Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Таким образом можно сделать вывод: Во-первых, практически во всех определениях встречаются два обязательных компонента согласия: добровольность и информированность. Во-вторых, большинство авторов понимают информированное согласие как обязательное условие любого медицинского вмешательства. В- третьих, принцип информированного согласия рассматривается в контексте как прав пациента, так и обязанностей врача. Однако имеется целый ряд проблем, которые не позволяют считать вопрос информированного согласия в медицине решенным. Основными из них являются: - форма предоставления информации по поводу предстоящего медицинского вмешательства; - объем информирования, - форма отображения согласия пациента; - критерии компетентности пациентов относительно предоставляемой информации; - организационные проблемы внедрения в практику здравоохранения принципа информированного согласия и др. Рассмотрим некоторые из этих проблем. 2) Понятие компетентного и некомпетентного больного. Для информированного согласия пациента или его законного представителя должны присутствовать следующие условия: 1. Пациент, или соответствующий заместитель, должен быть компетентным. Способным принимать решение - то есть, иметь способность предвидеть последствия согласия. 2. Быть свободным от принуждения, которое существенно уменьшило бы его свободу; 3. Профессионал здравоохранения обязан предоставить необходимую информацию и удостовериться в том, что она была понята. Под компетентностью обычно понимают способность выполнять определенную задачу. В контексте биомедицинской этики, под компетентностью подразумевается способность к принятию решения, основанному на понимании последствий этого решения для себя или других. Оценка компетентности является оценкой способности личности к пониманию, общению и логическому рассуждению. Больным не следует выносить приговор об отсутствии способности принимать решение в связи с тем, что их решения необоснованны. Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор совместим с личными ценностями. Способность понимать последствия должна оцениваться скорее здравым смыслом, чем техническим или профессиональным стандартом. Согласно стандарту здравого смысла, пациент должен быть способным понимать такие вещи, как факт, что он умрёт или станет больным ещё больше без лечения, или что лечение будет причинять боль и предвещает лишённую активности жизнь в продолжение многих недель. Компетентный пациент не должен оцениваться по его образовательному уровню, не обязан компетентный пациент понимать все о своем состоянии или предлагаемых видах лечения. Часто, даже в высшей степени подготовленный специалист не понимает всего в болезни или лечении. В самом деле, врач может не понимать полностью, каким образом действует обычное лекарство, как, например, аспирин. Так или иначе, в этическом отношении всегда важно, каким точно образом следует лечить, помня какие последствия всегда являются решающими. Мы говорим о реально существующем здравом смысле, а не о современном медицинском или научном понимании. Пациент должен понимать последствия своего решения, чтобы принять или отвергнуть определенное лечение. В частности, пациент должен понимать, что он санкционирует лечение. Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все суть, имеющие отношение к этическому решению согласиться на лечение или его отвергнуть. Тот факт, что пациент принимает решение вопреки решению, рекомендованному профессионалом здравоохранения, или даже общепринятым нормам общества, не доказывает, что он является некомпетентным вследствие отсутствия понимания. Пациент может предпочесть испытывать боль от болезни, а не отказаться от лечения. Пациент может предпочесть умереть, а не подвергать семью мучительной длительной боли, которая оставит их без гроша, а также эмоционально истощенными. Это важный момент, так как врачи, и другие поставщики медицинских услуг, подобно всем разумным существам, не должны поддаваться искушению, навязывать свои лености другим. Более того, врач может упустить, что медицинские ценности, и даже ценность здоровья и жизни, не являются единственными имеющими силу ценностями в принятии этического решения. Нет общепризнанной классификации пациентов, которые не способности понимать последствия своих решений. Каждый случай следует оценивать индивидуально. Многие дети будут обнаруживать наличие компетентности с этической точки зрения, даже если они не могут быть в правовом отношении компетентными. Пациенты моложе возраста 18-ти лет в большинстве случаев не являются в правовом отношении компетентными, но они могут вполне быть компетентными в этическом отношении. Люди, которых признали в правовом отношении некомпетентными управлять своими финансовыми делами или которых принудительно госпитализировали в психиатрическую клинику, могли бы ещё быть в этическом отношении компетентными и принимать решение о согласии на лечение, могут еще понимать последствия своих медицинских решений. Многие люди, признанные "умственно отсталыми", вполне способны понять, что они будут испытывать боль, если