Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
 МИНИСТЕРСТВО здравоохранения РФ КУБАНСКая Государственная медицинская академия КАФЕДРА СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Для студентов медицинских ВУЗов ЧАСТЬ 1 К р а с н о д а р - 2004 Л.И. Ломакина В.А. Породенко Е.Н. Травенко Е.И. Быстрова А.В. Ильина БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Для студентов медицинских ВУЗов К р а с н о д а р - 2004 УДК 614.253 (075) ББК 87.7+5 Б 63 Б 63 Ломакина Л.И., Породенко В.А., Травенко Е.Н., Быстрова Е.И., Ильина А.В. Биомедицинская этика: Учебное пособие /под ред. проф. В.А. Породенко. - Краснодар, 2004. - . Рецензенты: Заведующий кафедрой философии Кубанской государственной медицинской академии, док- тор философских наук, профессор И.Н. Ремизов; начальник Краснодарского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, юрист Н.П. Варшавец. Учебно-методическое пособие подготовлено преподавателями кафедры судебной медицины Кубанской государственной медицинской академии: кандидатом медицинских наук доцентом Л.И. Ломакиной, доктором медицинских наук профессором В.А. Породенко, кандидатом медицинских наук доцентом Е.Н. Травенко, ассистентами Е.И. Быстровой и А.В. Ильиной, под общей редакцией заведующего кафедрой профессора В.А. Породенко. В настоящем пособии впервые представлен информационно-справочный материал по разделам программы дисциплины «Биомедицинская этика», соответствующей государственному образовательному стандарту, снабженный контрольными вопросами и тестовыми заданиями. В пособии подробно освещены актуальные вопросы биомедицинской этики в контексте проблем современного здравоохранения и практической медицины. Пособие может быть использовано студентами медицинских и фармацевтических вузов, медицинских факультетов университетов для подготовки к занятиям, преподавателями, слушателями ФППВ и всеми, интересующимися вопросами этики в современном здравоохранении. Рекомендовано к печати редакционно-издательским Советом Пояснительная записка С установлением в России в начале 90-х годов отношений, характерных для правового государства, и в связи с нарастанием движения за демократические права всё заметнее становится интерес общественности, органов общественной власти, медиков, населения к широкому кругу социальных, экономических, этических и правовых проблем биологии и медицины, которые получили название биомедицинской этики (биоэтики). В последнее десятилетие ушедшего века биоэтика стала играть заметную роль в мировой культуре. В США уделяется большое внимание моральным проблемам медицинского образования, в котором программа по биоэтике рассчитана на 112 часов и изучается 9 месяцев. И это только базисный (пропедевтический) курс – общая биоэтика, а в последующем обучении биоэтика интегрируется с клиническими дисциплинами – специальная биоэтика. Формирование биоэтики как новой области знаний обусловлено небывалым прогрессом медицины, связанным с начавшейся в 60-е годы ХХ столетия научно - технической революцией. Широкое внедрение в медицинскую практику новейших биомедицинских технологий вызвало к жизни комплекс морально-этических и правовых проблем, решение которых в рамках традиционной медицинской этики оказалось почти невозможным. Причём эти проблемы касались всех периодов жизни человека - от зачатия до смерти (разработка концепции «смерти мозга» в неврологии и реаниматологии, фундаментальные открытия в трансплантологии, психофармакологии, в области экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, молекулярной биологии и медицинской генетики - генодиагностика и генотерапия - и т. д.). Другой ведущей причиной развития биоэтики стали идеи экологического и правозащитного движения, борьба за демократические права, массовое распространение и утверждение в общественном сознании населения западных стран понятий о либерально - демократических правах и свободах, о примате прав человека, в контексте которых получили новое осмысление права пациента. Основополагающие положения биоэтики (автономия личности, правило добровольного информированного согласия и др.) содержатся в многочисленных документах международного права, национальных законодательствах, этических кодексах и декларациях международных и национальных медицинских ассоциаций. Новый международно признанный этический стандарт медицинской практики должен быть внедрен в отечественное здравоохранение. Для того, чтобы идеи биоэтики нашли своё отражение в практической медицине, необходимо подготовить почву для