Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
  
Схема 1. Нормы, регулирующие медицинскую деятельность. • Личная жизнь. Проблемы личной жизни (первая сфера) являются исключительно частными и не затрагивают кого-либо еще, т.е. другого человека (или людей), так как касаются действий, которые являются сугубо личными, персональными. Допустим, к личным проблемам можно отнести индивидуальное решение вопроса - чистить зубы или не чистить, лечиться или не лечиться, вести здоровый образ жизни или курить и т.д. (Больной, курящий, пьющий врач – нонсенс? Или норма?). • Мораль. Когда действия одного человека затрагиваются интересы других людей, проблемы перемещаются из персонального пространства во вторую сферу, область морали, которая касается межличностного поведения. Курить или не курить можно рассматривать как личную проблему, а курить в присутствии не курящих? Помогать или не помогать другим людям? Защитить слабого? Уступить место в транспорте? Отдать находку? Остаться с больным после работы? Решение всех этих вопросов относятся к сфере морали. Моральные нормы осуществляются практически и воспроизводятся повседневно силой массовых привычек, общественного мнения, воспитываемых в индивиде убеждений и побуждений. Выполнение требований морали может контролироваться всеми людьми без исключения и каждым в отдельности. Моральный авторитет врача, например, может быть не связан с какими-либо официальными полномочиями, реальной властью, а является авторитетом духовным, т. е. обусловленным его же моральными качествами. В отличие от простых обычаев, нормы морали не только поддерживаются силой общепринятого порядка, и давлением мнения окружающих на человека, но получают идейное выражение и обоснование в общих фиксированных представлениях (заповедях, принципах, идеалах, критериях добра и зла) о том, как должно поступать. Вообще же, в морали, в отличие от обычая, должное и фактически принятое совпадают далеко не всегда и не полностью, поэтому моральное воззрение может находиться в критическом отношении к образу жизни. Дело в том, что в обществе нормы общечеловеческой нравственности никогда не исполнялись целиком, безоговорочно. Например, неприкосновенности жизни человека, честности, уважения чужих прав, гуманности и т. д. Моральные качества определяются особенностями индивидуального сознания (личные убеждения, мотивы и самооценки), которое позволяет человеку самому контролировать, внутренне мотивировать свои действия, самостоятельно давать им обоснование, вырабатывать свою линию поведения в рамках коллектива или группы. • Государственная политика (публичный порядок). Когда общество устанавливает некоторые ценности, признавая, в то же самое время, личное несогласие некоторых индивидуумов с этими ценностями, проблемы перемещаются в третью сферу, государственную политику. Действия в области государственной политики, подобно действиям в области морали, затрагивают интересы других людей. Однако если они не совпадают с государственной политикой, то такие действия не обязательно считаются «аморальными». К примеру, общество имеет тенденцию препятствовать употреблению алкоголя (налогообложение, образование, пропаганда здорового образа жизни и т.д.) и регулировать его (алкогольные напитки нельзя продавать несовершеннолетним), но люди могут, в общем-то, употреблять спиртные напитки без того, чтобы их считали «безнравственными». В качестве другого примера, возьмем усыновление. Общество хотело бы, чтобы совершеннолетние люди усыновляли нуждающихся детей (и может пытаться стимулировать и поощрять усыновление), но никто не думает, что для бездетной пары «аморально» не усыновить младенца. Итак, согласно этим различиям, не каждая проблема является моральной. Область морали ограничена с двух сторон: во-первых, выделяя частную, личную жизнь; и, во-вторых, позволяя обществу поощрять поведение или препятствовать ему без явной моральной оценки. • Законность и незаконность: Когда общество поощряет одни действия и препятствует другим, не допуская индивидуального несогласия, проблемы перемещаются в четвертую сферу, сферу законности. Вообще, чем более вредным считают действие, тем более вероятно, что оно должно относиться к сфере законности. Сфера законности касается позитивных действий, которые, в соответствии с законом, являются обязательными, и негативных действий, которые являются запрещенными. Наказания (например, штрафы и лишения свободы) налагаются при не совершении обязательных действий или выполнении запрещенных действий. В сфере законности нравственные проблемы решаются одновременно с правовыми. Кроме того, мы помним, что нормы права формируются из этических норм. Мораль для права имеет исходное, определяющее значение. Поэтому право есть низший предел или определенный минимум нравственности. Таким образом, в регуляции медицинской деятельности приоритет имеют нормы медицинского законодательства. За рубежом и в нашей стране ежегодно рассматриваются сотни судебных исков против врачей, исков, которые связаны не только с причинением физического ущерба пациентам, но и с нарушениями их прав. Достаточно часты случаи, когда врачи проводят какое-то медицинское вмешательство, в том числе и в научных целях, не спросив разрешения пациента, разглашают конфиденциальную информацию, а это – нарушение его прав, защищаемых законом. Несмотря на несовершенство законов, есть возможность предъявить врачу иск и получить серьезное финансовое возмещение, удовлетворение за причиненный моральный ущерб. Надо знать, что предусмотрены особые механизмы защиты нематериальных благ гражданина, его чести и достоинства, неприкосновенности его частной жизни, конфиденциальности личной информации и т.д. В таблице 3 представлены отличительные признаки различных сфер жизни человека. Таблица 3. Характеристики различных сфер жизнедеятельности человека в обществе
