Пособие по пломбировочным материалам. Пособие поломбировочные материалы. Учебнометодическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные материалы
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
4 тип — так называемый сферический порошок. Его изготавливают путем распыления сплава. В результате получают порошок, состоящий из шаровидных и продольных частиц. На основании этой морфологии изготавливают амальгамовую пасту, сравнимую по свойствам с амальгамой, частицы которой представляют шаровидную форму с добавлением стружки. Классификация амальгам по содержанию меди. 1. Амальгамные сплавы с низким содержанием меди (серебрянные) имеют в своем составе менее 6 % меди (ССТА). До 1960 г. почти все амальгамы были такого типа. 2. Амальгамные сплавы с высоким содержанием меди (медные) обычно имеют в своем составе 10—30 % меди (ССТА-43, «Tytin», «Contour», Kerr; «Septalloy», Septodont). Такой состав имеет большинство современных амальгам. Причин этому несколько. Во-первых, при высоком содержании меди не происходит реакции между оловом и ртутью, т. е. не образуется самая слабая и подверженная коррозии фаза гамма-2. Во-вторых, медь замещает часть серебра в сплаве, что удешевляет амальгаму. Преимущества медных амальгам по сравнению с серебряными: повышенная коррозионная устойчивость; стойкость формы при функциональной нагрузке; повышенная прозрачность при сжатии; невысокий уровень выделения ртути из пломбы; имеют гладкую и блестящую поверхность спустя год после наложения пломбы. Классификация амальгам по содержанию гамма-2-фазы. Амальгамы могут быть описаны как содержащие гамма-2-фазу или как не содержащие ее. Амальгамы с низким содержанием меди имеют в составе фазу Hg – Sn(g2), что ухудшает их физические свойства. Все амальгамы с высоким содержанием меди через несколько часов после замешивания не содержат гамма-2-фазу. Классификация амальгам по содержанию цинка. Не содержащие цинк; Цинкосодержащие. Амальгамы с концентрацией цинка более 0,01 % называют цинкосодержащими («Dispersallou», Dentsplay). Такие амальгамы клинически имеют высокую прочность, долговечность и хорошее краевое прилегание. Однако контакт с влагой такой амальгамы до ее конденсации в полости рта вызывает значительное (несколько сотен микрометров на сантиметр) расширение в течение нескольких дней. Это связано с образованием водорода в структуре амальгамы из влаги в присутствии цинка, что и вызывает размерное изменение. Избежать этой проблемы можно, используя амальгамы, не содержащие цинк. Свойства амальгамы. 1. Механические свойства. Все амальгамы характеризуются хорошими механическими свойствами. В зависимости от формы частиц сплава и их состава прочность на сжатие варьирует от 390 до 590 Мпа, диаметральная прочность — от 122 до 148 Мпа, модуль эластичности от 41 до 56 Гпа, статическая деформация от 0,1 до 2,5 %. Наибольшей прочностью как непосредственно после твердения, так и через неделю, отличаются сферические амальгамы с высоким содержанием меди. 2. Коэффициент температурного расширения амальгамы в десятки раз превышает таковой зуба. Этот эффект следует учитывать при постановке металлических пломб. Уменьшить температурную чувствительность в таком случае может прокладка из цемента и изолирующий лак. 3. Усадка. Размерные изменения амальгамы, в основном, невелики. Усадка при твердении незначительна, особенно у амальгам с высоким содержанием меди. Однако пломба из цинксодержащей амальгамы с низким содержанием меди может увеличиваться в объеме в первую неделю на 400 мк. Это связано с попаданием влаги в полость зуба перед постановкой пломбы и может стать причиной сильных болей и даже раскола зуба. Прочность восстановленных сколов старых амальгамовых пломб будет ниже первоначальных на 50 %. Добавление второй порции амальгамы к пломбе в одно посещение дает 75 % прочности цельной пломбы. Препарирование полости при этом должно проводиться по всем правилам механической ретенции. 4. Содержание ртути. Ртуть является обязательным компонентом амальгамы, ее начальное содержание зависит от состава, формы и размера частиц сплава. Для образования стоматологической амальгамы требуется смачивание поверхности частичек порошка ртутью. Обычно начальное содержание ртути, в зависимости от свойств порошка, колеблется от 40 до 53 % по массе. Игольчатые амальгамы с низким содержанием меди требуют наибольшего количества ртути, сферические амальгамы с высоким содержанием ртути — наименьшего. Окончательное содержание ртути в амальгамах составляет 37—48 % и зависит от начального ее содержания и техники постановки пломбы. 5. Биосовместимость. Биосовместимость амальгамы была предметом пристального изучения в течение многих десятилетий. В настоящее время считается, что пломбы из амальгамы не причиняют вреда здоровью пациентов, за исключением редких случаев гиперчувствительности. Однако многие исследователи небезосновательно считают, что ртуть из стоматологической амальгамы может создавать угрозу для здоровья стоматологического персонала, пациентов и окружающей среды. 