Методичка по биоэтике. Учебное пособие для студентов медицинских вузов часть 1 Краснодар 2004 Л. И. Ломакина В. А. Породенко
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
Тема 3.1. Врачебные ошибки и ятрогении. Моральная и правовая ответственность врача за неблагоприятный исход лечения. Цель: уяснение студентами этических аспектов врачебных ошибок и ятрогений и ответственности врача за причинение вреда жизни и здоровью пациента. П Л А Н 1. Человеческие ошибки и их роль в возникновении неблагоприятных последствий. 2. Опасность, ошибка, осложнения, остаточные следствия в лечебном процессе. 3. Понятие врачебной ошибки. История вопроса. 4. Соотношение этического и юридического аспектов врачебной ошибки. 5. Виды врачебных ошибок. Причины врачебных ошибок. 6. Ятрогении: понятие, история вопроса. 7. Классификация ятрогенных поражений. 8. Предотвращение врачебных ошибок и ятрогений. ЛИТЕРАТУРА. 1. Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997. - 224 с. Вып. 2. 1999. 2. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 1997. - 224 с. 3. Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. - М.: ММСИ, 1999. - 275 с. 4. Биоэтика: Принципы, правила, проблемы. - М., 1998. 5. Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины" т.4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ 1998. - 560 с. 6. Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с. 7. Тихомиров А.В. Вред от врачебных действий (ятрогенный деликт). //Здравоохранение, № 11, 2000, с. 149-164. 8. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2001. – 208 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Первый выпуск.). 9. Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2000. – 256 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Второй выпуск.). ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ Человеческие ошибки и их роль в возникновении неблагоприятных последствий Историки спорят, кому принадлежит выражение, ставшее крылатым – «Человеку свойственно ошибаться» - этот расхожий афоризм впервые произнёс греческий поэт и философ Феогнид (6 в. до н.э.). Потом его неоднократно повторяли многие мыслители - от Софокла до Цицерона в его латинской форме Errare huma-num est. Еврипид утверждал – «Всем людям свойственно ошибаться». Цицерон высказывался несколько по-другому – «Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца не свойственно упорствовать в своей ошибке». Выражаемый обычно как сожаление, этот афоризм как бы служит индульгенцией для допустившего ошибку врача, который тоже ведь человек, а человеку свойственно ошибаться. Следует подчеркнуть, что большинство врачебных ошибок относится к так называемым человеческим ошибкам. Этот вид ошибок, ведущих к осложнению и неблагоприятному исходу, надо отличать от отказа оборудования, что весьма важно для юридического анализа. Полагают, что человеческие ошибки, а не отказ оборудования, составляют свыше двух третей всех несчастий в критических ситуациях вообще, а не только в медицине. Вообще не совершать ошибок невозможно. Подсчитано, что в зависимости от внимательности, предусмотрительности, опыта каждый работающий человек совершает 1 ошибку на 1000-10.000 рабочих операций. За рабочий день выполняется от 20.000 до 100.000 операций, следовательно, число человеческих ошибок должно составить от 20 до 100 за смену. Естественно, что тренировка сократит число возможных человеческих ошибок. Думающие врачи во все времена понимали, что никто не может обойтись без ошибок. Однако, одно дело, пропущенная запятая в диктанте, и другое – в рецепте; в расчете своего бюджета на месяц или в дозе облучения или концентрации препарата. Один из врачей древности говорил, что медицина является историей человеческих ошибок. В 12 веке врач и философ Моисей Маймонид создал «Ежедневную молитву врача»: - «Всемогущий! Сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу оставаться ненасытным….Дай мне силу, волю и способности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки». В прошлом считалось, что только совесть врача была главным судьёй врачебных ошибок, другие полагают, что судья должен быть более беспристрастным, и ищут иной подход к решению проблемы. Иногда этот «судья» устраивал настоящий самосуд, подчас крайне несправедливый. Так, 44-летний профессор-хирург Сергей Петрович Коломнин (1842-1886), основоположник внутри-артериального нагнетания крови и один из пионеров местной анестезии, застрелился после того, как оперированная им больная с язвой прямой кишки умерла от передозировки кокаина, использованного для местной анестезии. Это было на заре местной анестезии: только в 1884 г., то есть за полтора года до этого, В.