её восприятия нашими врачами. В системе подготовки отечественных врачей до последнего времени отсутствовало систематическое образование в области современной биомедицинской этики, что препятствовало формированию новых отношений в отечественном здравоохранении. Кроме того, это негативно сказывалось на решении проблемы конвертируемости дипломов наших выпускников, имидже российского врача в глазах международного медицинского сообщества. Изучение курса «Биомедицинская этика», целью которого является соединение современных этических знаний и профессиональной медицинской деятельности, является необходимым и важным компонентом в подготовке врача. Настоящее пособие составлено на основе государственного образовательного стандарта и рабочей программы по биомедицинской этике кафедры судебной медицины. Оно может быть использовано как для подготовки к занятиям студентами, так и для самостоятельной проработки и осмысления рассматриваемых проблем практикующими врачами, преподавателями, юристами и всеми, интересующимися современными положениями биомедицинской этики. Выписка из Государственного образовательного стандарта: «Биоэтика: Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения. Права пациента и врача. Этические основания современного медицинского законодательства. Применение этических принципов при использовании новых биомедицинских технологий». 1. ЦЕЛИ ПРЕПОДАВАНИЯ Биомедицинская этика как специальная дисциплина играет важную роль в системе подготовки врача, формировании его гуманистического мировоззрения, повышает уровень нравственно - правовой и профессиональной культуры. Являясь составной частью общей гуманитарной подготовки студентов и основываясь на логике современных этических и правовых теорий, биомедэтика даёт критерии для правильной оценки конкретных проблемных ситуаций современной медицинской практики, для поиска оптимальных решений, возникающих при этом этико-правовых дилемм. 2. Задачи преподавания биомедицинской этики. 1. Ознакомить студентов с новейшими зарубежными и отечественными разработками в области биомедицинский этики, нормами и принципами международного и российского права, касающимися рассматриваемых проблем. 2. Способствовать развитию нравственно - правовой культуры врача, совершенствовать навыки культуры общения врача с пациентами, учитывая новый этический императив медицины - уважение прав пациентов, его системы ценностей и религиозной ориентации. 3. Воспитывать студентов в духе социально-правовой, нравственной и профессиональной ответственности. 4. Ознакомить студентов с этико-нормативными актами медицинской деятельности с целью подготовки их к работе в условиях страховой системы, в частных страховых компаниях и т. д. 3. ТРЕБОВАНИЯ К ЗНАНИЯМ И УМЕНИЯМ ПО ЗАВЕРШЕНИИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ После изучения курса биомедицинской этики студент должен знать: 1. Историю биомедицинской этики: основные исторические этапы зарождения и развития этики, медицинской этики, биомедицинской этики; основные понятия биомедицинского характера, овладеть информационным минимумом (дефиниции, факты, персоналии и др.); 2. Теоретические основы биомедицинской этики. 3. Особенности и закономерности биомедицинской этики в современном обществе, причины её возникновения, формирующие факторы и основные принципы. 4. Основные правила биомедицинской этики. 5. Основные этические документы профессиональных медицинских ассоциаций. 6. «Конвенцию о правах человека и биомедицине» (Совет Европы, 1997). 7. Клятву врача («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст. 60). 8. Нормативные и законодательные международные и Российские документы, регламентирующие правовое и этическое поведение врача в современном обществе. 9. Права пациентов. 10. Моральные нормы внутрипрофессиональных взаимоотношений. 11. Сформировать представление о врачебном профессиональном поведении, основанном на деонтологических нормах и принципах. 12. Этические принципы проведения эксперимента на животных. 13. Существо моральных проблем медицинской генетики, трансплантации органов и тканей человека, инфекционных заболеваний и ВИЧ-инфекции. 14. Особенности морально-этических отношений в психиатрии. 15. Моральные основы коммерциализации в медицине. Студент должен уметь: 1. При разрешении моральных конфликтов руководствоваться интересами пациентов. 2. Применять знания по биомедицинской этике, проявлять такт и деликатность при общении с пациентом и его родственниками. 