Пособие по пломбировочным материалам. Пособие поломбировочные материалы. Учебнометодическое пособие по терапевтической стоматологии Пломбировочные материалы
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Техника формирования и полирования пломбы из амальгамы. Первостепенное значение при пломбировании амальгамой имеет формирование жевательной поверхности. После удаления избытка материала и создания физиологической жевательной поверхности восстанавливают контактный пункт со смежным зубом и нормальную артикуляцию запломбированных зубов. Это предотвращает нарушения жевательной деятельности и функций височно- нижнечелюстного сустава. Важной задачей считают обеспечение гладкого, плавного перехода между материалом пломбы и твердой тканью зуба. При пломбировании зубов избегают появления предконтакта и гипербаланса. При шлифовании амальгамных пломб не следует слишком глубоко снимать амальгаму, чтобы зуб не оказался в зоне инфраокклюзии. Основой рационального пломбирования являются точные знания строения зуба, в частности, локализации бугорков и фиссур. При наличии больших пломб во время шлифования необходимо тщательно обрабатывать краевую зону, бугорки и другие анатомические образования, как crista transversa в молярах верхней челюсти. Одновременно создают основные и боковые фиссуры. Используя системный подход, шлифование можно выполнить просто и быстро. Амальгама пригодна к шлифованию на протяжении 15-20 мин. Не снимая матрицу, грубозернистым шлифовальным инструментом обрабатывают наиболее глубокие участки пломбы (мезиальные, дистальные, центральные ямки). Затем острым скалером формируют краевую кромку. Исходным пунктом является высота краевой кромки смежного зуба. Скалер при этом направляют под наклоном вниз вдоль матрицы. Далее осторожно вынимают деревянный клин, матрицедер-жатель и матрицу. Деревянный клин и матрицу можно удалить специальными щипцами. Нависающие края пломбы удаляют узким острым серповидным скалером. Затем с помощью шлифовальных инструментов создают углубления и фиссуры. Стеклоиономерные материалы. Классификация стеклоиономерных материалов. I. По клиническому применению. 1. Фиксирующие (лютинговые) цементы. 2. Восстановительные (реставрационные) СИЦ: а) для эстетических реставраций (эстетические); б) для нагруженных реставраций (упрочненные, керметы: ceramic- metal mixture). 3. Быстротвердеющие прокладочные (лайнинговые) цементы. 4. Фиссурные герметики. 5. СИЦ для обтурации корневых каналов. II. По способу отверждения. 1. Химического отверждения. 2. Светового отверждения. 3. Комбинированного отверждения: а) двойного (химического + светового); б) тройного (химического + светового + каталитического). III. По форме выпуска СИЦ. 1. Водные системы (содержат смесь поликислоты и воды). Жидкость представлена водным раствором карбоновых кислот с добавлением 5 % винной кислоты. 2. Безводные системы – аквацементы (содержат безводную кислоту) – замешиваются на дистиллированной воде. 3. Полуводные системы (поликислота входит в состав и порошка и раствора). 4. Капсулированные. IV. По составу. 1. Традиционные СИЦ: а) классические; б) металлосодержащие (керметы / ceramic-metal mixture) 2. Гибридные стеклоиономерные материалы: а) СИЦ, модифицированные полимером; б) композиты, модифицированные поликислотой (компомеры). Традиционные СИЦ. Состав стеклоиономерных цементов. Порошок стеклоиономерного цемента (СИЦ) представляет собой тонкоизмельченное (кальций) фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим – натрия и фосфатов. Основными его компонентами являются: Диоксид кремния (SiO2) 29,0 % Оксид алюминия (Al2O3) 16,6 % Фторид кальция (CaF2) 34,3 %. Также в состав стекла в небольших количествах входят: Фторид натрия (NaF) 5,0 % Фторид алюминия (AlF3) 5,3 % Фосфаты натрия или алюминия (Na3AlF6, AlPO4) 9,8 %. Непрозрачность для рентгеновских лучей многих цементов обеспечивается добавлением рентгеноконтрастного бариевого стекла или соединений металлов (в частности оксида цинка). Таблица 1 Зависимость свойств СИЦ от состава стекла. Компоненты стекла Свойства материала, зависящие от данного компонента Практическое значение указанных свойств Al2O3 Схватывание, механическая прочность, кислотоустойчивость, повышение скорости реакции Характеристики отвердевания (малое время отвердевания и рабочее время), устойчивость в клинических