Лис - Пропедевтика внутренних болезней (1). Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медикопсихологического факультетов допущено Министерством образования
 Скачать 7.2 Mb.
|
|
Патогенез ХГН. Большая часть отечественных и зарубежных нефрологов считают, что развитие хронического гломерулонефрита (ХГН) обусловлено иммунным воспалением клубочков почек. При этом можно выделить два основных механизма иммунного ответа организма - иммунокомплексный и антительный. Иммунокомплексный – повреждающим фактором здесь являются образующиеся иммунные комплексы (ИК). В упрощенном виде для их образования необходимо наличие антигена (АГ), в ответ на который вырабатываются антитела (АТ), а последние, соединяясь с антигенами, образуют иммунные комплексы. При этом источники антигенов могут быть экзогенные, которые в большинстве случаев продуцируются попадающими в организм микроорганизмами (при стрептококковых заболеваниях, инфицировании сердечных клапанов, артериовенозных шунтов, при вирусном гепатите В, малярии и др.). В других случаях патологические иммунные реакции развиваются в ответ на лекарственные средства (пеницилламин, препараты золота) или чужеродную сыворотку при прививках. Примером эндогенных внеклубочковых источников антигенов являются аутоиммунные заболевания (антинуклеарный фактор при системной красной волчанке, ревматоидный фактор при ревматоидном артрите), опухолевые антигены. В этих случаях гломерулонефрит развивается вторично на фоне основного заболевания. В любом случае образующиеся иммунные комплексы частично фагоцитируются нейтрофилами, другая часть длительно циркулирует в крови и в конечном итоге оседает в клубочках почки. В последующем развивается иммунокомплексное воспаление, которое проявляется сначала процессами экссудации, клеточной инфильтрации, а затем и безудержной неконтролируемой пролиферацией клеток клубочкового эпителия, мезангинальных, эндотелиальных и других клеток клубочковой зоны. В процессе воспаления образуются биологически активные, агрессивные факторы (лизосамальные ферменты, цитокины и др.), которые повреждают клубочковую мембрану. Медиаторами повреждения становятся также образующиеся антитела, фрагменты комплемента, комплемент-мембраноповреждающий комплекс, коагуляционные факторы крови. По мере прогрессирования заболевания повреждающие факторы могут продуцироваться нейрофилами, моноцитами, тромбоцитами, Т-клетками. Наряду с пролиферативным течением постепенно развивается склеротический процесс, клубочки гибнут, а это, в конечном итоге, приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Антительный механизм иммунного ответа приводит к развитию аутоиммунного гломерулонефрита. При этом на фоне патологической перестройки иммунной системы у некоторых людей происходит спонтанное образование антител к базальной мембране клубочков, клеткам эндотелия, мезангиальным клеткам, клубочковому эпителию. Образующиеся антитела сами способны повреждать основные структурные образования клубочка и запускать каскад иммунновоспалительных реакций. Необходимо отметить особое мнение на патогенез ХГН профессора С.И. Рябова (Санкт-Петербург). Он отрицает иммунокомплексный и антительный механизмы, как первоначальные, пусковые в развитии ХГН. По его мнению развитие ХГН обусловлено генетической неполноценностью Т-клеточного звена иммунитета. Т-лимфоцитам приписывается трофическая роль, они осуществляют контроль за процессами физиологической регенерации клеточных элементов клубочковой зоны. У людей с дефицитом ранних форм Т-лимфоцитов развивается безудержная клеточная пролиферация лимфоидных и других клеточных элементов, которые выделяют факторы агрессии и повреждают базальную мембрану (БМ). Продукты повреждения БМ становятся аутоантигенами, в ответ на которые вырабатываются аутоантитела и образуются иммунные комплексы, которые еще больше повреждают БМ – процесс становится необратимым. Развивающиеся параллельно склеротические процессы довершают начавшийся патологический процесс. Постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. Таким образом, по мнению С.