|
|
Учебное пособие для студентов г. Калининград 2014 г
Клиническая картина и особенности диагностики.
Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней.
1 стадия - устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.
2стадия - стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз с распространением на подкожную клетчатку).
3 стадия - разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.
4 стадия - поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и /или костные образования.
Диагностика инфекции пролежней проводится врачом, диагноз ставится на основании данных осмотра и используются следующие критерии:
1 - гнойное отделяемое;
2 - боль, отечность краев раны.
Диагноз подтверждается бактериологически, при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.
Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.
Манипуляция № 51
«Подача судна и мочеприёмника».
Цель: обеспечение потребностей выделять и быть чистым.
Показания: при необходимости опорожнения кишечника и мочевого пузыря и подмывания наружных половых органов.
Противопоказания: нет
Оснащение: судно или мочеприемник, клеенка, пеленка, туалетная бумага, перчатки, ширма.
Алгоритм:
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к манипуляции.
1. Подготовить все необходимое.
2. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры.
3. Оценить возможность участия пациента в ходе процедуры.
|
Эффективность манипуляции.
Право пациента на информацию и уважение его прав.
Определение объема помощи при данной процедуре. Активное участие пациента в процедуре.
|
4. Отгородить пациента ширмой (при необходимости).
II. Выполнение манипуляции.
5. Надеть перчатки.
6. Ополоснуть судно теплой водой и вытереть насухо, оставив в нем немного воды.
7. Помочь пациенту согнуть ноги в коленях и приподнять его таз одной рукой (при проведении процедуры одной медсестрой).
8. Другой рукой подложить под таз пациента клеенку, покрытую пеленкой.
9. Приподнять одной рукой таз пациента, второй рукой подвести судно под таз таким образом, чтобы промежность пациента оказалось над судном.
Примечание: если судном пользуется мужчина, то одновременно между его ног нужно поставить мочеприемник и бережно опустить его половой член в отверстие мочеприемника (если пациент сам этого не может сделать).
10. При необходимости (по его требованию) придать пациенту удобное положение.
11. Снять перчатки и погрузить их в дез. раствор. Вымыть руки.
12. Оставить пациента, предварительно информировав его о средствах связи.
|
Обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства.
Обеспечение инфекционной безопасности.
Создание комфорта пациенту. Обеспечение лучшего удаления каловых масс из судна.
Для удобства проведения манипуляции.
Соблюдение сан. гиг. режима (обеспечение чистоты постельного белья). Создание комфорта пациенту.
Обеспечение эффективности процедуры.
Соблюдение сан. гиг. режима (обеспечение чистоты постельного белья).
Обеспечение физиологического положения.
Профилактика ВБИ. Устранение химического воздействия талька на кожу рук.
Обеспечение своевременного завершения манипуляции.
|
III. Окончание манипуляции.
13. Надеть перчатки.
14. Приподнять таз пациента, убрать судно.
15. Провести гигиенические мероприятия анального отверстия и промежности (если пациент сам не может это сделать).
16. Убрать клеенку с пеленкой (пеленку поместить в мешок для грязного белья, а клеенку обработать дез. средством).
17. Вылить содержимое судна (мочеприемника) в канализацию и погрузить его в дез. раствор.
18. Снять перчатки и погрузить их в дез. раствор. Вымыть руки.
19. Обеспечить пациенту возможность вымыть руки.
20. Придать пациенту удобное положение.
21. Сделать отметку о наличии и характере стула в медицинской документации.
|
Инфекционная безопасность.
Обеспечение сан. гиг. режима!
Профилактика ВБИ.
Профилактика ВБИ.
Устранение химического воздействия талька на кожу рук.
Гигиена пациента.
Комфортное пребывание в постели.
Обеспечение преемственности в работе медсестры и информации 6 пациенте.
|
Манипуляция № 52
«Подмывание пациента».
Подмывание проводят тяжелобольным пациентам или пациентам со строгим постельным режимом. Это «интимная» манипуляция, поэтому необходима психологическая подготовка пациента и его «изоляция» от окружающих, что достигается применением ширмы.
Цель:
- обеспечение гигиены пациента.
- профилактика опрелостей.
- профилактика инфекции мочевыводящих путей.
Показания:
- проведение утреннего туалета.
- после акта дефекации.
- перед проведением инструментальных
и лабораторных исследований.
- недержание мочи и кала.
Противопоказания: нет.
Оснащение: судно, ширма, перчатки, корнцанг (пинцет или зажим), лоток для чистого материала, ватные тампоны или марлевые салфетки, антисептический раствор (или кипяченая вода), кружка или кувшин, клеенка, пеленка, водный термометр.