3. Защищать неприкосновенность частной жизни, права пациентов на информацию, на свободу выбора и свободу действий. 4. Сохранять конфиденциальность (врачебную тайну). 5. Проявлять гуманность по отношению к лабораторным животным. 6. Оценивать степень риска для испытуемых при проведении эксперимента или исследований и предупреждать необоснованный риск. 7. Осваивать моральное достоинство и чистоту медицинской профессии, использовать знания по биомедицинской этике для профессионального совершенствования и самовоспитания. 8. Овладеть методикой исследовательской работы по биоэтике (работать со справочной литературой, составлять библиографию по теме, реферировать, анализировать и обобщать научную литературу, формулировать проблему, цель и выводы исследования). Раздел 1. Морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения. Тема 1.1. Основные понятия биомедицинской этики. Медицина, этика, право и религия. История биоэтики. Цель: уяснить значение биомедицинской этики в системе подготовки специалиста здравоохранения, историю становления и основные положения данной дисциплины. П Л А Н 1. Основные понятия и положения биомедицинской этики. 2. Предпосылки возникновения и специфика биомедицинской этики. Конфликт цели и средства в биомедицинской науке. 3. Формы социальной регуляции медицинской деятельности. 4. История и этапы развития медицинской этики. Этика Гиппократа. 5. Медицинская этика в зарубежных странах. 6. Медицинская этика в дореволюционной России и СССР. 7. Основополагающие документы по биоэтике. ЛИТЕРАТУРА Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997. - 224 с. Вып. 2. 1999. Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М.: Эдиториал УРСС, 1998. – 472 с. Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г.Юдина, П.Д.Тищенко. - М.: Прогресс-Традиция, 1998. - 384 с. Вересаев В.В. Записки врача // Собрание сочинений в четырех томах . М, 1985. Т.1. - С. 210 – 400. Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. «Этюды критической медицины» Т. 4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. - 560 с. Иванюшкин А.Я. Рыцарь врачебной этики (В.А. Манассеин). //Медицинское право и этика, 2001. - № 2. - С. 49-59. Иванюшкин А. Я, Медицинская деонтология в СССР (К истории вопроса) //Медицинское право и этика, 2002. № 1. - С. 32-35 Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. - М.: ММСИ, 1996. - 239 с. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов.- М.: АНМИ, 2001. – 241 с. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 1997. - 224 с. Силуянова И. В. Этическая культура как основание медицинского профессионализма или зачем будущему врачу изучать гуманитарные науки? //Медицинское право и этика, 2001. - № 4. - С. 81-83 Тищенко П.Д. Новая этика для новой медицины.//Медицинское право и этика, 2000. - № 1. - С. 4-17. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2001. – 208 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Первый выпуск.). Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2000. – 256 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Второй выпуск.). ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ Основные понятие и положения биомедицинской этики. В основе деятельности врача и любого специалиста здравоохранения лежат три составляющих: профессиональная подготовка, профессиональная этика, профессиональное законодательство. Специальные знания врачи получают и совершенствуют на соответствующих кафедрах. Медицинское право, или профессиональное законодательство, является внешним регулятором поведения и деятельности медицинского работника, поэтому изучается и осваивается как в процессе обучения, так и в процессе профессиональной деятельности. Знания по специальным дисциплинам и медицинскому праву являются основой для получения диплома. Этические основы профессии в основном формируются в ходе изучения клинических дисциплин на базе определенных личностных качеств, необходимых врачу, и завершаются клятвой врача, которая является эталоном взаимоотношений с пациентами, родственниками больного и коллегами. Этические положения в медицине неразрывно связаны с врачеванием. В современном понимании Медицина – это наука о предупреждении и лечении болезней, сохранении и укреплении здоровья людей. Вспомним, что слово «медицина» (лат. «medicina»и «medicare») имеет два значения - лечить и отравлять, a термин «medicamen» означает лекарство, яд и волшебство. Корень слова «медицина» - индоевропейское «med», т. е. «середина», «мера». Смысл этих слов связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и