Лис - Пропедевтика внутренних болезней (1). Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медикопсихологического факультетов допущено Министерством образования
 Скачать 7.2 Mb.
|
|
Клинические проявления железодефицитных анемий Жалобы: общая слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Могут быть также жалобы на ощущение жжения в языке, извращение вкуса (желание есть мел, глину) и обоняния (приятным становится запах бензина, ацетона и др.) Общий осмотр: бледность кожи и видимых слизистых оболочек. При выраженной, длительно существующей железодефицитной анемии наблюдаются трофические изменения со стороны волос и ногтей: они теряют свой блеск, становятся ломкими, на ногтях появляется поперечная исчерченность, вогнутость – ложкообразные ногти, (койлонихии). Со стороны сердечно-сосудистой системы: небольшое или умеренное увеличение сердца со смещением левой границы влево, тахикардия, приглушение тонов, систолический «анемический» шум на верхушке, может выслушиваться «шум волчка» на яремных венах. Артериальное давление часто снижается, на ЭКГ – диффузные мышечные изменения: низкий вольтаж, снижение зубца Т, реже снижение сегмента ST. Осмотр полости рта: гладкий, блестящий язык из-за атрофии сосочков, кариозное разрушение зубов с воспалением слизистой оболочки вокруг зубов (альвеолярная пиорея). Со стороны органов пищеварения: при гастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. При исследовании желудочного сока: гистаминоустойчивая ахлоргидрия, уменьшение часового напряжения желудочной секреции. Анализ крови: выраженное снижение гемоглобина при менее выраженном снижении эритроцитов, цветной показатель снижен, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, снижено содержание сывороточного железа (норма – 12-30 мкмоль/л). Пунктат костного мозга: существенных патологических признаков нет. Витамин В12-(фолиево)-дефицитные анемии Витамин В12 – (фолиево)-дефицитные анемии – это большая группа мегалобластных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты. Впервые этот вид малокровия описал Addison в 1849 году. Biermer в 1872 году обозначил эту болезнь как прогрессирующую пернициозную (злокачественную) анемию. Приблизительно в это же время Fenwick показал, что при этом заболевании наблюдается атрофический гастрит. В 1926г. Minot и Murphy опубликовали данные, что сырая печень эффективна при пернициозной анемии. В 1930г. Сastle предположил, что в мясе содержится «внешний фактор», который соединяется с «внутренним фактором» и при этом образуется какое-то гемопоэтическое вещество, которое всасывается и откладывается в печени, а затем уже расходуется на образование гемоглобина. В последующем было установлено, что внешним фактором Кастла является витамин В12 , а внутренним – гастромукопротеин желудочного сока, который, соединяясь с витамином В12, предохраняет его от разрушения и тем самым способствует его поступлению в организм. Малокровие, обусловленное дефицитом витамина В12, характеризуется развитием в костномозговой кроветворной ткани мегалобластного типа кроветворения, сопровождающегося появлением в костном мозге мегалобластов (больших ядерных эритроцитов) при одновременном разрушении эритрокариоцитов, уменьшении количества эритроцитов в периферической крови с некоторым увеличением их размеров (мегалоциты). Последнее обуславливает их гиперхромию и меньшую, по сравнению с эритроцитами, степень уменьшения общего количества гемоглобина (цветной показатель больше 1,0 – гиперхромная анемия). Количество тромбоцитов и лейкоцитов в периферической крови снижено, последнее в основном за счет нейтрофилов. Дефицит витамина В12 в организме может возникать вследствие нарушения его всасывания из-за отсутствия внутреннего фактора Кастла в желудке, поражения тонкой кишки и конкурентного поглощения большого количества витамина В12 в кишечнике. В первом случае витамин В12- (фолиево) – дефицитная анемия чаще всего имеет наследственное происхождение и связана с полным отсутствием гастромукопротеина в желудочном соке из-за атрофии слизистой оболочки желудка, во-втором – с резекцией значительной части тонкого кишечника, поражением его болезнью Крона, целиакией или развитием воспалительного, затем и атрофического процесса в виде энтерита, при котором нарушается всасывание витамина В12. При третьем варианте возникновение дефицита витамина В12 связано с конкурентным его расходованием при инвазии широким лентецом, который жадно поглощает витамин В12 и его недостает иногда человеческому организму. Клинические проявления витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии складываются из признаков анемии как таковой, изменений со стороны желудочно-кишечного тракта и поражения нервной системы в виде