они согласятся на лечение или откажутся от него. Врачи и другие профессионалы здравоохранения не могут этически лечить таких лиц против их воли, пока суд не назначил опекуна специально для принятия решений о лечении. В этих случаях, разрешение родителя может опротестовать врач, но когда ребенка оценивают как компетентного, врач имеет ещё вдобавок этическую проблему и нуждается в его информированном согласии. Люди в бессознательном состоянии являются временно некомпетентными. Люди под влиянием алкоголя или лекарственных средств (наркотиков) могут, в большей или меньшей степени, быть временно некомпетентными. Некоторые пациенты в такой степени постоянно потеряли контакт с реальностью, что они могут быть неспособными к пониманию любых ординарных последствий своих поступков. В общем, тем не менее, допущение состоит в том, что совершеннолетнее лицо является компетентным, если нет ясного свидетельства его некомпетентности. Компетентность и свобода. Для компетентности требуется не только способность к пониманию последствий своих решений, но и свобода от принуждения и таких чрезмерных влияний, которые существенно ограничивали бы свободу пациента. Вопрос здесь не только о принуждении, чрезмерной манипуляции или обычном убеждения (религиозном, например), а также о естественных реакциях на болезнь и нормальных условиях здравоохранения. Сильный жар и некоторые лекарственные средства могут временно ослабить способность любого к пониманию чего-либо. Принуждение можно обнаружить в использовании силы или лекарственных средств, которые эквивалентны силе. Они будут лишать законной силы любое согласие. Более часто, однако, проблемой является чрезмерные влияния, а не насилие. Врачи, которые угрожают пациентам отказом от лечения в будущем, виновны не только в шантаже, но и в лишении законной силы полученного согласия. Давление семьи может создавать чрезмерное влияние и существенно уменьшать свободу. Больной человек часто зависит от своей семьи. Особенно велико это давление на детей, которые полностью зависят от своих родителей. Не только воздействия извне, но и обычные и естественные факторы могут сильно ограничивать нашу свободу. Все сильные переживания, которые сопровождают серьёзную болезнь или пребывание в больнице, также оказывают влияние. Преувеличенные страхи робкого человека и магические надежды отчаявшегося искажают понимание и воздействуют на компетентность. Очевидно, что никто не является всегда полностью свободным. Вопрос, на который профессионал здравоохранения должен ответить, снижают ли какие-либо из этих влияний, внешних или естественных, свободу личности так, что имеет место недостаточная способность к обоснованному согласию. Конечно, нет простого ответа на этот вопрос. Свидетельство компетентности или некомпетентности, должно достигаться в ходе вдумчивых бесед между врачом и пациентом, когда врач осознает и собственные пристрастия, и пристрастия пациента. Одним словом, врач обязан уделять время, чтобы узнать пациента и выяснить состояние умственных способностей и понимания пациента. В отсутствие существенных свидетельств некомпетентности, выбор пациента заслуживает уважения. Если пациент должен сделать обдуманный и свободный выбор с полным пониманием его последствий, профессионал здравоохранения, а врач в особенности, должен предоставлять информацию относительно этих последствий. Тип и объём информации, которая дается, зависит от критериев для ее раскрытия. В таблице 11 комплексно представлены критерии информированного согласия. Таблица 11 Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство
Информация в информированном согласии В информации, предоставляемой пациенту, принято выделять форму, содержание, доступность, достаточность (объем), достоверность, момент предоставления информации и форму передачи – устная, письменная. Существует четыре конкурирующих правила, или критерия, для раскрытия информации пациенту: (1) правило предпочтения , (2) правило профессионального обычая. (3) правило благоразумной личности и (4) правело раскрытия информации важной для конкретного лица. (I) Правило предпочтения пациента предписывает, чтобы профессионал здравоохранения сообщал пациенту то, что пациент желает знать. Это правило не имеет большого значения. Некоторые пациенты будут желать больше информации, чем они нуждаются, и это может закончиться бесполезной потерей времени. Другие не будут желать информации и, таким образом, будут уклоняться от их собственной обязанности к принятию решений, от которых зависит их здоровье и жизнь. Чаще всего, пациенты не будут даже выражать желания к получению информации. Многие пациенты не знают о том, что они имеют право и обязанность требовать информацию. Независимо от причины отказа пациента от сообщения ему информации. Или, по крайней мере, отсутствия требования ее, пациенты будут оставаться с недостаточными данными для принятия решения. Одним словом, такое правило не содействует автономии, а также по-настоящему не включает уважительного отношения к пациенту. Некоторые авторы отстаивают идею, что компетентный пациент может уполномочить врача сделать медицинский