Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 1.3. Основные принципы современной биомедицинской этики Цель: рассмотреть базовые принципы современной биомедицинской этики в контексте профессиональной деятельности специалиста здравоохранения. П Л А Н 1. Общая характеристика основополагающих принципов биомедицинской этики – общий биоэтический кодекс. 2. Принцип милосердия и его границы. 1) Принцип двойного эффекта. 2) Принцип пропорциональности. 3. Принцип уважения автономии личности как основа современной медицинской этики. 4. Принцип справедливости. ЛИТЕРАТУРА Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М.: Эдиториал УРСС, 1998. – 472 с. Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины" т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 1998. - 560 с. Михайлова Е.П., Бартко А.Н. Биомедицинская этика: Теория, принципы и проблемы. - М.: ММСИ, 1996. - 239 с. Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов.- М.: АНМИ, 2001. – 241 с. 5. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с. 6. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 1997. - 224 с. ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ 1. Общая характеристика основополагающих принципов биомедицинской этики – общий биоэтический кодекс Принятие морального решения всегда является трудным и напряженным делом. Нет механических приемов или алгоритмов, которые можно применять в ситуации морального сомнения. В качестве практичного подхода в медицине рекомендуется использование моральных принципов, которые принимаются во внимание для обоснования индивидуального морального решения врача. В глобальной биоэтике выделены четыре центральных постулата, которые образуют общий биоэтический кодекс. 1. «Уважение автономии пациента», т.е. признание автономии личности. Под этим подразумевается право человека самому решать все вопросы, касающиеся его сомы, психики, эмоционального статуса. 2. «Принцип справедливости» (каждый должен получить то, что ему причитается). Справедливость (justice) подразумевает равный доступ к общественным благам, созданным на коллективные средства общества. 3. «Не навреди!» (Гиппократовское «не вреди»), означающее, что этично применять к какому-либо лицу только те воздействия, которые не причинят ему вреда. Принцип "не навреди" велит нам "Избегай зла". 4. «Делай благо!» (акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению или исправлению). Эти четыре принципа оказываются центральными на всех уровнях биоэтики и во всех ее разделах и аспектах. Однако есть моральные проблемы в медицине, где принципы не могут обеспечить прямого руководства, т. е. эти принципы имеют свои ограничения. А в некоторых ситуациях принципы сами могут вступать в противоречие и приводить к несовместимым решениям. К примеру, каким образом врач может избежать причинения вреда и позволить умереть смертельно больному пациенту? 2. Принцип милосердия и его границы Принципы «не навреди», «делай благо», «избегай зла» называют еще принципом милосердия. Милосердие является принципом, согласно которому следует содействовать благополучию других людей (их здоровью) и использовать активные средства, чтобы предотвратить или устранить опасные для них обстоятельства. Вместе с тем этот принцип имеет ограничения, которые касаются опасения причинить вред «себе», невозможностью делать только добро и избегать зла и невозможностью оказывать медицинскую помощь без побочного вреда, т.е. абсолютно следовать завету «не навреди». Остановимся на характеристике этих ограничений. 1) Моральное обязательство милосердия имеет ограничение, пределом которого является «вред себе». Существует метод, с помощью которого можно оценить риск вреда, которому может подвергнуться сам врач. Этот метод заключается в анализе и взвешивании следующих обстоятельств: 1. Человек, который нуждается в помощи, находится в опасности, ему грозит вред (угроза здоровью, жизни). 2. Врач может выполнить действие, непосредственно относящееся к предотвращению этого вреда или опасности, т.е. помочь. 3. Действия врача, по всей вероятности, должно предотвратить опасность. 4. Блага, которые человек получает в результате действий врача (спасение жизни, здоровье), перевешивают вред для самого врача и представляют для него минимальный риск. 2) Реально оказывается невозможным делать «все» добро.Невозможность делать все добро имеет множество причин, которые в основном касаются: - ограничений связанных с природой времени (позднее обращение или молниеносное течение заболевания) и пространства (невозможность быстро доставить больного и др.), - ограниченных возможностей самого врача (физические возможности, характер специализации, не соответствующий патологии – врач-терапевт может растеряться в экстренном случае с акушерской патологией и т.