Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
2. Здоровье и образ жизни. Народная мудрость гласит, что человек умирает не от определенной болезни, а от своего образа жизни. По определению ВОЗ, образ жизни – это способ существования, основанный на взаимодействии между условиями жизни и конкретными моделями поведения индивида. То есть, образ жизни – это способ переживания жизненных ситуаций, а условия жизни – это деятельность людей в определенной среде обитания. Образ жизни включает основные виды деятельности человека (активность трудовая, социальная, психоинтеллектуальная, двигательная, общение и бытовые взаимоотношения). Очевидно, разные условия жизни предполагают различные модели «здорового» поведения. Образ жизни формируется обществом или группой, в которой живет человек, поэтому формирование здорового образа жизни не есть задача медицины, и в то же время принципы здорового образа жизни – прерогатива медицины и других наук о человеке. В описании образа жизни присутствуют 4 категории: экономическая (уровень жизни, материальное благополучие), социологическая (качество жизни – степень социальной и духовной свободы индивида), социально-экономическая – уклад жизни, социально-психологическая – стиль жизни (тип поведения личности или группы людей, фиксирующий устойчивые, воспроизводимые черты, манеры, привычки, вкусы, склонности). Здоровый образ жизни- это образ жизни, основанный на принципах нравственности, рационально организованный, активный, трудовой, закаливающий и, в то же время, защищающий от неблагоприятных воздействий окружающей среды, позволяющий до глубокой старости сохранять нравственное, психическое и физическое здоровье. В таблице 7 представлены компоненты здорового и нездорового образа жизни. Таблица 7 Человек – образ жизни
Медицинская активность – это область гигиенического, медицинского обучения, воспитания, образования, медицинской информированности, психологической установки в отношении здоровья. Какое место занимает медицинская активность в формировании здорового образа жизни? Огромное, если учесть, что это деятельность личности, направленная на охрану, укрепление, воспроизводство здоровья как своего (личного, персонального), так и других людей (общественного здоровья). Медицинская активность включает: - посещение медицинских учреждений, выполнение медицинских советов и предписаний; - поведение при лечении, профилактике, реабилитации; - участие в охране общественного здоровья, забота о здоровье других; - преодоление вредных привычек, традиций, обычаев и т.д. Так вот, давайте еще раз продумаем свои жизненные задачи и цели и ответственность за свое здоровье. 3. Границы моральной ответственности личности за свое здоровье. Здоровье очень часто занимает в иерархии ценностей человека далеко не первое место, которое отводится материальным благам жизни, карьере, успеху и т.д. Хотя именно здоровью должно принадлежать первое место в иерархии потребностей врача как человека, которому предстоит выполнение социально-трудовых функций при максимальной продолжительности активной жизни, сохранение генетического материала, воспроизведение полноценного потомства, обеспечение сохранения и развития здоровья данного и будущих поколений. Охрана собственного здоровья - это непосредственная обязанность каждого, он не вправе перекладывать ее на окружающих. Ведь нередко бывает и так, что человек неправильным образом жизни, вредными привычками, гиподинамией, перееданием уже к 20-30 годам доводит себя до катастрофического состояния и лишь тогда вспоминает о медицине. Какой бы совершенной ни была медицина, она не может избавить каждого от всех болезней. Человек - сам творец своего здоровья, за которое надо бороться активным образом жизни, закаливанием, занятиями физкультурой и спортом, соблюдением правил личной гигиены и др. Болезнь понимается как реализация в определенных жизненных условиях специфического личностного профиля человека, который является индивидуальным для каждого человека, определяется его конституцией, наследственностью, отношением к своему здоровью и т. д. В этом смысле можно говорить об аутопатологии – ответственности человека за собственное заболевание. Врач не может заставить человека вести здоровый образ жизни, он может только научить и помочь желающим обрести здоровье. В связи с этим важно уточнить - что является этической обязанностью человека в отношении предупреждения болезни, поддержания и восстановления своего здоровья? Ввиду того факта, что здоровье является одним среди многих благ, а обязанность заботиться о здоровье - только одной