выбор относительно специальных видов лечения. Однако это возможно, считают они, лишь при одном условии: не вызывает сомнения, что пациент только передал своё право делать информированный выбор способа лечения, а не право принятия решения, будут ли его лечить или нет. На наш взгляд, это, вообще, освобождает пациента от слишком большой ответственности, но, тем не менее, имеет смысл, когда пациент имеет личную связь с врачом, или другим поставщиком медицинской услуги, который полностью понимает ценности и желанием пациента. Если такая связь существует, врач может знать достаточно много о пациенте, чтобы действовать в соответствии с его ценностями, а пациент может также иметь достаточно опыта, чтобы доверять этому человеку. Эти условия не должны, конечно, предполагаться, а должны устанавливаться. (2) Правило профессионального обычая, также называемое стандартом профессионального сообщества, гласит, что профессионал здравоохранения— должен говорить пациенту то, что в соответствен со стандартами и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях. В течение долгого времени это правило было действующим правилом. Оно все еще является правилом, которое практикуют многие врачи. Есть два главных возражения против правила профессионального обычая. Во-первых, оно предоставляет врачу свободу аннулировать права пациента, прямо скрывая относящуюся к делу информацию. Такое утаивание может быть наихудшим видом манипуляции, хотя бы оно и предназначалось для блага пациента. Действительно, в некоторых случаях оно должно было бы обычно запрещать информацию, которая могла бы побуждать пациента отказаться от лечения. Одно исследование обращает внимание на то, что 50% пациентов отказывались от лечения, если им говорили о потенциальных осложнениях. Как мы увидим при обсуждении так называемой терапевтической привилегии, этот мотив к сокрытию информации не является ни этичным, ни законным. Во-вторых, данное исследование показывает, что профессиональный обычай – это миф. Тогда на практике это правило означает, что врач использует свое собственное пристрастие или неосведомленность в качестве стандарта. (3) Правило благоразумной личности, называемое также стандартом разумного пациента, опирается на допущение, что раскрытое врачом информации пациенту должно определяться потребностью пациента в информации, имеющей существенное значение в принятии решения — согласиться с лечением или отказаться от него. Таким образом, правило будет заставлять профессионала здравоохранения предоставлять информацию, которую благоразумная, рассудительная личность будет желать перед принятием решения о согласия на лечение или отказе от него. На практике, под этим подразумевают обычно то, что содержится в шести пунктах, изложенных ниже. Можно добавить еще и седьмой, так как разумный человек пожелает учесть также и эти факторы. 1. Диагноз. 2. Характер предполагаемого лечения. 3. Знать последствия предлагаемого лечения, исключая те возможности, которые являются слишком отдаленными и маловероятными, чтобы иметь существенное отношение к процессу принятия решения разумной личности. Должны быть учтены нормы успеха и неудачи поставщика медицинской услуги и учреждения относительно предлагаемых процедур. 4. Выгоды, которые окупаются от предлагаемого лечения, с оценкой вероятности того, что эти выгоды могут быть осуществлены. 5. Все альтернативные методы, которые обоснованно могли бы применяться. Всю информацию, упомянутую выше в пунктах 3 и 4. следует давать также относительно альтернативности. 6. Предсказание течения болезни, если не проводить лечение. 7. Все издержки, включая степень и продолжительность страдания (боли), обычно предполагаемого; потенциального воздействия стиля жизни и способность возобновить работу; а также финансовые расходы, связанные и с лечением и реабилитацией. Пациенту следует также сообщать, сможет ли страховка покрывать счета. (4) Правило раскрытия информации важной дли конкретного лица обязывает профессионала здравоохранения всё, что было бы существенным или важным индивидуальному пациенту, а не просто вымышленному рассудительному и благоразумному человеку, когда он принимает решение. Фактор был бы существенным или важным, если бы он мог изменить решение этого индивидуального пациента. Это правило учитывает субъективные и объективные факторы, важные для конкретного индивидуального пациента, а не для беспристрастного и благоразумного гипотетического человека. Применение этого правила требует, чтобы врач действительно стремился узнать пациента и выяснить, что является для него важным. Это, в свою очередь, предусматривает реальный диалог между пациентом и профессионалом, или между заместителем и профессионалом. Выделено два основных личностных типа А и Б. Для врача интересен тип А. Личности типа А болезненны, торопливы, энергичны, постоянно вовлечены в борьбу, стремясь сделать и получить как можно больше и в короткие сроки. Эти люди быстро ходят, говорят, постоянно поглядывают на часы. Они раздражительны, в них живет дух соперничества. Они испытывают острую потребность в накоплении материальных благ, меряют жизнь по числу