Подытоживая все сказанное, особо отметим - сфера личной жизни врача никогда не была в действительности его личной жизнью. Во все времена общество с пристрастием оценивало качества личности, пороки и достоинства, семейные и профессиональные отношения врача. Поэтому у медицинского работника не может быть только личных проблем, они все трансформируются в моральные проблемы, которые затрагивают интересы других людей, в особенности, пациентов. Что касается государственной политики, позиции врача тесно связаны с его нравственными ценностями и образом жизни. Можно ли быть безучастным к алкоголизации населения, распространению наркомании, табакокурения, особенно среди молодежи, если государственная политика этому не препятствует? И еще, нравственные религиозные ценности неотделимы от гуманистической специфики медицинской науки и практики. Бессилие медицины перед конечностью жизни, значимость поиска смысла жизни и смерти обращает врача лицом к религиозным и философским поискам. В связи с этим большое значение для врача имеет обращение к истории медицинской этики. 4. История и этапы развития медицинской этики. Этика Гиппократа. Биоэтика (медицинская этика, биомедицинская этика) как научная дисциплина развивалась параллельно с развитием медицины, а также впитала в себя наработки многих немедицинских дисциплин, таких как религиоведение, юриспруденция, социология, психология, социальная психология, профессиология, менеджмент, педагогика и др. Определенный путь развития биоэтики в системе медицинских знаний можно разделить на шесть этапов, соответственно историческому развитию медицины: 1 – этика на этапе «формирующейся» медицины, 2 – этап монотеистических религий, 3 – этика врачевания на этапе появления официального медицинского образования, 4 – деонтологический этап, 5 – этап биоэтики, 6 – этап биомедицинской этики. 1 этап - определяется зарождением «формирующейся медицины» и заканчивается появлением трудов греческих философов. Понятие «формирующаяся медицина» связано с эпохой неолита (8-3 тыс. лет до н. э.), в которой лечение больного стало профессией. Медицина и магия имели неразрывную связь. Очевидно, что и тогда началось регулирование поведения медика-знахаря. Нам известно медицинское законодательство первобытных государств. Однако надо признать, что мы гораздо больше знаем не об этом периоде, а о становлении медицинской этики как науки в древней Греции. Труды греческих философов послужили основой этики Гиппократа. Отцом античной этики (науки о морали) считается Сократ (469-399 до н. э.) - он полагал, что человек добр (нравственен) по своей природе, а тот, кто поступает безнравственно, то поступает так по причине «недостатка этического знания». Первый и постоянный принцип этики Сократа - торжество добродетели (постоянная направленность на добро). Именно Сократу принадлежит мысль о том, что частные цели, поступки людей, живущих в обществе должны подчиняться общей и высшей цели. Платон (427-347 до н. э.) определял нравственность (добродетель) как порядок и гармонию души. Он же выделил 4 основные добродетели: мудрость, смелость, благоразумие, справедливость (главная добродетель), которые нужны всем, в том числе и врачу. Аристотель (344-322 до н. э.) ввел термин «этика» как название науки о назначении и смысле жизни, о моральных нормах и принципах поведения. Он считал, что этика вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и других людей и делает это путем формирования идей о должном. Деятельность человека должна быть разумной и направленной на благо. В своем труде «Большая этика» он характеризует добродетели, которыми должен обладать человек независимо от того, чем он занимается: благоразумие (чувство меры), уравновешенность, щедрость, благородство, достоинство, скромность, мудрость, сообразительность, находчивость, порядочность. Для обретения добродетели требуется моральная устойчивость, нравственная принципиальность. Согласно Аристотелю, «хотя нравственность зависит от знаний, тем не менее она коренится в доброй воле». Одно дело знать «что такое хорошо и что такое плохо», другое – желать поступать хорошо. Аристотель был также прекрасным врачом и относил к медицине все положения этики. Он полагал, что удел врачевания – это здоровье, а подход к больному должен быть индивидуальным. Гиппократа (460-377 до н. э.) называют отцом медицины. Любой врач и сейчас знает о Гиппократе минимум 4 вещи: маска Гиппократа (лицо больного при сердечно-легочной недостаточности), шапка Гиппократа (повязка на голову при травмах черепа), темпераменты человека по Гиппократу (сангвиник, холерик, меланхолик, флегматик), клятва Гиппократа – один из самых древних документов. Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей «асклепеиды», или «эскулапы». Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего (фактически, до явных признаков биологической смерти — трупных пятен). Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей. Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой. Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи. Гиппократ не жил в Спарте, но тщательно изучал опыт спартанских врачей: заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: «Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой!». В эпоху Гиппократа появились врачебные школы, объединения врачей, которые давали клятву, вступая во врачебный цех, предусматривающий должное поведение и доверие к врачам определенной школы (корпорации асклепеидов). Рассмотрим положения этой клятвы или 10 заповедей Гиппократа: 1. В первой заповеди врач клянется Апполоном (врачом богов), Асклепием - Экскулапом (сын Апполона, бог врачебного искусства), Гигиеей (дочь Асклепия, богиня здоровья), Панакеей (дочь Асклепия, всеисцеляющая), всеми богами, что честно будет исполнять присягу и обязательство. Это положение клятвы указывает, что поведение врача в тот период регулировалось теургическим способом (теос – бог, егон – работа) 2. Следующее положение клятвы свидетельствует, что профессия врача считалась семейной, передавалась от отца к сыну. Впоследствии врачи стали брать учеников со стороны и оговаривали материальную сторону обучения. 3. С третьей заповеди рассматриваются собственно медицинские обязательства врачей и на первое место ставится образ жизни больного: «я направляю режим больного…». 