К. Анреп в России, а К. Коллер в Австрии применили кокаин для местной анестезии, и большого опыта её проведения тогда не было ни у кого. В медицине «человеческие» ошибки иногда отождествляют с ятрогенией, хотя ятрогения более широкое понятие. 2. Опасность, ошибка, осложнения, остаточные следствия в лечебном процессе А.П. Зильбер (1998), анализируя причины дефектов оказания медицинской помощи, выделил этапы возникновения и развития неблагоприятных исходов (таблица 12). Таблица 12 Последовательные этапы возникновения неблагоприятных исходов в медицине
Опасность. В Толковом словаре русского языка Д.Н. Ушакова опасность описывается как возможность, угроза бедствия, катастрофы, чего-нибудь нежелательного. Оценка опасностей позволяет заранее обдумать возможные осложнения у конкретного больного. В медицине Опасность - это особенности состояния больного или применяемого метода, чреватые возможностью осложнения или ухудшения состояния именно у этого больного в данных условиях кадрового и материального обеспечения. Такое определение требует предварительного обдумывания индивидуальных особенностей не только самого больного, но и методов, которые мы собираемся у него применять, специфических черт хирурга, который будет оперировать больного, наличия мониторов и т.п. Ошибка. В том же Словаре ошибкой называется неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность. Ошибка - это неправильная оценка состояния больного, неправильный выбор метода и его процедуры, которые могли вызвать или вызвали осложнение или ухудшение состояния, то есть ошибка - это неучтённые или незамеченные опасности. Нобелевский лауреат по физике Нильс Бора (1885-1962) сказал: «Специалист – это тот, кто знает привычные ошибки в своей области и умеет их избегать». Осложнение. Согласно определению, приведённому в БМЭ осложнение - это «всякий присоединившийся к основному страданию патологический процесс, не обязательный при данном заболевании или повреждении, но в своём возникновении связанный с расстройствами, закономерно возникающими при основном страдании». Осложнения могут быть следствиями и лечебного эффекта лекарств или процедур, и врачебных действий. БМЭ рекомендует отличать осложнение от интеркуррентных заболеваний (не связанных с основной этиологией и патогенезом) и отдалённых последствий болезни (стойких патологических изменений). Осложнение - это потеря управления функцией как следствие ошибки или несовершенства медицины. Обратим внимание на то, что в данном определении подчёркиваются две причины осложнения: ошибка (как незамеченные или неучтённые опасности) и несовершенство медицины. Дело в том, что триада опасность > ошибка > осложнение - это система, которая заставляет подумать об осложнении заранее, когда его нет и в помине. Следовательно, когда оно всё-таки возникнет, несмотря на предосторожности, которые мы предпримем, справиться с ним будет легче. Остаточные следствия. Остаточным следствием называется стойкий неблагоприятный результат осложнения или самой патологии. Остаточные следствия могут сопровождаться стойкой утратой трудоспособности, инвалидностью, которая должна учитываться при юридическом анализе осложнений. Рассмотренные 4 «О» отражают последовательные этапы возникновения несчастий и неблагоприятных исходов в медицине. Чем раньше врач эффективно вмешается в этот процесс, тем вероятнее, что несчастье не возникнет или хотя бы не перейдёт в деяние, называемое преступлением. Правильно осмыслив опасности, мы не сделаем ошибку и тогда не возникнет осложнение, а если всё же возникнет, то как предвиденное, а, следовательно, легче и надёжнее устраняемое и не переходящее в остаточные следствия, чреватые гражданским иском или - того хуже - уголовным делом. 3. Понятие врачебной ошибки. История вопроса Один из шотландских королей требовал, чтобы выпускники медицинских факультетов, прежде чем работать у себя на родине, 20 лет практиковали за рубежом. Количество врачебных ошибок в Германии ежегодно составляет до 100 тыс. случаев по оценке организации по защите прав пациентов. В России нет такой организации и нет статистики. В «Большой медицинской энциклопедии» дается определение: «Врачебные ошибки – добросовестные заблуждения врача в его профессиональной деятельности, имеющие в основе: несовершенство современного состояния медицинской науки и методов обследования больного, объективные внешние условия работы врача, а также недостаточную подготовку». Возникает вопрос, если врач имеет недостаточную подготовку, то почему он получил диплом, сертификат? Но далее мы читаем: «…Врачебную ошибку следует отличать от несчастных случаев, небрежности, халатности или сознательных преступных действий врача. Под понятие врачебной ошибки также нельзя подвести заблуждение, основанное на медицинском невежестве врача, которое так именно и должно быть квалифицировано. Врачебные ошибки, основанные на несовершенстве современного состояния науки и методов обследования больного, встречаются даже у опытных врачей…». Профессор Ю.