из многих обязанностей, специалисты в области биомедицинской этики придерживаются следующей формулировки: «Индивидуальные лица обязаны использовать ординарные, но не экстраординарные средства поддерживания и восстановления их здоровья». Этот принцип ординарных/экстраординарных средств первоначально разрабатывался еще католическими моральными теологами 16-го столетия. Сначала он возник вследствие того, что некоторые виды лечения, даже общепринятые, были настолько мучительными, что было бы неразумно обязывать человека подвергаться им. Со временем, этот принцип стал общим и превратился в принцип пропорциональности. Разъяснение ординарного и экстраординарного делает понятным, что в действительности это есть только вид пропорциональности. «Ординарное средство», например, не имеет значения общепринятого, обычного или повседневного. Скорее оно означает средство, которое, приняв все во внимание, приносит больше пользы, чем вреда. «Экстраординарное средство» не имеет значения необычного, редкого или экзотического. Это такое средство, которое, приняв все во внимание, будет производить больше вреда, чем пользы. Например, применение слабого транквилизатора, было бы экстраординарным в случае пациента, побочной реакцией которого на лекарственное средство была бы ярость. С другой стороны, имплантация искусственного сердца может быть ординарным средством, если это единственный способ, который человеку можно продлить жизнь на достаточно долгий срок и привести ее в хорошее состояние. Терминология «ординарного/экстраординарного» может запутывать и поэтому формулировка принципа ответственности пациента в вопросах здоровья гласит: «Заботься о своей здоровье, если только принимая все во внимание, это не производит больше вреда, чем пользы». Выражение «принимая все во внимание» является важным, потому что оно отличает обязанность пациента не только от обязанности профессионала здравоохранения, но также от обязанности заместителя пациента, которые не должны принимать все во внимание. Выражение «принимая всё во внимание» подчеркивает необходимость сбалансировать все обязательства пациента. Оно подразумевает не только воздействия на себя самого, но также на семью и общество; не только боль, стоимость и выгоды здоровья, но смысл жизни и качество жизни, как пациент это понимает. Медицинское обслуживание, которое едва сохраняет пациента живым, несмотря на то, что его расходы доводят семью до финансовой нищеты и эмоционального изнурения, не обязательно является хорошим делом. Действительно, пациент может обоснованно считать его злом, чтобы избегать. Подобным образом, лечение, как, например переливание крови, которое противоречит религиозному долгу, не было бы благом, не говоря уже об обязательном благе. В этом контексте следует подчеркнуть, что врач, или другой поставщик медицинских услуг, не может принимать такие решения хотя бы только потому, что не знает всех обстоятельств, которые относятся к данному решению пациента. Более того, врач не вправе оценивать смысл и ценность жизни за другого человека, решать какое качество жизни пациента становится для него недостойным или не соответствующим здоровому образу жизни. Таким образом, анализ с позиций биомедицинской этики категорий здоровья, здорового образа жизни, болезни и ответственности личности за охрану своего здоровья вновь обращает нас к принципу уважения автономии личности и приоритета прав человека. 4. Здоровье и болезнь. Внутренняя картина болезни. Болезнь – это любое субъективное или объективное отклонение от нормального физиологического состояния. Когда мы говорим о болезни, то четко представляем – речь идет о патологическом процессе. При этом больной человек теряет оптимальную связь со средой, т.е. происходит ухудшение социального статуса, что противоречит не только интересам больного, но и общества. Поэтому учение о болезни далеко опередило учение о здоровье в практической медицине. Однако разработка только учения о болезни не может решить задачу достижения здоровья населения. Между состоянием здоровья и болезни выделяют переходное, так называемое «третье состояние», которое характеризуется «неполным» здоровьем. Речь идет об отклонениях в состоянии здоровья, которые еще не укладываются в конкретную нозологическую модель. «Третье состояние» в свою очередь включает в себя 2 состояния: предболезнь (снижение резервов здоровья и возможность развития патологического процесса без изменения силы действующего фактора) и неманифестированный патологический процесс. Границы третьего состояния очерчены довольно четко: здоровье – болезнь. Что же касается возможности определить границу между предболезнью и началом неманифестированнного патологического процесса, то на сегодняшний день эта проблема разработана недостаточно. Таким образом, у человека возможно существование, по крайней мере, четырех состояний: здоровье, предболезнь, болезнь в скрытой форме, болезнь в виде клинических проявлений. Каждый больной переживает свою болезнь по-своему. То значение, которое имеет личность больного для течения болезни, слово врача, которое может оказать серьезное влияние на судьбу больного, - все это продолжает играть первостепенную роль в современной медицине и позволяет лечить не только болезнь и ее симптомы, а больного человека. В этом плане огромное значение имеет изучение внутреннего мира больного, так называемой внутренней картины болезни (ВКБ). В истории медицины внимание к понятию внутренней картины болезни (ВКБ) связано с 50-ми годами XX века. Во время войны наблюдались как массовые такие явления: отсутствие хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у людей военных и гражданских, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к жизни. После войны у людей длительное время сохранялся военный синдром, типичный для участников любых войн. Суть его в том, что у человека, пережившего военные сражения, через определенные промежутки времени происходило обострение самосознания, ему начинали сниться кошмары, он заново начинал все переживать. Эффективное средство для снятия синдрома войны — психотерапия, в критических ситуациях — применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введенное для исследовательских целей А.Р. Лурией и А. Гольдшейдером, понятие внутренней картины болезни. В одних случаях ВКБ направляет поведение пациента на преодоление болезни, а в других, наоборот, она является тем фактором, который создает отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни. В таблице 8 представлены различные реакции больных на информацию о заболевании («значение» болезни). Таблица 8 Типы реакций больного в зависимости от «значения» болезни
Наиболее распространенными эмоциональными реакциями на болезнь являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины. Реакции преодоления болезни могут на интеллектуальном уровне характеризоваться преуменьшением либо пристальным вниманием ко всем ее проявлениям. На поведенческом уровне может преобладать борьба, капитуляция или попытки ухода. Современная медицина и медицинская психология рассматривают следующие проблемы, связанные с ВКБ: Наличие ВКБ как отношения человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. ВКБ обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, то есть ВКБ обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, обладающего внутренней картиной здоровья, или на другого человека как присутствующего, как лечащего. ВКБ не зависит от течения самой болезни, то есть она может воспроизводиться в виде фантомных болей или создаваться при объективном отсутствии медицинских симптомов. Она предполагает восприятие человеком самого себя как страдающего, как требующего участия другого человека — лечащего. ВКБ обладает высокой степенью устойчивости, так как является естественным продолжением одного из устойчивых образований сознания человека — внутренней картины здоровья. Внутренняя картина здоровья (ВКЗ) — это самоощущение человека, переживание своей возможности к автономному существованию, переживание себя как существующего, как обладающего силой духа и силой тела, непроницаемостью для других (плотностью). Так, если слепоглухонемого ребенка с рождения носить все время на руках, то его тело не приобретет даже автономной терморегуляции, так как он не был отдален от матери, у него не была запущена в действие присущая ему как человеческому существу ВКЗ. ВКБ — это отражение ВКЗ. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Когда было зафиксировано существование ВКБ и ее характеристики, в современной медицине стало развиваться представление о влиянии мыслей о смерти на здоровье человека, которое стало определять многие действия врачей (например, решение вопроса о том, надо ли сообщать человеку информацию о степени тяжести его болезни, о прогнозе заболевания и т.