4. В четвертой заповеди говорится о первом законе медицины «НЕ НАВРЕДИ» и о том что «ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ» должен соблюдаться неуклонно: «обязуюсь действовать, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». 5. Пятая заповедь перекликается с древней заповедью «НЕ УБИЙ», она вошла в последующем во все кодексы, как основополагающая при решении вопроса об эвтаназии – помощи при смерти. Искусство врача не должно быть направлено на ускорение смерти пациента: «я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу путь подобного замысла». 6. В шестой заповеди можно увидеть отношение к святости жизни с момента ее зачатия и вера в то, что жизнь даруется и прекращается Богом, а не врачом: «точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария». 7. Следующее положение седьмой заповеди, скорее всего, указывает на то, что врач не должен вторгаться в ту область медицины, в которой он недостаточно компетентен: «я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». В древнем Египте и на Западе эти операции делали особые специалисты. Данное положение можно считать основой современного лицензирования и сертификации лечебных учреждений и специалистов. 8. Восьмая заповедь определяет фундаментальный принцип этики – направленность на добродеяние и непричинение зла. Близость врача к пациенту только духовная не должна переступать через известные границы и становиться близостью физической: «в какой бы я дом не вошел, я войду туда для пользы дела, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». 9. Девятая заповедь указывает на запрет разглашать сведения о болезни и лечении больного, а также сведений, которые могли бы скомпрометировать больного или его семью: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». 10. Десятая заповедь завершает обещание клятвой перед богами и людьми: «Мне, нерушимо выполнявшему клятву, да будет дано счастье в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому». За нарушение клятвы грозило суровое наказание: штраф или даже отсечение руки, подписавшей клятву. Труды медицинской школы «Корпус Гиппократа» включают и другие сочинения, посвященные проблемам медицинской этики: «О благоприличном поведении», «О враче», «Об искусстве», «О древней медицине», «Закон» и др. Из других источников, которые характеризуют указанный период можно назвать наставления древнеиндийского врача Сушруты и отца китайской медицины Сан-Сю-Мао, законы Хаммураппи, Вавилона, Иудеи, Ярослава Мудрого и т.д. Таким образом, можно сделать вывод, что с древних времен к людям, занимающимся врачеванием, уделялось особое внимание, а к их моральным качествам, облику предъявлялись особые требования. 2 этап – медицинская этика как часть монотеистических религий. Появление монотеистических религий – буддизма, христианства, иудаизма, ислама и др. характеризовалось тем, что основными носителями медицинских знаний выступали священнослужители. Одной из древнейших религий является буддизм. Основоположник буддизма – Сиддхартхи Гаутама (622-543 до н.э.) проповедовал учение, основанное на четырех высших добродетелях: любовь, стремление делать добро, сострадание и помощь. Нормы, близкие к буддистской этике, существовали и в ранних христианских сектах. В канонических Евангелиях (описание жизни Иисуса Христа) изложено обилие подвигов милосердия на врачебном поприще. Существует предание, что Иисус в молодости учился у «терапевтов» различным врачебным манипуляциям. По мере утверждения христианства церковь взяла на себя заботу о немощных и больных, которых лечили и содержали в монастырях. Члены Ордена Святого Лазаря в Иерусалиме лечили прокаженных (мы теперь знаем слово «лазарет»). В Германии были созданы общины бегин (от нем начинать), которые ухаживали за больными. Возникли духовные попечительства о больных: орден «Братья милосердия» в Испании, во Франции община сестер милосердия. В древнерусском государстве при монастырях стали создаваться палаты. То место, где болезнь кладет человек «ниц» стали называть больницами. Заметный вклад в истории медицины оставили труды ученых, исповедовавших ислам. Среди них арабские ученые медики – Аль Рухави (Практическая этика врача), Ибн-абу Усейби (Приказ медицины), Ибн-Сина (Канон медицины). 3 этап развития медицинской этики связан с появлением официального медицинского образования. В Х веке открылся первый медицинский факультет на Востоке, затем в Х - ХII веке при университетах в Европе открываются медицинские факультеты, в последующем создаются корпорации врачей (вторая половина ХVIII века). Этот период знаменуется тем, что профессия врача становится самостоятельной и распространенной. В 16-17 веках в Европе открылись акушерские школы. В России первый университет открылся в 1755 г. Этот период характеризуется господством христианских гуманистических идеалов, широкой благотворительностью, все большим проникновением в медицинские профессии женщин (сестры милосердия, повивальные бабки), осознанием и формированием партнерских отношений между врачами и медсестрами. Английский врач Т. Персиваль – в книге «Медицинская этика» (1797) изложил свод установленных правил и наставлений применительно к поведению аптекарей, врачей и хирургов в госпитальной и частной практике. Он хотел назвать книгу «Медицинская юриспруденция», но отказался, ибо как написать законы для тех случаев, когда главным судьей служит совесть или мнение коллег. 