Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 4.3. ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СМЕРТИ, УМИРАНИЯ И ПРОДЛЕНИЯ ЖИЗНИ. Цель занятия: анализ и усвоение правовых, этических, религиозных и иных подходов к проблемам смерти и умирания. П Л А Н 1. Феномен смерти в культуре человечества. 2. Этические и медицинские аспекты констатации смерти в историческом аспекте 2. Смерть мозга: медицинские, философские, морально-этические, социальные и юридические проблемы. 1. История отношения врача к умирающему больному. Успехи анестезиологии, реаниматологии и неврологии. 3. Медицинские и биоэтические предпосылки современной паллиативной медицины. История, философия и организационные принципы хосписа. 4. Споры вокруг понятия "право на смерть". Качество жизни умирающего. Страх смерти. 5. История проблемы эвтаназии. Вопросы терминологии. Эвтаназия: активная и пассивная, прямая и непрямая (косвенная), добровольная, недобровольная и принудительная. 6. Этико-правовые аспекты трансплантации. ЛИТЕРАТУРА Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Части 1-2. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. - М.: ММСИ, 1999. - 275 с. Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1998. Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997. - 224 с. Вып. 2. 1999. Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины" т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 1998. - 560 с. Зильбер Л.П. Трактат об эвтаназии. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 1998. - 464 с. - 560 с. Митрополит Анатолий Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть.- Москва,1995. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 1997. - 224 с. ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ 1. Феномен смерти в культуре человечества. От праха черного и до небесных тел Я тайны разгадал мудрейших слов и дел. Коварства я избег, распутав все узлы, Лишь узел смерти я распутать не сумел. Авиценна. Ежедневно на планете Земля умирает сто тысяч человек, или один человек в секунду. Около двух миллионов россиян умирают ежегодно, кроме того, около миллиона еще живут, имея терминальные состояния, заставляющие заботиться о них родственников и медицинских работников. Контроль над смертью, как и контроль над рождаемостью – основы человеческого достоинства. Этот афоризм принадлежит Джозефу Флетчеру, автору книги «Мораль и медицина» (1955). Человек - единственное из всех живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологических наблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. ”По сути, никто не верит в собственную смерть. Или что - то же самое каждый из нас, не осознавая того, убежден, в своем бессмертии” - пишет З. Фрейд. Медико-этические проблемы умирания и смерти занимают умы человеческие не одну тысячу лет. Прекрасно понимая неизбежность смерти, люди, тем не менее, пытались осмыслить ее феномен с биологической, философской, религиозной, медицинской точки зрения. Однако тема смерти, как естественного окончания человеческой жизни десятилетиями по разным причинам была под негласным запретом. Считалось неэтичным, неудобным писать или говорить о смерти. Страшное слово «смерть» в медицинских документах заменялось латинским «exitus» (происходит от слова “уходить, выходить”). Поэтому, говоря о смерти, используют и такие выражения, как “ушел“, ”удалился в иной мир“, “покинул нас“. Немногие области в биомедицинской этике являются столь же трудными, как смерть и умирание. Эта тема затрагивает многие проблемы, как например: - в чем смысл жизни, если смерть неминуема, - когда человека считать умершим, - право человека самому определять, когда его жизни будет положен конец; - право лица, предоставляющие медицинские услуги, поддерживать жизни отдельных людей против их воли, или воли их заместителей; - этично ли препятствовать человеку, желающему покончить жизнь самоубийством и т. д. Особый вопрос современности, имеющий нравственную подоплеку – индивидуальное право человека на добровольную смерть и проблема эвтаназии Отношение к смерти в истории человечества. В ходе истории отношение к смерти изменялось. Можно выделить несколько этапов, характеризующих отношение к смерти. Первый этап – возложение ответственности за смерть на одушевленные или неодушевленные силы, т.е. отказ верить в то, что смерть представляет собой естественное событие. Это подтверждают погребальные обряды египтян, ассирийцев, шумеров. Существует большое количество мифов о происхождении смерти, изображения смерти. В древнегреческой мифологии Бог смерти – Танатос, брат Гипноса, Бога сна. В культуре человечества формировались понятия о душе, загробном мире, религиозно-магические обряды, погребальный культ, надежда на воскресение. Обычай требовал захоронения в течение 24 ч. после констатации факта смерти, что диктовалось гигиеническими соображениями. Римляне кремировали умерших. Второй этап – принятие смерти как реального, завершающего жизнь события (иудейско-эллинские цивилизации). Третий этап – попытки преодолеть реальность смерти, отрицание смерти. Четвертый этап – современный. Цивилизация настолько приблизилась к краю пропасти, что трансценденция является единственной защитой от гибели. Обретение смысла жизни и уменьшение боязни умереть. Смерть – кризис индивидуальной жизни, последнее критическое событие Большинство известных истории, философии и науке попыток проникновения в феномен смерти располагается между двумя полюсами - страхом перед абсолютным небытием и надеждой на второе рождение. Понимание смерти в разных отраслях знания имеет прямое отношение к биоэтике. Ритуалы рождения и смерти