п.), - ограниченность или недоступность инструментальных средств (отсутствие диагностического и лечебного оборудования, лекарственных препаратов и т.д.), - несовершенством состояния врачебного искусства в данной области (наличие так наз. «несовместимых с жизнью» повреждений, терминальная стадия заболевания и др.). Например, недостаток иммунодепрессантов некогда сдерживал хирургию по трансплантации органов, так как без этих лекарственных средств тело пациента отторгает имплантант. Сегодня такие лекарственные средства существуют, но их доступность все еще ограничивается высокой стоимостью. Без них, даже самый прекрасный хирург-трансплантолог ничего не может сделать для пациента, который нуждается в новой почке, сердце или другом органе. 3) Принцип «делай добро» ограничен невозможностью избежать зла. Почти все, что мы делаем, имеет некоторый нежелательный побочный эффект или по крайней мере риск некоторого зла. Так, пересекая улицу, Вы подвергаетесь риску быть сбитым автомобилем. Когда Вы принимаете аспирин, Вы рискуете получить проблемы с желудком. Когда Вы подвергаетесь обширному оперативному вмешательству, Вы рискуете Вашей жизнью. Таким образом, жизнь неотъемлемо опасна в силу ее общественного характера. Попытки избегать всякого вреда не оставляют времени ни для чего еще. Мы члены общества, которое, несмотря на значительный прогресс, все еще угнетает человека и постоянно вовлекает его в большей или меньшей степени в подлинные бедствия. В сфере медицинской помощи обязательство врача делать добро ограничено обязательством не делать зла, то есть не вредить. Следовательно, принцип "не навреди" – один из наиболее древних этических принципов, ограничивает действия врача. Если мы не можем помочь кому-либо, тогда, по меньшей мере, мы не должны причинять ему вред - физический, душевный (моральный), или материальный. Моральный долг не вредить касается обязанности не вредить кому-либо умышленно, или прямо, а также подвергать риску причинения вреда. Вместе с тем, существуют ситуации, в которых людям фактически причиняют вред или их подвергают риску нанесения вреда, а обязательство «не вредить» не нарушается. Так, человек в процессе химиотерапии подвергается разнообразному риску вреда от этой терапии. Может ли такой риск причинения вреда быть оправданным и, если это так, то каким образом? Такого рода моральный конфликт возникает тогда, когда выполнение действия будет производить хорошее и плохое следствие. На основании хорошего следствия, кажется, что наш долг выполнить его. Например: у женщины на третьем месяце беременности обнаруживают рак матки. Если пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить матку, тогда будет потеряна жизнь не родившегося ребенка. Следует ли делать операцию? К оценке риска медицинского вмешательства может быть применим принцип двойного эффекта и принцип пропорциональности. 1) Принцип двойного эффекта Традиционным методом проверки легитимности риска или вредных действий является принцип двойного эффекта, получивший широкое признание как средство оценки моральной приемлемости риска или вреда. Принцип утверждает, что следует выполнять только такое действие, которое преследует цель произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным. При этом должны быть соблюдены четыре условия: 1. Само действие в моральном отношении является хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (то есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью). 2. Причиняемый вред не должен быть средством, каким достигается хороший результат. 3. Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и терпимым. 4. Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несет сам поступок. Соблюдаются ли эти условия в приведенном случае? Сама операция, если её рассматривать как поступок, является, по крайней мере, в моральном отношении индифферентной. То есть сама по себе она ни хорошая, ни плохая. Это обеспечивает первое условие. Если намереваются спасти жизнь матери, спасение не будет достигаться при помощи убийства плода. А это будет сделано посредством удаления раковой матки. Следовательно, выполняется второе условие. Мотивом хирургической операции является не смерть плода, а спасение жизни женщины. Если это так, тогда удовлетворяется третье условие. И, наконец, поскольку обе жизни находятся под угрозой, хороший результат (спасение жизни женщины) является, по крайней мере, равным плохому последствию (смерть плода). Четвёртое условие, таким образом, также выполняется и такая операция была бы в моральном отношении оправдана. 