избранные классификации внутренних болезней. Учебнометодическое пособие для участковых врачей, врачей общей практики, студентов медицинских вузов Челябинск, 2009 содержание
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
52. Тиреотоксикоз (. Повышенная раздражительность, нервозность, мелкоразмашистыйтреморпальцевкистей, дрожь тела, повышенная потливость, снижение массы тела, общая и мышечная слабость, постояннаятахикардия, увеличение щитовидной железы; у части больных иммунным тиреотоксикозом экзофтальм, положительные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса повышение уровня белково-связанного йода, трийодтиронина и/или тироксина). - Иммунный тиреотоксикоз: 1. Диффузный токсический зоб 2. Аутоиммунный тиреоидит 3. Сочетание диффузно-токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита - Неиммунный тиреотоксикоз: 1. Подострый тиреоидит 2. Токсическая аденома щитовидной железы 3. Ятрогенный тиреотоксикоз (следствие лечения препаратами гормонов щитовидной железы) 4. Индуцированный йодом тиреотоксикоз 5. Тиреотропинсекретирующая опухоль гипофиза 6. Селективная резистентность тиреотропов к тиреоидным гормонам 7. Некоторые иные (весьма редкие) формы неиммунного тиреотоксикоза 53. Гипотиреоз (.Сонливость, зябкость, пастозность и сухость кожи, склонность к гипотензии и брадикардии, запоры, гиперхолестеринемия снижение уровня белково-связанного йода и /или трийодтиронина и/ или тироксина) - Первичный гипотиреоз: 1. Аплазия, гипоплазия и эктопия щитовидной железы 2. Генетический дефект 3. Аутоиммунный тиреоидит 4. Послеоперационная или пострадиционная травмы щитовидной железы 5. Первичная или метастатическая злокачественная опухоль щитовидной железы 6. Резистентность тироцитов к тиротропину гипофиза 8. Фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя) - Вторичный и третичный гипотериоз: 1. Опухоли (первичные, метастатические), гипоталамуса или гипофиза 2. Воспалительное, травматическое, ишемическое, гранулематозное, инфильтративное поражение гипоталамуса или гипофиза 3. Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии 4. Изолированная наследственная или идиопатическая недостаточность тиротропина 5. Снижение биологической активности тиротропина - Периферический гипотериоз: 1. Различного генеза, снижение чувствительности периферических тканей к действию тиреоидного гормона 2. Образование антител к трийодтиронину или тироксину 54. Полиурия (выделение мочи 3000 и более мл, сухость во рту, жажда) - Дефицит вазопрессина (нейрогенный несахарный диабет): 1. Приобретенный из-за различного рода патологии гипоталамо-гипофизарной области 2. Семейный 3. Идиопатический - Нечувствительность к вазопрессину (нефрогенный несахарный диабет): 1. Приобретенная из-за патологии мочевыводящих путей 2. Идиопатическая 3. Связанная с иными, чем патология мочевыводящих путей заболеваниями и состояниями, в частности: а) сахарный диабет (глюкозурия); б) гиперальдостеронизм (гипокалиемия); в) гиперпаратиреоз (гиперкальциемия); г) серповидноклеточная анемия. - Избыточное потребление воды (первичная полидипсия): 1. Идиопатическая 2. Шизофрения -Полиурическая стадия ОПН -Интерстициальный нефрит -Хроническая почечная недостаточность (ХПН) БОЛЕЗНИ ОРГАНОВСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫКЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 г. 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия 2. 1. Стенокардия напряжения 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV) 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный) 3. 2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Первичная остановка кровообращения - внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Например, смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в этот класс и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, первичная остановка кровообращения классифицируется как внезапная смерть. Последняя определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа. 2. Стенокардия напряжения. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык. 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность до 2 мес. с момента проявления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение. 2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса больного от I до IV). Продолжительность более 2 мес. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс больного в зависимости от способности выполнять физические нагрузки. 1 класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных также как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышением АД, тахикардией, увеличением венозного притока крови к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение). Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IV функциональному классу. 2. 1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Не рекомендуется употреблять синонимы «стенокардия прединфарктная», «ухудшающаяся». 2. 2. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживаются преходящая депрессия или подъем сегмента ST либо изменения зубца Т, однако отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности ферментов в сыворотке крови. Случаи спонтанной (особой) стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегмента ST, часто обозначают как вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала (все названные термины являются синонимами). Примечание: Прогрессирующая стенокардия напряжения, некоторые случаи впервые возникшей и спонтанной стенокардии иногда объединяют термином «нестабильная стенокардия». Предпочтительнее в каждом случае указывать конкретную форму стенокардии. 3. Инфаркт миокарда. 3. 1. Крупноочаговый (трансмуральный).Q инфаркт. 3. 2. Мелкоочаговый. Не Q инфаркт. 4. Постинфарктный кардиосклероз. Диагноз ставится не ранее чем через 2 месяца с момента возникновения инфаркта миокарда. В диагнозе указывается наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадии сердечной недостаточности. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, диагноз может быть поставлен по типичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в анамнезе (на основании медицинской документации). 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы). Обычно нарушения проводимости и сердечного ритма осложняют другие формы ИБС, но иногда могут быть и единственным проявлением заболевания. В этих случаях диагноз ИБС требует уточнения с помощью функциональных проб с нагрузкой, селективной коронароангиографией. 6. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность может осложнить любую форму ИБС. Если у больных с сердечной недостаточностью нет клинических или электрокардиографических признаков ИБС (в настоящее время или в анамнезе), диагноз ИБС становится сомнительным. Примечание: в случае успешной реанимации больного с ИБС лучше использовать термин «ВОК - внезапная (первичная) остановка кровообращения», а при «биологической» смерти можно воспользоваться термином «внезапная коронарная смерть» Функциональные классы тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов I фк. – Обычная повседневная физическая нагрузка (ходьба или подъем по лестнице) не вызывают приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень быстрой или продолжительной физической работы. II фк. – Небольшое ограничение обычной физической активности – возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды, на холоде в ветреную погоду, под влиянием эмоционального стресса, в первые несколько часов после подъема с постели, во время ходьбы на расстояние больше 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъма по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. III фк. – Выраженное ограничение обычной физической активности – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. IV фк. – Невозможность выполнять любой вид физической работы без возникновения неприятных ощущений – приступ стенокардии может возникнуть в покое КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г) Клинические формы нестабильной стенокардии -Впервыевозникшаястенокардия – появление приступов стенокардии в течение последних двух месяцев - Прогрессирующаястенокардия – увеличение частоты и/или продолжительности ангинозных приступов, снижение толерантности к нагрузкам, появление приступов в покое, а также снижение эффективности антиангинальных препаратов. -Стенокардияпокоя – приступы в покое продолжительностью более 20 минут в течение 2 месяцев. Классификация нестабильной стенокардии (С. W. Hamm, E. Braunwald, 2000) А развивается в присутствии экстракардиальных факторов которые усиливают ишемию миокарда. ВторичнаяНСВ развивается без экстракардиальных факторов ПервичнаяНСС - возникает в пределах 2-х недель после инфаркта ПостинфарктнаяНС1 - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покояIAIB1СII - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч; (стенокардия покоя, подостраяIIАIIВIIСIII- Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч (стенокардия покоя, остраяIIIAIIIB IIIB - Тропонин – IIIВ - Тропонин +IIIC КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г) Острыйкоронарныйсиндром — острая фаза ИБС. Острый коронарный синдром — временный «рабочий» диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. С точки зрения особенностей развития процесса, возможности быстрой диагностики, выработки тактики лечения острый коронарный синдром удобно разделить на 2 группы в зависимости от изменений на исходной ЭКГ: • острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST; • острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый ИМ. У больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый ИМ. По мере широкого внедрения в клиническую практику определения сердечных тропонинов (маркёров повреждения миокарда) у больных с острым коронарным синдромом разделение острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST на нестабильную стенокардию и мелкоочаговый ИМ получило широкое распространение. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST ОПРЕДЕЛЕНИЯ Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST характеризуется ангинозными приступами и отсутствием на ЭКГ подъёма сегмента ST. К острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST относят нестабильную стенокардию и ИМ без подъёма сегмента ST. Нестабильная стенокардия — ухудшение течения стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к нагрузкам, уменьшении эффективности антиангинальной терапии. К нестабильной стенокардии относят любые варианты впервые возникшей стенокардии (последние 2 мес), усугубление имевшейся стенокардии (переход из I—II в III или IV ФК), появление приступов стенокардии в ночное время. Тяжесть и продолжительность приступа при нестабильной стенокардии недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъёмов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркёров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST — острая ишемия миокарда, приводящая к его некротическому повреждению. На исходной ЭКГ нет подъёмов сегмента ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъёма сегмента ST, зубцы Q_не появляются и в итоге диагностируется мелкоочаговый ИМ без зубца Q. ИМ без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии появлением или повышением уровней маркёров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА (Национальное руководство по кардиологии, 2007 г) Исходные изменения на ЭКГ:
Последующие изменения на ЭКГ:
Размеры очага некроза:
Локализация очага некроза:
Наличие ИМ в анамнезе:
Период ИМ:
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ И ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО ТЕОДОРИ М. И. С ДОПОЛНЕНИЯМИ . «Классическая» (загрудинно-болевая) С типичным началом в виде острого, длительного болевого приступа и циклическим течением с ярко выраженными тремя периодами: острым, подострым и функционально-восстановительным |