Д. Сергеев, директор Центра правовых и экспертных проблем медицины, доктор юридических и доктор медицинских наук, насчитал в медицинской литературе не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок. Ю.Д. Сергеев считает, что использование термина врачебная ошибка в экспертной оценке и практике нецелесообразно и неоправданно. Однако, учитывая уровень правосознания общества и пока ещё не слишком высокую правовую культуру медицинских работников (над повышением которой как раз и работают профессор Ю.Д. Сергеев и его центр), мы пока не отказываемся от понятия врачебная ошибка как альтернативы уголовно наказуемому деянию. При этом считаем, что врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача без элементов небрежности, легкомыслия и преступного профессионального невежества. Разумеется, врачебные ошибки подлежат обязательному анализу, чтобы найти их корни и способствовать их ликвидации или хотя бы сокращению. Несовершенство медицины, отсутствие необходимой медицинской технологии, чрезвычайная атипичность случая или индивидуальные особенности больного, которые не могли быть квалифицированы заранее как опасность, а также усталость или болезнь врача, ведущие к несчастьям, могут быть связаны с нерациональным или нарушающим законодательство графиком дежурств, и тогда юридическую ответственность могут нести должностные лица. 4. Соотношение этического и юридического аспектов врачебной ошибки В юриспруденции нет общепринятого определения и толкования понятия врачебная ошибка. Большинство основывается на определении И.В. Давыдовского, относящемся ещё к 1928 г.: врачебная ошибка - это добросовестное заблуждение врача, исключающее уголовную ответственность. В.О. Плаксин с соавт. придерживаются более широкого толкования врачебных ошибок, считая ими «любое отклонение от правильных действий медицинских работников» и разделяя ошибки на «грубые дефекты», имеющие причинную связь с действиями (бездействием) медицинских работников, и «другие недостатки» (не имеющие такой причинной связи). Юристы не придерживаются такой терминологии как врачебная ошибка или несчастный случай, используемые для характеристики деяний врача, не содержащих состава преступления и не влекущих за собой уголовную ответственность. К этому не подходит причинение смерти или вреда здоровью больного по неосторожности, описываемые в статьях УК РФ (105 и 109 и др.). Уголовной ответственности при ненадлежащем исполнении врачом своих профессиональных обязанностей подлежит преступная неосторожность, которая может быть разделена на 3 вида нарушений: 1) преступная небрежность, то есть пренебрежение видимой или известной опасностью, 2) преступная самонадеянность, то есть необоснованная надежда избежать осложнения, 3) преступное невежество, которое мы рассматриваем как недостаточность профессиональных знаний при возможности и необходимости их получения. Последний вид нарушения не оговорён в УК, но вытекает из духа закона. Преступное невежество может быть связано и с плохим профессиональным отбором, начиная с поступления в медицинский ВУЗ, и с качеством подготовки в ВУЗе, и с неправильной кадровой политикой в лечебном учреждении, и - наконец - с незаинтересованностью самого врача. В медицине преступная неосторожность может вылиться в 3 опасные следствия: несвоевременное, недостаточное и неправильное оказание помощи. 5. Виды врачебных ошибок. Причины врачебных ошибок. Традиционно выделяют следующие ВИДЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК: диагностические, тактические, организационные, ошибки в заполнении медицинской документации. Некоторые исследователи предлагают различать ошибки в этико-деонтологическом поведении медицинского персонала, но это вызывает возражения даже у юристов, которые справедливо замечают, что о незнании врачом моральных принципов не может быть и речи, ибо несоблюдение их не может быть расценено как ошибка – это первый признак профессиональной непригодности. Врачебные ошибки с юридической точки зрения делят [Ю.