выполненных работ, заработанных денег. Личности типа А наиболее подвержены психосоматическим болезням. «Раковая личность» — крайне низкое внешнее оформление эмоций, «вытеснение» их, неумение овладеть стрессом — чувство подавленности, угнетенности, беспомощности, безнадежности. Затяжные депрессии. «ИБС-личность» — типичной реакцией на стресс являются враждебность, озлобленность, агрессивность По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свободен в принятии решений о своем здоровье, Он имеет право: получать информацию о своем здоровье; согласиться на лечение ли отказаться от него; требовать и получать материальное возмещение за ущерб здоровью. Выделены модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков): информационная (бесстрастный врач, полностью автономный пациент); интерпретационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и взаимное согласие); патерналистская (врач-опекун). Типология пациента определяет выбор модели общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных, вникающих в суть проблем со здоровьем, — совещательная. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистической России, подразумевает нарушения прав пациента и в наши дни не применяется; исключение составляют ситуации, представляющие непосредственную угрозу жизни больного (экстренная операция и т.п.), Варианты отношения пациента к своему заболеванию систематизированы психиатрами и психологами Санкт-Петербургской школы (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов; Л.И. Вассерман, В.В.Иовлев, А.Я.Вукс). Выделены следующие варианты (типы) реагирования на недуг: • Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Характерны стремление активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой; в случае неблагоприятного прогноза, инвалидизации — переключение интересов на сферы жизни, доступные больному; при благоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела. • Эргопатический (Эр). Уход от болезни в работу, стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу, Одержимость работой выражена подчас больше, чем до болезни. Характерные черты также — избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности. • Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни, отказ от обследования и лечения, легкомысленное отношение к болезни и лечению, «Все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. • Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов». Настроение тревожное. Предпочитает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жалобы. Опасения возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, в семье и т.д.). Защита от тревоги — приметы и ритуалы. • Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования, боязнь вреда и болезненности процедур. • Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. Поведение по типу «раздражительной слабости», • Меланхолический (М). Неверие в выздоровление, улучшение, депрессия, пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при явном улучшении объективных показателей. • Апатический (Ап). Безразличие к исходу болезни, результатам лечения, утрата интереса к жизни, пассивное подчинение рекомендациям врача при настойчивом побуждении. • Сенситивный (С), Озабоченность возможным неприятным впечатлением, которое может произвести известие о болезни на окружающих. Пациент опасается, что окружающие станут относиться к нему пренебрежительно, считать его неполноценным Боязнь стать обузой для близких. • Эгоцентрический (Эг), Болезнь напоказ. Страдания и переживания пациента должны полностью завладеть вниманием окружающих, так чтобы они посвятили себя пациенту целиком. Все остальные люди, которые могут претендовать на внимание близких больного, — «конкуренты», отношение к ним неприязненное. • Паранойяльный (П), Болезнь — результат чьего-то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозрения. Врачи зачастую обвиняются в халатности, злом умысле, а потому заслуживают наказания. • Дисфорический (Д), Настроение мрачное, озлобленное, вид угрюмый, Ненависть к здоровым, вспышки злобы с обвинением окружающих в своей болезни. Близкие должны во всем угождать больному (подчас — «мнимому»). Оценка психологического статуса пациента помогает врачу найти стиль общения с ним, выбрать адекватную личностно-ориентированную программу лечения и профилактики. Проще всего строить отношения с пациентом, который воспринимает свою болезнь гармонично. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться на выполнение рекомендаций и плодотворное сотрудничество. Эр и Ан-типы объединяет «отрицание болезни» — через уход вработу, стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах отношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно. Почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при роботе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделить особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, методам лечения при обострении, Тревожный пациент требует «материнского» подхода. Врач должен быть терпеливым, дать информацию пациенту и его семье о болезни, предложить полноценную программу лечения и реабилитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным программам лечения и реабилитации, Их надо периодически подбадривать, поощрять. Однако врачу приходится быть готовым к тому, что тревога «будет тлеть», такой пациент найдет, из-за чего тревожиться. Тревога как конституциональная черта обычно сопутствует человеку как тень, всю жизнь. И-тип доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений таких больных следует отделить ощущения, связанные с поражением органов, от сенестоалгий и сенестопатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» такого пациента медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Программы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, нередко придавая им причудливый облик («.,. это я прочитал..,», «это мне подсказали.,.»), Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («... придите через месяц с контрольным анализом крови.,.»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике», «жить в поликлинике». Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни страдает «раздражительной слабостью», Его тяготит, раздражает даже небольшая очередь к врачу. Он склонен везде видеть недостатки, все его раздражает: и сам факт болезни, и необходимость обследоваться, подвергаться каким-то процедурам. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивается в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с таким пациентом в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще — мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый». Для меланхолического (депрессивного) типа подходит «материнская» методика общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Эти больные склонны к комплексным программам лечения и профилактики. Пациент апатического типа исповедует принцип: мое дело болеть, Ваше дело — лечить, если такое желание у Вас есть. Работая с ним, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. В ходе лечения и реабилитации необходим постоянный контроль врача, медицинской сестры, активное участие семьи. Сенситивный пациент нуждается в участии врача и медицинской сестры, в «материнской» методике психотерапии. Его следует все время разубеждать в существовании явных и мнимых опасностей, вселять уверенность в положительные результаты лечения. Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно имеют истерические черты характера, которые при болезни становятся более явными, заостряются. Главное в работе с такими больными — избежать «порабощения», не выполнять всех их прихотей, не допускать командования собой. Следует четко определить, «кто кого лечит — я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опустить». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый-взрослый». Семья должна быть осведомлена о личностных особенностях пациента (чаще — пациентки), предохранена от чрезмерной его требовательности. Болезнь одного из членов семьи — не повод для прекращения полноценной жизни других ее членов, как бы этого ни хотелось пациенту П-тип отношения к болезни — не столь уж редкий феномен в современной России. В российской ментальности, особенно провинциальной, «сглаз» и «порча» как причина болезней — более частые феномены, чем думается большинству врачей. Надо ли разубеждать пациента (чаще — пациентку) в ошибочности его (ее) трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе», «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специализирующихся на «очищении жилища», не всегда надо его отговаривать. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациенты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более доступными для вмешательства официальной медицины. Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в преморбиде патохарактерологические черты эпилептоидного круга или возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие из них относятся амбивалентно. Отношения надо строить по принципу «взрослый-взрослый», рисунок отношений — официальный. Врач и медицинская сестра выполняют свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность. Пациента принимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности. В качестве рекомендаций хочется пожелать коллегам: берегите собственное здоровье и здоровье близких, умея противостоять мощному психологическому «напору» пациентов с негармоничным типом отношения к болезни. Для этого чаще вспоминайте Салернский кодекс здоровья: «пусть будут врачами твоими веселый характер, покой и умеренность в пище». 