являются основными в различных религиях, однако, в осмыслении феномена смерти имеются особенности. Смерть с точки зрения буддизма имеет главной целью освобождение от страданий и является оптимальным финалом жизни. Христианство, утверждая телесную и духовную сущность человека, считает, что душа умирает грехом, т. е. смерть – наказание за грехопадение. Ислам утверждает, что смерть переводит душу и тело в иные ипостаси. Перед Судным днем тела умерших не перестают чувствовать. Могила может быть или наказанием, или наградой. Смерть, с точки зрения этики, связана с моральной оценкой личности умершего, его отношения с окружающими. Вера освобождает от страха смерти, заменяя страхом потусторонней кары – это побудительный фактор для моральной оценки поступков, различения добра и зла, утверждения нравственного смысла и ценности жизни, а также меры ответственности за свои дела Практически все религии сходятся на том, что нынешнее состояние мира и самого человека ненормально, человек должен быть “спасён”. Спасён от чего? Спасать тело бессмысленно, поскольку весь опыт человечества говорит о том, что тело умрёт. Но зачем же тогда живёт человек и как находит он силы жить, зная о конце, которого не избежать? Многие религии учат, что земная жизнь человека есть жизнь временная. Одни религии воспринимают её как страдание и соответственно учат спасению от жизни, другие учат спасению от смерти, но смерти куда более серьезной, чем смерть тела, — от смерти души. Представление о душе, дарованной Богом, о её бессмертии, о том, что духовное совершенствование важнее мирских забот, — основная составляющая часть многих религий. С точки зрения философии установки человека в отношении смерти связаны с самосознанием и осмыслением самого себя. 2. Смерть у истоков жизни. Врач встречает человека у врат жизни и провожает его в последний путь. Именно он зачастую решает, кому жить, а кому умирать. Приход смерти почти всегда считался преждевременным. А начало жизни? Задолго до появления генетики человечество осознало, что здоровье детей зависит от здоровья родителей: «От худого семени не жди доброго племени; каков род, таков и приплод; из роду в род – тот же урод» - гласит народная мудрость. Врожденные наследственные заболевания у новорожденных составляют 4-6%. 15% исходов всех беременностей – спонтанные аборты, при этом частота хромосомных аномалий плода 95-98%, таково влияние наследственности. Врачу важно знать, насколько велик в популяции человека так называемый генетический груз, и в какой степени достижения медицины могут этот груз уменьшить. Однако, самое действенное – активная профилактика: не допускать рождения детей с пороками развития. С этими целями проводится исследование и оценка здоровья будущих родителей, внутриутробная диагностика пороков развития и наследственных болезней плода. В 1987 г. принята Декларация о генетическом консультировании и генной инженерии (39 ВМА, Мадрид): «ВМА принимает настоящее Заявление с целью помочь врачам в решении этических и профессиональных проблем, возникающих в связи с научным прогрессом в области генетики». В генетической диагностике существует два подхода: 1) скрининг до зачатия или оценка будущих родителей на предмет возможности передачи генетических заболеваний с целью предсказания вероятности зачатия неблагополучного ребенка. 2) внутриматочные исследования после зачатия - ультразвуковое исследование, амниоцентез и фетоскопия - с целью определения состояния плода. Врач должен представить информацию в доступной форме и придерживаться этических и профессиональных норм. В случае выявления генетических аномалий будущие родители могут решить прервать беременность. Врач, имеющий право на личное отношение (поддержку или отвержение) к проблемам контрацепции, стерилизации, искусственного прерывания беременности, не может навязывать свои моральные ценности потенциальным родителям, но и не обязан изменять своим убеждениям в угоду их решению. Врачи, полагающие, что контрацепция, стерилизация и искусственное прерывание беременности противоречат их принципам и убеждениям, могут отказаться от генетического консультирования. Однако во всех случаях врач обязан предупредить будущих родителей о возможности возникновения генетических проблем и посоветовать пройти генетическое консультирование у компетентного специалиста. С врожденными уродствами и дефектами развития плода врачи встречаются довольно часто и решают нелегкие вопросы этического свойства. Польский врач З. Шаварский опросил 300 педиатров Варшавы и 78% ответили, что им приходилось принимать решение о продлении или прекращении терапии новорожденных с тяжелыми пороками развития. 98% при этом консультировались с другими врачами, 8,1% - с родителями, 4,3% - с медсестрами. Следовательно, почти всю моральную ответственность за такое решение врачи брали на себя. Декларация ООН о правах инвалидов и умственно отсталых однозначно говорит, что они пользуются одинаковыми с другими людьми правами, особенно правом на жизнь. В 1997 г. на 18 Всероссийском Пироговском съезде врачей был принят Кодекс врачебной этики, в котором имеется раздел «Прокреация». Отказы родителей. Научились оперировать в первые дни жизни – отказов меньше. А надо ли оперировать, выхаживать новорожденных с врожденными дефектами развития, тяжелыми наследственными заболеваниями? Раньше таких детей убивали, как «меченых Богом». Теперь обращаются к врачу: не лучше ли их умертвить, чтобы они не мучались всю жизнь? Если следовать такой логике, то вообще не надо лечить болезни, бороться с эпидемиями, создавать новые лекарства. Врач для того и существует, чтобы устранять погрешности