Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 2.2. Современные модели взаимоотношения врачей и пациентов. Права пациентов. Реализация принципов биомедицинской этики в системе прав человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Цель: рассмотреть моральные модели взаимоотношений врачей и пациентов в современной медицине и реализацию прав пациентов с позиций биомедицинской этики. П Л А Н 1. Современные модели этической медицины: 1) Модель «технического» типа. 2) Модель сакрального типа. 3) Модель коллегиального типа. 4) Модель контрактного типа. 5) Договорная модель отношений врач-пациент. 2. Права пациента. 1) Право пациента на информированное добровольное согласие. Нарушение добровольности. 2) Понятие компетентного и некомпетентного больного. 3) Право на отказ от медицинского вмешательства. 4) Право на конфиденциальность (врачебную тайну). 5) Правило правдивости в отношениях врачей с пациентами. "Святая ложь и плацебо". Литература 1. Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997. - 224 с. Вып. 2. 1999. 2. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М.: Эдиториал УРСС, 1998. – 472 с. 3. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г.Юдина, П.Д.Тищенко. - М.: Прогресс-Традиция. - 1998. - 384 с. 4. Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. - М.: Медицина, 1991. - 112 с. 5. Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. - М.: ММСИ, 1996. 239 с. 6. Четыре модели взаимоотношений врача и больного. //Jama - 1992. - N 3, с. 27-33 (на рус. яз.). 7. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с. 8. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов.- М.: АНМИ, 2001. – 241 с. 9. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 1997. - 224 с. 10. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2001. – 208 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Первый выпуск.). 11. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2000. – 256 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Второй выпуск.). Информационно-справочный материал 1. Современные модели этической медицины Рассмотренные ранее исторические модели моральной медицины можно считать «идеальными», однако современная медицина пользуется более реальными моделями, включающими некоторые правовые аспекты отношений врач-пациент. Большая часть проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. Если вы проводите в очереди 5 часов с плачущими детьми, то моральная проблема не в заболевании, а в ожидании. Если студенты учатся брать кровь у тяжело больного с заболеванием сердца, то в действительности моральная проблема не так связана с сердечной патологией, как с беспомощностью и незащищенностью человека. Долгое время охрану здоровья можно было рассматривать как роскошь. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Самая фундаментальная проблема биомедицинской этики состоит в том, что индивиды должны рассматриваться как равные в связи с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь масштабными. Решающую роль в любой медицинской проблеме будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований. Современные модели отношений между врачом и пациентом учитывают право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральной медицины и состояние современного общества. В частности, Роберт Вич предложил пять моделей этической медицины: техническую модель, сакральную (которую мы будем называть патерналистской) модель, коллегиальную модель, контрактную модель и договорную модель. 1) Модель «технического» типа Научно-технический прогресс и революционные преобразования в медицине, разработка новых биомедицинских технологий, породили новый тип врача - врача-ученого. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть беспристрастным, объективным. Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Подобно ученому, технику или инженеру, врач в этой модели больше интересуется фактами, чем ценностями, игнорирует психическое и культурное измерение болезни в интересах истинно научного подхода. Это так называемая «техническая» модель. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось никаких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Однако мы встречаемся с технической моделью в современной медицине в сфере потребительского рынка медицинских услуг. Такая модель удобна, если врач действует так, как будто лечит болезнь, а не человека. А техническая цель – убрать, восстановить, нормализовать функцию и т.д., важна сама по себе, независимо от психических и социальных издержек для пациента, его религиозных и ценностных предпочтений. Этот технический подход можно наблюдать в тех ситуациях, когда профессионалы здравоохранения говорят о болезни перед пациентом так, как будто пациент не присутствует и не страдает. Считается, что одной из причин увеличение исков против преступной небрежности врача является безличное лечение, получаемое от врачей-техников, которые игнорируют личность человека за ролью пациента. В социализации молодых врачей наблюдается первенство клинического суждения над моральным выбором, т. е. имеются элементы технической модели в обучении врачей. Мало того, если врач полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение пусть принимает сам пациент, то он обманывает себя, так как ему не удастся избежать в процессе принятия решения суждений морального и иного ценностного характера. Техническую модель еще называют информативной. Она представляет собой крайний вариант отношения к врачу как к обслуживающему персоналу. От него ожидается лишь грамотное выполнение своих обязанностей по постановке диагноза и сообщению больному возможностей лечения. Другими словами, врач является продавцом услуг, а пациент – покупателем и право выбора полностью за покупателем. При этом совершенно необоснованно предполагается, что больной сам очень хорошо знает, что ему надо. Кроме того, если попытаться освободить врача от принятия решения и осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий оскорбителен для самого врача с моральной точки зрения. Врач окончательно превращается в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами. Таким образом, в технической (информативной) модели взаимоотношений специалиста здравоохранения и больного, врач выполняет роль компетентного технического эксперта, который доносит информацию, а пациент сам выбирает. Бесстрастный врач – полностью автономный пациент. Имеет место сужение процесса принятия решения врачом, так что ключевые человеческие факторы становятся не учитываемыми. В частности, пренебрежение религиозными и ценностными предпочтениями в пользу технических соображений, т. е. отказ от морали со стороны врача. 