фуникулярного миелоза. Субъективные ощущения анемического характера – это общая слабость, быстрая физическая утомляемость, головокружение, потемнение в глазах, появление «летающих мушек» перед глазами, одышка, сердцебиение, сонливость днем и бессонница ночью. При общем осмотре бросается в глаза бледность кожи с лимонножелтоватым оттенком, субиктеричность склер, одутловатость лица, пастозность голеней и стоп. Больные несколько повышенного питания. Изменения со стороны ЖКТ проявляются жалобами на покалывание и жжение в языке, неприятный приторно-сладковатый или с металлическим оттенком привкус во рту, снижение аппетита, иногда отвращение к мясу, отрыжка воздухом, или съеденной пищей, тошноту, чувство полноты или распирания в подложечной области, нередко вздутие и урчание в животе, кашицеобразный стул с обильным отхождением газов. При осмотре полости рта выявляются участки воспаления в виде очаговой или распространенной гиперемии боковых отделов и кончика языка или всей его поверхности (симптом «ошпаренного» языка), афтозных высыпаний (афтозный стоматит) или трещин (язык типа «географической карты»). После ликвидации воспалительных изменений довольно четко определяется атрофия сосочков языка. Последний становится гладким и блестящим (лакированный язык). Все вышеуказанные изменения языка при витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии были описаны Hunter и потому обозначаются как гюнтеровский (немецкая лексика) или хантеровский (англоязычная лексика) глоссит. При осмотре живота выявляется метеоризм, перкуторно-тимпанический звук. Почти у половины больных отмечается увеличение печени, у четверти больных - спленомегалия. Исследование желудочной секреции выявляет ахлоргидрию (отсутствие соляной кислоты) и уменьшение или полное подавление продукции гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла). Рентгенологически и эндоскопически констатируется атрофический гастрит. Последнее подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Указанные изменения наиболее выражены в фундальном отделе желудка, но могут захватывать и весь желудок. Поражение нервной системы при витамин В12- (фолиево)-дефицитной анемии заключается в демиелинизации нервных волокон и развитии фуникулярного миелоза с вовлечением в патологический процесс главным образом задних и боковых столбов спинного мозга. Проявляется это парестезиями в виде ощущения «ползания мурашек», покалывания иголками в кончики пальцев рук и ног, похолодания и онемения конечностей, нарушением чувствительности (поверхностной и глубокой), неуверенной, шаткой походкой, иногда появлением параплегий или параличей, нарушением функции тазовых органов, трофическими расстройствами. У некоторых больных теряется обоняние, слух, нарушается вкус. Могут быть нарушения психики в виде слуховых или зрительных галлюцинаций, бреда, депрессии и, наконец, деменции. При тяжелом течении болезни, главным образом в терминальном периоде, возможно возникновение коматозного состояния (coma perniciosum). Температура тела в период обострения заболевания нередко повышается до 38ºС. Гипертермия связана с усиленным распадом эритроцитов. Лабораторная диагностика. Общий анализ крови выявляет снижение количества эритроцитов и гемоглобина, причем первое более выражено чем второе, из-за чего цветной показатель больше 1,0 (гиперхромная анемия). Количество лейкоцитов и тромбоцитов снижено, СОЭ – ускорена. Поскольку витамин В12- (фолиево)-дефицитная анемия характеризуется мегалобластным типом кроветворения, то в мазке периферической крови видны макроциты (размер эритроцитов более 9 микрон), мегалоциты (размер эритроцитов более 12 микрон), эритроциты с остатками ядерных включений в виде колец Кебота и телец Жолли, а также ядерные формы эритроцитов мегалобластного типа кроветворения (базофильные, полихроматофильные и оксифильные мегалобласты). Снижено содержание витамина В12 в крови. Гемобластозы: симптоматология и диагностика Гемобластозы – это системное заболевание, относящееся к опухолям кроветворной ткани, главным клиническим и морфологическим признаком которых является безудержная гиперплазия (усиленное образование) определенной группы клеток крови с последующей метаплазией (отсевом, метастазированием) в другие органы и системы. В упрощенном понимании гемобластозы – это опухоли кроветворной системы со всеми свойствами, характерными для злокачественных опухолей. Все гемобластозы делят на две большие группы: лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. При этом опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную гематологическую картину в зависимости от того, из какого ростка кроветворной ткани происходят опухолевые клетки. Гематосаркомы – опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом. Обе эти разновидности гемобластозов связаны между собой генетическим родством клеток, из которых они происходят, и могут при определенных условиях трансформироваться друг в друга. Понимание сути гемобластозов, их происхождение вытекает из схемы кроветворения. Современная схема кроветворения объясняет происхождение всех клеток крови, исходя из унитарной теории А.