со «срединным» местом медицины между естествознанием и социально-гуманитарным знанием. ЭТИКА (греч. ethika, от ethos – обычай, нрав, характер) – наука о морали (от латинского moralis, что означает нравственный). Нравственность определяется как особая форма общественного сознания и вид общественных отношений, регулирующих поведение человека с помощью норм, имеющих идейное обоснование в виде идеалов добра и зла, справедливости, должного и т. д., Мораль – это совокупность нравственных норм и принципов поведения, принятых в данном обществе в определенный период времени (или система норм нравственного поведения человека какого-либо класса или профессиональной группы). В более общем виде мораль определяется как система норм нравственного поведения людей, их обязанности по отношению друг к другу и обществу в целом. Таким образом, мораль может быть разной в различных слоях общества и даже в разных профессиях. Кроме того, мораль может меняться во времени. Аристотель (4 век до н. э.) впервые выделил этику в самостоятельную философскую дисциплину, изучающую мораль. Иммануил Кант в 17 веке впервые определил этику как науку о должном. Слова этика и мораль (эпитеты этический и нравственный) используются как синонимы. Совокупность этических норм поведения человека складывается из трех компонентов: врожденной, доктринальной и конвенциональной этики. Врожденная (зоологическая) этика имеется и у животных в виде элементов регламентации поведения. Проявляется врожденная этика как инстинктивное поведение животных относительно один другого в группах, прайдах, стадах, стаях. Этому поведению не обучаются, с ним появляются на свет. У человека, в отличие от животных, есть доктринальная этика, которая базируется на тех или иных идеологических доктринах. Это, прежде всего, этика религиозная, присутствующая во всех религиозных системах, начиная с самых древних (иудейская религия, религии античности, христианство, буддизм, ислам и др.). Если в советский период истории России заместителем религии был установлен диалектический/исторический материализм, то и здесь присутствовала доктринальная этика, обязательная к исполнению всеми членами общества. Этика конвенциональная устанавливается по взаимной договоренности людей или человеческих общностей: как им вести себя по отношению друг к другу. Эта этика была в свое время обозначена гражданином Женевы Жан-Жаком Руссо в его трактате «Общественный договор», где расписывалось, как люди договариваются, чтобы друг другу поменьше вредить и побольше оказывать пользы, стараясь при этом обеспечить максимум собственной пользы тоже. Многие документы медицинской этики содержат положения, относящиеся к нормам конвенциональной этики: Конвенции о правах человека, Конвенция о правах ребенка и др. ЭТИКА ВРАЧЕБНАЯ (медицинская) традиционно определяется как совокупность нравственных норм поведения врача и отношения к больному, его родственникам, коллегам. Полвека назад в нашей стране медицинскую этику почти полностью заменила деонтология. ДЕОНТОЛОГИЯ (греч. Deon, deontos – должное, надлежащее, долг) – наука о должном - учение о совокупности этических норм, определяющих надлежащее (специфическое) отношение к объекту и предмету труда и регламентирующих взаимоотношения между коллегами и другими субъектами деятельности. Деонтология - общее название этических теорий, имеющих отношение к любой деятельности, в которых благо понимается как безусловный долг следовать определенному этическому принципу. Например, моральная философия И. Канта основывается на принципе автономии воли. Советская медицинская деонтология исходила из долга гражданина активно участвовать в строительстве коммунистического общества. Термин «деонтология» предложен в начале Х1Х века английским философом Дж. Бентамом, который является признанным создателем философии утилитаризма и деонтологии. Утилитаризм (от латинского - польза, выгода) – принцип оценки всех процессов, явлений и предметов только с позиций их полезности. Конечное значение морали, согласно этой теории, – способствовать стремлению людей к получению удовольствия, наслаждения и счастья, поэтому этические нормы и принципы должны способствовать наивысшему счастью наибольшего числа людей. Этот принцип Бентам превратил в учение о деонтологии, впервые использовав этот термин как альтернативу термину этика. Хотя он и называет деонтологию наукой о морали, но не отождествляет, а даже противопоставляет этике. Существуют разные определения понятия медицинской деонтологии. Остановимся на двух из них. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ - совокупность этических норм и праил выполнения медработником своих профессиональных обязанностей. (Предписание о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя). МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ - учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах поведения врачей. Во втором определении врачебная этика выступает как составная часть медицинской деонтологии. То, что теперь составляет предмет медицинской деонтологии, в конце Х1Х века именовалось врачебной этикой. Отметим, что понятия деонтология и этика в медицине имеют и совпадения, и противоречия. Деонтология ближе к закону: она учит, как должно поступать, даже если эти действия будут антигуманными (этика роботов). Человек действует по составленным кем-то инструкциям и правилам. Этика опирается на мотивацию в виде накопленных моральных ценностей, а не на алгоритм поведения. Основные отличия этики, деонтологии и закона представлены в таблице 1. Таблица 1 Закон, этика и деонтология: основные признаки
Этика, мораль- более подвижная категория, чем закон, она быстрее меняется во времени, подготавливая изменения закона. Закон в обществе может быть только единым для всех, а мораль, этика различны в различных социальных прослойках и даже профессиях. Поэтому этика может входить в противоречие с законом, но при их расхождении поступок должен оцениваться по закону, а этика лишь оттеняет совокупность смягчающих или отягчающих обстоятельств. В конце концов, количество этических разногласий с законом переходит в качество – тогда закон изменяется. Таким образом, сделаем небольшое резюме: 1. Мораль и этика, изучающая ее, в отличие от закона, не может быть одинаковой в разных слоях общества и профессиях, тогда как закон един для всех. Изменившаяся мораль подготавливает изменение закона, но закон приоритетен, каким бы антигуманным он ни казался при изменившейся морали. 2. Медицинская этика основана на моральных ценностях. Деонтология основана на рационализме инструкций, устава, закона, единых для общества и полезных для него. 3. Этика и деонтология не конкурируют между собой, а лишь создаются различно: этика – долгим воспитанием моральных ценностей, деонтология – сравнительно быстрым усвоением правил. Это разные грани одного и того же процесса. Если мы хотим быстрый результат, то должны ориентироваться на деонтологию: она не требует долгих раздумий и пригодна для всех работников, независимо от их нравственного уровня. Если мы стремимся к более широкому результату, то подготовка врача должна ориентироваться на медицинскую этику, она требует длительного накопления моральных ценностей, но зато навсегда. Как в любой науке этика в медицине имеет специфику внутри самой медицины. Можно говорить об этике хирургической, педиатрической, стоматологической и т. д. Из общей этики, которая в античности оформилась как часть философии, в наше время выделилась биоэтика. Это - очередная ступень развития этики в эру высоких био- и иных технологий, сильно инвазивных по отношению к человеку, и не только к его соматическому статусу, но и к его интеллектуальной и эмоциональной сферам. Появилась и биоэтика поведения людей по отношению друг к другу в условиях приложения различных технологий, которые могут изменить сому человека, его психику, его потомство. БИОЭТИКА – учение о социальных, правовых и этических последствиях, возникающих в результате прогресса биологии и медицины и при медико-биологических исследованиях, связанных с применением новых биомедицинских технологий. Это определение дано Международной ассоциацией биоэтиков, созданной в 1991 г. Сам термин «биоэтика» ввел американский биолог В. Поттер в 1964 году, определив ее как науку о нравах в биологии и медицине. Под этим очень общим словом мы также понимаем «Систематический анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей и принципов». В.