природы. Однако, этических проблем возникает очень много. Например, имеют ли родители право отказаться от терапии новорожденных с серьезными врожденными дефектами развития? Обычно врач имеет дело с тремя типами врожденной патологии: 1 – тяжелое наследственное заболевание, не поддающееся лечению, и одновременно ряд дефектов развития, устраняемых хирургическим путем; 2 – недоразвитие спинного мозга, полностью или частично устраняемое; 3 – вследствие преждевременных родов нужна интенсивная терапия, которая может привести к необратимым патологическим изменениям и инвалидизации. Некоторые теологи считают, что родители имеют право принимать решение. Детские хирурги обычно отказывают родителям в таком праве, долг врача, не должно быть двойного стандарта в отношении здоровых и пораженных детей. Академик Долецкий в 1992 г. поднимал вопрос: - целесообразно ли лечить детей-уродов, гуманно ли мучить жизнью неизлечимо больных, не глупо ли заставлять трудоспособных, часто здоровых влачить жалкое существование из-за детей-уродов? К чести нашего общества мы своевременно задались вопросом: если рядом с нами не будет этих несчастных мы станем милосерднее? В России убийство юродивого считалось наиболее тяжким грехом. «И прежде чем поверить, что это гуманно, говорил проф. Синельников, - я должен поверить, что самым гуманным человеком на земле был Адольф Гитлер». 3. Медико-этические аспекты предела человеческой жизни Биологический предел возраста человека наукой достаточно точно не определен. В Библии существует указание, что Господь определил для человека 120 лет жизни. Желание жить вечно, или хотя бы долго, присуще каждому. Медицина помогает замедлить ход биологических часов, изучает механизмы старения, создает препараты, которые открывают дверь к долгожданному долголетию. Огромная армия медиков, ученых работает над проблемами человеческого здоровья, продления жизни. На это тратятся колоссальные средства, что-то около 15...25% человеческого труда и ресурсов. В этом направлении достигнуты определенные успехи. Мы создали прекрасные лекарства (например, антибиотики), победили многие болезни, научились пересаживать человеческие органы, создали искусственное сердце, почки, легкие, механические конечности, научились подавать питательные растворы прямо в кровь и насыщать кровь кислородом. Вторглись в святая святых человека – человеческий мозг, даже в отдельные клетки мозга. Записываем их импульсы. Электрическими сигналами возбуждаем отдельные участки мозга, вызываем у человека определенные ощущения, представления, галлюцинации. Благодаря успехам медицины средняя продолжительность жизни людей за последние 200 лет увеличилась вдвое. Но может ли медицина решить проблему бессмертия? Очевидно, что нет. В принципе не может! Это тупиковое направление науки. Самое большее, что она может, это увеличить среднюю продолжительность жизни еще на 5...10 лет. Человек вместо 70 будет жить 80 лет. Но какой это будет человек? Человечество как целое, как цивилизация, нуждается не в стариках-пенсионерах с их бесчисленными болячками и огромной армией обслуги, а в активных, работоспособных и творческих членах, создающих материальные блага, продвигающих вперед технологию, производство, науку. Оно мечтает не о бессмертии старческого существования, а о бессмертии молодости, активности, творчества, наслаждения жизнью. И сейчас здесь наметился прорыв, но совсем не в том направлении, в котором человечество билось все свое существование, начиная от первобытных знахарей и кончая современными высокообразованными медикам. Стремясь продлить свое биологическое существование, человек по сути дела долбил бесконечную каменную стену. Все что он мог добиться, это сделать в ней углубление, увеличить среднюю продолжительность жизни, победить некоторые болезни, облегчить свои страдания при некоторых заболеваниях. Но мы уже сейчас подходим к биологическому пределу, когда причиной смерти, старческого слабоумия, является не отдельная болезнь, которую можно победить, а общее старение организма, разрушение его на клеточном уровне, прекращение деления клеток. Живая клетка – это очень сложное биологическое формирование. В своем ядре она содержит ДНК – биологические молекулы, состоящие из десятков тысяч атомов, связанных между собой очень хрупкими молекулярными связями. Достаточно сказать, что отклонение температуры всего в несколько градусов способно разрушить эти связи. Недаром человеческий организм поддерживает строго определенную температуру 36,7 градуса Цельсия. И повышение этой температуры всего на 2-3 градуса вызывает сильные боли, а на 5-7 градусов – смерть. Поддержание существования человеческих клеток, также большая проблема для людей. Это и питание, одежда, жилище, экологически чистая окружающая среда. И, тем не менее, клетки человеческого организма не могут существовать бесконечно даже в идеальных условиях. Это следует из атомно-молекулярной теории. Атомы в биологических молекулах все время колеблются, находятся во взаимодействии друг с другом. По теории вероятности рано или поздно наступает момент, когда импульсы от соседних атомов, воздействующих на данный атом, складываются и он получает скорость достаточную для того, чтобы выскочить из удерживающей его цепочки атомов или хотя бы перескочить в соседнюю позицию (физики говорят, что полученный атомом импульс превысил порог энергии, удерживающий атом в данном месте молекулярной цепочки). Но это и значит, что клетка, содержащая данный атом, получила повреждение и не может дальше функционировать нормально. Так, например, мы получаем раковые клетки, которые не могут выполнять положенные им функции, начинают