А. Максимова. В соответствии с ней кроветворение представляет собой исходящий из одной (стволовой) клетки многостадийный процесс, конечным результатом которой является выход в кровь составляющих ее элементов – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Всего различают шесть классов кроветворных клеток: I – класс полипотентных клеток – предшественников; II – класс частично детерминированных полипотентных клеток - предшественников; III – класс унипотентных клеток – предшественников; IV – класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток; V – класс созревающих клеток; VI – класс зрелых клеток. I – класс полипотентных клеток – предшественников представлен стволовой кроветворной клеткой, которая полипотентна и способна дифференцироваться по всем росткам гемопоэза. II – класс частично детерминированных полипотентных клеток – предшественников представлен клетками – предшественниками миелопоэза и лимфопоэза. В первом случае они обозначаются как колониеобразующие единицы гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально-мегакариоцитарные (КОЕ-ГЭММ), во втором-КОЕ-Т-лимфопоэза. III – класс унипотентных клеток – предшественников представлен клетками, которые дифференцируются только в направлении одного определенного ростка кроветворения. Клетки-предшественницы эритроцитов обозначаются как колониеобразующие единицы эритроцитов (КОЕ-Э), гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) – колониеобразующая единица гранулоцитов (КОЕ-Г), моноцитов – КОЕ-М. Существуют также клетки – предшественницы Т- и В-лимфоцитов и тромбоцитов. IV – класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток составляют бласты: миелобласт, лимфобласт, монобласт, плазмобласт, мегакариобласт и эритробласт. V – класс созревающих клеток: по линии миелопоэза представлен промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами (юный гранулоцит) и палочкоядерными гранулоцитами; по линии лимфопоэза – пролимфоцитами (большой и средний лимфоцит); по линии эритропоэза – пронормоцитами, нормоцитами базофильными, полихроматофильными и оксифильными, а также ретикулоцитами. VI – класс зрелых клеток составляют базофилы, эозинофилы, сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, плазмоциты, тромбоциты и эритроциты. Морфологической основой острых лейкозов (ОЛ) чаще всего являются клетки первых трех классов кроветворения, то есть незрелые недифференцированные или малодифференцированные клетки. При хронических лейкозах в основном преобладают клетки IV класса, то есть морфологически распознаваемые клетки (бласты). Этиология и патогенез. Гематологи считают, что все гемобластозы, в том числе и лейкозы, клональны, то есть возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как к очень ранним (стволовым), так и относительно дифференцированным клеткам-предшественникам гемопоэза. Чем морфологически моложе клетка, тем больше ее генетический (хромосомный) аппарат подвержен повреждению (мутации). Подтверждением генетической природы ОЛ является обнаружение хромосомных аберраций (транслокации, делеции, инверсии и т.д.) Основными предрасполагающими факторами развития гемобластозов являются нижеследующие. 1. Наследственная генетическая патология. Например, у детей с синдромом Дауна, обусловленным изменениями в 21 хромосоме, вероятность возникновения острого лейкоза в 20 раз выше, чем у здоровых детей. В целом доказано, что при многих врожденных заболеваниях за счет повышенной хромосомной нестабильности отмечается высокая вероятность развития острого лейкоза. Доказано наличие хромосомного дефекта и при хроническом миелолейкозе (филадельфийская хромосома). 2. Воздействие ионизирующей радиации в больших дозах (аварии на АЭС, работа с радиоактивными изотопами). Особенно чувствительны к лучевому вздействию молодые клетки. 3. Роль вирусов, которые могут повреждать хромосомный аппарат кроветворных клеток. Особое значение имеют РНК-ретравирусы. 4. Химические факторы: бензол и другие токсические вещества, в том числе лекарственные препараты (бутадион, левомицетин), предшествующая химиотерапия цитостатиками (метатрексат, хлорбутин, циклофосфан, мустарген и др.). Все эти препараты обладают мутагенным эффектом. 5. Обменные нарушения (доказано лейкогенное действие метаболитов триптофана). 