6. Коррозия. Под коррозией подразумевается электрохимическое разрушение металла при взаимодействии с окружающими веществами. Все амальгамы подвержены коррозии. С одной стороны, коррозия постепенно приводит к ухудшению механических свойств амальгамы, с другой — продукты коррозии заполняют микрощели между стенкой зуба и пломбой. Амальгама, не содержащая гамма-2-фазу, значительно меньше корродирует, нежели амальгамы с низким содержанием меди. Ускорению коррозии способствует наличие в полости рта различных металлов и сплавов, особенно в непосредственной близости друг от друга. Такое же воздействие оказывает также контактирование старой амальгамы с новой. 7. Клинические свойства. Большое количество лабораторных и клинических исследований подтверждают высокую надежность амальгамы как пломбировочного материала. Исходя из токсикологического влияния ртути на организм, можно рассматривать три ее формы: элементарная ртуть (жидкая или пары); неорганические соединения ртути; органические соединения ртути. Жидкая ртуть относительно плохо всасывается через кожные и слизистые покровы. При всасывании ртуть в основном ионизируется и легко выводится почками. Широко распространенная ранее практика отжимания ртути из замешанной амальгамы руками не приводила к каким-либо серьезным проблемам со здоровьем оператора. Жидкая ртуть не представляет опасности для здоровья пациента, если ее частички были проглочены. В этом случае ртуть выходит в неизмененном виде с фекалиями. Пары ртути значительно более опасны для здоровья, так как быстро впитываются в кровь через легкие, оставаясь на несколько минут в неионизированной, т. е. липофильной, форме. Последнее позволяет ей проникать через тканевые барьеры, например гематоэнцефалический. Таким образом, ртуть может накапливаться в тканях. Наибольшую опасность представляет накопление ртути в мозговых и нервных клетках. При высокой концентрации ртути повреждается нервная проводимость, что ведет к нарушению работы мозга, вплоть до летального исхода. При более низких концентрациях отмечаются беспокойство, тремор, потеря концентрации внимания, нарушение отдельных функций. Для стоматологического персонала, работающего в помещении с высоким содержанием ртути, существует реальная опасность повреждения здоровья. Количество ртути, испаряющейся из амальгамовых пломб, даже при большом их количестве в полости рта пациента, значительно ниже той величины, которая может причинить вред здоровью. Неорганические соединения ртути, представленные в стоматологической амальгаме, обладают низкой или очень низкой токсичностью. Они плохо впитываются, не накапливаются в тканях организма и хорошо выводятся. Некоторые неорганические соединения ртути используются в качестве наружного антибактериального средства. Для «контроля» ртути обычно используется сера, так как при их взаимодействии образуется ртутный сульфид, не представляющий опасности для окружающей среды. Органические соединения ртути очень токсичны в малых концентрациях, но ни одно из таких соединений не формируется в полости рта при использовании стоматологической амальгамы. Значительно большее беспокойство вызывает сброс соединений ртути с водой через канализацию в окружающую среду. Попадая в водное русло, органические соединения ртути оказываются в крупных водоемах, где микроорганизмы преобразуют их в неорганические формы, такие как хлорид ртути. Затем эти соединения поглощаются живыми организмами. По пищевой цепи ртуть попадает через морепродукты к человеку, вызывая отравления. Показания к применению амальгамы. 1. Пломбирование кариозных полостей I, II, V классов по Блеку; 2. Ретроградное пломбирование апикального отверстия после резекции верхушки корня. Противопоказания к применению амальгамы. 1. Повышенная чувствительность организма к ртути; 2. Некоторые заболевания слизистой оболочки полости рта; 3. Присутствие во рту ортопедической конструкции из золота или разнородных металлов; 4. Предстоящая лучевая терапия. Правила работы с амальгамой. 1. Для работы с амальгамой в кабинетах терапевтической стоматологии должен быть вытяжной шкаф, отвечающий следующим требованиям: а) в открытом рабочем отверстии шкафа размером 30 x 60 см автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с; б) удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа; в) внутренние поверхности шкафа должны быть ртутенепроницаемыми; г) пол шкафа должен иметь уклон 1 - 2 см на погонный метр в сторону желоба, соединенного с сосудом для сбора пролитых капель ртути; д) в шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути; е) внутри шкафа должен устанавливаться шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы, ртути и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств. 2. Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу. 3. В помещениях, где производится работа с амальгамой, вся рабочая мебель должна иметь ножки высотой не менее 20 см от уровня пола для обеспечения качественной уборки и облегчения демеркуризации. 4. Столики для работы с ртутью должны быть покрыты ртутенепроницаемым материалом (винипластом, релином, линолеумом) и иметь бортики по краям, предупреждающие скатывание капель ртути на пол; под рабочей поверхностью столиков не должно быть ящиков. 5. Во время работы с амальгамой для предупреждения опасного для здоровья загрязнения ртутью помещений необходимо строго соблюдать следующие мероприятия: а) приготовление серебряной амальгамы любым способом должно производиться только в вытяжном шкафу при включенной тяге; б) готовая амальгама должна находиться в вытяжном шкафу в широкогорлом стеклянном или фарфоровом сосуде с водой с притертой крышкой, в который следует отжимать избыток ртути и собирать все излишки амальгамы в процессе пломбировки зубов; в) при пломбировании полости зуба лишнюю амальгаму следует собирать в лоточек с водой, не допуская разбрасывания ее вокруг рабочего места; г) очистка посуды от следов ртути требует тщательной обработки хромовой смесью, ополаскивания чистой водой и последующего промывания 2,5-процентным раствором йода в 30- процентном растворе йодистого калия; д) случайно пролитую ртуть следует немедленно собрать резиновой грушей, а мелкие капли - кисточкой из тонкой медной проволочки и поместить в сосуд с водой в шкаф; загрязненную ртутью поверхность необходимо подвергнуть (немедленно!) демеркуризации при помощи 20-процентного раствора хлорного железа или подкисленным раствором перманганата калия (к 1 л 0,2-процентного раствора перманганата калия прибавляют 5 мл концентрированной соляной кислоты); е) работы, связанные с загрязнением рук амальгамой (а также слюной, мокротой, выделениями из ран, собиранием и переносом плевательниц, химическими средствами, раздражающими кожу рук, уборка помещений), требуют защиты рук персонала резиновыми перчатками. После работы перчатки моют, обрабатывают кипячением или замачиванием в 0,5-процентном растворе хлорамина в течение часа; ж) работникам, занятым приготовлением и применением амальгамы, должны выдаваться хирургические халаты без карманов; з) в помещениях, где производится работа с ртутью, запрещается принимать пищу; и) спецодежда работников, имеющих контакт с амальгамой, должна храниться отдельно от домашней одежды и одежды других сотрудников; к) механизированная стирка спецодежды, загрязненной ртутью, производится один раз в 7 дней в коммунальных прачечных по способу, рекомендованному "Санитарными правилами проектирования, оборудования, эксплуатации и содержания производственных и лабораторных помещений, предназначенных для проведения работ с ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением" N 780- 69; вынос загрязненного белья для стирки дома или в городских прачечных категорически запрещается; а) в помещениях, где работают с амальгамой, один раз в две недели должен проводиться качественный анализ воздуха на содержание паров ртути при помощи индикаторных бумажек, которые размещают на уровне дыхания в рабочей зоне и у мест возможного выделения паров ртути в воздух помещения; б) приготовление растворов-демеркуризаторов, индикаторных бумажек и проведение демеркуризационных работ при обнаружении превышения предельно допустимой концентрации ртути в воздухе помещений (0,01 мг/куб. м) производится согласно рекомендациям Санитарных правил N 780-69; в) персонал, имеющий контакт с амальгамой, должен подвергаться периодически медицинским осмотрам в соответствии с Приказом МЗ СССР N 400 от 30 мая 1969 года. 6. При работе в кабинетах терапевтической стоматологии с амальгамой 1 раз в месяц требуется проведение особой уборки, заключающейся в обработке всего помещения, мебели и оборудования, особенно на рабочих местах врачей у кресла и около вытяжного шкафа, подкисленным раствором перманганата калия путем пульверизации или протирания тряпкой, смоченной в этом растворе. Через час все протирается насухо, использованный материал удаляется в мусоросборник на территории учреждения. Весь инвентарь для этой уборки должен быть отдельным, не использоваться в других помещениях и храниться в нижнем отделении вытяжного шкафа. 7. Лотки и плевательницы, загрязненные амальгамой, после механической очистки следует обработать подкисленным раствором перманганата калия, через 1,5 - 2,0 часа насухо протереть, а загрязненный материал немедленно удалить из помещения в мусоросборник. 