Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
4) Модель контрактного типаМодель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям - это модель, основанная на контракте или соглашении. Контрактная модель видит взаимоотношение между врачом, как поставщиком медицинской услуги, и пациентом как деловое отношение, управляемое в соответствии с контрактом, или свободным соглашением, заключаемым за вознаграждение, то есть за определенные блага, которыми обмениваются. В этой модели, контрактное право, дополненное специфическими законами здравоохранения, заняло бы место этики. В чисто контрактном отношении каждая встреча между поставщиком медицинской услуги и пациентом начиналась бы с переговоров относительно условий продажи и гарантий, выраженных явно и подразумеваемых. Однако есть опасность в такой модели. Если бы отношение было только контрактное, установились бы ясные, но минимальные обязательства и со стороны врача как поставщика медицинской услуги и со стороны пациента. Эти обязательства были бы определены тем, что установлено в контракте. Вне контракта, врач не имел бы никакого обязательства перед пациентом. В то же время большинство врачей и большинство пациентов желает, чтобы отношение было большим, чем только контрактным, чтобы существовали обязательства, которые вырастают из более глубоких корней, чем контракт. В конечном счете, это - достоинство индивидуального человека, который является первичным этическим соображением. Поэтому в понятие контракта предлагается не вкладывать абсолютного юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный обет (религиозный или брачный), который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Лишь в такой модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе. В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что медицинское решение будет осуществляться в соответствии с его ценностными идеалами. Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается. В контрактной модели два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда полной взаимности интересов нет, принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться. Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в том, что и пациент, и врач морально чистоплотны. 5) Договорная модель отношений врач-пациент Несмотря на то, что врач все больше становится поставщиком медицинской услуги, он, как представитель одной из исцеляющих профессий, получает унаследованные идеалы и посвящение благородной задаче, которые не являются простым результатом контракта с индивидуальными пациентами. Контракты обычно предполагают согласие двух или больше участвующих лиц, которое дается, пока договоренность считается взаимовыгодной. Таким образом, контракты могут создаваться и разрываться. Договоры предполагают отношение, которое не может ни заключаться, ни нарушаться произвольно. Договорная модель пытается отдать должное тем элементам взаимоотношений в здравоохранении, которые идут дальше простого контракта. В договорной модели общество налагает обязательства на врача и медсестру помимо контракта. Это становится отчётливым в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач должен помочь даже в отсутствии контракта. Договор также предполагает постоянное отношение, или, по крайней мере, открытое в продолжительности. Зачастую врач не может прекратить отношение по желанию, он должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Договорное отношение также традиционно опирается на обязательство, согласно которому врач или медсестра должны были обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить. Гарантии государства по обязательному медицинскому страхованию, угроза наказания при неоказании помощи больному, этические обязательства, принимаемые присягой врача – это реализация договорной модели. Договорная модель идеальна в случае с семейным врачом, тогда как для очень специфической цели (консультация хирурга и пр.) контрактное отношение, казалось бы, было бы более подходящим. В плане информирования договорная модель обозначена как совещательная. Врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. Врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение. 2. Права пациента Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая цель. Достижением этой высшей цели в медицине является формулирование и реализация прав человека при оказании ему медицинской помощи или при обращении за медицинской помощью. Важнейшими документами, принятыми международным сообществом по правам пациента являются: - Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения (1963, 1983); - Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994); - Лиссабонская декларация о правах пациента (1981); - Заявление о доступности медицинской помощи (1988); В России Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. предусматривают следующие права пациента при оказании медико-социальной помощи (статья 30): "1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ; 8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ; 9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. Одним из актуальных вопросов этического и правового регулирования медицины является проблема информированного согласия. Презумпция согласия: Мы имеем дело с потребностью в ясно выраженном согласии. Простой факт, что пациент обращается за помощью к врачу или посещает больницу не образует еще во всех случаях даже подразумеваемого согласия. Однако в незначительных делах может присутствовать подразумеваемое согласие, и оно может удовлетворять цели информированного согласия. Так, пациент, который добровольно обращается в больницу, даст подразумеваемое согласие на то, чтобы ему измерили температуру и кровяное давление. Taк как ничто не находится под угрозой, этого бывает достаточно. Простым фактом посещения больницы пациент не даст подразумеваемого согласия на инвазивные процедуры, такие как взятие крови или введение клизмы, пусть единственно для операции. Когда предполагается какая-либо реальная опасность или инвазивная процедура, пациенту необходимо знать, что ему предлагают, и какие могут быть последствия. Тогда должно быть дано ясно выраженное согласие. В любом случае, следует неизменно иметь в