, тахикардия до 140 в 1 мин., часто аритмия, гипотензия. Усиливаются гипоксемия (РО2 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РСО2 50-70 мм рт. ст.). III стадия - гипоксической гиперкапнической комы. Состояние крайне тяжелое, преобладают нервно-психические нарушения, потере сознания могут предшествовать судороги. Дыхание аритмичное, редкое, поверхностное. Характерны для этой стадии диффузный цианоз, потливость, слюнотечение. Нитевидный пульс, гипотензия, коллапс. Отмечаются выраженная гипоксемия (РО2 40-50 мм рт. ст.) и гиперкапния (РСО2 80-90 мм рт. ст.). Значительно выражены вентиляционные нарушения. Происходит сдвиг кислотно-щелочного состояния в сторону метаболического алкалоза, а при нарастании тяжести астматического статуса развивается метаболический ацидоз. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ, Б. Е. Вотчал, 1964 г. Состояние компенсацииПреимущественный патогенезОсобенности клинической картиныКомпенсированноеВаскулярныйПервичная легочная гипертензия Артерииты Повторные эмболии Резекция легкогоДекомпенсированное по правожелудочковому типуБронхолегочныйОбструктивные процессы в бронхах и легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз с эмфиземой). Рестриктивные процессы -фиброзы и гранулематозыТоракодиафрагмальныйПоражение позвоночника и грудной клетки с деформацией ее Плевральные выпоты Ожирение (синдром Пиквика) Патогенетическая классификация дыхательной недостаточности По патогенезу дыхательную недостаточность принято разделять на две основные группы: - с преимущественным поражением внелёгочных механизмов (I); - с преимущественным поражением лёгочных механизмов (II). Нарушение одного или всех трёх лёгочных процессов – вентиляции, перфузии и альвеоло-капиллярной диффузии газов – может наблюдаться в обеих группах. I – Преимущественное поражение внелёгочных механизмов К патогенетическим механизмам дыхательной недостаточности этой группы следует отнести: 1) нарушение центральной регуляции дыхания (травматические, метаболические, циркуляторные, токсические, нейроинфекционные и другие поражения головного и спинного мозга, синдромы сонного апноэ); 2) нарушение нервно-мышечной передачи импульса (полиомиелит, полирадикулоневрит, миастения, столбняк, интоксикация, в том числе медикаментозная, и др.); 3) патология мышц (миалгия, миодистрофия, травма, интоксикация, коллагенозы, метаболические и другие расстройства); 4) поражение грудной стенки (деформация, тугоподвижность суставов рёбер, окостенение хрящей, травма, воспалительные процессы и др.); 5) болезни системы крови (анемия, поражение системы гемоглобина и др.), 6) патология кровообращения (сердечная недостаточность любого генеза, гиповолемия от кровопотери и других причин). Все перечисленные внелёгочные механизмы следует рассматривать как первичные, возникающие раньше, чем будут поражены сами лёгкие. Однако, на каком-то этапе патологии практически всегда повреждаются лёгкие, и тогда к действию внелёгочных механизмов присоединяются лёгочные. II – Преимущественное поражение лёгочных механизмов Эти механизмы могут не только присоединяться к механизмам предыдущей группы, но и возникать первично. К ним относят следующие патогенетические механизмы: 1) обструкция центральных или периферических дыхательных путей (инородные тела, экспираторный стеноз, нарушения дренирования мокроты, бронхиолоспазм, бронхиолит и др.); 2) рестрикция альвеолярной ткани (интерстициальный отёк, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс, пневмофиброз и др.); 3) диффузионные расстройства при утолщении альвеоло-капиллярной мембраны (интерстициальный отёк, коллагенозы, силикоз и др.); 4) поражение лёгочных капилляров (микроэмболия, капилляротоксикоз и др.); 5) сокращение лёгочной функционирующей ткани (резекция лёгких, ателектаз, пневмония, кистозные и иные поражения и др.). Гиперкапническая дыхательная недостаточность Гиперкапническая дыхательная недостаточность – это состояние, при котором РаСО2 превышает 45-50 мм рт. ст. (верхний предел нормального РаСО2). Для описания гиперкапнической недостаточности используется также термин «несостоятельность насоса». Он обозначает расстройства, при которых альвеолярная вентиляция ограничена относительно скорости продукции СО2. Гипоксимическая дыхательная недостаточность Гипоксемической дыхательной недостаточностью называют клинически значимую гипоксемию, устойчивую к кислородной терапии с высокими (и потенциально токсическими) концентрациями О2. Гипоксемическую недостаточность характеризует PaО2<55 мм рт. ст. при условии, что пациент вдыхает кислородно-воздушную смесь, содержащую 60% О2 и более. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, (И. П. Замотаев, Москва, 1993 г.) 1. Паренхиматозная (гипоксемическая) 2. Вентиляционная (гиперкапническая) 3. Смешанная Степени тяжести острой дыхательной недостаточности Степени РО2 РСО2I степень (умеренная) > 70 мм. рт. ст. < 50 мм. рт. ст. II степень (средняя) 70-50 мм. рт. ст. 50-70 мм. рт. ст. III степень (тяжелая) < 50 мм. рт. ст. > 70 мм. рт. ст. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, Н. В. Путов, П. К. Булатов, 1975 г. 1. Функциональные нарушения отсутствуют. 2. Дыхательная недостаточность 1 степени (одышка при нагрузках, превышающих обыденные, т. е. средние). 3. Дыхательная недостаточность II степени (одышка при обычных нагрузках). 4. Дыхательная недостаточность III степени (одышка при нагрузках менее обыденных и в покое). КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ, Н. В. Путов, 1984 г. |