8. Спуск в канализацию воды, содержащей ртуть, без специальных сифонов запрещается. Очистка сифонов от ртути должна производиться один раз в 3 - 4 месяца. Приготовление и конденсация амальгамы. Амальгаму смешивают различными способами. При смешивании важное значение имеет точность дозирования металлического порошка и ртути. При чрезмерном содержании ртути в амальгаме ухудшаются механические и физические свойства готовой пломбы (повышается текучесть, увеличивается ртутоскопическое расширение, ухудшается краевое прилегание). При недостаточном содержании ртути повышается пористость, ускоряется коррозия и нарушается плотность прилегания материала, поэтому при смешивании необходимо точно соблюдать соотношение компонентов, указанное производителем. Можно руководствоваться правилом, что свежеприготовленная амальгама не должна крошиться, хорошо разрезаться шпателем. При использовании дозировочных и смешивающих приборов (амальгаматоров) порошок и ртуть в соответствующих количествах помещают в смесительную капсулу, завинчивают и смешивают. Необходимо точно соблюдать установленное производителем время смешивания. Уменьшение его приводит к тому, что не все частицы сплава полностью соединяются с ртутью. При слишком продолжительном смешивании амальгама чрезмерно нагревается, начинает кристаллизоваться и становится хрупкой. Последовательное конденсирование в кариозной полости становится невозможным. Недостаток комбинированных дозировочных и смешивающих приборов - появляющаяся со временем негерметичность завинчиваемой капсулы, вследствие чего при наполнении ртуть может пролиться. Кроме того, капсулы необходимо регулярно очищать. Используются также дозированные сплавы в виде таблеток. Таблетки помешают вместе с необходимым количеством ртути в завинчиваемую капсулу диспен-сера. Смешивание происходит в амальгамном вибраторе. Со временем капсулы после многократного использования становятся негерметичными. В настоящее время амальгамы без гамма-2, как правило, поставляются в предварительно дозированных капсулах. При этом различают две основные капсульные системы. В активируемых капсулах перед смешиванием необходимо устранить перегородку между сплавом и ртутью. В самоактивируемых капсулах пестик во время процесса смешивания пробивает тонкую перегородку, разделяющую обе камеры. Капсульные системы обеспечивают сравнительно равномерное дозирование сплава и ртути. Как правило, завинчиваемые и запаиваемые системы более герметичны, чем другие типы капсул. Во время смешивания исключается выход паров ртути. Практически устранен контакт с чистой ртутью. Использование капсульных систем требует точного соблюдения времени смешивания, указанного производителем. Это время отличается в зависимости от применяемых смесительных приборов, имеющих различную частоту и амплитуду колебаний. Конденсирование амальгамы проводят после очистки и высушивания полости. Применение коффердама значительно повышает качество работы. При попадании слюны свойства амальгамы ухудшаются. После смешивания амальгаму в металлическом или стеклянном сосуде с гладкими стенками подносят ближе к пациенту и наполняют амальгамный пистолет. Не допускается касание пальцем (чтобы предотвратить попадание ртути на кожу, а пота - в амальгаму). Амальгамные пистолеты должны легко чиститься и стерилизоваться. Амальгаму порциями накладывают в полость и конденсируют. В зависимости от продукта время обработки составляет от 2 до 10 мин. Первые порции тщательно уплотняют в апроксимальных участках полости, окклюзионную поверхность формируют последней. Применяют штопферы с плоским рабочим концом шаровидного, ромбовидного или трапециевидного сечения. В месте контакта матрицы с зубом образуется угол, который лучше всего конденсировать ромбовидным инструментом. Вследствие конденсирования получают пломбы с высокой конечной твердостью, надлежащим прилеганием материала к стенкам полости, отсутствием пор, незначительным содержанием остаточной ртути. Рекомендуемое давление уплотнения 1-2 Н/мм2. Для шаровидной, менее вязкой амальгамы, давление конденсации меньше, чем для смешанной. Конденсацию выполняют ручным штопфером или механическим инструментом. В обычных условиях выбор метода конденсации зависит от применяемой амальгамы. Механическое конденсирование обеспечивает равномерное уплотнение амальгамы, в том числе и на труднодоступных участках. Для механического конденсирования используют приборы с пневматическим приводом, ультразвуковые инструменты и вибраторы. Ультразвуковое конденсирование вследствие плохого уплотнения, образования пор в связи с кавитацией, более высокого выделения паров ртути использовать нецелесообразно. В пневматических приборах рабочий конец совершает вертикальные движения с помощью демпфирующих импульсов (до 1700 в мин.). Пневматическое конденсирование дает такие же хорошие результаты, как и ручной способ, при котором используют специальные насадки для угловых наконечников различной формы. При конденсировании амальгамы без гам- ма-2 насадки необходимо применять на низких оборотах. |