Алгоритм:
Этапы
|
Обоснование
|
I. Подготовка к манипуляции.
1. Подготовить все необходимое.
2. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры.
3. Оценить возможность участия пациента в ходе процедуры.
4. Отгородить пациента ширмой (при необходимости).
II. Выполнение манипуляции.
5. Надеть перчатки.
6. Ополоснуть судно теплой водой, оставив в нем немного воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.
7. Помочь пациенту согнуть ноги в коленях и приподнять его таз одной рукой (при проведении процедуры одной м/с).
8. Другой рукой подложить под таз пациента клеенку, покрытую пеленкой.
|
Эффективность манипуляции.
Право пациента на информацию и уважение его прав.
Определение объема помощи при данной процедуре. Активное участие пациента в процедуре.
Обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства.
Обеспечение инфекционной безопасности.
Создание комфорта пациенту.
Для удобства проведения манипуляции.
Соблюдение сан. гиг. режима (обеспечение чистоты постельного белья). Создание комфорта пациенту.
|
9. Приподнять одной рукой таз пациента, второй рукой подвести судно под таз таким образом, чтобы промежность пациента оказалось над судном.
10. Слегка развести ноги пациента в тазобедренных суставах.
11. При подмывании женщины в правую руку взять корнцанг с тампоном, а в левую - кувшин с теплым раствором антисептика (или водой), температура 35-37 градусов С.
12. Лить воду или раствор на гениталии женщины и тампонами (салфетками) проводить движение спереди назад, меняя тампоны (салфетки) после каждого движения. Необходимо соблюдать последовательность подмывания:
- малые половые губы
- большие половые губы
- паховые области
- проежность
- область ануса.
13. Провести высушивание тампоном (салфеткой) в той же последовательности.
14. Все использованные тампоны (салфетки) помещают в судно с последующей дезинфекцией.
15. Подмывание мужчин имеет свои особенности:
- взять салфетку, смоченную теплым раствором антисептика или кипяченой водой
- аккуратно отодвинуть пальцами левой руки крайнюю плоть, обнажить головку полового члена
- легким движением обработать головку полового члена, опустить её, обработать кожу полового члена
-мошонку
- паховые складки
- промежность
- область ануса
при этом постоянно меняя салфетки.
16. Просушить сухой салфеткой в той же последовательности.
17. Все использованные тампоны (салфетки) помещают в судно с последующей дезинфекцией.
|
Обеспечение эффективности процедуры.
Для удобства проведения процедуры.
Для удобства проведения манипуляции. Создание комфорта для пациента.
Профилактика инфицирования мочевыводящих путей.
Обеспечение гигиенического комфорта.
Профилактика инфицирования мочевыводящих путей.
Профилактика ВБИ.
Предупреждение инфекции мочевыводящих путей.
Обеспечение гигиенического комфорта.
Профилактика ВБИ.
|
III. Окончание манипуляции.
18. Убрать судно, клеенку с пеленкой (пеленку поместить в мешок для грязного белья, а клеенку обработать дез. средством).
19. Придать пациенту удобное положение и накрыть его одеялом.
20. Использованные тампоны (салфетки) поместить в ёмкость с дез. раствором.
21. Погрузить судно в дез. раствор.
22. Снять перчатки и погрузить их в дез. раствор.
23Вымыть руки.
|
Профилактика ВБИ.
Создание комфортного пребывания в постели.
Профилактика ВБИ.
Профилактика ВБИ.
Профилактика ВБИ
Устранение химического воздействия талька на кожу рук.
|
Примечание: при риске образования пролежней или опрелостей необходимо после подмывания смазать паховые области увлажняющими кремами или маслами (вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и т.д.).
Утренний туалет пациента.
Ежедневно медицинская сестра должна проводить утренний туалет тяжелобольным пациентам, так как у них имеется дефицит самоухода и нарушена потребность быть чистым.
Утренний туалет состоит из следующих элементов:
• уход за глазами;
• уход за носом;
• уход за ушами;
• уход за ротовой полостью;
• умывание;
• бритьё лица (у мужчин);
• уход за волосами;
• подмывание пациентов;
• смена нательного и постельного белья (по мере необходимости).
Манипуляция № 53
«Умывание пациента».
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показания: дефицит самоухода.
Противопоказания: нет.
Оснащение: перчатки, фартук, таз, две гигиенические пелёнки (на клеёнчатой основе), кувшин с теплой водой (+37-38оС), туалетное мыло, махрова рукавичка, полотенце, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.