ненормально быстро размножаться и разрушать необходимые человеку органы. Этот процесс резко ускоряется, когда человек подвергается сильному электромагнитному облучению, например, рентгеновскими или гамма лучами, токами высокой частоты или радиоактивными препаратами. Собственно под действием слабых космических лучей процесс деформации наследственной молекулы ДНК происходит время от времени, что и приводит иногда к рождению уродов или особей, обладающих полезными для выживания признаками. И это играет положительную роль для данного вида животных или растений, способствует их приспособляемости к изменившимся внешним условиям и выживанию как вида. Но для отдельного индивидуума такое нарушение, как правило, трагедия, ибо уроды рождаются в огромном большинстве случаев, а полезными оказываются ничтожное число мутаций. И все таки жажда бессмертия неизбывна. Существует способ сохранения живых тканей путем замораживания в жидком азоте. Хранение людей в таком состоянии в Калифорнии – это вид бизнеса. За подобные процедуры и неопределенный срок хранения цена от 120 до 500 тыс. долларов. Эффективность такого способа замораживания для выживания является темой ожесточенных споров в науке и данная проблема далека от своего разрешения. Виды смерти, приближение к смерти. Два вида смерти – внезапная, мгновенная или медленно и неумолимо приближающаяся. Примерно 2/3 людей, страдающих заболеваниями коронарных сосудов, умирают неожиданно, часто во сне. 1/4 умерших не предполагали, что у них серьезные проблемы с сердцем. Такой быстрый исход наиболее желаем? А что выпадает на долю близких? Медленно умирающие проходят долгий путь от жизни к смерти при хронических болезнях. Доктор Руди Бени сделал попытку схематически представить течение неизлечимых болезней и выделяет 8 моментов состояния пациента, отношения между ним, его родственниками и медиками. Человек ощущает «Что-то уже неладно». Часто он внутренне «уверен», что неизлечимо болен. 2. После колебаний возникает решение «Надо что-то делать». 3. Наконец он отправляется к врачу, где получает разъяснение. 4. Постановка диагноза, составление терапевтического плана, вопросы прогнозирования. 5. Пациент узнает, что страдает неизлечимой болезнью. Это может произойти по-разному: по-деловому, прямо, завуалировано, невербально, корректно или не совсем. 6. Осмысление сообщения. Отрицание и все остальные стадии. 7. Лечение, согласование лечения с пациентом, обсуждение в семье, с близкими. 8. В идеальном случае – в конце концов признание неизбежности смерти. Расставание при взаимопонимании и участии. В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Е. Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Е. Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста". Схематично эта концепция представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий человек). Первая стадия — «стадия отрицания» («нет, не я», «это не рак»); вторая стадия — «протест» («почему я»); третья стадия — «просьба об отсрочке» («еще не сейчас», «еще немного»), четвертая стадия — «депрессия» ("да, это я умираю"), и последняя стадия—«принятие" («пусть будет»). Обращает на себя внимание стадия «принятия». По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь». Хирург Роберт Мак — больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в конце концов утверждает: «я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни». Один протестантский священник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшим временем моей жизни». В итоге доктор Елизавета Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь»'. Эта позиция — результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования, которая заключается в том, что только «перед лицом смерти» человеку раскрывается новое знание — подлинный смысл жизни и смерти. Шестая стадия – возврат к жизни при выздоровлении Смерть должна быть прекрасным и освобождающим событием после преодоления последнего этапа прежних страхов и бед. Пациенты, перенесшие клиническую смерть, свидетельствуют, что эти последние переживания настолько прекрасны, что многие люди воспринимают дальнейшую жизнь как тяжелый груз… От врачебной профессии требуется профессиональная и человеческая компетентность: медицинские знания и практические навыки, такие, как трезвая оценка ситуации (медицинской, санитарной, социальной), логическое мышление в отношении диагностики, владение методами медикаментозной терапии болевого синдрома (эффективная доза, отсутствие страха перед зависимостью). До настоящего времени одним из самых спорных этических моментов является вопрос: говорить ли умирающему правду о его состоянии? Безнадежный больной - Пушкин. Долгое время наши специалисты по деонтологии осуждали врачей, лечивших Пушкина, что они своими откровениями усилили муки поэта, но, как известно, он был им благодарен за откровенность. Записки детского онколога. Ежегодно в Москве заболевают раком 200-220 детей. Дискуссии о том, хотят ли пациенты знать правду о своем заболевании, поутихли в США после того, как в отчете Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях (1983) было показано: 94% опрошенных граждан «хотели знать все о своем состоянии» (т.е. диагноз и прогноз), а 96 % - знать правду о выявлении у них рака и знать при этом реалистический прогноз хотели 85%. Человеческая воля и смерть. 