виду, что даже подразумеваемое согласие может быть взято обратно. Пациент имеет право отказаться от того, чтобы ему измеряли кровяное давление, хотя он уже подвергался данной процедуре много раз. 1) Право пациента на информированное добровольное согласие. Нарушение добровольности. В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Формулировка принципа автономии применительно к здравоохранению – медицинский вариант уважения автономии личности, может быть выражена следующим образом: «Вы не должны лечить пациента без информированного согласия пациента или его законного заместителя, кроме как в точно определенных чрезвычайных обстоятельствах». Этот принцип не только требует предотвращать медицинскую тиранию и оберегать свободу, но также поощряет рациональное решение, принимаемое пациентом, который, в конечном счете, должен жить с последствиями медицинского лечения или отсутствия такового. Концепция информированного согласия относительно новая в мировой этике. Это в первую очередь касается отечественной этики. Действительно, многие врачи старшего поколения находят ее странной, так как их традиция обязывала не к информированию пациента, а к утаиванию от него реального положения дел. Они стремятся управлять пациентами, а не получать их согласие. Гиппократ также нашёл бы концепцию информированного согласия очень странной, так как он полагал, что большинство обстоятельств, связанных с болезнью следует скрывать от пациентов, нельзя им ничего сообщать по поводу их настоящего или будущего состояния Великий греческий врач явно не верил в то, что он нуждается в согласии пациента. В патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента полностью реализуется такой подход. Те, кто следует коллегиальной модели, видят в пациенте полноправного партнера в процессе исцеления, понимают, что информированное согласие является не только этической необходимостью, но и необходимым компонентом медицинского обслуживания. Согласно контрактной модели, информированное согласие является актом, которым контракт точно определяется. Существует целый ряд моделей взаимоотношений врача и пациента, предлагаемый разными исследователями с позиций информированного согласия. Например: - патерналистская (врач дает указание больному поступать так, а не иначе); - либерационная (врач сообщает больному информацию по поводу заболевания, оставляя за пациентом право выбора конкретного лечения); - технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры); - интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя ему суть заболевания). Модели получения информированного согласия Существует две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная. В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям. Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят: установление отношений; определение проблемы; постановка целей лечения; выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. Применительно к информированному согласию в медицине целесообразно выделить три основных подхода: нормативный, декларативный, научно-исследовательский (таблица 10). Нормативный подход под определением информированного согласия подразумевает нормы, закрепленные в правовых актах, т. е. имеющих статус закона. Известно, что международные законодательные акты, ратифицированные в России, являются приоритетной частью внутреннего законодательства. Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины 1996 года в ст. 5 предусматривает, что "медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как лицо, подвергающееся этому вмешательству, даст на это добровольное информированное согласие". В то же время международные правовые акты по вопросам клинических исследований с участием человека - Нюрнбергский кодекс и Хельсинская декларация - определяют необходимость информирования участников эксперимента. «Прежде всего необходимо добровольное согласие объекта эксперимента», - такое определение дается в первом из указанных актов. Хельсинская декларация 1964 г. в ст. 9 констатирует, что "врач ... должен получить свободно данное информированное согласие объекта, предпочтительно в письменной форме". Конституция Российской Федерации как правовой акт, обладающий высшей законодательной силой, в ст. 21 определяет, что "никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам". Согласно Основам законодательства об охране здоровья граждан (1993) информированное добровольное согласие является "необходимым предварительным условием медицинского вмешательства" (ст. 32). Статья 31 детализирует понятие права граждан на информацию о состоянии здоровья: "Каждый Гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения". Другие определения нормативных актов по частным вопросам здравоохранения характеризуются более прогрессивным подходом, требующим письменного закрепления информированного согласия. Декларативный подход к понятию информированного согласия заключается в приведении определений согласно положениям различных деклараций, конвенций, кодексов, заявлений и других документов, обладающих определенным значением, но не имеющих законодательной силы. Примером может служить Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994), где сказано, что "информированное осознанное согласие пациента является предварительным условием любого медицинского вмешательства". Созвучен в этом отношении и Этический кодекс российского врача, положение ст. 11 которого свидетельствует об "информированном, осознанном и добровольном согласии пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный ее вид в частности..." Суть научно-исследовательского подхода к проблеме определения информированного согласия на медицинское вмешательство заключается в поисках более оптимальных, по сравнению с ныне существующими, определений, которые бы учитывали интересы пациентов в контексте их законных прав, а также цели и задачи медицинских вмешательств. "Взаимоотношения пациента с медициной нужно строить на модели информированного согласия". Это выражение побуждает к дальнейшему поиску и выбору наиболее оптимальных и отвечающих современным потребностям вариантов информированного согласия в медицине. Таблица 10 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
|