4 этап – деонтологический, продолжался с начала ХIХ века по 40-е годы ХХ века. Как известно еще Аристотель в своих трудах неоднократно упоминал о долге и должном поведении. В основу медицинской деонтологии этого этапа легло утилитаристское учение английского философа и правоведа И. Бентама, который в своей книге «Деонтология, или наука о морали» утверждал: «Основание деонтологии – принцип пользы, что означает, что поступок может быть хорош или плох, достойным или недостойным, заслуживающим или не заслуживающим одобрения в зависимости от его тенденции увеличивать или уменьшать сумму общественной пользы». Он считал деонтологию необходимой для любой профессии, в дальнейшем этот раздел этической теории крепко связали с врачами и то, что называлось врачебной этикой, стало назваться медицинской деонтологией. Этот этап наступил не потому, что его стали назвать деонтологическим, а потому, что бурное развитие капитализма коренным образом изменило отношения между врачом и пациентом. Вот что пишет историк медицины Сигерст Г.: «появление капитализма принесло другую концепцию и другой моральный климат общества. Это не могло не отразиться на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности все менее эффективно действуют на профессиональное поведение врачей…». На первый план в этот период выступали экономические интересы врача, которые никак не совпадали с интересами пациентов. Чем эффективнее становилась медицина, тем сложнее и дороже она была, а врачу все труднее было оказывать бесплатную медицинскую помощь. Поэтому обращение к деонтологическим нормам в какой-то мере способствовало защите прав и пациентов и медицинских работников, позволяя регламентировать медицинскую деятельность больше с позиций права, чем морали. 5 этап – этап биоэтики. На этом этапе возрастает общественная роль врача, а морально-этическое регулирование поведение врача обретает статус международных соглашений. Происходит это после второй мировой войны, когда злодеяния врачей фашистов и Нюрнбергский процесс заставили мировое сообщество задуматься о создании международных кодексов этики. Итогом процесса над врачами-нацистами стал первый международный этический документ – НЮРНБЕРГСКИЙ КОДЕКС (1947), ставший основой для принятия «Всеобщей декларации прав человека» (1949) и зарождения международного движения в защиту прав человека. Главным положением Нюрнбергского кодекса являются 10 пунктов в защиту прав субъектов медицинских исследований. 1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие последнего. Это означает, что лицо, вовлекаемое в эксперимент в качестве испытуемого, должно иметь законное право давать такое согласие; иметь возможность осуществлять свободный выбор и не испытывать на себе влияние каких-либо элементов насилия, обмана, мошенничества, хитрости или других скрытых форм давления или принуждения; обладать знаниями, достаточными для того, чтобы понять суть эксперимента и принять осознанное решение. Последнее требует, чтобы до принятия утвердительного решения о возможности своего участия в том или ином эксперименте испытуемый был информирован о характере, продолжительности и цели данного эксперимента; о методах и способах его проведения; обо всех предполагаемых неудобствах и опасностях, связанных с проведением эксперимента, и, наконец, возможных последствиях для физического или психического здоровья испытуемого, могущих возникнуть в результате его участия в эксперименте. Обязанность и ответственность за выяснение качества полученного согласия лежит на каждом, кто инициирует, руководит или занимается проведением данного эксперимента. Это персональная обязанность и ответственность каждого такого лица, которая не может быть безнаказанно переложена на другое лицо. 2. Эксперимент должен приносить обществу положительные результаты, недостижимые другими методами или способами исследования; он не должен носить случайный, необязательный по своей сути характер. 3. Эксперимент должен основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на животных, знании истории развития данного заболевания или других изучаемых проблем. Его проведение должно быть так организовано, чтобы ожидаемые результаты оправдывали сам факт его проведения. 4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех излишних физических и психических страданий и повреждений. 5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если «a priori» есть основания предполагать возможность смерти или инвалидизирующего ранения испытуемого; исключением, возможно, могут являться случаи, когда врачи-исследователи выступают в качестве испытуемых при проведении своих экспериментов. 6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна превышать гуманитарной важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент. 7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, и его проведение должно быть обеспечено оборудованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей возможности ранения, инвалидности или смерти. 8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имеющими научную квалификацию. На всех стадиях эксперимента от тех, кто проводит его или занят в нем, требуется максимум внимания и профессионализма. 9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность остановить его, если, по его мнению, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента. 10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть готов прекратить его на любой стадии, если профессиональные соображения, добросовестность и осторожность в суждениях, требуемые от него, дают основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению, инвалидности или смерти испытуемого. В 1947 году создана «Всемирная медицинская ассоциация» (ВМА), неправительственная международная организация, финансируемая добровольными национальными медицинскими ассоциациями (этим она отличается от Всемирной организации здравоохранения), в основу деятельности которой положены этические принципы. Это не политическая организация, в нее входят врачи разделяющие одни и же идеалы и одну и ту же ответственность. ВМА борется за предоставление наилучшей медицинской помощи каждому независимо от расы, убеждений, взглядов и социального положения. В 1948 году в Женеве второй сессией ВМА принята Клятва Гиппократа ХХ века (Женевская декларация), а в 1949 г. – Международный кодекс медицинской этики. Документы, принимаемые ВМА, имеют для медицинских ассоциаций стран, входящих в нее, обязательный характер. На этапе биоэтики происходит также соединение медицины, этики и этики окружающей среды во всемирном масштабе для целей выживания человечества – экоэтика. До сих пор в обычном, привычном для нас времени, в котором мы живем, человек располагал свободой выбора между добром и злом. Но с появлением учения о биосфере (Вернадский) впервые возникла реальная, а не иллюзорная обратная связь между нравственным выбором человека, то есть его выбором между добром и злом, и обратным воздействием на человека результатов его выбора. Причем, если в прежние времена «контролером нравственности» была лишь совесть человека, то теперь им становится нечто объективное – биосфера. Да, апокалипсис может наступить за «наши прегрешения», скажем, такие, как ядерная или экологическая беспечность. Научно-технический прогресс сопровождается духовным и нравственным одичанием человечества. Осознание последствий экологических катастроф и угрозы гибели цивилизации заставляет признать, что нравственность является такой же огромной силой, как и знание. Неоценимая заслуга в этом осознании принадлежит академику А.