Е. Вельтищев, 1994] на три группы: 1- диагностические ошибки, к которым относятся нераспознание или ошибочное распознание болезни; 2- тактические ошибки, к которым причисляют неправильное определение показаний к операции, ошибочную тактику лечения и др.; 3- технические ошибки — неправильное использование медицинской техники, применение необоснованных диагностических средств. С. Я. Долецкий (1988) выделял следующие виды врачебных ошибок: медикаментозные, манипуляционные, реанимационно-анестезиологические, алиментарная иатрогения, лучевая иатрогения, хирургическая иатрогения. ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК: объективные - обусловлены уровнем развития медицины как науки, субъективные - обусловлены недооценкой или переоценкой врачом данных анамнеза или лабораторных исследований. Особого внимания врачей всегда заслуживали причины диагностических ошибок. Крупный швейцарский терапевт Р. Хегглин выделял следующие причины диагностических ошибок: а) незнание; б) недостаточное обследование вследствие плохих привычек врача, недостаточных возможностей в стационаре, плохой техники, недостатка времени; в) ошибки в суждении вследствие недостаточного конструктивного мышления, установки на безошибочность диагноза, предвзятости мнения, самолюбия и тщеславия, нерешительности характера, стремления ставить «интересные диагнозы», склонности к пессимизму; г) ошибки технического характера: врачи слишком доверяют данным лабораторного и инструментального обследования больного. Видный отечественный терапевт Е. И. Чазов (1981) причины диагностических ошибок делит на две группы: объективные и субъективные. /. Объективные причины врачебных ошибок: а) недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизмах патологического процесса; б) поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного; в) редкость некоторых заболеваний; г) болезни без выраженной симптоматики, а у детей раннего возраста и общность, неспецифичность клинической картины при разных заболеваниях (например, доминирование признаков токсикоза, обезвоживания, дыхательной недостаточности при самых разных инфекционных процессах в различных органах); д) отсутствие возможности проведения специальных исследований; е) невозможность получения консультации специалиста. 2. Субъективные причины врачебных ошибок: а) недостаточная квалификация врача; б) неполнота сбора анамнеза; в) недостаточное или запоздалое обследование больного; г) отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения; д) переоценка возможности специальных методов исследования; е) абсолютизация диагноза специалиста-консультанта; ж) отсутствие консультации, когда она необходима и возможна. 6. Ятрогении: понятие, история вопроса. Иатрогения (от греческого iatros- врач и genes-порождаемый, возникающий) в буквальном смысле слова означает все патологические изменения в организме человека, возникающие, порождаемые деятельностью врача, лечением. Когда-то ятрогенией называли заболевание, возникающее как реакция на неправильно истолкованные больным слова или поведение врача, на прочитанную медицинскую, в том числе популярную литературу. Такое толкование и сам термин ятрогения впервые использовал немецкий психиатр О. Бумке в своей работе «Врач как причина душевных расстройств». В отечественную литературу и сам термин, и его «психогенное» толкование принёс А.Р. Лурия своей книгой «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», впервые вышедшей в 1939 г. Традиционные для отечественной литературы трактовки иатрогении по Большой Медицинской Энциклопедии: «психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий» или закрепленные, в определении Ю. Е. Вельтищева (1994), отклонения в состоянии больного, которые обусловлены необдуманными заключениями, ошибочными высказываниями, самоуверенностью врача, нарушениями медицинской этики. Два последних определения иатрогении относятся к врачебным ошибкам (при вольных и невольных деонтологических просчетах), а правильным, считает известный современный педиатр Шабанов, определение, исходящее из буквальной трактовки слова, ибо не всегда иатрогения — следствие ошибки врача. А.В. Тихомиров, адвокат и врач, использует определение, применяемое в судебной медицине – ятрогения – это негативные последствия воздействия врача (независимо слова или дела) на пациента. А.В. Тихомиров ввел понятие ятрогенный деликт, т.