Алгоритм манипуляции
Этапы
|
Обоснование
|
Приготовить всё необходимое для манипуляции.
|
Эффективность манипуляции.
|
Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие (если пациент в сознании).
|
Право пациента на информацию.
Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
|
Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.
|
Соблюдение комфорта пациенту.
|
Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.
|
Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
|
Обработать руки. Надеть перчатки.
|
Инфекционная безопасность.
|
Аккуратно приподнять голову пациента и подстелить под неё гигиеническую пелёнку. Прикрыть грудь пациента второй пелёнкой.
|
Соблюдение чистоты постели пациента.
|
Смочить рукавичку в тёплой воде, слегка отжать и намылить мылом.
|
Для эффективного проведения гигиены кожи.
|
Надеть рукавичку на правую руку и протереть лицо пациента сверху вниз: лоб, веки, щёки, нос, подбородок, шея, ушные раковины и заушные пространства
|
Эффективность выполнения манипуляции.
|
Хорошо прополоскать рукавичку в тёплой воде, слегка отжать. Смыть мыло с лица пациента в той же последовательности. При необходимости смыть мыло несколько раз.
|
Промокательными движениями полотенцем осушить кожу лица пациента в той же последовательности.
|
Обеспечение гигиенического комфорта.
|
Убрать рукавичку, гигиенические пелёнки в клеёнчатый мешок.
|
Профилактика ВБИ.
|
Придать удобное положение. Убрать ширму.
|
Соблюдение комфорта пациенту.
|
Снять перчатки. Обработать руки.
|
Инфекционная безопасность.
|
Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.
|
Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.
|
Примечание: если пациент находится на постельном режиме и может самостоятельно умыться, то медсестра должна:
- усадить пациента на край кровати или придать положение Фаулера;
- укрыть грудь и колени пациента гигиенической салфеткой;
- поставить небольшой таз на стульчик или колени пациенту;
- полить воду на руки (дать мыло) и дать возможность умыться: руки-лицо-шея;
- убрать таз;
- подать полотенце;
- убрать гигиенические пелёнки и помочь принять пациенту удобное положение в кровати.
Манипуляция № 54
«Уход за глазами».
Цель: соблюдение личной гигиены пациента.
Показания: дефицит самоухода, при необходимости перед закапыванием лекарственного препарата в глаза.
Противопоказания: нет.
Оснащение: стерильные перчатки, два стерильных лотка, стерильный пинцет (2 шт.), стерильные марлевые шарики (8-10 штук) и пелёнка, две гигиенические пелёнки (на клеёнчатой основе), раствор антисептика (р-р фурацилина 1:5000), лоток для отработанного материла, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.
Алгоритм:
Этапы
|
Обоснование
|
Приготовить всё необходимое для манипуляции. В стерильный лоток положить стерильную пелёнку. В неё поместить стерильные шарики и пинцет.
|
Эффективность манипуляции.
|
Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие (если пациент в сознании).
|
Право пациента на информацию.
Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
|
Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.
|
Соблюдение комфорта пациенту.
|
Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.
|
Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
|
Обработать руки. Надеть перчатки.
|
Инфекционная безопасность.
|
Аккуратно приподнять голову пациента и подстелить под неё гигиеническую пелёнку. Прикрыть грудь пациента второй пелёнкой.
|
Соблюдение чистоты постели пациента.
|
Налить в свободный стерильный лоток антисептик и поместить туда при помощи пинцета 8-10 шариков.
|
Эффективность манипуляции.
|
Взять пинцетом смоченный шарик и отжать о внутренний край лотка и не касаясь рукой пинцета положить его на ладонь другой руки.
|
Удаление излишек влаги.
|
Обработать глаз шариком от наружного угла к внутреннему, выводя шарик на щеку (одним движением). Повторить обработку 4-5 раз, меняя шарики (до тех пор, пока веки и ресницы не будут чистыми).
|
По ходу слёзовыводящих путей. Профилактика инфицирования.
|
Сухим шариком промокнуть остатки влаги таким же движением.
|
Эффективность манипуляции.
|
Обработку второго глаза провести в том же порядке.
|
|
Использованные шарики поместить в лоток для использованного материла. Убрать гигиенические пелёнки в клеёнчатый мешок.
|
Профилактика ВБИ.
|
Придать удобное положение. Убрать ширму.
|
Соблюдение комфорта пациенту.
|
Снять перчатки. Обработать руки.
|
Инфекционная безопасность.
|
Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.
|
Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.
|
|
|
|
Скачать 5.13 Mb.