2) Принцип пропорциональности Еще одним средством проверки легитимности риска является принцип пропорциональности: должно существовать пропорциональное благо, оправдывающее принятие или риск плохих последствий, чтобы медицинские действия не шли в разрез достоинству индивидуальной личности (внутреннему благу). Richard McConnick (кто он, годы?) установил три фактора, которые необходимо принять во внимание, когда определяют, является ли причина пропорциональной: 1. Находится под угрозой ценность, по крайней мере, равная по важности ценности, приносимой в жертву. Например, операция сама по себе, даже по жизненным показаниям, ставит под угрозу жизнь или здоровье пациента. 2. Нет менее опасного способа, чтобы предохранить благо, которое мы стремимся приобрести. (Если трансплантация органа – последний шанс пациента, которому другие медицинские средства не могут сохранить жизнь). 3. Образ действия, которым достигается ценность, не должен подрывать эту ценность в будущем. (Спасение жизни путем трансплантации не должно порождать в обществе страха принудительного донорства). 3. Принцип уважения автономии личности как основа современной медицинской этики Понятие автономии. Термин «автономия» происходит от греческих слов auios ("сам") и nomos ("обычай", "закон"). Его впервые стали использовать, подразумевая самоуправление, в греческих полисах, где граждане сами принимали свои законы. Термин "автономия" с тех пор употребляется в значении: самоуправление, право на основные свободы, право на невмешательство, право на индивидуальный выбор, право на свободу согласно своей собственной воле и самобытность. В этике автономию обычно определяют как самоопределение (свободное волеизъявление). Люди поступают автономно, когда они, а не другие, принимают решения, влияющие на их жизнь, и действуют на основе этих решений. Автономия дает человеку возможность творить самого себя и испытывать удовлетворение от осознания, что если и были ошибки, то они его собственные. Отказывать кому-нибудь в автономии, значит, игнорировать его как личность. Быть автономным и автономно осуществлять выбор, не есть то же самое, что и быть уважаемым в качестве автономного действующего лица. Чтобы уважать автономно действующее лицо необходимо в первую очередь признавать способности и право личности делать выборы и совершать действия, основанные на личных ценностях и убеждениях, а также создавать этой личности условия действовать автономно. То есть действительное уважение содержит действие в соответствии с уважением, а не просто принятие определённого отношения. Исторически, такое уважение связывалось с идеей, что люди имеют ценность независимо от особенных обстоятельств. Два философа стоят у истоков современного понимания уважения автономии - Иммануил Кант (деонтологист) и Джон Стюарт Милль (утилитарист). Во многих своих сочинениях Кант утверждал, что уважение автономии проистекает из признания того, что все люди имеют безусловное достоинство. Он был убеждён, что каждый человек обладает способностью и правом определять свою собственную судьбу. Нарушать автономию человека, значит относиться к нему только как к средству, рассматривать его в соответствии со своими собственными целями. С. Милль больше заботился об автономии (или, как он предпочитал говорить, индивидуальности) действия и мысли. Он утверждал, что социальный контроль над индивидуальными действиями является законным только в том случае, если необходимо предотвратить вред другим людям. Гражданам следует позволить действовать соответственно их личным взглядам, пока они не мешают выражению свободы других. Милль полагал, что личность с настоящим характером является человеком подлинной индивидуальности, тогда как человек «без характера» находится под деспотическим контролирующим влиянием церкви, государства, родителей и семьи. Хотя концепция Милля наиболее явно требует вмешательства в автономию, а теория Канта устанавливает категорический императив отношения уважения, в конечном счете, именно к этим двум совершенно разным философиям обращен принцип уважения автономии личности Мы действуем автономно, когда наши действия - результат нашего обдумывания и выбора. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. Следовательно, автономия нарушается, когда нас принуждают к действию физической силой или явными и неявными угрозами или когда мы действуем, находясь в заблуждении. Однако, автономия - вовсе не абсолютная или безусловная ценность, но только одна среди многих других. Например, немногие желали бы жить в обществе, в котором могли бы делать все, что угодно те, у которых достаточная физическая сила. Так как осуществление автономии одного человека, обычно войдет в конфликт с осуществлением автономии другого, в обществе добровольно принимаются некоторые ограничения. Для того чтобы нарушить чью-то автономию, пренебречь пожеланиями человека требуется представить сильное оправдание. Специалисты в области биомедицинской этики различают несколько смыслов автономии - автономия как свобода действия, автономия как свобода выбора и автономия как способность эффективно обдумать ситуацию. Автономия как свобода действия. Когда автономию отождествляют со свободой действия, её, прежде всего, противопоставляют принуждению. Цель принуждения - заставить человека делать то, что он, в противном случае, не пожелал бы делать. "Явное" принуждение предполагает применение физической силы. "Диспозиционное" принуждение предполагает угрозу причинить вред. Беспринципный медик-исследователь, например, мог в буквальном смысле слова заставить отдельных людей участвовать в качестве объектов исследований, как это делали в нацистской Германии. Это явное принуждение. Но исследователь мог бы также добиться желательного участия, угрожая сопротивляющемуся пациенту причинить вред; например, отменить лечение. Это диспозиционное принуждение, к которому также можно отнести карающие и угрожающие законы. Например, врачей удерживает от производства поздних абортов УК РФ, ст. 123, которая угрожает наказанием тем, кто делает такие операции. Таким образом, автономия как свобода действия концентрирует внимание на принуждении, применяемом к человеку прямо или косвенно. Автономия как свобода выбора. Свобода выбора означает равные возможности для принятия одного решения из нескольких возможных. Однако свобода выбора также может быть ограничена. Предположим, беременная женщина, тщательно взвесив все альтернативы, решает, что аборт является лучшим решением в ее положении. В нашей стране правомерный аборт производится бесплатно. В некоторых странах, если женщина очень бедна, а помощь от общественных фондов, чтобы оплатить аборт, не ожидается, она не свободна поступать в соответствии со своим решением. Отсутствием свободы она обязаны не принуждению. Тем не менее, её автономия ограничена. Или, например, пациент не желает участвовать в выборе между альтернативными видами лечения (операция в противовес химиотерапии) и просит врача самому сделать выбор. Врач предлагает выбор, но пациент возлагает это на врача. Таким образом, налицо отсутствие выборов, которые человек мог бы делать. Автономия как способность эффективно обдумать ситуацию. Автономия как способность эффективно обдумать ситуацию означает, что человек без принуждения принимает рациональные и свободные решения и в соответствии с ними действует. Различают два смысла рациональности. Согласно первому смыслу, человек рационален тогда, когда способен выбрать наилучшие средства для достижения какой-то цели. В этом значении рациональности, например, любая женщина в современном обществе, не пользующаяся контрацептивами, потому что верит, что амулет, который она носит, предохранит её от беременности, поступает нерационально. Второй смысл рациональности предполагает выбор целей, а не средств к этим целям. Человека, который, например, выбирает бесполезные или самоуничтожительные цели, можно назвать нерациональной личностью (люди, желающие стать самоубийцами, мазохисты). Конечно, можно выбрать наиболее эффективный и безболезненный способ завершить свою жизнь, а набор плеток для мазохиста может быть даже произведением искусства. Однако цель – явно нерациональна. Какие нужны способности для принятия рационального решения? 1) способность формулировать подходящие цели, в особенности долговременные; 2) способность устанавливать приоритеты среди этих целей; 3) способность определять наилучшие средства для достижения избранных целей; 4) способность эффективно действовать, чтобы осуществить эти цели; 5) способность отказаться от выбранных целей или видоизменить их, если последствия применения доступных средств являются нежелательными или если сами средства неадекватны. Однако эти способности могут также ограничиваться. Эмоции, такие как страх, обычно мешают беспристрастно оценить информацию, а лень может помешать изучить всю необходимую информацию. Болевые ощущения или употребление лекарственных средств может также отрицательно воздействовать на проявление мыслительных способностей. Отсутствие нужной информации, ложь и обман могут свести на нет любые способности, требуемые для рационального обдумывания. Врач, например, может ограничить процесс принятия решения своих пациентов, умышленно утаивая информацию. Пациент, которому говорят только об одном возможном виде терапии и утаивают информацию об альтернативах, не может оценить риск и выгоды всех видов терапии относительно своих долговременных