Д. Сахарову. Он одним из первых осознал принципиально новую ситуацию – свобода выбора между добром и злом имеет реальные пределы. Все началось с работы над новым оружием, которое должно было защитить Отечество от военной угрозы. Но уже в тот момент, когда генералы потирали руки от удовольствия, наблюдая взрыв 100-мегатонной бомбы на Новой Земле, Сахаров понял: родилось чудовище, применение которого бессмысленно даже в интересах обороны, ибо оно способно погубить все человечество. Об этом он тотчас и написал Хрущеву. Так, с 1961 года академик, обласканный и награжденный всеми высшими правительственными наградами, вступил в схватку с сильными мира сего, требуя прекращения ядерных испытаний. Что двигало этим человеком? Честолюбие, упрямство? Нет. Высокое нравственное чувство, в основе которого были знания и интуиция ученого – предчувствие возможной ядерной катастрофы, о которой отечественные и зарубежные ученые, политики и деятели культуры заговорили лишь спустя десятилетие. Корень зла – в отчуждении знания от морали, которое вершится бездушной машиной административно-командного управления. В такой системе ученый просто лишен всяких прав на нравственную ответственность. Сахаров раньше других осознал, что ядерное оружие породило возможность «тотального зла», когда за деяния одного человека или группы людей расплачивается человечество, причем самой дорогой ценой – ценой самоуничтожения, так как поставлена под угрозу созданная многими тысячелетиями хранительная для всего живого на Земле оболочка – биосфера. Именно такое понимание биосферы – хранительницы жизни, оказавшейся под угрозой разрушения, - стало тем фактором, который дал толчок формированию глобальной нравственности. Любое посягательство на «священную оболочку» влечет за собой неотвратимое возмездие. По сути, А.Д. Сахаров хотел не так уж многого – права предостеречь человечество от трагической ошибки; права остановить производство им же порожденного ядерного монстра; права на борьбу за новую организацию и новую мораль человеческого сообщества, которое не может исповедовать мораль пещерного жителя, когда в руках его не дубинка, а водородная бомба. Сахаров раньше, острее других почувствовал, что человечество вступило в новую эру и появилась необходимость в новом мышлении. Вопрос о биосфере – ключевой в рождении нового мышления, глобальной нравственности. Советский академик Н. Моисеев, построив модель биосферы («Гею») и проверив на ней сценарий «ядерной ночи» американского ученого К. Сагана, смог в деталях описать картину возможной гибели нашей цивилизации, не прибегая к библейской мифологии. Так возник ограничитель зла, предостережение тем, кто готов выбрать зло вместо добра в отношениях с биосферой. Подобно бумерангу, зло, обращенное к биосфере, ударяет по человеку, его свершившему, а с ним и по всему человечеству. Такое зло обретает глобальный характер и требует глобальной нравственности. Биоэтика служит для этического анализа всех новаций в области агрономии, животноводства, биологии, медицины. 6 этап - этап биомедицинской этики. Этот этап с начала 60-70-х годов и по настоящее время анализируется, в основном, с позиций этических проблем применения новых медицинских технологий и изменений в системе отношений «врач-пациент». Сегодняшняя ситуация в медицине категорически отличается от той, что была ещё 20-30 лет назад, а тем более от тысячелетней давности, когда была написана Клятва Гиппократа. Основным отличием медицины сегодняшнего дня от прежних моделей организации здравоохранения является расширение прав больного и переход к сотрудничеству врача и пациента вместо бытовавшей в течение многих лет патерналистской традиции. Это выражение обозначает то, что больной был прежде практически лишён права голоса при обсуждении состояния своего здоровья и тех способов, которые использовались для его лечения, как некомпетентная инстанция. Непатерналистская концепция отношения «врач-больной» означает уважение моральной автономии личности, признание его этической компетентности в сотрудничестве с медиками. Ещё одна особенность биоэтики, отличающей её от врачебной этики, - участие в обсуждении и решении многих проблем современной биологии лиц с немедицинским образованием: философов, юристов, теологов и даже политических деятелей. Основные проблемы современной биомедицинской этики: Взаимоотношения врача и пациента. Права пациента. Модели взаимоотношения врач-пациент. Врачебная тайна. Право на жизнь и сопутствующие этому проблемы (проблема аборта, стерилизации, новых репродуктивных технологий и пр.) Моральная оценка таких проблемных ситуаций в медицине как «смерть мозга». Право на смерть (право умереть с достоинством). Эвтаназия (активная и пассивная). Самоубийство. Медико-биологические эксперименты на людях. Генетика, генно-инженерные технологии. Концепция социальной справедливости и политика в области здравоохранения. Моральные аспекты проведения экспериментов на животных Трансплантация органов и тканей. Этика в психиатрии, права душевнобольных. Отношение к больным СПИДом. Клонирование человека и животных. 5. Развитие медицинской этики в дореволюционной России и СССР. Добро и зло, мораль, нравственность, совесть. Эти проблемы всегда волновали русскую интеллигенцию. А.П. Чехов, Л.