д.). В результате большого числа исследований, описанных в книге Ф. Арьеса «Человек перед лицом смерти», было показано, что современный человек страшно боится смерти, и он настолько инфантилен, что стремится оттолкнуть смерть на границу сознания, хотя она становится доступной, «прирученной». Каждый знает, как достичь собственной смерти, уже дети знают, как лишить жизни себя и другого человека. В то же время считается приличным уходить от разговоров о смерти. В концепции смерти сама смерть воспринимается как несуществующая. В свое время поэт Н. Коржавин писал о том, что «если смерти нет, то и жизни нет». Вытеснение смерти из сознания человека приводит к тому, что во ВКБ, когда возникает болезнь, отсутствует реальный образ того, с чем человек должен бороться. Чтобы в ВКБ выстроить такую концепцию смерти, где есть борьба с ней, человек должен видеть источник собственной силы в себе. Он один на один не может бороться со смертью, для этого должен присутствовать как бы Внутренний Наставник, который создает дополнительный источник энергии для человека, чтобы он мог воздействовать на собственную жизнь и смерть. Когда человек начинает вступать в отношения со своей смертью, смерть начинает материализовываться, и тогда человеку легче сопротивляться. Это доказано работами многих психотерапевтов. В истории изучения ВКБ было много вариантов понимания субъективных характеристик заболевания, они обозначались разными авторами несхожими терминами, но все описывали одно и то же явление. Систематизация этих данных представлена в таблице 9. Таблица 9 Отражение болезни в психике человека
Сегодня понятие ВКБ в медицине охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания и включает несколько уровней отражения болезни в психике заболевшего человека. Перечислим их: — чувственный уровень ощущений; — эмоциональный, связан с различными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия; — интеллектуальный или когнитивный, который связан с представлением, знанием больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах и возможных последствиях, то есть собственная концепция болезни, которую человек начинает развивать по отношению к заболеванию; — мотивационный, связанный с отношением больного к своему заболеванию, с изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению ВКЗ. Между этими компонентами возможны различные соотношения. В современных работах по изучению ВКБ анализируются переживания человека как особый вид активности, возникающий при формировании ВКБ. Суть этой активности состоит в том, чтобы преодолеть диссонанс, вызванный болезнью как в организме, так и в психике человека, этот диссонанс еще называют соматопсихическим. Переживание, связанное с построением ВКБ, направлено на упорядочение своего внутреннего мира, чтобы восстановить душевное равновесие, нарушенное болезнью, справиться с критической ситуацией. ВКБ и отражает достижение этого равновесия за счет переживания. В модели ВКБ выделяют несколько структур. 1. Функциональная структура. Она основывается на долговременной памяти человека, сохраняющей информацию о болезни, обо всех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности, в центральных отделах мозга, и таким образом создает церебральное информационное поле болезни. Церебральное информационное поле болезни способно влиять на информационные процессы мозга, контролирующие состояние внутренней среды организма и поведения, которое ведет к адаптации или дезадаптации. Психологическая зона информационного поля болезни формируется на основе доминирующих мотиваций, эмоций и связанных с заболеванием представлений. 2. «Схема тела». Благодаря деятельности «схемы тела» (это важнейший мозговой аппарат, одним из главных звеньев которого является таламо-париетальная система) ощущения человека и состояние его организма получают пространственную отнесенность, и человек может определить их эмоциональный тон. Другими словами, он может сказать, где болит и как болит. «Схема тела» постоянно формирует и сопоставляет движущийся и неподвижный образы тела, а также образы будущих движений. Благодаря «схеме тела» человек овладевает движениями, воспринимает других людей, совершенствует двигательные навыки. Образы тела становятся предметом самопознания и самосознания («Какой я? Как выгляжу? Каким я могу стать?» и т. п.). При нарушении этих процессов может возникнуть недооценка или переоценка заболевания. Существуют несколько уровней развития «схемы тела»: физиологический, психологический и социальный. Физиологический связан с переживанием ощущений, идущих от организма (приятно—неприятно, комфортно—дискомфортно и т.