И. Рябова, ХГН не может рассматриваться как первично иммунокомплексное заболевание, так как иммунные комплексы образуются уже на завершающем этапе патологического процесса. Классификация ХГН. На протяжении десятилетий нет единой общепризнанной классификации, что отражает слабость нашего понимания природы этого заболевания и обусловлено недостаточным использованием метода биопсии почки. Идеальная классификация ГН должна исходить из этиологии, патогенеза и клинической симптоматики. А так как мы можем лишь в редких случаях идентифицировать этиологические факторы гломерулонефрита, то современная классификация хронического гломерулонефрита основывается в первую очередь на гистологических признаках и лишь в тех случаях, когда это возможно, использует этиологические, патогенетические и клинические показатели. Приводим классификацию ХГН С.И. Рябова (2000 г.). А. Морфологические формы. 1. Пролиферативный: (очаговый или диффузный): 1.1. экстракапиллярный; 1.2. мембранозно-пролиферативный: с субэндотелиальными отложениями; с плотными депозитами; смешанный; 1.3. мезангиально-пролиферативный: иммуннонегативный; иммунопозитивный: - с отложением JgG; - с отложением JgM; - сочетание различных отложений; 1.4. Jg-A нефропатия (болезнь Берже). 2. Минимальный. 3. Мембранозный (І, ІІ, ІІІ, ІVст.). 4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз. 5. Склерозирующий (фибробластический). Б. Клинические варианты (проявления). 1. Изолированные проявления в моче (гематурия, протеинурия). 2. Сочетание изменений в моче с повышением артериального давления (вторичная, симптоматическая гипертензия) – гипертоническая форма. 3. Нефротический синдром – отечная форма. 4.Сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией - отечно-гипертоническая форма. В. Типы течения. 1. Редкие обострения. 2. Обострения каждые 4-7 лет. 3. Обострения каждые 1-3 года. Г. Функциональное состояние почек. Стадия ХПН. При нормальных азотистых показателях необходимо произвести нагрузочные пробы (сухоедение и водная нагрузка). Классификация ХГН, основанная только на клинических вариантах (отечная, гематурическая, гипертоническая, смешанная), как это было принято до недавнего времени, ошибочна, так как один и тот же симптомокомплекс может встречаться при разных морфологических формах ХГН, имеющих различное естественное течение и по-разному реагирующих на лечение. Это связано также с преходящей значимостью клинических проявлений, которые в значительной мере зависят от морфологических особенностей, типа течения, обострения процесса в момент осмотра и других факторов. Поэтому в настоящее время при формулировке диагноза ведущее значение придается морфологической характеристике ХГН, полученной с помощью биопсии почки. Клинические проявления ХГН Они характеризуются сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного и гипертензионного. Изменения со стороны мочи наиболее типичны и выявляются стабильно. Встречаются крайне редкие варианты, когда изменения со стороны мочи не обнаруживаются. В этих случаях принято говорить о наличии «нефрита без нефрита» (заболевание в таких случаях проявляется главным образом повышением артериального давления). Однако у подавляющего большинства больных изменения со стороны мочи характеризуются преходящей (чаще стабильной) протеинурией, эритроцит- и цилиндрурией. Величина протеинурии колеблется при разных морфологических формах гломерулонефрита. Длительное время считалось, что неселективная протеинурия, которая характеризуется наличием в моче грубодисперсных фракций сывороточных белков, имеет худшее прогностическое значение. Сейчас этот вопрос не стоит так однозначно, поэтому определению селективности не придают большого значения. Важно определить величину протеинурии не только в разовых порциях мочи, но и в суточной, так как этот показатель лучше отражает величину потери белка. Эритроцитурия является постоянным симптомом ХГН. Однако не установлена зависимость гематурии от морфологической формы заболевания, выраженности склеротических изменений в клубочках и интерстиции, а также от функционального состояния. В то же время выявлена более частая эритроцитурия при обострении заболевания при любых морфологических формах нефрита. Поэтому нельзя говорить о гематурических формах нефрита. То же относится и к цилиндрурии. Считается, что лейкоцитурия не характерна для больных гломерулонефритом. Тем не менее она всегда (или почти всегда) встречается при развитии нефротического синдрома. Поэтому наличие повышенного количества лейкоцитов в моче не всегда является проявлением воспалительных изменений. Очень характерно для больных гломерулонефритом повышение артериального давления, особенно часто она встречается при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Особенностью