условиях SiO2 Прозрачность, замедленное схватывание, снижение скорости реакции Характеристики отвердевания (большое время затвердевания и рабочее время, чувствительность к влаге во время отвердевания), эстетические качества Соотношение Al2O3 / SiO2 Скорость реакции Рабочее время и время отвердевания Механическая прочность Отношение к нагрузкам (показания к применению) CaF2, Na3AlF6 Температура плавления, выделение ионов фтора Технология процесса изготовления порошка, кариесстатический эффект AlPO4 Непрозрачность, механическая прочность, механическая стабильность Измельчаемость (получение порошка), прочность на изгиб, истирание, способность к полированию NaF Выделение ионов фтора Кариесстатический эффект Соли Ba, Sr, La Рентгеноконтрастность Рентгенодиагностика вторичного кариеса и качества краевого прилегания Среднее содержание ионов фтора в традиционных СИЦ – 20-25%. Порошок СИЦ готовится путем смешивания кварца и алюминия во фторидкриолитфосфаталюминии. Смесь сплавляется при температуре 1000- 1300ºC и при охлаждении образует опалесцирующее стекло, которое измельчается до получения порошка. Размер частиц порошка зависит от назначения материала: он наибольший (40-50 мкм) у восстановительных материалов, у подкладочных и фиксирующих цементов размер частиц порошка составляет менее 20-25 мкм. Жидкость. В качестве полимера используются кополимеры различных поликарбоновых кислот с разным молекулярным весом, формулами и конфигурациями. Обычно это три ненасыщенные карбоновые кислоты: акриловая, итаконовая и малеиновая. Данные кислоты имеют наибольшее количество карбоксильных групп, за счет которых происходит сшивание цепочек полимера и адгезия к твердым тканям зуба. Кроме кополимеров к жидкости добавляют 5% оптически активный изомер винной кислоты, что повышает скорость затвердевания, без уменьшения рабочего времени или даже с его увеличением. Винная кислота ускоряет экстракцию ионов из стеклянных частиц. Реакция затвердевания СИЦ. В результате кислотно-основной реакции образуется цемент, состоящий из частичек стекла, окруженных силикагелем и расположенных в матриксе из поперечно связанных молекул поликислоты. Смешивание двух компонентов сопровождается двумя последовательными этапами: 1 этап: Кальций полиакрилатные цепи, которые фиксируют первичный матрикс и удерживают частицы вместе. 2 этап: Образуются прочные цепи полиакрилата алюминия. Они завершают формирование матрикса. В тоже время часть ионов фтора выделяется из стекла и в виде микровкраплений свободно лежит среди матрикса, но участия в его формировании не принимает. Однако, фториды способны выделяться из отвердевшего материала и вновь им поглощаться, причем, не оказывая никакого влияния на физические свойства пломбы. Отвердевание цемента проходит три стадии Растворение Загустевание Отвердевание 1 стадия: Растворение (гидратация, выделение ионов, выщелачивание ионов) При контакте полиакриловой кислоты с поверхностью стеклянных частиц происходит диффузия протонов кислоты в стекло с выделением из него кальция, алюминия, натрия и фтора. На поверхности частиц стекла остается только силикагель. Основная часть ионов выделяется за первые 3-6 минут, хотя окончательно данный процесс завершается лишь спустя 24 часа после начала. 2 стадия: Загустевание (первичное гелеобразование, начальное нестабильное отвердевание). Длится около 7 минут, завершаясь окончательно примерно через 3 часа. По законам электростатического взаимодействия к анионным молекулам полимерной кислоты начинают стремиться катионы металлов. Сшивание носит преимущественно донор-акцепторную природу. Ионы кальция более многочисленные, двухвалентны и, поэтому, более реакционно- способны с карбоксильными группами кислоты. Однако двухвалентные ионы могут образовывать связи между анионными молекулами одной и той же поликислоты, а не двух разных. Кроме того, кальциево-полиакрилатные цепочки легко растворимы водой на раннем этапе. Это ведет к вымыванию ионов алюминия, что снижает возможность дальнейшего поперечно- пространственного сшивания молекул кислоты. 