п.). Психологический определяется представлениями, воображением, мышлением человека о свойствах его тела, что создает пристрастность в восприятии одних органов и игнорирование других. Социальный включает моральные оценки, стандарты моды, ролевые ожидания, что рождает такое явление, как социальная престижность заболевания, выражающаяся даже в метафорах, например «царская болезнь». Для понимания ВКБ следует иметь в виду, что психологический образ тела имеет большее значение, чем сенсорный, так как в большей степени определяет поведение больного человека, и имеет важное значение для прогноза заболевания и формирования жизненных планов. 3. Информационная модель болезни. Кроме «схемы тела» больной формирует информационную модель болезни. Она в зависимости от болезни может развиваться очень быстро или очень медленно. В нее обычно входят два блока: сенсорно-эмоциональный и логический. Сенсорно-эмоциональный основан на непосредственных впечатлениях и переживаниях, вызванных болезнью, а в логический блок включается еще и информация, которую больной использует для понимания причин возникновения болезни и описания ее признаков, то есть концепция болезни. Во ВКБ концепции болезни могут быть реальные или ложные. Реальные модели тоже отличаются степенью адекватности в отражении расстройства и динамики заболевания. Среди ложных моделей встречаются мнимые болезни или симуляции. При аггравации (преувеличении признаков болезни) модель болезни частично фиктивная, а при симуляции и ятрогении — полностью фиктивная. У симулянта нет церебрального информационного поля болезни, а ее психологическое поле является фиктивным, тогда как у больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни являются матрицы долговременной памяти, сформированные в результате внушения или самовнушения. Они-то и содержат психогенную информацию. 4. Модель прогноза заболевания — одна из составляющих ВКБ, так же как и модель ожидаемых результатов лечения. Они носят явно адаптационный характер и формируются на основе тех медицинских знаний, которые хочет, может и умеет использовать больной человек. Модель прогноза заболевания может включать ориентацию как на выздоровление, так и на смерть или на инвалидность. 5. Модель ожидаемых результатов лечения создается самим больным, но в отличие от других образующих ВКБ в ней большое значение имеет воздействие врача или окружающих людей, которые оказывают на человека влияние. Эта модель во многом определяет отношение больного к врачу — степень доверия, уровень открытости и т.п. Во время лечения у больных формируются психологические модели полученных результатов лечения. Это то эмоциональное содержание оценки результатов лечения, которое связано со сличением модели ожидаемых результатов и модели полученных результатов. Эти эмоции могут быть причиной свертывания или разрушения модели ожидаемых результатов лечения, что приведет к отказу от лечения данным методом или от лечения вообще, может стать причиной депрессии. Диагностика ВКБ. Конкретный сбор информации о ВКБ начинается с выслушивания жалоб больного в беседе с ним. Прежде всего выясняется, что заставило больного обратиться к врачу: дискомфорт, тревога за состояние здоровья, невозможность трудиться и т.п. Всегда важно помнить о том, что язык жалоб больного отличается от объективных медицинских критериев. Понимание ВКБ, как и психотерапевтический контакт, возможны, если врач и больной говорят на одном языке, но именно врачу в первую очередь необходимо понимать своего пациента. Во всех случаях важен врачебный деонтологический подход при исследовании ВКБ. При выявлении ВКБ нужно изучать уровни осознания ее элементов и источники их формирования: личный опыт переживания; суждения других больных с аналогичным заболеванием; использование научной и научно-популярной литературы; впечатления и мнения окружающих людей немедицинских специальностей и т.п. ВКБ тесно связана с механизмами принятия решения и системой ценности личности. Для больного ценность симптомов болезни имеет не клинический, а личностный характер, поэтому они во ВКБ имеют место отличное от клинической картины болезни. Изучение этого различия является существенным основанием для принятия решения о стратегии воздействия на больного с целью создания у него адекватной «схемы тела». Важно знать представление больного об ожидаемом результате лечения, времени его появления и путях достижения желаемого результата. Это дает возможность определить наличие у больного веры в цели лечения, узнать источники его надежды на выздоровление. ВКБ может существовать в виде образа или в виде логического утверждения. У некоторых групп больных с длительно текущими заболеваниями ВКБ содержит компонент, связанный с тревогой. Если тревога выражена, то ВКБ нестабильна, в ней превалирует отрицательная модель прогноза. Большинство практически здоровых людей сохраняют ВКБ после перенесенного заболевания в своей памяти в обобщенном, свернутом виде. Это имеет адаптивное значение и позволяет в то же время строить адекватные отношения с больными людьми. В заключении следует особо отметить, что врачу следует формировать в первую очередь внутреннюю картину здоровья, которая является ресурсом личностного индивидуального существования. Врачу необходимо поощрять здоровье, а не болезнь, то есть не лишать больного возможности самому заботиться о себе, обязательно обращать внимание на любое улучшение состояния; заниматься с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни; продолжать проводить время с больным, когда он начнет поправляться. Лучше помогайте, чем «спасайте»... Помогать тоже надо уметь, чтобы поддержка не превратила больного в беспомощного ребенка. 5. Врач как человек. Здоровье врача. В XVII веке голландским врачом Ван Туль-Пси была предложена символическая эмблема медицинской деятельности — горящая свеча. "Светя другим, сгораю сам" — этот девиз предполагает высокое служение, самоотверженную отдачу всего себя профессии и другим людям, приложение всех своих физических и нравственных сил. Причем "сгорание" не значит опустошение, исчезновение этих сил, они постоянно возобновляются при получении удовлетворения от своего дела, осознания своего места в профессии, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии. В то же время профессия врача и работа врача сама по себе создает состояние стресса. Нормальный рабочий стресс (эустресс) может переходить в дистресс, который требует лечения или – лучше – профилактики. Исследования разных лет свидетельствуют, что психоэмоциональный дистресс (срыв) чаще наблюдается у молодых врачей, чем пожилых, у женщин чаще, чем у мужчин. Наркомания у врачей встречалась несколько лет назад в 30 раз чаще, чем в среднем у остального населения, а самоубийства (на первом месте психиатры, на втором – анестезиологи) в 2-3 раза чаще, чем у других профессионалов (А.П. Зильбер, 1998). Основные стресс-факторы, с которыми может повседневно сталкиваться врач, особенно в условиях медицины критических состояний, - это: - срочность действий в условиях ограниченного времени; - необходимость быстро переключаться с одного больного на другого с разной патологией; - физическая усталость, - нередкая смерть больных; - ведение «безнадежного» больного; - чувство бессилия при несовершенстве медицины; - нередкая ограниченность средств и методов лечения из-за дефектов организации; - потребность в систематическом пополнении знаний; - профессиональные вредности и др. Все это может приводить к острым и хроническим заболеваниям медицинского персонала, усталости, психо-эмоциональным срывам и развитию «синдрома эмоционального выгорания» (СЭВ). Обращение к проблеме эмоциональной дезадаптации профессионалов (вследствие непереносимых эмоциональных перегрузок) произошло в сфере психологии труда — после появления в англоязычной литературе результатов исследования так называемого "Синдрома Эмоционального Сгорания" как специального вида профессионального заболевания лиц, работающих в системе человек — человек (психологов, психиатров, учителей, священников и др.). Термин "эмоциональное сгорание" введен американским психологом Х.Дж. Фрейденбергером в 1974 г. для характеристики психологического состояния здоровых людей, находящихся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегруженной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Но эмоциональное выгорание означает опустошение еще не до конца наполнившегося сосуда, бессилие при желании приложения усилий, исчезновение или деформацию эмоциональных переживаний, которые являются неотъемлемой частью жизни. Сама профессиональная деятельность медицинских работников предполагает эмоциональную насыщенность и высокий процент факторов, вызывающих стресс. Эмоции, как правило, амбивалентны: удовлетворение по поводу успешного лечения, чувство собственной значимости, сопричастности другим людям, одобрение и уважение коллег; но и сожаление, угнетение из-за неправильного диагноза или ошибки в лечении, зависть к преуспевающим коллегам, разочарование в профессии и т.п. Существует классификация профессий по "критерию трудности и вредности" деятельности (по А.С. Шафрановой): 1. Профессии высшего типа — по признаку необходимости постоянной внеурочной работы над предметом и собой (просвещение, искусство, медицина). 2. Профессии среднего (ремесленного) типа — подразумевают работу только над предметом. 