Р. Поттер создал этот термин, чтобы указать на необходимость новой этики, предметом которой являлось бы выживание человечества. Научно-технические достижения грозят уничтожением окружающей среды и самого человека. Научно-технический прогресс не принесет счастья, если не будет дополняться глубокими изменениями в социальной, нравственной и культурной жизни человечества. Человечеству угрожает упадок личной и государственной морали, проявляющийся уже сейчас в глубоком распаде во многих странах основных идеалов права и законности, в потребительском эгоизме, во всеобщем росте уголовных тенден- ций, в ставшем международным бедствием националистическом и политическом терроризме, в разрушительном распространении алкоголизма и наркомании. Первичная причина лежит во внутренней бездуховности, при которой личная мораль и ответственность человека вытесняются и подавляются каким-либо абстрактным и бесчеловечным авторитетом - государственным, классовым, или партийным (или авторитетом вождя – это все не более чем варианты одной и той же беды). В проекте Федерального Закона «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения» БИОЭТИКА определяется как свод принципов и норм, действующих на основе традиционных духовных ценностей в области здоровья и здравоохранения и регулирующих в этой сфере взаимоотношения государства с обществом, семьей и личностью, а также взаимоотношения медицинского работника и пациента в связи с медицинским вмешательством. Данное определение, на наш взгляд, соответствует понятию «Биомедицинская этика», пришедшему на смену таким терминам как «врачебная этика» и «медицинская деонтология». Биомедицинская этика – наука, изучающая и осмысливающая профессиональную медицинскую деятельность и достижения новых биомедицинских технологий в свете нравственных теорий и принципов. Таким образом, краткий анализ эволюции моральных понятий в медицине закономерно приводит к современному подходу к медицинской профессии с позиций новой науки - биоэтики и новой, глобальной ответственности врача за свои действия в профессиональной и научной сфере. 2. Предпосылки возникновения и специфика биомедицинской этики. Конфликт цели и средства в биомедицинской науке. Каждому врачу предстоит осмысление проблем современной медицины и биоэтики - бурно развивающейся области междисциплинарных гуманитарных исследований, предпосылками возникновения которой явились две мощные силы: 1 - революционное развитие новых медицинских технологий. 2 - радикальное преобразование политического общественного сознания, в котором центральное место получает идея прав человека. От прогресса медицины общество начинает видеть новый источник угрозы физическому и моральному благополучию. В сфере медицины формируется свой «экологический синдром» - осознание парадокса: промышленные технологии защищают человека, обеспечивая достойную жизнь, но одновременно разрушают природную среду и создают угрозу человеческому существованию. В медицине наблюдается нечто похожее. Современная биомедицинская этика - ответ на осознание особого рода опасности, связанной с прогрессом биомедицинских технологий, которые оказывают негативное воздействие на биологические механизмы взаимодействия человеческих организмов с окружающей средой. Например: применение антибиотиков приводит к эволюции микроорга-низмов и формированию устойчивых штаммов. Или: применение в генной терапии ретровирусов как переносчиков генетического материала порождает проблему дальнейшей судьбы сделавшего свое дело вируса в клетке хозяина (встроившись в геном хозяина он может явиться источником нового заболевания типа СПИДа, который вызывается вирусами такого же типа). Для решения подобных рода задач в Германии, к примеру, созданы институты, которые занимаются научным обоснованием оценки риска развития определенного рода технологий. В настоящее время в России и во всем мире все яснее осознается важность гуманитарных аспектов медицины, в частности взаимоотношения медицины и права, медицины и экономики, медицины и социологии, медицины и философии, медицины и религии и т. д. На очереди религиозно-нравственное, философское осмысление деятельности человека в области медицины. Основой для такого осмысления является анализ положения человека в медицине и науке вообще. Конфликт цели и средств в биомедицинской науке. Моральный парадокс данного конфликта состоит в том, что человек в биомедицине выступает и как главная цель, и как средство изучения человека. Для ученого-врача человек выступает как бы в двух не совпадающих обличьях. С одной стороны - человек как представитель человечества в целом, а с другой - конкретный индивид, интересы которого не всегда совпадают с общечеловеческими. До начала 60-х медицинское сообщество не сомневалось в том, что во имя блага человечества всегда можно пожертвовать благом отдельного человека. «Записки врача» Вересаева наглядно демонстрируют, как легко пациенты превращаются в лабораторных животных, без всякого согласия и без всякой компенсации за нанесенный их здоровью ущерб. Во Франции проституток в исследовательских центрах умышленно