2) Модель сакрального типа Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений «врач-пациент». Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к другой крайности - превращению врача в священника. Известный социолог медицины Роберт Н. Вильсон характеризует эту модель взаимоотношения врач - пациент как сакральную. «Кабинет врача или больничная палата, например, - говорит он, - имеет некую ауру святости.....пациент вынужден смотреть на своего врача как на человека, отстраненного от всего прозаического и мирского.» Согласно этой модели: «врач - эксперт в медицине», а значит он - также эксперт относительно жизни вообще. Тем самым врач обретает моральное превосходство над пациентом. Модель сакрального типа приводит к тому, что называют «Синдромом как». Так, например, консультируя женщину, переболевшую во время беременности тяжелым заболеванием, врач говорит: «Шансы не в пользу рождения нормального ребенка, и, говорю вам как врач, - в данной ситуации риск не оправдан». Следует спросить, что позволяет человеку с медицинским образованием произносить эти слова - как врача или как друга, как нравственного человека или как священника? Проблематично уже расширение действия специальных знаний - их перенос из медицинской области в область моральных рекомендаций. В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом в такой модели всегда употребляются образы родителя и ребенка. К сожалению, так как врач лечит пациента как ребенка, то часто пренебрегает другими принципами, которые требуют уважать свободу пациента. Патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Такую модель называют еще «активно-пассивной», так как она основана на представлении, что врач лучше знает, что надо больному. Больной не может участвовать в принятии решений. Т. е. врач выполняет свою работу без участия пациента. Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех моральных принципов возложено исключительно на врача, а это требует от него высочайших моральных качеств. Со стороны пациента – это отказ от морали. Разновидностью сакральной модели считается «покровительственная» модель. В этой модели врач выполняет роль наставника - объясняет пациенту, что необходимо сделать, чтобы помочь ему. При этом больному сообщается лишь та информация, которая, по мнению врача, необходима. Патерналистская и покровительственная модель взаимоотношений врача и пациента - наиболее старые. Как и другие модели, они предполагают использование врачом всех своих умений для того, чтобы поставить диагноз и определить стадию заболевания, а затем - идентифицировать дальнейшую тактику для того, чтобы облегчить страдания или восстановить здоровье. Однако вслед за этим, согласно активно-пассивному варианту сакральной модели, следует лишь объявление больному, как в дальнейшем предполагается с ним поступить (когда прооперировать или какой медикамент назначить), а согласно покровительственному варианту - врач доносит до пациента избранную информацию, которая позволит больному лишь согласиться с той тактикой лечения, которую выбрал доктор. Обе эти модели до сих пор преобладают в общении медицинского персонала и больных в России, а также в некоторых других странах. Так, в Италии, как и в нашей стране, доктора предпочитают не сообщать пациенту об обнаружении у него признаков рака или назначать лечение, не вовлекая больного в процесс принятия решения о выборе тактики. Однако единственно возможное применение такие модели общения могут иметь в случае необходимости неотложных вмешательств (срочная операция или бессознательное состояние больного). Модель коллегиального типа Если в модели технического типа врач превращается в ремесленника, лишенного каких-либо моральных качеств, а в модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство, возникает вопрос – как сохранить фундаментальные ценности и обязанности? Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это «друг» больного. Это модель коллегиального типа. В этой модели решающую роль играет доверие и ответственность обеих сторон, обязывает к долгому, непрерывному диалогу между ними, так чтобы они были уверены в цели и находились в согласии относительно средств. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мере содействия, что не было присуще предыдущим моделям. Однако социальный реализм вынуждает задать вопрос: существует ли на деле какая-то реальная почва для взаимодействия, для общих целей и интересов, что и позволило бы использовать модель коллег в отношениях «врач — пациент»? Надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, установление духовной связи, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту, не говоря уже о том, чтобы достигнуть истинного отношения равенства, подразумеваемого в идее коллегиальности. Равенство между пациентом и врачом в сфере морали – это утопия. Кроме того, связь пациента со специалистами является настолько краткой, что нет времени, чтобы установить доверие, которое является ключевым в коллегиальной модели. В то же самое время, связь в этой модели может и часто существует между многими пациентами и их семейным врачом. |