4) Право на отказ от медицинского вмешательства. В статье 33 Основ …предусмотрено: "Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения... При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц." 5) Право на конфиденциальность (врачебную тайну). Имеет ли права врача и другие медицинские работники сообщать семьям и другим третьим лицам о состоянии пациента, т. е. речь идет о конфиденциальности. Конфиденциальность - хранение секретов. Секрет – это знания, которое человек может знать и имеет обязанность скрывать. Обязательство хранить секреты проистекает из факта, что последует вред, если откроется специфическое знание. Имеется три типа обязывающих секретов, которые различаются типом вредных последствий, которые следуют из их разглашения. Это естественный секрет, обещанный секрет и профессиональный секрет. Естественный секрет так назван потому, что составляющая его информация по своему характеру приносит вред, если она разглашается. Врач обязан хранить секрет о факте, что друг имеет СПИД, чтобы его не избегали и несправедливо не преследовали. Это обязательство существует независимо от того, каким образом человек получал информацию. Мы могли бы быть обязаны хранить секрет о факте, что человек был в больнице, если раскрытие этого факта причиняло бы вред его бизнесу. Даже имя пациента может быть конфиденциальным, если бы раскрытие его могло вызывать или неудобство, или затруднение для пациента. Обещанный секрет - знание, которое мы обещали хранить в тайне.. Профессиональный секрет - это знание, которое, если оно будет разглашено, принесет вред не только клиенту врача, но будет производить серьезный вред профессии и обществу, которое зависит от важных услуг этой профессии. Во многих случаях, но не во всех, этот секрет признается законом, так что врач не был бы обязан разглашать «привилегированную информацию» даже в суде. Это означает, что врач не может раскрывать информацию, полученную конфиденциально от своего пациента, если пациент не дает на это своего разрешения. Ясно, профессиональный секрет наиболее серьезен из всех секретов, потому что нарушение может вызывать самый большой вред. Важность профессионального секрета в здравоохранении лучше всего видна, при рассмотрении последствий, когда пациенты испытывают недостаток веры в конфиденциальность их деловых отношений с системой здравоохранения. Когда закон потребовал от врачей и других профессионалов здравоохранения сообщать о несовершеннолетних с передаваемыми половым путем болезнями их родителям (допустимое исключение к конфиденциальности), инфицированные подростки страдали без лечения и продолжали распространять передаваемые половые болезни, пока многие страны не получили эпидемию. Их недоверие к системе здравоохранения, таким образом, привело к большой медицинское проблеме. Изменение в законе, который восстановил принцип конфиденциальности, дало возможность молодежи обращаться за лечением, и сократило сферу действия этих болезней. В «Этическом кодексе российского врача» Ассоциации врачей России о праве пациента на соблюдение профессиональной врачебной тайны говорится: Пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит всю медицинскую и доверенную ему лично информацию. «Билль о правах пациента» Американской Больничной Ассоциации также говорит совершенно ясно об обязательстве профессиональной тайны в условиях больницы. Если это не запрещено пациентом, врач имеет право консультироваться с другими врачами в попытке помочь пациенту. Консультант связывается то же тайной. Проблема пределов конфиденциальности. Исключения в отношении конфиденциальности могут быть сгруппированы под четырьмя рубриками (1) исключения, проистекающие из статутного права, (2) исключения, проистекающие из судебного прецедента, (3) исключения, являющиеся результатом специфичного отношения пациент-врач, и (4) исключения вследствие пропорциональной причины. Исключения, проистекающие из статутного права Исключения требуются многими законами для таких вещей, как огнестрельные и ножевые раны, жестокое обращение с детьми, острое отравление и автомобильные несчастные случаи. Некоторые законы требуют, чтобы информировали государственные власти также о незаконных рождениях, дефектах рождения и уродствах, случаев церебрального паралича, производственных травмах и хронической наркомании. Законы против жестокого обращения с детьми во многих государствах обязывают сообщать о подозреваемом жестоком обращении, физическом или психическом. Врач может разрываться между совестью и законом, так как может полагать, что сообщение ухудшит положение ребенка, или что местные детские службы защиты не могут эффективно контролировать ситуацию, или будут иметь место оба вышеупомянутых обстоятельства. Нет простого ответа на эту проблему, а в последнем случае врачи и другие профессионалы здравоохранения должны учитывать опасность и для себя и для подозреваемой жертвы, когда принимают решение. Исключения из решения суда Исключения, являющееся результатом судебного прецедента - то есть, из решений суда - сложнее выявить, потому что суды изменяют мнения через какое-то время. В известном судебном деле Верховный суд Калифорнии вынес решение, что психиатр должен был предупредить молодую женщину о том, что пациент угрожал ее убить. Двумя годами после первоначального решения, тот же самый суд Калифорнии, который осудил психиатра, изменил формулировку своего решения так, что профессионал «должен был только осуществлять приемлемую осторожность, чтобы защитить предвидимые заранее жертвы». Исключения вследствие пропорциональной причины. «Этический кодекс российского врача» Ассоциации врачей России заявляет: Разглашением тайны не считаются случаи предоставления или передачи медицинской информации, когда у врача нет иной возможности предотвратить причинения серьезного ущерба пациенту или окружающим лицам. Исключения, вытекающие из особых отношений. Врач, решая, способен ли служащий после болезни или травмы возвратиться к работе, не вступает в отношения с пациентом как со служащим. Однако информация, полученная врачом в результате таких обследований, конфиденциальна и не должна сообщаться третьему лицу, без письменного предшествующего согласия индивидуума, если она не требуется в соответствии с законом. 