Н. Толстой высоко ценили «Записки врача» В. Вересаева. Л.Н. Толстой считал, что мораль прошла три ступени развития: - мораль дикости (хорошо то, что полезно мне), - мораль варварства (хорошо то, что полезно моему кругу, классу), общечеловеческая мораль – хорошо то, что полезно всем. Это гениальное осмысление проблем нравственности имеет прямое отношение к медицине. Первое руководство по врачебной этике было написано Т. Персивалем и опубликовано в Англии в 1797 году. В России в 1903 году появился переведённый с немецкого языка учебник «врачебная этика» А. Молля. Однако российские врачи жили не заемным умом, а сами успешно изучали и применяли на практике этические правила. Достаточно вспомнить знаменитые «Записки врача» В. Вересаева. Об известном философе и враче ХХ века А. Швейцере часто говорят: сама его жизнь была этическим аргументом. В истории отечественной медицины есть немало имен, к которым можно отнести эти слова: Н.И. Пирогов (1810–1881), Ф.Й. Гааз (1780-1853), В.А. Манассеин (1841-1901), С.П. Боткин (1832-1889), Г.А. Захарьин (1829-1897), Н.В. Склифосовский (1836-1904), Ф.Ф. Эрисман (1842-1915) и многие другие. В.А Манассеин – корифей дореволюционной отечественной медицины, выдающийся врач (профессор кафедры частной патологии и терапии Военно-медицинской академии), блестящий лектор, отдавший 20 с лишним лет своей жизни редактированию и изданию еженедельной газеты «Врач» – «сокровищницы добра и зла о врачах», как называли ее современники. Эта газета формировала в национальном масштабе общественное мнение профессионального медицинского сообщества, преимущественно ориентированное на этические ценности медицины. А сам Манассеин олицетворял собой врачебную совесть и врачебную этику и если возникал спорный этико-профессиональный конфликт, окончательное решение принадлежало В.А. Манассеину, его суждение принималось не за страх, а за совесть. Он был идеологом врачебной этики. Особенно интересна его позиция в отношении врачебной тайны. Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах. Например, когда частный глазной врач при осмотре железнодорожного машиниста находит у него дальтонизм, то должен ограничиться рекомендацией пациенту сменить профессию. Если же пациент откажется это сделать, врач все равно должен молчать, потому что «врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это – предательство по отношению к больному». В связи с этим Манассеина упрекали, что он занимает антиобщественную позицию. Критика видного отечественного юриста А.Ф. Кони тоже была по своему убедительна: когда речь идет о расследовании преступления или о предупреждении распространения заразных болезней «из под оболочки врача должен выступать гражданин». Однако упорство В.А. Манассеина, не допускавшего предательства по отношению к больному, представляет для нас особый интерес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение проблемы врачебной тайны не может быть ее окончательным решением. Спустя столетие мы вновь и вновь вынуждены искать выход из той же самой морально-этической дилеммы. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы об этом знал его половой партнер; когда пациент с высоким риском наследственного заболевания не хочет, чтобы об этом знал его работодатель, чтобы такая информация стала достоянием страховой кампании – нас постоянно подстерегает соблазн утилитаристского подхода: добро – это максимальная польза для максимально большого числа людей. В каждом отдельном случае врач мучительно ищет формулу баланса интересов личности и общества. На страницах «Врача» широко обсуждались денежные отношения врачей и пациентов. Противники коммерциализации медицины видели в ней сначала причину деформации врачебной этики, а затем психологии врачей. Сам Гиппократ в книге «Наставления» не советовал начинать работу с пациентом с вопроса о вознаграждении: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности". В.А. Манассеин так говорил об ограниченности рыночного подхода в медицине: «...покупающий товар у торговца в большинстве случаев ...может судить об его действительном достоинстве; покупающий же врачебный товар судить о его действительной ценности, по большей части, не может…». К сожалению, преемственность осмысления отечественными врачами морально-этических аспектов коммерциализации медицины за годы советской истории и в настоящее время почти полностью утрачена. Столетие назад в массовом сознании врачей врачебная этика понималась прежде всего как моральный нормы коллегиальных взаимоотношений. В.А. Манассеин на страницах «Врача» систематической была критика частной практики, нездоровой конкуренции, алчности, клеветы в адрес своих коллег и т.д. Кроме того, об суждались и другие актуальные и в современном обществе темы медицинской этики: злоупотребления медициной (например, составление под давлением лечащего врача его умирающим пациентом завещания в пользу самого врача); научная и альтернативная медицина, отношение к гомеопатии; сотрудничество врачей со знахарями; врачи и аптекари; медицина и пресса; медицинская реклама; аборты и контрацепция; евгеника и стерилизация; легализация проституции и роль врачей; смертная казнь и телесные наказания; «непозволительные преступные опыты над здоровыми и больными людьми» и т. д. Таким образом, изучение ценнейшего наследия дореволюционной медицинской этики имеет прямое отношение к актуальным проблемам современной медицины. В советский период, на наш взгляд, особенно остро деформации подверглись три этические проблемы: врачебная тайна, обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение», патерналистские позиции врача и бесправие пациента. После Октябрьской революции многие прежде не подвергавшиеся сомнению истины были пересмотрены, и народный комиссар здравоохранения Н.