целей. В этой ситуации "выбор" терапии пациентом, рекомендованный врачом, не является полностью автономным. Таким образом, автономия индивидуума может нарушаться, ограничиваться или незаконно присваиваться многими способами, включая принуждение, обман, ложь, не обеспечение необходимой информацией, ограничение выборов и др. Принцип уважения автономии личности в его негативной форме формулируется следующим образом: «Автономные действия не должны подвергаться контролирующим ограничениям». Другие авторы определяют его по-другому: «Ни один человек, именно как личность, не имеет права и не должен иметь власти над другим человеком». Это значит, что индивидуальные личности не будут принуждать других или ограничивать их действия, или навязывать им свою волю, так как с автономией связано право на cвoбодy и право на невмешательство. Специализированное знание, даже лицензия на практику не уполномочивает профессионалов здравоохранения контролировать какие-либо аспекты жизни пациентов или ограничивать их свободу. Хотя врач может иметь большое влияние на решения, принимаемые пациентами или их законными представителями (например, врач, предлагающий совет) воздействие, оказываемое советом специалиста не является равносильным власти решать за другого человека Общество может разрешать такую власть профессионалам, но только изредка и, как правило, под судебным надзором. Поэтому только законом могут быть установлены ограничения на выбор, совершаемый пациентом, или на объект выбора, когда этот выбор вступает в противоречие с другими ценностями. Если же ограничение оправдывается какими-либо этическими моментами, обоснование должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, такой как милосердие или справедливость. Например, пациент с неоперабельной, неизлечимой карциномой спрашивает: «У меня рак?», а врач ему отвечает - «Ваши дела обстоят также хорошо, как десять лет назад». Поскольку эта ложь лишает пациента информации, необходимой ему для определения будущего образа действия, она нарушает принцип уважения автономии личности. Однако ложь может оправдываться принципом милосердия, хотя современные концепции отстаивают право человека знать информацию, затрагивающую его интересы. Поэтому медицинский вариант принципа уважения автономии личности принимает вид принципа информированного согласия. Таким образом, принцип автономии требует, чтобы врач, или другой профессионал здравоохранения, не приступал к лечению без информированного согласия пациента или его законного представителя за исключением точно определенной крайней необходимости. Чтобы следовать этому принципу, врач должен решить, компетентен ли пациент, т. е. способен ли понять последствия согласия на лечение или отказа от него, и достаточно ли он свободен, чтобы дать согласие. Чтобы помочь компетентному пациенту или заместителю в принятии решения врач должен сообщить диагноз, прогноз с лечением и без него, и приемлемые альтернативные варианты лечения, а также информировать пациента об экономических, психических и социальных издержках лечения. Эти обязательства, созданные принципом автономии часто оказываются в конфликте с традиционно понимаемым принципом милосердия. Автономия и патернализм. Патернализм слабый и сильный. Конфликт между уважением автономии и желанием помочь пациенту приводит нас к проблеме патернализма. Патернализм имеет место тогда, когда один индивидуум препятствует действию или принятию решения другому индивидууму для его же блага. Слово "патернализм" (от латинского "pater" – отец) указывает на управление, или осуществление контроля над другими, способом, который напоминает отношение отца к своим детям. В контексте биомедицинской этики, патернализм подразумевает действие без согласия, или даже вопреки пожеланиям, пациента, с намерением принести ему пользу или, по меньшей мере, предотвратить вред. Здесь присутствуют два элемента: во-первых, отсутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента). Патернализм – это принудительное вмешательство, ограничение или присвоение свободы действия пациента, обусловленное единственно заботой о его благе. Например, психиатрическое удержание часто является патерналистским, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, чтобы предохранить пациента от причинения себе вреда (при покушении на самоубийство). Однако, когда врач, или другой профессионал, действует, чтобы воспрепятствовать пациенту причинить серьёзный вред другим - это не патернализм, а уполномоченное государствам право осуществлять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, а для того, чтобы защитить других. На практике, многие государства практикуют патернализм. Строгий патернализм со