2. Этические и медицинские аспекты констатации смерти в историческом аспекте Погребальные обряды античных народов хотя и отражают их интерес или даже озабоченность вопросами, связанными со смертью, но ничего не говорят о методах определения смерти. Только из более поздних письменных источников известно о трудностях распознавания проявлении смерти. Немногим более чем за 100 лет до христианской эры, по свидетельству одного молодого греческого врача, при встрече с похоронной процессией он заметил легкое движение век на лице «трупа» и воскресил умершего. Это искусство приносило большую популярность. Конечно, такие «воскрешения» не представляли собой ничего необычного вследствие ненадежности в то время признаков смерти. Когда период между смертью человека и его погребением составлял несколько дней, «оживало» немало трупов; некоторые по пути на кладбище, но многие уже в могиле. Авл Корнелий Цельс писал в VII в.: «Демокрит, человек, снискавший заслуженную известность, утверждал, что в действительности для врачей не существует достаточно убедительных признаков смерти». Восемьсот лет спустя Ambroise Pare описал случай, происшедший с одним анатомом (по слухам, это был Везалий), который в присутствии врачей и лиц, не имевших отношения к медицине, перед тем, как сделать первый разрез для вскрытия трупа, с ужасом обнаружил, что «труп» оживает. Невозможно подсчитать (только по случаям «воскрешения из гроба»), сколько людей за последние четыре столетия были захоронены заживо, особенно в периоды эпидемий и военных конфликтов. Народные предания об оживавших и умерших уже в гробах людях и об обычае временного захоронения перед окончательным погребением свидетельствуют все же о том, что подобные несчастные случаи имели место. К XIX в. подобные «воскрешения» стали настолько обычными, что обусловили появление различного рода мер, направленных на усиление внимания при наблюдении за умершими людьми. В некоторых странах для того, чтобы получить достоверное подтверждение смерти, практиковалось выжидание в течение определенного времени, до появления признаков разложения трупа. Рассказ Эдгара По «Заживо погребенный», опубликованный в 1844 г., побудил многих врачей к сообщению о случаях, действительно имевших место. В результате появилось множество подобных публикаций в американской, английской, французской, немецкой и испанской литературе. Были собраны сведения о большом числе случаев, когда смерть была установлена врачом, но впоследствии у «умерших» обнаруживались признаки жизни. В некоторых случаях люди жили после «воскрешения» лишь несколько часов, в других - в течение многих лет. К сожалению, причины такого «воскрешения» (прекращение действия лекарств, алкоголя или же своеобразное течение каких-то системных заболеваний) обычно оставались неизвестными. В конце 18 века для подтверждения смерти людей, находящихся в бессознательном состоянии, были установлены объективные признаки, главным из которых являлось отсутствие дыхания. Основными признаками смерти в последние столетия служили отсутствие дыхания и остановка сердца, и было разработано много способов установления нарушений именно этих витальных функций. Для подтверждения прекращения кровообращения стягивали палец ниткой, и если его цвет изменялся, это означало, что кровообращение не прекратилось, и человек считался живым. В 1918 г. французским законодательством было принято положение, согласно которому для подтверждения смерти необходимо производить артериотомию; человека признавали умершим, если после рассечения височной или лучевой артерий не возникало кровотечения. Законом предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора: если человек был жив, через полчаса конъюнктивы и слизистые оболочки глаз приобретали зеленовато-желтый цвет. Использовались различные способы выявления дыхательных движений грудной клетки. Например, врач помешал какой-либо легкий предмет перед носом или ртом человека, чтобы определить неощутимое движение воздуха, возникающее при дыхании; вывод о сохранности дыхания делался и при запотевании зеркальца, помещенного над губами. В других случаях на грудь человеку ставили стакан, наполненный водой, - при дыхательных движениях вода расплескивалась. Вопреки таким мерам предосторожности некоторых лиц с отсутствующим пульсом (особенно в случаях алкогольной комы или длительного охлаждения), считали умершими, но после отогревания они вновь возвращались к жизни. С развитием аускультации сердца и, позднее, электрокардиографии, с помощью которых диагностика смерти стала относительно безошибочной, люди перестали бояться преждевременного погребения. Достижения трансплантационной хирургии возродили опасения в отношении возможности преждевременного установления смерти для извлечения органов у трупа с еще бьющимся сердцем. Эти опасения поддерживались сенсационными сообщениями в печати о больных, пришедших в сознание буквально перед самой процедурой извлечения у них органов. Отрицать или подтверждать подобные факты чаше всего не представлялось возможным. Однако развитие методов реанимации действительно предоставило возможность оживления больных с обычными признаками смерти (отсутствие самостоятельного дыхания и прекращение сердечной деятельности). В условиях массовой гибели людей (во время военных сражений или крупных катастроф) нередко за умерших принимали тех, кто находился в состоянии шока. Даже в 80-х годах нашего века можно встретить в печати сообщения о людях, очнувшихся в морге. Как правило, эти лица подвергались длительному охлаждению или приняли чрезмерную дозу лекарства: и то и другое настолько снижает метаболические потребности, что позволяет пережить в течение нескольких часов полное прекращение или резкое угнетение мозгового кровообращения. ? 2. Смерть мозга: медицинские, философские, морально-этические, социальные и юридические проблемы. 