А. Семашко прямо говорил о неприменимости «буржуазного понятия врачебной тайны» для социалистического строительства. Отражением этой тенденции явилось то, что во втором и третьем изданиях Большой медицинской энциклопедии (50-е и 70-е годы) вообще отсутствовала рубрика «Врачебной тайна». Более того, если непредвзято оценить ситуацию, существовавшую в отечественной медицине до недавнего времени, то врачи каждый день нарушали одно из главных положений Клятвы Гиппократа – врачебную тайну. Дело в том, что в листке нетрудоспособности на русском языке проставлялся диагноз больного, который иногда с нескрываемым интересом изучали коллеги по работе и профсоюзные активисты. Вопросы: можно ли открыть больному или родным диагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больному менее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды – неизбежные и вечные вопросы профессиональной врачебной этики. Медицина не всесильна, многие заболевания не излечимы, поэтому ранее от больных скрывался диагноз, например, онкологического заболевания. И если человек все равно вскоре «помрет», то возникает нравственная проблема: что лучше: цинично сказать человеку правду о его здоровье и лишить его последней надежды или лучше «ложь во спасение» и ложные надежды. «Лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. Основанием этой обязанности являлись достаточно серьезные аргументы. Одни из них – роль психо-эмоционального фактора веры в возможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелого отчаяния. «В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника – свято выполнять этот гуманный принцип», - наставляли учебники по медицинской деонтологии. Страх смерти приближает смерть, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, поэтому сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие к врачу, что является серьезным отрицательным психологическим фактором. В обществе при советской власти преобладало предубеждение, что рак это однозначно - смерть, поэтому нельзя так человеку в лоб говорить, что у него нет шансов, лучше сказать, что у него не рак, а полип, например. Врачей или медицинских сестер, если они давали безнадежному больному прочесть историю болезни, выгоняли с работы. А врачей обязывали врать. При этом врач был в положении человека – «Бога» - объявляя больному с запущенным раком, прибывшему, к примеру, на консультацию в Москву за многие тысячи километров, заключение: «Дорогой мой, у вас нет никакого рака! Вот вам наше заключение - и будьте здоровы». Справка была примерно такого содержания: «Хроническое заболевание легкого. Рекомендуется симптоматическое лечение по месту жительства». Одни пациенты, получив такую справку, радостно благодарили. Соврать легче, особенно если врач только консультант, отфутболил больного и забыл... А обманутый пациент опять идет к участковому врачу: «Нет у меня рака, лечи…» и жалобы во все концы шлёт... А другие больные, глядя в глаза обманывающего врача, молча говорили своими глазами: «За что ж ты меня так не уважаешь, доктор? Всю эту туфту я слышал и в своём онкодиспансере… Я ведь к тебе за правдой приехал». Пациенты, которые прекрасно знали о природе своего заболевания, больше никогда не удостаивали унизившего их ложью «учёного» своим посещением... Анализ обязанности «святой лжи» в советский период показывает, что не русские больные не созрели для правды, а русские доктора не были готовы, не были выучены высокой миссии говорить правду. В советский период общим правилом в медицине считалось принятие решения о способе, методе лечения и о самом факте оказания медицинской помощи самим врачом. Согласие пациента предусматривалось само собой разумеющимся (презумпция согласия), несогласие игнорировалось. Информирование больного правилом не являлось. То есть, практиковался патернализм. Слово «патернализм» происходит от латинского слова «pater», имеющего значение «отец». В его словарном значении, оно указывает на управление, или осуществление контроля над другими, способом, который напоминает отношение отца к своим детям. Такое положение в советской медицине явно входило в противоречие с правами и свободами человека, провозглашенными мировым сообществом после Второй Мировой войны. Анализируя советский период развития медицинской этики, следует отметить, что в СССР особое распространение получила деонтология. Этот термин взамен медицинской этики ввел академик Николай Николаевич Петров, основоположник отечественной онкологии. В 1946 г. в книге «Вопросы хирургической деонтологии» он изложил проблемы медицинской этики в хирургии. Книги по медицинской этике в те времена практически отсутствовали. В моде была литература для врачей-стахановцев, которым рекомендовалось «выбросить на помойку пресловутую врачебную этику: только критика и самокритика – вот основа деятельности советского врача». В этот период Н.Н. Петров стремился привлечь внимание к этическим проблемам медицины непривычным термином. И только благодаря ему в последующие два десятилетия почти во всех разделах медицины рассматривались деонтологические проблемы, фактически как проблемы медицинской этики. В 60-е годы в нашей стране были изданы руководства по медицинской психологии, где один из разделов назывался «медицинская деонтология». Стали публиковаться статьи, выходить монографии по деонтологическим проблемам в хирургии, педиатрии и других специальностей. Однако сегодня, в эпоху медицинских революций, как никогда необходимо правильное понимание терминов и целесообразное их использование. 