почечной гипертензии, как отмечалось выше, является высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, плохо поддающегося лечению. При некоторых формах гломерулонефрита (или в определенной стадии его течения) развивается нефротический синдром (НС), который в этих случаях называется идиопатическим (первичным). Идиопатический НС бывает связан с началом процесса, обострением заболевания или развивается в его терминальной стадии. Вторичный НС часто развивается при различных инфекциях, тромбозе почечных сосудов, после приема некоторых лекарственных препаратов. Наиболее часто идиопатический НС выявляется при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, экстракапиллярном, мезангио-пролиферативном гломерулонефрите. При этих формах ХГН НС отмечается в 90-100% случаев и основными клиническими проявлениями НС являются массивные генерализованные отеки, в том числе и полостные. Из лабораторных признаков НС необходимо отметить выраженную протеинурию (>3-4г/л), цилиндрурию, гипопротеинемию, гиперлипидемию. Суточная потеря белка при НС может достигать 20-30г. В настоящее время установлено, что исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения заболевания. Выделяют три типа течения: 1. редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет); 2. умеренно частые (каждые 4-7 лет); 3. частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезновение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни). Понятно, что чем чаще обострения, тем хуже прогноз и неблагоприятный исход заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно знать критерии обострения для различных клинических вариантов ХГН: - при варианте с изолированным мочевым синдромом такими критериями являются увеличение протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1г; - для нефротического и гипертонического вариантов болезни критериями обострения являются: появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение артериального давления, нарастающие протеинурия и эритроцитурия в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз. Признаками прекращения обострений ХГН является исчезновение нефротического синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращения к обычным величинам протеинурии и эритроцитурии. В настоящее время различают полную и неполную ремиссии заболевания. Признаки полной ремиссии: регрессия нефротического синдрома и снижение суточной протеинурии до 0,3г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8-10 раз (в разовых порциях мочи). Неполная ремиссия подразумевает суточную потерю белка до 1г, а количество эритроцитов в разовых порциях мочи не превышает 5-15. В связи с преведенными данными при формулировке диагноза ХГН должна быть указана морфологическая форма гломерулонефрита, клинические проявления на момент исследования, тип течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет) и функциональное состояние почек (на момент обследования). Такова общая клиническая симптоматика ХГН. Ввиду того, что в настоящее время основной упор при формулировке диагноза делается на морфологические особенности ХГН, приводим краткие сведения об особенностях тех или иных морфологических форм ХГН. Экстракапилярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит По МКБ-10 эта форма называется: диффузный серповидный гломерулонефрит. Его часто называют злокачественным, быстропрогрессирующим, учитывая его быстрое течение и плохой прогноз. У подавляющего числа больных установить этиологический фактор невозможно. Ему может предшествовать инфекционное заболевание (ангина), резкое переохлаждение. Морфологически при этой форме образуются полулуния из пролиферирующих клеток капсулы, моноцитов и лимфоцитов. При этом полулуния располагаются вне клубочка, занимая часть пространства боуменовой капсулы. Они сдавливают капиллярные петли клубочка и начальную часть проксимального отдела петли Генле, что приводит к запустеванию клубочка. Заболевание в большинстве случаев начинается остро. У половины больных выявляется олигурия. Бурно и рано развиваются отеки, которые быстро прогрессируют. Прибавка массы тела уже в первую неделю заболевания составляет 6-10кг. Самочувствие резко ухудшается, беспокоит сильная головная боль, бессонница, сильная жажда. В клинике может преобладать нефротический синдром или плохо коррегируемая гипертензия. Однако у большинства больных имеется сочетание этих проявлений. Течение заболевания неблагоприятное. Прогрессируют симптомы почечной недостаточности. Уровень выживания при гипертонической форме равняется 1,7 месяца, а при нефротической – 10 месяцев. Лабораторные проявления яркие. У большинства больных выраженная протеинурия. У 1/3 больных диагностируется развернутый нефротический синдром. Отмечается раннее нарушение функции почек и быстрое развитие азотемии. Характерна анемия и увеличение СОЭ. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит (МзПГН) Встречается наиболее часто и характеризуется увеличением числа мезангиальных клеток. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит. Последний, как правило, встречается при системной красной волчанке, болезни Шенлейн-Геноха, синдроме Альпорта. Идиопатический МзПГН бывает диффузным с отложением JgG, диффузный с отложением JgM, а также с отложением JgA (болезнь Берже). 1/3-1/2 больных связывают начало заболевания с инфекцией. От 30 до 50% начало заболевания острое, хотя в дальнейшем заболевание в течение многих лет протекает бессимптомно. Клиническая картина болезни скудна. Больные предъявляют незначительное количество жалоб, считая себя практически здоровыми. Отеки в анамнезе встречаются только у 10-30% больных, локализуются на лице и проходят без какой-либо специфической терапии. У большинства больных АД нормальное. Только у 16-25% оно превышает 160 мм.рт.ст., при этом легко поддается терапии. Другие системы и органы без отклонений от нормы. При лабораторном исследовании у 70-90% больных содержание белка в разовых порциях мочи не превышает 1г/л, суточная протеинурия у 60% больных составляет менее 1г/л. Лейкоцитурия не характерна. Эритроцитурия умеренная. Цилиндры выявляются в моче у 50-70% больных, гиалиновые в 2 раза чаще зернистых. Данная форма гломерулонефрита первоначально проявляется изолированными изменениями в моче (50-60% случаев) и только по мере прогрессирования болезни к ним присоединяется гипертензия. Появление нефротического синдрома у этих больных всегда должно расцениваться как проявление обострения процесса. МзПГН с отложением JgM встречается в 5% среди больных МзПГН. Характеризуется тяжелым течением и плохим прогнозом. Чаще встречается у мужчин и протекает с нефротическим синдромом (у 60-80% больных). Характерна выраженная протеинурия (более 3-5 г/сут). Обычно выявляется ІІІ тип течения. Это значит, что нефротический синдром постоянно рецидивирует, приводя к почечной недостаточности. МзПГН с отложением JgA (болезнь Берже) характеризуется очаговостью и сегментарностью поражения клубочков. Происходит очаговая пролиферация мезангиальных клеток, а также отложение легких цепей JgA в мезангии. Клиническая картина болезни разнообразна. Часто больной вообще не знает о заболевании, так как отеки не характерны для первых лет течения болезни. Характерной особенностью этой формы ГН является выраженная гематурия. Макрогематурия выявляется в 40-60% случаев. Особенно часто первым признаком болезни является макрогематурия у детей. Типичен (у 90% больных) рецидивирующий характер гематурии. При длительной гематурии развивается слабость, адинамия, шум в ушах, обморочные состояния. Кожа бледная. Отеков обычно нет. У 10-15% больных отмечается умеренное повышение АД. Клиническим эквивалентом болезни является изолированный мочевой синдром с гематурией, редко – гипертензия. Течение заболевания рецидивирующее и постепенно прогрессирующее. Уже через 8 лет отмечается снижение клубочковой фильтрации. Конечным этапом заболевания является почечная недостаточность. Диагноз заболевания возможет только после иммунофлюересцентной микроскопии биоптата – отложение легких цепей JgA. Типично увеличение в сыворотке JgA. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) Обычно развивается у лиц молодого возраста, чаще всего до 30 лет. Этиологические факторы неизвестны. Однако в 30% случаев изменениям почек предшествует инфекция, часто вирусная (гепатит С и В). Морфологически характерны поражения клубочков с изменением мезангиального матрикса, отложением фибрина, комплемента и иммуноглобулинов в мезангии и вторичное изменение базальной мембраны. Суммируя клинические проявления МПГН, можно отметить, что изолированный мочевой синдром выявляется только у 12%, вторичная артериальная гипертензия – у 15%, нефротический синдром – у 73% больных. Таким образом, для этой формы ХГН почти всегда характерна выраженность