5. Реаниматология. Констатация факта смерти. В течение многих столетий, смерть была ясно обозначена отсутствием пульса или признаков дыхания. С древних времен считалось очевидным, что через несколько минут после остановки сердца и дыхания жизнь прекращается. Однако при внезапной остановке дыхания, вызванной удушением, утоплением или другими механическими факторами, дыхательные движения, как было установлено, можно восстановить и сохранить жизнь, пока бьется сердце. Таким образом, главным органом считалось сердце, и прекращение его деятельности отождествлялось со смертью. Ишемия мозга очень быстро разрушает мозговую ткань. Это - традиционный критерий смерти всего организма. Стандарт, относящийся ко всему организму, стал несоответствующим, когда были разработаны респираторы, которые позволили осуществлять искусственную вентиляцию легких у пациентов с поврежденным мозгом. При использовании аппаратов искусственного кровообращения, грубые телесные функции могли бы сохраняться без большинства мозговых функций. В 1967 году хирург Кристиан Бернард пересадил сердце Денисы Дарвалл умирающему пациенту по имени Луис Вашкански. В связи с этим возник вопрос, была ли донор действительно мертвой прежде, чем ее сердце было удалено, так как ее до этого поддерживали при помощи аппарата искусственного кровообращения. Новый критерий смерти был необходим, чтобы определить, когда органы могли бы быть удалены из еще "живого" тела. Смерть мозга как альтернатива смерти всего организма была сначала описана в медицинской литературе в 1959 году. Существует несколько стандартов смерти мозга. 1. В 1959 году французы первыми описали синдром смерти мозга. Благодаря появлению в 50-е годы XX в. средств оказания помощи больным в бессознательном состоянии с отсутствующим дыханием, стало возможным поддерживать жизнь таких больных в течение длительного времени. Mollaret (Париж) для определения состояния подобных больных, находящихся в бессознательном состоянии. предложил термин «запредельная кома» (coma depasse), что означает полное отсутствие двигательной активности и чувствительности безотносительно к какому-либо анатомическому поражению. Хотя к этому термину прибегали клиницисты, его неопределенность не удовлетворяла некоторых французских неврологов. Кроме того, очень трудно, оказалось, подыскать соответствующий термин на других языках. В 1968 году, вскоре после выполненной Бернардом операции по трансплантации (этот выбор времени не был совпадением), специальный комитет в Гарвардской медицинской школе разработал Гарвардские критерии смерти мозга ("Область определения необратимой комы." 1968). Критерии Гарварда оперативно определяли смерть мозга как поведение, которое указывало на неосознанность внешних стимулов, отсутствие телесных движений, самопроизвольного дыхания и рефлексов, и две изоэлектрические (почти плоские) электроэнцефалограммы (ЭЭГ), считываемые с интервалом в 24 часа. Эти критерии требовали потерю фактически всей мозговой деятельности (включая ствол мозга и, следовательно, дыхание). Критерии Гарварда были чрезвычайно осторожны: никто, объявленный мертвым в соответствии с этими критериями, не восстанавливал когда-либо сознание. Критический консерватизм стандарта Гарварда известен и вызывал сожаление у людей, ожидающих трансплантацию органа от доноров, которые должны быть объявлены лицами с мертвым мозгом. Относительно немного потенциальных доноров - умирающие пациенты со здоровыми органами - удовлетворяли стандарту Гарварда в течение последних 30 лет. Термин «необратимая кома», предложенный специальным комитетом Гарвардской медицинской школы, оказался неудачным, в связи с тем, что он обычно использовался при описании многих коматозных состояний с сохраненной респираторной функцией. 3. В 1972 году Bryan Jennett из Шотландии и Fred Plum из Соединенных Штатов, впервые описали и ввели термин "постоянное вегетативное состояние", или ПВС. С 1994 года, существуют две различные правовые/философские позиции относительно того, что означает быть мертвым в терминах функций мозга. Одна, ориентированная на весь мозг позиция, считает человека мертвым, если имеется необратимая потеря всех функций мозга (смерть мозга). Другая объявила бы человека мертвым, когда имеется необратимая потеря более высоких функций мозга (постоянное бессознательное состояние). В середине XX в. развитие методов кардио-респираторной реанимации обеспечило возможность восстановления функций сердца и легкого, чего нельзя сказать о более чувствительном органе, каким является мозг. Итак, у человека, не способного самостоятельно дышать и реагировать на раздражители, благодаря работе механического респиратора может биться сердце. Считается ли такой человек живым? Отдельные аспекты этого вопроса имеют важное моральное, психологическое, религиозное и правовое значение. Если больных в коматозном состоянии с отсутствующим дыханием неопределенно долго держат в отделениях интенсивной терапии, расходы на их содержание становятся столь большими, что лишь немногие семьи могут себе позволить подобные затраты, особенно при отсутствии перспектив возвращения больного к профессиональной деятельности и прежней жизни. Оказание помощи этим лицам обременительно и для больниц. Однако, поскольку новые технологии типа аппарата искусственной вентиляция легких и аппарата искусственного кровообращения позволили врачам искусственно сохранять функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ясные признаки смерти стали более расплывчатыми. Медицинские этики прилагали усилия в поисках нового определения смерти, чтобы серьезно больные люди имели право жить, используя современные технологии, а те, кто фактически уже умер, не сохранялись бы при помощи