е. правонарушение, берущее свое начало из профессиональных действий медика, включающих виновное причинение вреда. По мнению А.П. Зильбера, ятрогения - это любая патология, возникающая в связи с медицинскими действиями - профилактическими, диагностическими, лечебными. Это современное расширенное толкование термина, относящегося в прошлом к сравнительно редким медицинским ситуациям. С этим толкованием согласны далеко не все специалисты, и по этой проблеме дискуссии в журнале «Архив патологии» и др. изданиях не закончились до сих пор. В связи с этим следует остановиться на анализе ятрогении как следствия инвазивности медицины. Современная медицина становится всё более агрессивной. Если раньше под ятрогенией подразумевались неправильные действия врача или их неправильное истолкование больным, то прогресс современной медицины привёл сегодня к тому, что и правильные медицинские действия могут вызывать патологические реакции, требующие своевременного распознавания, устранения и профилактики. Приведем лишь три примера: нозокомеальные заболевания, постреанимационная болезнь и лекарственная болезнь. По данным президента РАМН В. И. Покровского (1991), различные формы нозокомеальных заболеваний (от греч. Nosokomeo — ухаживать за больным) наблюдают у 5-20 % госпитализированных больных при средних показателях летальности 25 %. Конечно, основная причина этих болезней — недостаточность соблюдения в стационарах современных правил асептики и антисептики, но зачастую они следствие возраста больных, особенностей патогенеза, тяжести болезни, экологических факторов, низкого материального обеспечения больниц. Постреанимационная болезнь в трактовке В. А. Неговского и соавт. (1967-1987) обусловлена тем, что «Человек — единственное существо в мире, которое создает новые болезни, и не только потому, что не умеет управлять окружающей средой и социальными процессами, но как можно видеть, и потому, что проникает в существо живых процессов так глубоко, как это не было предусмотрено эволюцией. Реанимационное вмешательство, прервав умирание, не только не обеспечивает восстановление функций организма, но и развязывает ряд новых патологических процессов. Эти процессы приводят к развязыванию новых патологических изменений, которые и могут оказаться причиной гибели оживляемого организма». Постреанимационная болезнь (ПРБ) — иатрогенна по своей формальной природе, но является не следствием врачебной ошибки (хотя и этот фактор может участвовать в ее этиологии), а результатом особого состояния организма, перенесшего терминальное состояние. Основную роль в патогенезе ПРБ отводят постишемической гиперреоксигенации и гиперрециркуляции, особенно в мозге, ибо у 50 % перенесших реанимацию, по данным В. А. Неговского, возникают клинически значимые постреанимационные изменения в мозге. Лекарственная болезнь в различных ее вариантах может быть выявлена по данным С. Е. Северовой у 3-5 % госпитализированных взрослых больных. Безусловно, существуют и тяжелые, но редкие осложнения на лекарства, связанные с наследственным предрасположением, например: апластическая анемия при применении левомицетина, анальгина; синдром Рея у детей раннего возраста при назначении аспирина; анафилактический шок при парентеральном лечении пенициллином; гемолитические кризы у больных с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов и т. д. Можно ли всех больных с упомянутыми осложнениями отнести к несчастным случаям, как это рекомендует Ю. Е. Вельтищев? И да, и нет. Врач, зная о возможности таких осложнений, должен собрать анамнез о возможных в прошлом нетяжелых реакциях на предполагающийся к назначению медикамент как у ребенка, так и в семье (нередко именно семейный анамнез дает ключ к предотвращению осложнений лекарственной терапии у ребенка), а также обязан рано выявлять эти осложнения лекарственной терапии. Зачастую приходится и отказываться от широкого применения ряда лекарств (например, аспирина — ацетилсалициловой кислоты у детей раннего возраста или левомицетина; за рубежом отказались и от применения анальгина). Это же относится к осложнениям (или точнее — проявлениям действенности) цитостатической терапии, лечения глюкокортикоидами, гепарином, препаратами крови и т. д. Они должны применяться по строгим показаниям при жизнеугрожающем течении болезни, они должны быть Ultima ratio (последним поводом — лат.). Иатрогения, к сожалению, по мере прогресса медицины нарастает. ВОЗ в 1985 г. констатировала: за прошедшие 40 лет медицина смогла уничтожить одно заболевание — натуральную оспу, но появилось 18 новых, в