3. Профессии низшего типа — после обучения не требуют работы ни над собой, ни над предметом. Естественным будет отнести профессию врача к профессиям высшего типа. Но, кроме этого, хотелось бы выделить совершенно особую специфику врачебного труда. Врач на уровне эмоционального переживания постоянно имеет дело со смертью. Она может выступать для него в трех формах: 1) реальная (бесполезность реанимационных мероприятий, смерть на столе хирурга ...); 2) потенциальная (когда от результатов деятельности врача, от его профессионализма зависит здоровье, а, возможно, и жизнь человека). Смерть как угроза, как потенциальная возможность постоянно присутствует в деятельности врача, вызывая сильнейшее эмоциональное напряжение; 3) фантомная (в виде ее могут выступать жалобы на состояние здоровья мнительного человека, страх и тревога хронического больного, взаимоотношения с родственниками тяжелобольных и даже представление о смерти в общественном сознании). В каждом из этих случаев для врача существует проблема невключения своих чувств в ситуацию. Это далеко не всегда удается, потому что со всеми этими образованиями (реальной, потенциальной и фантомной смертью) ему просто необходимо строить отношения. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобными трудностями. Профессиональная позиция врача строится прежде всего на отношении к жизни вообще — позитивном (жизнеутверждающем) или негативном (жизнеотрицающем), к себе и другим людям. Именно отношение к себе, умение ставить перед собой цели достижения определенного уровня профессионального и личностного совершенствования, нравственная зрелость личности позволяют не только успешно осуществлять профессиональную деятельность, но и избегать состояния «утраты себя», которое может быть вызвано психотравмирующим влиянием профессии. Ученые выделяют три модуса человеческого бытия, которые определяют, как использует и проявляет человек различные индивидуальные особенности в процессе жизнедеятельности и к чему это приводит — развитию, стагнации или регрессу: 1. Модус служения. Основное жизненное отношение — любовь к другим людям, что позволяет человеку выходить за пределы своих актуальных, наличных возможностей. 2. Модус социальных достижений. Основное отношение к жизни — это соперничество, что обуславливает повышенную тревожность, неуверенность в себе. Часто это является препятствием для успешного становления профессионала. 3. Модус обладания. Другой человек является только объектом, средством для достижения собственных целей, нравственные преграды отсутствуют, что делает истинный профессионализм просто невозможным. Интересно, что модус обладания не является причиной эмоционального выгорания, потому что прежде, чем что-либо потерять или растратить, надо это иметь. Модус социальных достижений может являться причиной формирования СЭВ (синдрома эмоционального выгорания), когда личность не в состоянии осуществлять по-прежнему профессиональную деятельность (обнаруживает невозможность работать, руководствуясь принципами конкуренции, добиваясь повышения служебного положения или признания собственных заслуг в глазах окружающих). Парадокс в том, что именно модус служения часто инициирует возникновение и развитие симптомов эмоционального выгорания. Почему это происходит? Сложный вопрос. При модусе служения профессионал изначально обладает позицией жизнеутверждения, сам структурирует свою профессиональную позицию, руководствуясь принципами практической этики, но может «расплачиваться» болезнями (СЭВ – плата за сочувствие). Возможно, влияние социальных факторов, перечисленных ниже, оказывается одной из причин деформации профессионалов: — непризнание истинных заслуг врача; — ограничение его права на свободу выбора (стиля жизни, направления научного исследования и т.п.); — несоответствие нравственно-этических требований к профессии реальной ситуации на рабочем месте. — ограничение активности профессионала по овладению новыми знаниями, препятствие к внедрению новых технологий и прогрессивных методов (когда "инициатива наказуема"); — принижение социального статуса профессии (в том числе и в материальном плане), ее значимости; — семейно-бытовые проблемы. В этом случае врач испытывает разочарование вследствие несовпадения реальной профессиональной ситуации с идеальными представлениями о ней (иллюзии медработников). Выделяют различные факторы, играющие существенную роль в эмоциональном выгорании. Представляется возможным выделить три типа факторов в возникновении Синдрома Эмоционального Выгорания у врачей. 1. Социальный фактор (его особенности мы рассматривали выше). 