клинической симптоматики. Течение МПГН прогрессирующее с частыми обострениями. Прогноз обычно неблагоприятный и у подавляющего числа больных почечная недостаточность развивается в первые 5 лет течения заболевания. Окончательный диагноз ставится на основании пункционной биопсии, где выявляются субэндотелиальные или внутримембранные депозиты. Мембранозный гломерулонефрит (МГН) Характеризуется поражением базальной мембраны клубочка, приводящим к ее повышенной проницаемости для белков. Мембрана сначала утолщается, затем местами истончается, развивается склероз клубочков. У ¾ больных идиопатический МГН проявляется нефротическим синдромом (с возможным повышением АД), что определяет течение и исход болезни. Гломерулонефрит с минимальными изменениями Для этой формы характерен выраженный диссонанс между минимальными морфологическими изменениями в гломерулярной зоне и бурными клиническими проявлениями. Наиболее частые причины: применение препаратов золота, лития, отдельных антибиотиков, наркотиков (героин), нестероидных противовоспалительных препаратов; на фоне некоторых заболеваний: новообразования (карцинома легких), лимфогрануломатоз, туберкулез, стеноз почечных артерий и др. Клиническая картина сводится к наличию типичного нефротического синдрома, который развивается остро и протекает очень бурно. У 10-20% обнаруживается преходящая артериальная гипертензия. В моче – высокая (более 3 г/сутки) протеинурия, обычно селективная. В крови - гипоальбуминемия и гиперлипидемия. Фокально-сегментарный гломерулосклероз Характеризуется развитием гиалиноза в отдельных сегментах сосудистого пучка клубочков, расположенных главным образом в кортикальной зоне почки. Клиническая картина хорошо выражена и определяется обычно двумя синдромами - нефротическим и гипертензионным. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и наличие распространенных отеков, что связано с наличием нефротического синдрома. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы определяются высокими цифрами АД, которое у половины больных превышает 200 мм.рт.ст. Лабораторно выявляется высокая, обычно неселективная протеинурия, которая держится стойко и мало поддается лечению, гематурия. Характерно быстро прогрессирующее течение, приводящее к развитию почечной недостаточности. Терапия стероидными гормонами малоэффективна. Эту форму трудно клинически отличить от гломерулонефрита с минимальными изменениями. Поэтому окончательный диагноз, как и при других формах гломерулонефрита, устанавливается после исследования биопсийного материала, часто только с помощью электронной микроскопии. Склерозирующий гломерулонефрит Является сборной группой, куда входят все описанные выше формы в финальном периоде процесса. Во всех случаях гистологически имеются склерозирование и запустевание в клубочках и поражение канальцев, а также интерстициальный фиброз. Установить склерозирующий процесс можно только при гистологическом исследовании, тем более, что в клинической картине сохраняются характерные черты основного заболевания. Клинически для склеротической стадии ГН характерно увеличение числа больных с нефротическим синдромом. При этом в 2 раза сокращается число лиц с изолированными изменениями мочи. В то же время становится более высоким и стойким артериальное давление: в два раза возрастает число больных с цифрами АД выше 180/110 мм.рт.ст. Таким образом, появление склеротических изменений в клубочках и интерстиции характеризуется при всех морфологических формах гломерулонефрита однотипными чертами – развитием нефротического синдрома и озлокачествлением гипертензии на фоне стойких и выраженных изменений со стороны мочи. Рентгенологически и при ультразвуковом исследовании размеры почек уменьшаются. В заключении еще раз хотим подчеркнуть, что почти все формы гломерулонефрита клинически могут проявляться однотипными симптомами в разной степени выраженности: нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, характерными изменениями мочи. Отличить различные формы ГН по клиническим проявлениям иногда очень сложно. Это лишний раз убеждает в необходимости проведения прижизненной биопсии почки и тщательного гистологического исследования материала с помощью световой, а если необходимо, то и электронной микроскопии или иммунофлюресцентного исследования. Только установление морфологической формы ГН дает ключ к назначению адекватного и своевременного лечения. Пиелонефрит |