том числе такие болезни новорожденных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия), язвенно-некротический энтероколит. Ежегодно в мире публикуется около 2000 статей, в названии которых есть указания на иатрогению. Врач становится важнейшим вредным «экологическим» фактором для внутренней среды человека. Все это требует тщательного обдумывания и контроля, особенно при так называемой агрессивной, т. е. массивной, как по дозам, так и по комбинации препаратов фармакотерапии. Поэтому, учитывая важность последующего юридического анализа ятрогении и необходимость чётких формулировок в юриспруденции и смежных с ней областях, Зильбер даёт следующее определение ятрогенному поражению: ятрогенное поражение - это неумышленное или неизбежное повреждение функции или структуры организма, вызванное медицинскими действиями. Пример неумышленного повреждения - переломы рёбер при сердечно-лёгочной реанимации у лиц старческого возраста, пример неизбежного - реперфузионные поражения при нормализации кровотока пoсле гиповолемии или ишемии, в том числе глобальной, при успешной сердечно-лёгочной реанимации. В определении ятрогении слова неумышленное или неизбежное повреждение, подразумевает, что обвинительный пыл надо направить на агрессивность и инвазивность медицины, а не на её служителей. При таком понимании ятрогении с ней не будут идентифицировать врачебную ошибку, несчастный случай, неумышленное причинение вреда здоровью и другие понятия. Они могут иметь отношение к разбору ятрогенного поражения, но не к её сути. С точки зрения юриста в определении ятрогении, напрашивается к «медицинским действиям» добавление «бездействия». Однако это неоправданно расширило бы патологию, относимую к ятрогении: к ней тогда можно было бы причислить все болезни, возникшие от неоказания или несвоевременного оказания медицинской помощи. И без того в ятрогении как бы присутствует «дух» виновности врача, и от этого духа надо избавляться и врачам, и юристам. Существует много других определений и классификаций ятрогении, поскольку в последние годы медицина становится всё более агрессивной, а правовая культура и больных, и медицинских работников только пробуждается. 7. Классификация ятрогенных поражений Ятрогенные реакции и болезни Зильбер разделяет на 4 группы (таблица 13): 1. Связанные с диагностическими процедурами: - инструментальные повреждения эндоскопами и другими диагностическими приборами, - радиационные поражения при рентгено- и радиологических исследованиях, - аллергические и токсические реакции на контрастные вещества и тест-препараты. 2. Связанные с лечебными действиями: - лекарственная болезнь от «преднамеренной» (например, при химиотерапии опухолей) и непреднамеренной медикаментозной интоксикации, в том числе передозировка анестетиков, - аллергические реакции на медикаменты, включая лекарственный анафилактический шок, - радиационное поражение при лучевой терапии, - пункционные, инъекционные, инфузионные и другие повреждения органов и тканей, - операционный стресс и механическое повреждение органов. 3. Связанные с профилактическими мерами: - реакция на вакцинацию, - инфекционно-воспалительные поражения вследствие инъекций. 4. Информационные: - реакция на слова медицинских работников, - действие популярной (санитарно-просветительной) литературы, медицинских книг и статей, - самолечение под влиянием печати и обращение к шарлатанам под влиянием молвы и преступной рекламы в средствах массовой информации. Таким образом, ятрогенная патология возникает и связи с одним из трёх эффектов или с их комплексом; - неизбежное действие самого метода (например, всякая операция даёт операционный стресс, всякая массивная инфузия повреждает лёгкие, систему крови и др., всякая реанимация даёт реперфузионные поражения и т.п.), - действие избыточной дозы или режима (в том числе при недооценке индивидуальной чувствительности больного), - влияние погрешностей процедуры (например, газовая эмболия при внутривенной инфузии). Таблица 13. Классификация ятрогенных поражений ( по А.П. Зильберу)