механизмов жизнеобеспечения. Большинство Европейских стран, в том числе Россия, Канада, Австралия, Центральные и Южноамериканские страны определяют смерть или как потерю всех функций сердца и легкого, или как постоянную и необратимую потерю всей мозговой функции. В Соединенных Штатах, многие штаты приняли законодательство, формально признающее смерть мозга (потеря мозговой функции, которая управляет дыханием и сердечным сокращением) как свидетельство о смерти. С учетом этих противоречий введено новое представление о смерти, основанное на доказательствах устойчивого отсутствия функций мозга. Формирование такого представления кажется вполне оправданным. Действительно, по существу старые кардио-респираторные критерии смерти также косвенно свидетельствовали об утрате функций мозга. После прекращения сердечной деятельности и дыхания активность мозга неизбежно исчезала (до развитая современных эффективных методов оживления и поддержания жизни, позволяющих восстановить деятельность сердца). Новые принципы констатации смерти привели к возникновению множества вопросов у врачей, теологов, юристов и широкой общественности. Признания таких критериев удалось добиться с большим трудом. Многие все еще относятся с подозрением к любой констатации смерти, если она не связана с остановкой сердца. Бьющееся сердце в их понимании несовместимо со смертью. В большинстве случаев это объясняется трудностью в различении понятий процесса умирания и смерти как свершившегося факта. Этические и юридические проблемы, связанные с прекращением реанимационных мероприятий, обусловлены также потребностью в жизнеспособных органах для трансплантации. Широкая огласка этих спорных положений в массовой печати и специальных публикациях приводит общественность в замешательство и временами порождает недоверие к профессии врача. 4. Отношение к умирающим и умершим. 1. История отношения врача к умирающему больному. Медицинские и биоэтические предпосылки современной паллиативной медицины. История, философия и организационные принципы хосписа. Обеспечение должного ухода умирающему – задача медицины ни у кого не вызывающая сомнений. Профессор Милтон сиднейский хирург опубликовал свои наблюдения по уходу за умирающими в двух работах. Из них а также из работ многих других авторов следует что умирающему должен быть обеспечен соматический уход устранение болей и вегетативных расстройств а также психологический покой священник друзья родственники. Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в больницах практику, когда посещение умирающего священником , отпущение грехов перед смертью(если речь идет о верующем) необязательно: больной имеет право выбора. Паллиативная помощь. Хосписы. В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой- умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд. Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой "паллиативной помощи" умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели. Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения – это патронажная помощь на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля. Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают психологический и медицинский уход, облегчающий им дни и недели, предшествующие смерти. Хоспис предназначен не просто для облегчения неизбежной смерти: он помогает жить(не существовать, а жить) до конца. Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются: - различные современные варианты эффективной анальгезии; воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти, для чего используются медикаменты, психотерапевт, священник; доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и друзьями, с миром искусства и литературы. Этапы умирания. Кюблер- росс считает, что процесс смерти – это характерный психический процесс, в ходе которого, согласно его наблюдениям, можно выделить пять этапов: 1) реакция отрицания возможности близкой смерти: "этого не может быть"; 2) гнев, напряженность, возмущение: "именно мне это выпало на долю" 3) " сделки с жизнью" , больной нередко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами ; 4) депрессия , возможно появление чувства осознания своей вины и самобичевание ( чем я это заслужил ?); 5) этап полного смирения; больной желает отдохнуть, уснуть. Это уже прощание. Эти этапы отмечаются и в процессе смерти хронических заболеваний не имеющих смертельного исхода. Поэтому Свенсон мог к этому добавить еще и шестой этап: возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни. Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты. " привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни. Но за этим- как уже говорилось- скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным, словами " до завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного. Что можно сказать умирающему ? Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме того Лейзер и Стросс описали "приемлемый стиль того, как встретить смерть". 