стороны государства является обоснованным только в том случае, когда он осуществляется в целях содействия существенным интересам государства и защиты прав других. Не является патернализмом, если врач, или другой профессионал здравоохранения берет верх над пациентом для удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании быстрее закончить свое дежурство, проводит болезненную процедуру, не поступает патерналистски. Не является патернализмом отказ врача идти навстречу пожеланиям пациента, если эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае профессионал действует ради своей собственной совести, а не ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач не является простым слугой пациента. Принято проводить различие между сильным (называемым также расширенным) патернализмом и слабым (или ограниченным, узким) патернализмом. Сильный патернализм – это нарушение свободы автономной, компетентной личности при котором отвергается или не принимается во внимание желание пациента (принудительный захват права принимать решение (узурпация). Примером является авторитарная позиция врача, предполагающая полное подчинение пациента его решениям и назначение лечения без какого бы то ни было выяснения пожеланий или даже согласия пациента, т.е. подавление воли больного или его законных представителей. В качестве примера можно привести психиатрическое удержание пациента, который знает, что страдает психическим расстройством, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие. Временами те, кто оправдывает строгий патернализм в здравоохранении, действуют, как если бы имелось только одно правильное решение в каждом случае. Однако следует помнить, что гораздо чаще встречаются ситуации, где имеется более чем одно хорошее решение. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что решения относительно здоровья, жизни и смерти не являются только медицинскими решениями, а включают в себя благо общества, благо третьих лиц, а также ценности пациента. Компетентен ли сам врач, чтобы решить, что является наилучшим для другого человека, тем более, если этот человек совершеннолетний и тоже компетентный. Если бы была возможность принимать решения за другого, это потребовало бы знания ценностей другой личности и всех факторов, влияющих на его жизнь (т. е. жить за другого). В то время как врач, или другой поставщик медицинских услуг, является компетентным, чтобы давать совет относительно медицинских аспектов и даже относительно медицинских преимуществ, пациент имеет право и обязанность принимать решение. Кроме того, врачи, или другие поставщики медицинских услуг, и пациенты не обязательно разделяют одинаковые ценности. Врач, например, может верить, что жизнь является драгоценной, неважно какая. Пациент же может быть убежденным в том, что жизнь без способности передвигаться является бессмысленной. Врач и другие профессионалы здравоохранения, безусловно, не имеют права навязывать ценностные суждения пациентам на основании того, что "доктор знает лучше". Короче говоря, врач лишен компетентности, чтобы решать, что является наилучшим для другого и, таким образом, не имеет права использовать строгий патернализм. Государство не дает врачам права практиковать строгий патернализм, так как это власть над другим человеком. Слабый патернализм – это нарушение свободы некомпетентной, или сомнительно компетентной личности. Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, который не в состоянии понять, что болен и причиняет вред себе. Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудническим патернализмом, когда одной из его целей является восстановление компетентности личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие. Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официально признает право родителей решать за своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объем родительского права быть патерналистским дискутируется. Но в любом случае патернализма человек имеет законное право на защиту, включая право на адвоката. 4. Принцип справедливости Справедливость - это распределение благ и тягот, товаров, услуг согласно определенному стандарту. Для сохранения достоинства человека общество должно справедливо или приемлемо распределять имеющиеся и созданные блага. Это в значительной степени вопрос социальной справедливости, поскольку принципы справедливости управляют скорее обществом, чем индивидуумом. Джон Роулз современный исследователь проблемы справедливости считает ее первой добродетелью социального института. Выделяют два типа справедливости – относительная и безотносительная. 1. Относительная справедливость - доля, которую получает индивидуум или группа людей, определяется при помощи сопоставления конкурирующих притязаний других людей или групп. Например: один человек нуждается в трансплантации почки в большей мере, чем другой, так как первый умирает от почечной недостаточности, а второму только установили диагноз заболевание почек. Справедливо пересадят почку первому человеку. 2. Безотносительная справедливость - установление распределения благ на основании стандарта, не зависящего от притязаний других. Как пример можно привести существующие стандарты оказания медицинской помощи, в которых заложена стоимость всех услуг больному в соответствии с определенным диагнозом и необходимыми исследованиями (т. е. в основе принцип, а не потребность). Аналогично есть два базисных принципа справедливости: 1. Формальный - определяет процедуру, которой нужно следовать, ясное правило как надо действовать. Традиционный принцип справедливости восходит к Аристотелю: к равным людям следует относиться равно, а к неравным неравно. Что определяет равенство или неравенство? В отношении какого правила является кто-то равным, а кто-то неравным? Что является в моральном отношении важным в определении равенства или неравенства? 2. Материальный принцип справедливости - установление некоторых качеств или критериев, на основе которых может быть произведено распределение. Таких принципов существует несколько: - каждому равная доля, - распределение согласно индивидуальной потребности, - согласно социальной ценности (оценивается вклад в общество), - согласно индивидуальному усилию (чем больше усилие, тем больше награда), - рандомизация - путь формального равенства возможности (распределение посредством лотереи или выделение индивидуумам благ по мере того как они приходят). Однако надо понимать, что распределение касается ограниченных или недостаточных ресурсов. Под ограниченными ресурсами понимают ресурсы, спрос на которые превосходит предложение. Теории справедливости. Существует множество теорий, предложенных для решения проблемы распределения. Эгалитарная справедливость (уравнительная) - требует равного распределения или, по крайней мере, распределения на основе равной возможности. Однако она имеет ряд значительных недостатков: Каждый получал товар, но один в нем нуждается, а другой нет (один носит бороду, ему бритва не нужна. Другой бреется, ему постоянно нужны бритвы). Равная возможность бессмысленна, если нет силы, здоровья и таланта ими воспользоваться. Не учитывается наличие дефицита. Игнорируется факт человеческого эгоизма, поскольку всегда в обществе найдутся индивидуумы, проявляющие большую активность в добывании благ, и, следовательно, претендующие на их большую часть. Справедливость как право на обладание - в соответствии с этой теорией блага должны распределяться в системе контрактов. Если Вы не можете оплатить медицинское обслуживание или не имеете медицинского страхования, Вы справедливо не получите никакой медицинской помощи. Эта теория, как и первая, не лишена недостатков, однако она еще и оскорбляет наши моральные чувства. Достоинство даже нищего человека требует, чтобы он получил некоторые базисные социальные права, ибо не совсем по собственной воле он не может иметь эти блага. Справедливость как честность - эта теория предпринимает попытки сблизить базисное равенство людей с последствиями неравенства их способностей и обстоятельств. Т.е. людям с неблагоприятными условиями (инвалид с рождения, нет семьи и пр.) распределение должно давать специальное вознаграждение. Однако есть ряд возражений: 1. Попытка преодолеть последствия неблагоприятных условий приводит к отказу от различий между людьми, что легко приведет к подчинению достоинства каждого индивидуума удобству общества. 2. Кто определяет последствия неблагоприятных условий? Не получится ли так, что если преуспевающие будут судьями, то мы ставим лису по главе курятника? И наоборот. Утилитаристская теория - требует реализации наибольшего блага для наибольшегочисла людей. Утилитаризм в действии - это благо конкретной организации, а не отдельного индивидуума, при этом совокупное страдание перевешивается совокупным удовольствием. В этой теории есть ряд этических ограничений: 1. Теряется достоинство индивидуума, ибо он оценивается полезностью для группы. 2. Общественное благо признается благом для каждого. 3. Создается иллюзия, что все проблемы могут быть решены. Справедливость и потребности - эта теория основана на признании человека центром справедливости, он уникален, признаются его специфические проблемы и возможности, блага предоставляются на основе демонстрируемой потребности (например: я страдаю аллергией, значит имею потребность в стационарном лечении). Эта система привлекательна, но и она имеет ряд трудностей: 1. Что такое потребность? Какое различие между потребностью и желанием? (например: человек страдает близорукостью, производство операции по устранению этого недостатка - это желание или потребность?) 