Этическая и юридическая оценка ятрогенных поражений Со своего первого появления термин ятрогения получил оттенок виновности врача. Если в давние времена этот оттенок имел этический смысл («врач не умеет разговаривать с больным»), то в наше время примата рыночных отношений во всех сферах человеческих контактов ятрогения всё чаще оценивается с позиций права. По своей сути ятрогения далеко не всегда является следствием ошибки, небрежности, легкомыслия, халатности, то есть деяний, за которые предусмотрена административная, гражданская и уголовная ответственность. Нередко, а пожалуй даже часто ятрогения истекает из самой сущности современной агрессивной медицины, и это должны знать и понимать и больные, и врачи, и администраторы, и юристы. Ликвидация гиповолемии, проведение искусственной вентиляции лёгких, массивная трансфузионная терапия, оперативное лечение, сердечно-лёгочная реанимация и т.п. - все эти и многие другие методы, даже при безупречном их применении, могут вызывать новое повреждение структуры и функций организма. Если это новое поражение более неприятно или опасно, чем то, для устранения которого предпринимались вызвавшие ятрогению действия, то следует ли удивляться недовольству и претензиям больных, их родственников, администраторов, закона? Если недовольство можно отнести к эмоциям и подойти к их рассмотрению с этических позиций, то претензии всё чаще приходится оценивать с позиций права. Необходимо поэтому установить, какие ятрогенные поражения могут ограничиться этическими рассуждениями, а какие требуют правовой оценки. С одной стороны, ятрогения - это дополнительная патология, причинение вреда здоровью при выполнении медицинских действий. С другой стороны, этот вред может быть неизбежен в силу специфики устраняемой патологии или самого метода интенсивной терапии, применённого вполне обоснованно. В этом случае следует говорить об «обоснованном риске». Никакой виновности врача или иного медицинского работника нет, если соблюдены следующие 5 условий: 1) больной полностью информирован о возможности ятрогенного поражения и дал осознанное согласие на применение метода(ов) интенсивной терапии; 2) врач не мог, в силу объективных обстоятельств, применить менее инвазивный или более безопасный метод для устранения основной патологии; 3) была учтена индивидуальная чувствительность больного или иные его особенности, которые могли бы усугубить ятрогенное поражение; 4) были предприняты профилактические меры предупреждения или сокращения ятрогенной патологии, проводился рациональный мониторинг и оптимальные методы устранения возникшей ятрогении; 5) ятрогения не могла быть прогнозирована, но условия п.4 были соблюдены. При соблюдении названных 5 условий в неблагоприятном течении и исходе ятрогенной патологии нет вины врача, за которую он должен был бы нести юридическую ответственность, то есть дисциплинарную, административную, гражданскую или уголовную. Нередко при наличии жалобы больного или его родственников администратор объявляет врачу выговор, чтобы остановить ни этом этапе дальнейшее разбирательство. Иногда это путь удобный, но в любом случае неправильный, по тому что, во-первых, медицинский риск должен ocoзнаваться всеми, включая широкие массы населения, В конечном счёте от этого выиграют все - и медицина, и больные, и медицинские работники. Во-вторых, административное наказание подразумевает виновность врача, и за этим могут последовать гражданский иск и другие юридические последствия. Во всех остальных случаях возникновения ятрогении она может быть оценена как неумышленное причинение вреда здоровью с использованием соответствующих статей Гражданского кодекса РФ (503, 732, 737, 739, 783, 1064, 1067, 1073, 1074, 1083), Уголовного кодекса РФ (26, 28, 41, 109, 118). Резюмируя рассуждения о ятрогении, мы должны сделать четыре вывода. Во-первых, смысл, вкладываемый сегодня в термин ятрогения, не соответствует буквальному переводу слова и часто означает ухудшение здоровья, в котором виноват врач, подобно тому, как трансформировалось сегодня значение многих других терминов, например, техника, которая у древних греков означала искусство. Во-вторых, ятрогения в медицине встречается столь часто, что должна обсуждаться и изучаться гораздо шире и глубже, чем это делается сегодня. В-третьих, она во многих случаях является следствием не вины медицинских работников, а несовершенства медицины, которая заведомо предполагает ятрогенное поражение в своих теоретических допущениях и практических рекомендациях. В-четвёртых, именно поэтому такое несовершенство медицины должно быть широко известно больным, которых следует знакомить с естественным риском любых медицинских действий и тем самым избавлять больных, врачей, медицину и юриспруденцию от заведомо ненужных последующих разбирательств. 