6) Правило правдивости в отношениях врачей с пациентами. "Святая ложь и плацебо". Должен ли врач выписывая медицинское свидетельство о смерти, указывать, что пациент умер от СПИДа? Должен ли врач сообщать пациенту, что он является бесплодным, если это было обнаружено случайно и не связано с посещением пациента? Должен ли врач скрывать от жены факт, что ее муж страдает герпесом? Должна ли медсестра скрывать от родителей факт, что их 15-летняя дочь сделала аборт? Рассмотрим данные вопросы в контексте принципа правдивости и конфиденциальности. Терапевтическая привилегия. Врачи долгое время претендовали на право, а закон часто его признавал, на исключение, называемое терапевтической привилегией. «Терапевтическая привилегия - это умолчания информации от момента, когда врач убежден, что раскрытие будет иметь вредное действие на состояние пациента на его здоровье». Даже те, кто оправдывает привилегию, ограничивают её, предусматривая три условия на ее применение. Во-первых, реальное использование привилегии должно основываться не на общих местах, но на фактических обстоятельствах индивидуального пациента. Во-вторых, врач должен иметь обоснованное убеждение, основанное на личном знании человека, что полное раскрытие информации будет иметь вредное действие на пациента. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием ее использования. В-третьих, следует пользоваться разумной осторожностью в способе и степени раскрытия информации. Врач не может быть оправдан в утаивании всей информации. Например, хотя врач и мог бы привести доводы, что даже слово рак причинило бы серьезный вред пациенту, и на этом основании обосновывать правомерность утаивания диагноза, это не оправдывало бы сокрытие им факта, что лечение было бы в высшей степени болезненным. Те же самые общие принципы применяются ко всем профессионалам здравоохранения, хотя не ясно будет ли закон защищать их. Следует подчеркнуть: сообщение правды не есть то же самое, что и сообщение всей правды. ПРИНЦИП СООБЩЕНИЯ ПРАВДЫ. Обычная этика правдивости вообще суммирована в двух командах. • Во-первых, «не лги». • Во-вторых, «Вы должны сообщать тем, кто имеет право на правду». Эти команды слишком просты, чтобы подойти вплотную к разрешению сложных проблем, которые встречаются в реальной жизни. Как факт, обе из них являются в действительности гипотетическими командами. Первая на самом деле говорит: "Если Вы сообщаете, не лгите". Вторая говорит: "Вы должны сообщить что-либо, «если другой человек имеет право на это сообщение". Никто не говорит, что Вы должны сообщать всем все, что Вы знаете, или все, что они хотят знать. Первая команда оставляет Вас свободным, чтобы не сообщать: хранить молчание или уклоняться от вопроса, или даже сообщать неправду, которая, как мы увидим, - не то же самое, что и ложь. Вторая команда оставляет открытым вопрос, кто имеет право на сообщение правды. Ложь. Существует, очевидно, много различных подходов к проблеме лжи. Мы будем оценивать этику лжи на основе её последствий для индивидуума и для социальной системы коммуникации. Традиционно, ложь определяли как речь (коммуникативное выражение) вопреки мнению, то есть, которая сообщает нечто, находящееся в противоречии с тем, во что сам говорящий верит, что оно является истинным. Трудно увидеть, каким образом такая речь повсеместно или даже вообще имеет злые последствия. По этой причине, мы предпочитаем называть такую речь вопреки мнению неправдой, и определяем ложь как неправду в тех обстоятельствах, в которых другой имеет обоснованное ожидание правды. Когда человек имеет право на ожидание правды, неправда разрушает общение и делает социальное сотрудничество чрезвычайно трудным, если не невозможным. В конечном счете, прерывание социального сотрудничества причиняет вред каждому индивидууму, включая лгуна. Согласно такому подходу, ложь является неправильной из-за социальных последствий, а не потому, что другой человек имеет право на правду. Право на ожидание правды изменяется: - с местом коммуникации, - ролью лиц, которые вступают в коммуникацию, - характером включаемой правды. Эти три фактора, которые определяют обоснованность ожидания правды, являются в значительной степени спецификациями обязательства минимизировать зло и выровнять допустимость зла пропорциональным благом. Человек не имел бы права на ожидание правды, если бы коммуникация происходила в обстоятельствах, в которых другие люди могли бы подслушать информацию, что могло бы навредить. Роль двух коммуникаторов также помогает установить обоснованность ожидания правды. Обычно, декан факультета, спрашивающий профессора о студенте, имел бы право на правду. Но