6. Медицинская этика в зарубежных странах 50 лет назад военный трибунал в Нюрнберге, представленный судьями, врачами и адвокатами из США, Великобритании, Франции и СССР, вынес приговор нацистским врачам, а также адвокатам за превращение германской юридической системы в орудие деспотизма, мародерства и массового уничтожения. Итогом процесса стал международный закон – Нюрнбергский Кодекс (НК), ставший основой для появления в 1948 г. «Всеобщей Декларации прав человека» и зарождения международного движения в защиту прав человека. Преступники понесут наказание, даже если их действия не противоречат законам их стран или мотивируются исполнением приказа. НК явился сильнейшим стимулом для научных разработок по врачебной этике. В 1947 году возникла Всемирная медицинская ассоциация – международная неправительственная организация (этим она отличается от Всемирной организации здравоохранения), в основу деятельности которой положены этические принципы. Врачи Советского Союза были лишены общения с зарубежными коллегами по этим актуальным проблемам медицинской практики из-за отсутствия национальной врачебной ассоциации. В нынешней России профессиональные объединения набирают силу, и поэтому этическая тематика перестаёт быть второстепенным, необязательным для врача вопросом. Принципиальные изменения в традиционной медицинской этике, которые привели к возникновению биоэтики, начались раньше всего в США. В 1969 г. был образован исследовательский центр в области биоэтики — Института общества, этики и наук о жизни (Гастингский Центр, штат Нью-Йорк), 1971 г. — образование Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (штат Вашингтон), 1971 г. — выход журнала «Hastings Center Report», 1972 г. — публикация билля о правах пациентов Американской ассоциацией госпиталей, 1974-1978 гг. - организация национальной комиссии по защите человека как субъекта биомедицинских и бихевиористских исследований, 1976 г. — выход журнала «Jornal of Medicine and Philosophi», 1978 г. — выход в свет Энциклопедии по биоэтике (4 тома), и др. Что же определяет своеобразие американской биоэтики? К возникновению американской биоэтики привели два фактора. Во-первых, бурные социально-политические события конца 60 — начала 70-х годов: общественное движение за гражданские права черных американцев, споры вокруг участия США в войне во Вьетнаме, кампании за признание интересов «женщин, американских индейцев, инвалидов, умственно неполноценных». Именно это движение привело к формированию движения за права пациентов и созданию «Билля о правах пациентов». Во-вторых, набирающие силу изменения в медицинской науке и технологии и их «неоднозначные результаты». «Например, широкое использование аппаратов искусственного дыхания спасло жизнь одним больным, но другим пациентам лишь продлило процесс умирания. Эти условия, а также новаторские методы терапии, в частности пересадка органов, создали новые дилеммы как для врачей, так и для пациентов. Появившиеся публикации, рассказывающие о злоупотреблениях в области медицинских экспериментов над людьми, побудили обратить внимание на этику врачей и ученых-медиков». К возникновению биоэтики привело взаимодействие четырех основных сил: научного прогресса, морального плюрализма, демократизации и экономических факторов. Врачи сейчас обладают возможностями, о которых раньше не могли себе даже представить. Это репродуктивные техники, генные технологии, господство над инфекционными болезнями, пересадка органов и изменение поведения, пренатальная хирургия и т. п. Эти возможности представляют собой небывалый вызов традиционным моральным ценностям. Моральный плюрализм стал следствием мощного студенческого движения протеста в конце 60-х годов против ценностей американского общества — расового разделения, мужской доминанты, сексуальной морали, участия во вьетнамской войне, воспитательной власти родителей, потребительских отношений и т. д. К этим факторам добавилась демократическая активизация участия в повседневной общественной жизни. В качестве типичного примера - случай с Карен Энн Куинлан (1975), в обсуждении которого принимали участие широкие слои американской общественности. Вопрос об отключении респиратора от пациентки, находящейся в хроническом устойчивом вегетативном состоянии в течение года, решался и на уровне ряда заседаний суда штата Нью-Джерси, и на уровне Верховного Суда. Билль о правах пациента стал выражением растущего сомнения в однозначной полезности научных достижений и их индивидуальной приемлемости. Но главную роль в преобразовании медицинской этики в сегодняшней Америке сыграли экономические критерии. Система отношений в области медицинского обслуживания США соответствует отношениям «свободного рынка». Именно ими во многом определяются отношения между врачом и пациентом: пациенты могут подавать в суд на врачей за плохое лечение, врачи могут увеличивать гонорары. Медицина, ориентированная на прибыль, безусловно и неизбежно вносит коррективы во взаимоотношения врача и пациента в пользу формирования у пациентов осознанного права на автономное решение проблем, касающихся его здоровья. 7. Основополагающие документы по биоэтике Основополагающие документы по биомедицинской этике, принятые ВМА, международными правительственными структурами и РФ можно разделить на несколько групп. 1-я группа - общие, фундаментальные положения, используемые в медицине: - Клятва Гиппократа; - Нюрнбергский Кодекс (1947); - Всемирная декларация прав человека. Принята Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 года; - Женевская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации (1948, 1968, 1983, 1994); - Международный кодекс медицинской этики (1949, 1968, 1983); - Конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950); - Европейская социальная хартия (1961); - Международный пакт о гражданских и политических правах и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 г.; - Конвенция о защите физических лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера от 28 января 1981 г.; - Конвенция о правах ребенка от 20 ноября 1989 г.; - Резолюция по правам человека (1990, 1993, 1994); - Присяга врача Советского Союза; - Конституция РФ. Глава 2. Права и свободы человека и гражданина (1993) - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993, 1998); - Этический кодекс врача России (1994); - Клятва российского врача (1994); - Этический кодекс медицинской сестры России (1997); - Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Московской Патриархией Русской Православной Церкви (Москва, 12 марта 1996 г. №10); - Положение о Комиссии по реализации Соглашения с Московской Патриархией Русской Православной Церкви (утв. приказом Минздрава РФ от 20 мая 1997 г. №157); - Проект федерального закона «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения» (1997); - Приказ Минздрава РФ от 14 августа 1998 г. №248 «О создании Комитета по биомедицинской этике Минздрава России»; |