8. Предотвращение врачебных ошибок и ятрогений. Медицинская наука на протяжении всей истории своего развития разрабатывала и внедряла способы предотвращения врачебных ошибок, которые сводятся к следующему: 1. УЧЕНИЕ. Еще «Врачебный Устав России» 19 века предписывал – «Когда медицинским начальством будет признано, что врач по незнанию допускает явные ошибки, то им воспрещается практика. Доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела.….». 2. КОНСИЛИУМЫ. Появление консилиумов можно объяснить как меру предупреждения врачебных ошибок. Бог Конс в Древнем Риме считался покровителем зрелых колосьев и зрелых мыслей. Опытные врачи давали советы, но ответственность за жизнь больного нес и несет только лечащий врач. 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ. Со времен Гиппократа в медицине появилось так называемое клиническое обучение ( от греч. – постельный). Но долгое время будущий врач являлся статистом и зрителем в медицинском театре (по аналогии с анатомическим театром). Подлинное клиническое обучение появилось в Европе в конце 18 в., а в Московском ун-те в 19 в. С тех пор опытные клиницисты обучают студентов старших курсов или молодых врачей новейшим способам диагностики и лечения. 4. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ. Для предупреждения ошибок наиболее сложные случаи разбираются на клинической конференции. В 1761 г. вышел классический труд итальянского врача Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения», положивший начало патанатомии как науке, ее развитие привело к созданию прозекторской службы, которая помогала не только установить, что послужило причиной смерти, но и выявить, на каком этапе была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Кафедры патологической анатомии появляются в Европе и в России в первой половине 19 в. Надежды на то, что с помощью патанатомии количество ошибок снизится значительно оправдались не полностью. Наука и практика не всегда шагают в ногу. В 1793 г. выдающийся немецкий терапевт Гуфеланд писал– «Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь». В то время средняя продолжительность жизни составляла 30 лет, а смерть от аппендицита или туберкулеза считалась столь же неизбежной, как от чумы или холеры. Во второй половине 19 века медицина сделала стремительный рывок, но научно-технический прогресс в здравоохранении обгоняет совершенствование нравственных норм и этическую подготовку специалистов. Медики переместили центр внимания с исцеления на роман с бездушной технологией. Это увеличивает доходы. Проводить много времени у постели пациента считается «неэкономичным». В ответ на падение нравственности в медицине появилась новая форма борьбы с ошибками – этические комитеты. 5. ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ. За рубежом ни один суд не примет иск к врачу без заключения этического комитета, которые являются новыми структурами в здравоохранении, защищающими интересы как пациентов, так и врачей. В заключении следует отметить, что для анализа и оценок человеческих ошибок в медицине целесообразно ввести 5-бальную оценку их опасности - от 1 балла (самые лёгкие ошибки), до 5 - самые опасные. Подсчитано, что 1% всех ошибочных действий, выполненных у каждого больного, это человеческие ошибки. 46% всех ошибок совершили врачи, а 54% - сестры, но на долю врачей приходится только 5% всех действий, выполненных в палате. Характерно, что 37% всех устных распоряжений заканчивались человеческими ошибками. Одной из важных причин человеческих ошибок является недостаточная квалификация персонала, другой - плохая передача информации от принимающего решение врача до исполнителей (сестра или другой врач) и обратно. Третья важная причина - усталость персонала, в том числе из-за нерациональной организации труда. В предупреждении ошибок важное значение имеет цветная маркировка проводов, шлангов, диагностических и лечебных приборов, шприцев, ампул, трансфузионных препаратов. Один из надёжных способов сокращения человеческих ошибок является введение стандартов. Напомним, что врач может навредить как действием, так и бездействием. Для уменьшения такой возможности во всех крупных больницах, особенно университетских клиниках, за рубежом принято составление кратких мануалов (руководств), в которых приведены краткие сведения по наиболее распространенным болезням, диагностические алгоритмы и стандарты обследования, терапии, учитывающие конкретные местные диагностические и терапевтические возможности; в них обычно приводят и описания выполнения основных диагностических процедур, дозы медикаментов, различные прописи, справочный материал. Раздел 4. Применение этических принципов при использовании новых биомедицинских технологий |