даже декан факультета не имеет права на правду, если он спрашивает информацию, которую профессор получил, давая совет студенту. Это рекомендующее отношение было конфиденциальным. Аналогично, если кто-то подойдет ко мне и спросит об интимных подробностях жизни моих друзей, он не имеет никакого права на получение правды. Не ожидал бы он правдивого ответа относительно такой потенциально вредящей информации как факт, что я имею судимость или страдаю от СПИДа. Это - не ложь, когда скрывают правду. Если я храню мой рот закрытым или уклоняюсь от вопроса, или даю неоднозначный ответ, иди даже сообщаю прямую неправду, когда меня спрашивают по многим вопросам, я не солгал. Действительно, так как я использовал те средства, чтобы избежать зла, я сделал что-то добродетельное, допускаемое пропорциональностью. Было бы совершенно иначе, если бы я сообщил неправду человеку, который спросил у меня путь к самому близкому туалету, или стоимость гостиницы, или имя мэра. Не имеется никакой обоснованной причины для хранения секрета о таких вещах и, таким образом, другой имеет право на правду. Ситуация отличается в тех обстоятельствах, в которых у меня не требуют информации, но я сообщаю её по собственной инициативе. Даже тогда, когда я предоставляю по собственной инициативе информацию, другой человек не может обоснованно ожидать всю правду В большинстве случаев, полная правда не представляется полезным или даже хорошим делом. Имеются даже случаи, где предоставление полной правды фактически ведет к обману, так как важная правда мажет быть скрыта в груде неуместных подробностей. Право на правду. Более трудные вопросы возникают не в отношении обоснованных ожиданий правды, но с правом человека на правду. Как уже было отмечено, пациент имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия, потому что он нуждается в этой информации, чтобы принять решение относительно лечения. В других случаях, когда нет вопроса о лечении, пациент может иметь право на информацию, потому что он оплатил ее. Например, пациент, который идет к консультанту по генетике за информацией, относящейся не к лечению, а к браку, имеет право на правду. В этой обстановке, она - именно информация, за которую он заплатил. Имеется третий набор обстоятельств, в которых пациент имеет право на информацию, даже если нет никакого предполагаемого информированного согласия и никакой явной покупки информации. Пациент имеет право на информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные не медицинские решения или чтобы избежать больших несчастий. Здесь, как в случае информированного согласия, потребность пациента в информации рождает право на информацию. Принципиальный пример этого: пациент знает, что он умирает. Религиозные мыслители подчеркивают, что умирающий человек должен примириться с Богом. Имеется также потребность устроить финансовые и личные дела, чтобы оставшиеся в живых не страдали больше, чем необходимо. Личные дела могут включать не более чем прощание, но могут также требовать примирение с врагами или живущими отдельно членами семьи. Это не медицинские проблемы, но они важны. Даже если кто-либо пытается отрицать строгое право пациента знать о том, что он умирает, укрывательство этой правды не даст человеку возможности позаботиться об этих моральных обязательствах. Отрицать это право - значит рассматривать такие важные обязанности как тривиальные и, в результате, сводить на нет достоинство человека, чьи потребности не ограничиваются медицинскими потребностями. Проблема плацебо. Плацебо (лет. placebo, "я понравлюсь"; церк. "я буду угоден", первое песнопение заупокойной вечери). 1. Нейтральное вещество, в форме лекарственного средства, выписывается больному для психотерапевтического эффекта. 2. Инертное вещество, идентичное по внешнему виду с материалом, повергающимся тестированию в научных исследованиях; пациент и врач могут знать, а могут и не знать, что есть что. Короче говоря, что-нибудь, что в химическом отношении не должно иметь эффекта. В более популярных терминах, это - сахарная пилюля. Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента? Перед тем как попытаться ответить на этот вопрос, несколько замечаний, по порядку. • Во-первых, даже лекарственные средства с активными фармакологическими свойствами усиливали эффекты, когда пациент верил в них. • Во-вторых, эффект Хоторна индустриальной психологии показывает, что стоит только просто уделить внимание рабочему, это увеличит его производительность и сотрудничество. То же самое, конечно, остается верным в здравоохранении. - В-третьих, плацебо или, по крайней мере, вера в плацебо, как было установлено, воздействует на человека. Ввиду этого - решение вопроса зависит от способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», - трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжет. Врач обманывает если он говорит: «Это Вам поможет». Это обещает слишком много. Использование плацебо поднимает другие проблемы типа назначения завышенной цены или использования их вместо общепринятого лечения. Раздел 3. Этические основания современного медицинского законодательства. | ||||||||||||