3 стадия: Стадия отвердевания (дегидратация, созревание, окончательное отвердевание). Может длиться до 7 дней. Осуществляется в основном сшиванием цепей поликислот ионами алюминия, для высвобождения достаточного количества которых требуется около 30 минут. Высокое поперечное связывание поликислот обеспечивается трехвалентностью алюминия. На этом же этапе завершается процесс образования силикагеля. После этого материал становиться нечувствительным к влаге. Основные свойства СИЦ. 1. Химическая адгезия к эмали и дентину. Механизмы связи: а) Ионная связь с апатитом структуры дентина. Обеспечивается способностью карбоксилатных групп молекулы поликислоты образовывать хелатные соединения с кальцием гидроксиапатита твердых тканей зуба. Ионы фосфатов вытесняются из гидроксиапатитов карбоксильными группами, которые связывают катионы кальция, чтобы сохранить электрическую нейтральность. В результате, полиакрилатные ионы реагируют со структурой апатита, перемещая кальциевые и фосфатные ионы и создавая промежуточный слой этих ионов или связываясь с кальцием гидроксиапатита. б) Связь водородного типа с коллагеном дентина. Происходит за счет сродства поликарбоновых кислот к азоту белковых молекул, в частности коллагена, что проявляется абсорбцией полиакриловой кислоты на коллагене дентина. Связь с коллагеном происходит за счет водородных мостиков между группами поликислот и молекулами коллагена. 2. Химическая адгезия к другим материалам. СИЦ обладают способностью образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами, входящими в состав различных пломбировочных материалов: композитов, амальгам, платины, олова, нержавеющей стали, золота, а также эвгенолсодержащих материалов. 3. Кариесстатический и антибактериальный эффект. Обеспечивается за счет выделения фтора и образования слоя фторсодержащих апатитов. Выделение фтора начинается во время фазы растворения после смешивания компонентов цемента, достигая максимума через 24-48 часов, и резко снижается после 24-72 часов. В этот период создается резерв фторидов, который будет выделяться в снижающихся количествах в течение месяца и затем на очень низком уровне в течение 1-6- 12 месяцев. Механизм действия фтора. Образование более устойчивого к действию кислот фторапатита путем замещения фтором гидроксильной группы гидроксиапатита. Стимуляция минерализации твердых тканей зуба. Образование на поверхности эмали фторида кальция, который, диссоциируя, поставляет ионы фтора для замещения гидроксильных групп в апатитах эмали. Снижение выработки кислоты микроорганизмами, за счет блокирования ферментов микробного гликолиза с прерыванием процесса образования молочной кислоты. Замедление процесса транспортировки глюкозы в бактериальные клетки. Снижение адгезии бактерий на поверхности эмали и пломбы за счет замедления образования липотеихоновой кислоты. Блокирование реакций синтеза микроорганизмами внеклеточных полисахаридов декстрана и левана, обеспечивающих адгезию зубной бляшки. Изменение электрического потенциала поверхности эмали и препятствие осаждению на ней микробных частиц. Повышение слюноотделения за счет сосудорасширяющего действия фтора. 4. Биологическая совместимость, нетоксичность. Реализуется при строгом выполнении всех необходимых требований инструкции по работе с СИЦ (степень увлажненности дентина, соотношение порошок / жидкость и др.). 5. Выделение тепла в процессе отвердевания. При отвердевании СИЦ выделение тепла незначительно, что исключает возможность перегрева пульпы. 6. Высокая прочность на сжатие. Приближается к таковой у композиционных материалов, что позволяет использовать СИЦ в качестве базы при использовании «сэндвич-техники». 7. Низкая прочность на диаметральное растяжение (хрупкость материала). Ограничивает применение СИЦ в местах значительной нагрузки, особенно разнонаправленной (режущий край, бугры, парапульпарные штифты). 8. Низкий модуль эластичности. Можно применять СИЦ для пломбирования кариозных полостей V класса, некариозных поражений, абфракционных дефектов. СИЦ компенсируют напряжение, концентрирующееся в пришеечной области зуба при его микродвижениях. 9. Усадка. Объемная усадка СИЦ составляет 1,0-3,6 % через 30 сек. после наложения и 2,8-7,1 % – через 24 ч. Усадка компенсируется за счет поглощения воды, а также ионного обмена между пломбой и тканями зуба. 10. Хорошая краевая стабильность. Обусловлена свойствами материала: химической адгезией к твердым тканям зуба; низким модулем эластичности; компенсацией усадки цемента гигроскопичным расширением материала; отсутствием напряжения на границе зуб-пломба при перепадах температур в полости рта. 11. Растворимость. Растворимость несозревшего цемента может продолжаться в течение 24 ч., т.