2. Потребности имеют свойство возрастать при наличии средств для их удовлетворения, что, в общем, привело бы к разорению ресурсов. 3. Потребности могут создаваться социальными последствиями, которые не всегда можно предусмотреть, что в условиях дефицита ресурсов не позволяет их удовлетворить. Идея справедливости имеет непреходящее значение для медицинской практики, поскольку она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья, с правом на жизнь. Принцип справедливости является основанием нравственной культуры врача, милосердия, гуманного отношения к больному, независимо от его социального статуса, экономического положения, а также основанием оценки достигнутого уровня социальной защиты человека в области здравоохранения. В настоящее время существуют следующие формы организации медицинской помощи: платная (частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) и обязательное (всеобщее некоммерческое) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. Исторически первой формой была платная медицина - медицинская помощь являлась привилегией тех слоев общества, которое было в состоянии оплатить услуги. Такая форма находится в соответствии с пониманием справедливости «лучшим - лучшее». Оправдание справедливости как неравенства используется для обоснования моральной приемлемости платной (частной медицины). Современной интерпретацией этих воззрений является ЛИБЕРТАРИАНСКОЕ направление (Роберт Нозик), согласно которому налогообложение, перераспределяющее доходы в пользу социальных неудачников является разновидностью воровства, а государственные программы здравоохранения являются разновидностью социальной несправедливости, так как предполагают насильственное перераспределение честно заработанной собственности. Это рыночное понимание справедливости отрицает какое-либо специальное право на здравоохранение. Духовно-практическим основанием этого взгляда являются этика прагматизма и утилитаризма. В США система частного страхования делает недоступной медицинскую помощь для 37 тысяч американцев, поскольку они не могут купить страховой полис. 20 млн. имеют ограниченный полис (только на госпитализацию). В последнее время проблема справедливости в медицине в США ставится с особой остротой и оценивается как основная проблема американской биоэтики. В США в последнее время весьма популярна теория справедливости Дж. Роулса, которая основывается на трех принципах: равная свобода каждой личности, равная возможность и принцип различия. На практике это должно означать, что каждый гражданин имеет право на минимум медицинской помощи. Со становлением христианской культуры реализуется одна из форм справедливости как милосердия. Первая модель социального института здравоохранения была реализована в монастырях. Первый лазарет в европейской истории основан в 457 году. Христианская модель здравоохранения вела от частной медицины к таким формам общественного здравоохранения как обязательное медицинское страхование и государственное страхование. При этом надо отметить, что финансирование здравоохранения государством происходило в результате длительной борьбы и, в первую очередь, было связано с развитием рабочего социалистического движения. Аксиомой в медицинской этике является суждение Гиппократа - «врач должен быть справедливым при всех обстоятельствах». Врач не только должен быть склонен к этому принципу, но и должен предпочитать его всем другим соображениям и обстоятельствам. О справедливости как естественном свойстве человеческой природы свидетельствует евангельская притча о самаритянине. Согласно этой притче израненному человеку на помощь не пришли ни священник, ни левит. Самаритянин сжалился, перевязал раны. Врач - это самаритянин, человек, готовый помочь другому в несчастье. Справедливость соответствует основному принципу альтруизма, требующему признать право каждого на жизнь и благополучие. И в этом смысле справедливость не какая то добродетель, а выражение нравственного начала, которое проявляется, в основном, в чувстве жалости. В. Соловьев (Соловьев Владимир Сергеевич (1853 -1900),поэт и философ), различает две степени альтруизма. Первая - никого не обижать, вторая - всем помогать. То есть справедливость означается как милосердие В 1994 г. принят «Этический кодекс российского врача». Особенностью этого кодекса является то, что одна из основных моральных обязанностей врача определена как справедливое отношение к пациенту. Раздел 2. Права пациента и врача |