1) смерть в неведении, точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного разыгрывать неведение. Противоположность "приемлемого стиля умирания" является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. При этом, в одном случае – больной может быть агрессивен, в другом – безучастен к окружающему. только врачом, больной безнадежен , больной не может принять решение –согласны родственники, значительные экономические убытки в) прогрессирующая болезнь, специальный закон, согласие родственников Проблемы суицида Одни стремятся к бессмертию, другие – скорее уйти в мир иной, не останавливаясь даже перед самоубийством. По данным Независимой ассоциации детских психиатров в России, впервые в «ряды» покушающихся на свою жизнь вступили дети-дошкольники. За последние 5 лет количество детских самоубийств в Москве увеличилось более чем в два раза. Эта трагическая новость потрясла даже специалистов, прибывших в Москву на конференцию психиатров стран СНГ в 1998 г. Причин называлось много: непосильные трудности адаптации к школе, реакция на жестокость детей. Но когда ребенок-дошкольник поднимает на себя руку и доводит дело до конца – это значит, что семья из убежища превращается в самый опасный травмирующий душу фактор. Стремительный рост семейного алкоголизма, неустроенность и жестокость безработных взрослых – зловещие помощники ухода из жизни. Исследования в Риге центром безнадзорности. Девочки чаще уходят из жизни в 13-15 лет, мальчики – в 8-12 лет. 30% опрошенных детей заявили, что всерьез подумывают об этом. Первая из причин – невыносимые семейные условия (у 72% опрошенных пьют мать, отец или оба вместе). Дети, уже совершавшие попытки суицида, заявили, что не могли вынести унижения (27,5%) или боялись побоев, расправы (25%). Протест принимает и другие формы: девочки не так явно нарушают порядок, но они чуть ли не вдвое чаще мальчиков выпивают. Среди наркоманов они лидируют тоже: 28% против 11% у мальчиков. Ценности семьи в Риге – на 1 и 2 месте деньги и карьера, на 3 – дети. Однако с самоубийствами детей и подростков порой не все ясно. Швеция и Норвегия – страны, схожие во всем. В Норвегии относительно спокойно, а в Швеции волна молодежных самоубийств. Когда эксперты ВОЗ по приглашению этих стран изучили проблему, вывод был неожиданным. В Норвегии детей воспитывают в чувстве долга чуть не с пеленок. Они всегда помнят, что должны с малых лет помогать, быть опорой старикам. В Швеции же ребенку дозволено все, а спрашивают с него очень мало. Эксперты пришли к выводы, что причиной самоубийств может стать неосуществимость нереальных притязаний, отсутствие обязательств перед другими! Как ни грустно, несчастная любовь на последнем месте по причинам. По числу самоубийств мы почти лидируем в мире. В России в 1994 г. – 61900 самоубийств. Их частота отражает моральное здоровье общества, уровень социальной напряженности. Наивно думать, что настанет «золотой век», не будет конфликтов, разочарований, трагедий. Самоубийства будут всегда, как всегда будут болезни, старость, страдания и смерть. Практически неизученный аспект самоубийства – его эстетика. В Пермской государственной медицинской академии вышла книга «Эстетика самоубийства». Раньше считалось, что способы самоубийства, выбор их зависит от случайного совпадение субъективных и объективных обстоятельств и не имеет статистического значения. Следует отметить, что при обдуманном самоубийстве психически здоровый человек обычно выбирает тот способ, который, по его мнению, вернее и быстрее ведет к цели, причиняет меньше страданий и наиболее способствует его личным взглядам на сословную честь и порядочность. Выводы к которым пришли авторы: 1. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его понятиям о чести и красоте, приемлемости и допустимости в данной социальной среде. Как говорится, «если уж нельзя эстетически прожить, то хоть эстетически умереть». Известно, что химики, фармацевты, фотографы чаще прибегают к быстродействующим ядам; военные – огнестрельное оружие; механики, кузнецы, цирюльники, сапожники – колющее или режущее; домохозяйки – уксусная эссенция; психически нездоровые, находящиеся в аффекте или нищете – что ближе под рукой (топятся, вешаются, бросаются с верхних этажей). Человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведет к наименьшему обезображиванию тела. При прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у окружающих. Пример: разрыв с женихом, невротическая депрессия, решение повеситься, приготовление, предсмертное письмо. Визит к подруге…. Необходимость оказания срочной психотерапевтической помощи…. Устойчивые показатели самоубийств стариков, а с 1998 г. показатель растет. Это самая пострадавшая от перемен категория населения. Причины – боязнь одиночества и нищета Эвтаназия. 1992 г. Декларация ВМА «Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах» Помощь умирающим. Хосписы, Должен ли уход за умирающим быть по форме принципиально другим, чем за остальными больными? Нет. Любой пациент ожидает: 1 - медицинской компетентности и, 2 - человеческого отношения к нему 1983 г. «Венецианская декларация о терминальном состоянии». Этика отношения к трупу Древние врачи – Анатомия есть ключ и руль нашего дела На фронтоне здания анатомического театра – «Здесь мертвые учат живых» Весомые аргументы в пользу вскрытия Психическая деформация личности врача, имеющего постоянную необходимость в исследовании трупов. Бессердечие? Вскрытие – для научных целей? Удовлетворение от подтверждения диагноза? Права отказаться от вскрытия? В секционном зале уважение к умершему, уважение к смерти, в обыденной жизни чтится величие смерти. Обычай кремирования. Мумифицирования. Надгробные сооружения – мавзолеи. Книга академика РАМН Ю.М. Лопухина «Правда и мифы о болезни, смерти и бальзамировании Ленина» (М., 1997). При Мавзолее Ленина создана специальная научно-исследовательская лаборатория. Неоднократно ребальзамировали тело Пирогова – с 1881 г. хранится в склепе недалеко от музея-усадьбы (Винница) «Горе вам, книжники и фарисеи, лицемеры, что строите гробницы пророкам и украшаете памятниками праведников». – Евангелие от Матфея. Необходимость уважительного отношения к истории, жизни и смерти. «Помни о смерти» гласит латинская поговорка. Однако мы, врачи – помни о жизни – «Vivero memento».
|