е. до полного отверждения материала и зависит от цементной композиции, окружающей среды полости рта, соотношения порошок / жидкость. Поэтому, при использовании СИЦ в качестве пломбировочного материала для постоянного пломбирования поверхность пломбы необходимо обработать временным водонепроницаемым слоем (вазелин). 12. Низкая устойчивость к истиранию. Материал не показан для постоянного пломбирования в полостях с высокими окклюзионными нагрузками. Исключение составляют полости III, V класса. 13. Эстетические свойства. Цветовые качества удовлетворительные и могут приближаться к таковым тканей зуба. По прозрачности уступают композиционным материалам. Прозрачность приближена к прозрачности дентина. Опаковость достигает 0,4 (опаковость эмали – 0,35, дентина – 0,7). Восприимчивость к окрашиванию более низкая, чем у композитов и силикатных цементов. 14. Рентгеноконтрастность. Показания к применению традиционных СИЦ. 1. Пломбирование кариозных полостей III и IV классов в постоянных зубах, включая распространяющиеся полости на дентин корня. 2. Пломбирование кариозных полостей I класса в неокклюзионном поле (в вестибулярно и орально расположенных слепых ямках на молярах). 3. Пломбирование кариозных полостей всех классов во временных зубах. 4. Пломбирование пораженных твердых тканей зубов пришеечной локализации некариозного генеза (эрозии эмали, клиновидные дефекты, флюороз). 5. Пломбирование полостей при кариесе корня (включая полости II класса при хорошем доступе к ним). 6. Отсроченное временное пломбирование постоянных зубов. 7. Герметизация фиссур. 8. Лечение кариеса зубов с применением ART-техники. 9. Лечение кариеса зубов с применением тоннельной техники препарирования. 10. Заполнение маргинальных дефектов коронок при рецессии десны. 11. Замещение дентина при использовании закрытого варианта «сэндвич- техники». 12. Реконструкция культи зуба при сильно разрушенной коронке перед протезированием, изготовление коронково-корневых вкладок. 13. Применение в качестве подкладочного материала под композитные материалы, амальгаму, керамические вкладки. 14. Фиксация вкладок, накладок, коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов. 15. Внутриканальная фиксация металлических штифтов. 16. Пломбирование корневых каналов с гуттаперчевыми штифтами. 17. Ретроградное пломбирование корневых каналов при резекции верхушки корня. 18. Оперативное и неоперативное закрытие перфорации стенки корня и дна полости зуба. Клинические ситуации, когда предпочтительнее использовать СИЦ. 1. Плохая гигиена полости рта. СИЦ оказывает кариостатический эффект, а также замедляет рост микрофлоры полости рта. В результате этого на поверхности пломб из СИЦ образуется меньше зубного налета, чем на пломбах из других материалов. 2. Множественный или рецидивный кариес зубов. СИЦ обеспечивает фторзависимый кариостатический эффект. Т.е. происходит выделение ионов фтора и насыщение ими твердых тканей зуба. 3. Поражения твердых тканей зуба ниже уровня десны. Такие поражения затрудняют использование композиционных материалов, т.к. практически невозможно качественно подготовить полость к последующему пломбированию из-за постоянного выделения десневой жидкости. 4. Невозможность технологически выполнить реставрацию композитом. Нередко, условия в полости рта не позволяют применять композиционные материалы, использование которых предусматривает многоэтапность. Это бывает при повышенном слюноотделении, заболеваниях ВНЧС, сопровождающихся ограничением открывания рта, невозможностью длительного открывания рта и др. Общие правила работы со стеклоиономерными цементами: 1. При пломбировании СИЦ должен иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность, говорящую о наличии свободной полиакриловой кислоты, обеспечивающей соединение материала с тканями зуба. При потере блеска пользоваться цементом нельзя. 2. При пломбировании не требуется абсолютной сухости поверхности, но отверждение пломбы должно проходить при полном отсутствии влаги. Во время твердения (в среднем 4 минуты) к материалу нельзя прикасаться. 3. Обработка классического СИЦ в первое посещение борами не допускается из-за нарушения адгезии вследствие вибрации. Первичная обработка и моделирование пломбы должно проводиться острым инструментом. |