2. Личностный фактор. Как мы уже говорили, "сгорают", как правило, не изначально равнодушные и безучастные к своей работе, и не те, кто в профессиональной деятельности реализуют модус социальных достижений или обладания, а, наоборот, профессионалы, для которых деятельность изначально значима, сознательно выбрана, предполагает известное эмоциональное отношение, ориентацию на других людей, то есть реализующие модус служения. Сочувствующий, увлекающийся врач-идеалист, ориентированный на других, при недостаточной связи с реальностью, неумении оценивать критически неблагоприятные факторы, низкой устойчивости к стрессорам медицинских профессий (таким, как боль, страдания, болезнь и смерть) может стать носителем быстро прогрессирующего СЭВ. Но существует и противоположное мнение. «Авторитаризм» и «низкая степень эмпатии» в сочетании с фанатичной преданностью делу ("я всю жизнь мечтал стать врачом") и реакцией на стресс, агрессивностью и апатией (унынием) при невозможности достичь в короткий срок желаемых результатов может инициировать возникновение симптомов СЭВ. 3. Фактор среды (места работы). Огромное значение имеет взаимоотношение с коллегами в коллективе и то, создается или нет ситуация "движения рука об руку", активного совместного решения профессиональных задач в рамках гуманистического ценностного подхода. Коллектив (нередко — включая администрацию) может снижать мотивацию деятельности своим общим негативным или равнодушным отношением к ней («им все равно уже ничем не поможешь», «зачем что-то объяснять этим олигофренам, если они ничего не понимают» и т.п.). Кроме того, условия работы могут не способствовать успешному осуществлению профессиональных задач: переполненные палаты, отсутствие медикаментов, общая низкая материально-техническая база, отсутствие у врача своего кабинета, где он мог бы сосредоточиться или расслабиться, частые ночные дежурства и отсутствие полноценного отдыха после них. Диагностика СЭВ у врача включает три группы признаков. Социальные признаки: отдаление от друзей, семьи, общества; неадекватное или нехарактерное поведение; импульсивность, азарт, растрачивание сил; разводы, семейные и сексуальные проблемы; конфликты с законом, алкоголизм, наркомания. Состояние здоровья: ухудшение самочувствия; пренебрежение гигиеной; склонность к несчастным случаям; многочисленные жалобы на здоровье; увеличение реальных и мнимых болезней. Профессиональные признаки: небрежность в работе и записях; неадекватное назначение медикаментов и дозировок; неадекватная реакция на срочность; ухудшение квалификации; жалобы на больных и на персонал; склонность к сплетням и группировкам. Влияние ЭВ на профессиональную позицию и личность врача. Содержательные характеристики СЭВ можно описать через изменения профессиональных и личностных качеств (их деформацию), присутствие которых просто необходимо для успешного осуществления профессиональной деятельности и личностного роста. Авторитет врача. Профессионал с СЭВ неизбежно утрачивает свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в состоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, допускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность — он утрачивает доверие к себе как профессионалу и уважение своих пациентов и коллег. Оптимизм врача. Пациент должен чувствовать здоровый оптимизм врача, а не основанный на желании поскорее закончить обследование: «что вы волнуетесь зря, все у вас нормально, можете идти». И наоборот, под влиянием выгорания врач демонстрирует циничное, часто жестокое отношение, преувеличивая последствия, например, несвоевременной явки в больницу. (Часто это происходит из-за желания «наказать» пациента за собственную эмоциональную несостоятельность.) Честность и правдивость. При тревоге, беспокойстве и неуверенности, вызванных СЭВ, врач утрачивает способность к правдивому и честному изложению информации о состоянии здоровья человека. Либо он излишне щадит психику больного человека, заставляя его пребывать в неизвестности, либо, наоборот, утрачивает необходимую меру в подаче диагностической или лечебной информации. Слово врача. Слово оказывает огромное суггестивное влияние на любого человека, а тем более слово врача для его пациента. Профессионал с СЭВ, переживающий чувства бессмысленности, безнадежности и вины, неминуемо передаст эти чувства своим пациентам в слове, интонации, эмоциональной реакции. Гуманизм врача. Обусловлен ценностным и целостным подходом к другому человеку. Врач, утративший содержание своей психической реальности, перестает обращаться к этому содержанию в других людях, обесценивая таким образом как себя, так и их. |