6. Доказано, что между курением и риском развития острого лейкоза существует дозовая зависимость, которая особенно очевидна у лиц старше 60 лет. Ряд исследователей предполагают, что примерно в 20% случаев острый миелолейкоз является следствием курения. Патогенез гемобластозов (лейкозов) можно представить следующим образом. Любой указанный выше этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает ее генетический код и приводит к безудержному размножению (пролиферации) и нарушению дифференциации той или иной разновидности кроветворных клеток. Фактически лейкозные клетки не что иное, как клон (потомство) одной мутированной клетки. Полагают, что мутация происходит почти непрерывно, однако мутировавшие клетки уничтожаются системой фагоцитирующих макрофагов или иммунными силами организма. Можно предположить, что для развития опухоли, в том числе и гемобластоза, необходимо сочетание мутации клеток и ослабления иммунной защиты. Дальнейшее распространение лейкозных (опухолевых) клеток осуществляется путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе. Другой патогенетической особенностью многих гемобластозов является постепенное озлакочествление опухолевого процесса, обозначаемого термином «опухолевая прогрессия». Она выражается следующими проявлениями: - угнетением нормального кроветворения, подавлением других кроветворных клеток; - периодическим возникновением «бластного криза» (смена дифференцированных опухолевых клеток недифференцированными); - способностью лейкозных клеток расти вне органов кроветворения; - развитием резистентности лейкозных клеток к действию цитастатических препаратов. Классификация гемобластозов Все гемобластозы делятся на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы, в свою очередь, делятся на острые и хронические. При этом имеется в виду не острота процесса как таковая по клиническим проявлениям, а морфологическая характеристика клеток крови. В частности, острый лейкоз характеризуется преобладанием молодых, незрелых (бластных) клеток, а хронический – дифференцирующихся, более или менее зрелых элементов крови. В зависимости от того, какие бластные клетки преобладают, из какого ростка происходят лейкозные клетки и различают разновидности острого лейкоза: лимфобластный, миелобластный, плазмобластный, мегакариобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, эритролейкоз и недифференцируемый вариант. Вариантами хронического лейкоза являются хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритромиелоз, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз, хронический эозинофильный и базофильный лейкозы. К хроническим лейкозам лимфопролиферативной природы следует отнести и формы, при которых опухолевые клетки секретируют патологический белок парапротеин – парапротеинемические гемобластозы: миеломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей. К гематосаркомам относятся лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина), нелимфогрануломатозные (неходжкинские), лимфомы: лимфобластные (малодифференцированные) и гистиоцитарные (ретикулосаркомы). Острый лейкоз (ОЛ) Это опухолевое заболевание кроветворной системы, при котором субстрат опухоли составляют бластные клетки. Острый лейкоз является одним из наиболее тяжелых заболеваний из группы гемобластозов, составляя 1/3 от их общего числа. Встречается они у лиц любого возраста, при этом отмечается два пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Классификация: Выделяют две большие группы ОЛ: - лимфобластные (15% всех ОЛ); - нелифобластные – основная масса ОЛ (80-85% всех ОЛ). Каждая из этих двух больших групп ОЛ неоднородна и в них различают следующие формы. В группе лимфобластных лейкозов 70% составляет общая форма («ни Т ни В»-форма); 25% составляет Т-форма. Как следует из названия, субстратом опухоли при этой форме являются Т-лимфоциты. При В-форме (3-5%) таким субстратом являются, в основном, В-лимфоциты. В группе нелимфобластных лейкозов выделяют следующие формы: 1. Острый миелобластный - субстратом опухоли при этом являются миелобласты – предшественники нейтрофильных лейкоцитов. Эта форма наиболее часто встречается (до 60% всех ОЛ). 2. Острый миеломонобластный – до 20% всех ОЛ. Субстратом опухоли являются предшественники моноцитов и нейтрофильных лейкоцитов. 3. Острый монобластный лейкоз – 3-7% всех ОЛ. Субстратом опухоли являются монобласты-предшественники моноцитов. 4. Острый промиелоцитарный лейкоз – 2-5% всех ОЛ. Субстрат опухоли промиелоциты (промежуточная форма созревания нейтрофилов). 5. Острый эритромиелоз – 2-5% всех ОЛ. Субстрат опухоли эритробласты (родоначальники эритроцитов). 6. Острый недифференцированный лейкоз – 2-3% всех ОЛ. Субстратом опухоли являются недифференцированные клетки (часто стволовые). Эта форма наиболее злокачественная из всех ОЛ. |