заражали венерическими болезнями. В США сотни негров использовались в контрольных группах для изучения естественного (без лечения) течения сифилиса. В 50-х годах американские военные медики рассеивали над небольшими городками радиоактивные аэрозоли - изучали динамику накопления радионуклеидов в окружающей среде, почве, организме животных и человека. Никакого разрешения у подопытных никто никогда не спрашивал. Национальные интересы или интересы человечества превалировали. Наша рутинная медицина продолжает делать ненужные с клинической точки зрения для данного пациента, но полезные с научной – заборы крови, пункции, биопсии, рентгеноконтрастные исследования, функциональные пробы и т. д. Традиционно все делается без всякого осознанного согласия пациентов и испытуемых. Интересы индивида приносятся в жертву интересам науки и человечества. Болезненный парадокс состоит в том, что наука приносит пользу человечеству, но при этом требует принести в жертву отдельных «человеков». В 80-х и, в 90-х г.г. испытание вакцин на детях проводилось в нашей стране без информирования и согласия родителей и самих детей (в результате определенное число здоровых мальчишек и девчонок приобретали ту или иную патологию). Действовала логика: во имя благополучия всех можно пожертвовать здоровьем некоторого количества конкретных испытуемых, не испытывая моральных угрызений, не неся материальной ответственности за нанесенный ущерб. Наше время характеризуется революционными изменениями в современной медицине, которые в отличие от эволюционного пути развития несут большое количество ошибок, несчастий, осложнений. Профессор А.П. Зильбер (Зильбер Анатолий Павлович, зав. кафедрой анестезиологии и реанимации Петрозаводского университета и главный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Карелии, известный специалист по этике, праву) пишет о трех революциях в современной медицине. 1 – возрастающая технизация диагностического и лечебного процесса. Технизация медицины в последнюю четверть века приобрела характер революционного скачка благодаря достижениям научно-технического прогресса (внедрение техники в медицину в течение двух веков было постепенным). Положительные следствия: 1. Ускорилось и стало более точным выявление патологии; появился непрерывный контроль ее динамики – мониторинг. 2. Разрабатываются и внедряются новые методы лечения многих болезней. Отрицательные следствия: 1. Технические возможности (техницизм) позволяют врачу действовать даже при неполном познании физиологических механизмов патологии, т. е. позволяет рукам опережать голову. 2. Прекрасная техника создает ощущение силы и могущества медицины и ее служителей и сокращает размышления врача, как бы дает право «не думать». 3. Произошло усиление агрессивности (инвазивности) не только хирургии, анестезиологии и реанимации, но и терапии. В то же время успехи анестезиологии и реаниматологии как бы позволяют успешно преодолевать опасные последствия агрессии в медицине. 4. Сокращается психологический контакт между врачом и больным. Даже сбор анамнеза может быть упрощен, когда больной или родственники заполняют анкету, данные вводятся в компьютер, минуя их осознание врачом. 2-я революция – медико-индустриальный принцип взаимно-анонимного обслуживания больных. Характеризуется положительными моментами: 1. Высокая рентабельность лечебно-диагностического процесса - создаются прекрасные диагностические комплексы, позволяющие «пустить на поток» процесс диагностики и лечения. 2. Возможность охвата огромного количества больных и здоровых - непрерывно возрастает количество проходящих через медико-технологические процессы больных. 3. Возрастание эффективности и рационализма медицины. В то же время к отрицательным следствиям следует отнести: 1. Сокращение психологического контакта между больным и медперсоналом. В высоко эффективном индустриальном комплексе устанавливаются соматические данные, но не личностные характеристики (для диагностики и лечения в такой индустрии психологические данные не требуются). Компьютеризация в медицине как бы позволяет сократить время на осознание врачом индивидуальности больного, а на самом деле может это исключить. 2. Абстрагируется («размывается») понятие «лечащий врач», т. е. врач, несущий ответственность за лечение пациента в целом. Количество консультантов, исследований, приборов и обслуживающих их медработников столь велико, что больной затрудняется выделить среди них главного, ответственного за лечение специалиста, т. е. «своего», врача, с которым можно посоветоваться, которому можно предъявить претензии. 3-я медицинская революция укладывается в тезис: здоровье – это такой же товар, как и прочие продукты материального и духовного производства. Больной – обычный потребитель, клиент, который за свои (или общественные) деньги должен получить услугу. Врач – поставщик медицинских услуг (подрядчик, должник и т. д.), который заинтересован как можно выгоднее продать свой «товар» - знания и умения. К положительным следствиям третьей революции в медицине можно отнести: 1. Стимуляцию профессионального совершенствования и расширение возможностей заработка у врача. 2. Внедрение вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи. 3. Защиту прав пациентов и возмещение причиненного вреда жизни и здоровью в результате некачественного оказания медицинской помощи в досудебном и судебном порядке. Отрицательные следствия: 1. Распространение на взаимоотношения «врач – пациент», отношений «поставщик медицинской услуги – клиент». 2. Снижение значимости врача и низведение его роли в лечении до поставщика медицинских услуг. 3. Обесценивание, разрушение моральных основ медицинской профессии 4. Смешение понятий медицинская помощь и медицинская услуга. 5. Проникновение законов рынка в сферу взаимоотношений врач-пациент. Положительные и отрицательные следствия революционных преобразований в медицине представлены в таблице 2. Таблица 2 Революционные преобразования в современной медицине
Анализ революционных изменений в современной медицине позволяет выделить специфику биомедицинской этики на современном этапе. 1. Биотехнологическая революция обусловливает мощь современной медицины, которая предоставляет человеку все более могущественные средства для защиты от болезней, для их предотвращения и эффективного лечения. Надежды человечества связаны с биотехнологическим прогрессом, поэтому растут капиталовложения в медицину и фармацию. Возрастает финансовая и политическая власть индустрии здоровья. В США, например, набирает силу «медико-фармацевтический комплекс», который уже соперничает с Военно-промышленным комплексом. Современная медицина является гигантским социально-экономическим институтом в государстве. В настоящее время можно назвать клубок проблем, в котором могут иметь место: негласный сговор фармацевтического бизнеса с врачебной практикой и маркетингом (внушение пациенту необходимости применения новых, все более дорогих препаратов); эгоизм исследователя и коммерческое нетерпение фармацевтических гигантов, сплошь и рядом порождающие применение недостаточно проверенных препаратов; методологическая бедность химиотерапии (опыта на сотне белых мышек считается довольно, лечение ткани или органа некорректно отождествляется с лечением организма, в силу чего недооцениваются или игнорируются побочные эффекты); беззастенчивая эксплуатация человеческих фобий (диеты и пр.). 2. Современная медицина получает реальную возможность «давать» жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать «время» смерти (реанимация, трансплантация, геронтология). Однако новые возможности медицины, связаны не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью и поэтому вступают в противоречие с установившимися моральными ценностями и принципами (например, допущение моральности трупного донорства, уничтожения жизни на эмбриональных стадиях). В силу этого противоречия и формируется биоэтика как система знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. Таким образом, формирование биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины. Все эти процессы невиданным образом обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медицинским персоналом и перед широкой общественностью. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? И таких вопросов множество. Каждый врач обязан решать эти вопросы с определенных позиций, формирование которых следует начинать с анализа форм регламентации медицинской и фармацевтической деятельности в современном обществе, а также в историческом аспекте. 3. Формы социальной регуляции медицинской деятельности. Медицинская деятельность регулируется различными социальными нормами – правовыми (медицинское законодательство), нравственными (этическими и деонтологическими), религиозными. Есть еще обычаи, этикет и др. Прежде всего, разберемся с различными сферами нашей жизни. Можно выделить четыре основных сферы, между которыми существуют различия – это личная жизнь, мораль, государственная политика (публичный порядок) и законность (схема 1).
|