Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
2-й этап. Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного сальмонеллёза. Для этого следует. Проанализировать выявленные у больного симптомы. Симптомы сальмонеллёза: интоксикация, обезвоживание, гастроэнтерит, гастроэнтероколит. Критерии оценки подъём температуры, состояние тургора кожной складки, сухость кожных покровов и слизистых, наличие и степень выраженности цианоза, уровень гемодинамических показателей, пальпация живота (мягкий, урчащий, возможно с разлитыми болями во всех отделах, характер стула (жидкий водянистый без примесей, зловонный. Проанализировать результаты лабораторных методов исследования. а) Выделение из испражнений, рвотных масс сальмонелл. б) Определение диагностических титров антител в реакции непрямой агглютинации (РНГА) с сальмонеллёзными диагностикумами. в) при оценке тяжести состояния больного необходимо воспользоваться результатами определения гематокрита, электролитного и газового состава крови и КЩС. 3. Провести дифференциальную диагностику сальмонеллёза со сходными по клиническому течению заболеваниями с помощью алгоритма дифференциального диагноза. Сформулировать вывод о наличии у больного сальмонеллёза. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 86 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ b3-й этап. Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз сальмонеллеза. Для этого следует. Определить клиническую форму (гастроинтестинальная, генерализованная) и вариант (гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический) течения заболевания 2. Определить степень тяжести. При наличии лабораторных данных указать этиологию. Примеры развёрнутого клинического диагноза: Сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжёлое течение, (Salmonella enteritidis гр в анализе №53 от. Сальмонеллёз, генерализованная форма, тифоподобный вариант, тяжёлое течение (в гемокультуре выделена Salmonella enteritidis гр в анализе №342 от 23.09.2015). 4-й этап. Цель определить тактику ведения больного сальмонеллёзом. 1. Назначить обоснованное патогенетическое лечение больного (см. раздел "Лечение, в независимости от этиологии заболевания. 2. Определить показания для проведения этиотропной терапии (генерализованные формы сальмонеллёза). 3. Оценить адекватность проводимой терапии. Провести контроль санации (при сальмонеллёзе). 5. Обосновать выписку реконвалесцентов. Задание №4. 1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач. Задача №1. Больной, 68 лет, пенсионер, осмотрен врачом поликлиники на дому. Из анамнеза выяснено, что заболел остро с появления тошноты, повторной рвоты, болей по всему животу схваткообразного характера, водянистого стула более раз за сутки, озноба, повышения температуры до С, головной боли, головокружения, нарастающей слабости. На момент прихода врача появились судороги кистей рук. При объективном осмотре температура С, черты лица заострены, кожа и слизистые сухие, тургор тканей снижен, акроцианоз, больной вялый 26.10.2018 12:06 Ł 87 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ адинамичный, голос тихий. Пульс частый, малый, ритмичный, слабого наполнения 120 в минуту, тоны сердца глухие, АД 70/50 мм рт.ст. Пальпация живота болезненна в эпигастральной и околопупочной областях, отмечается урчание, газы отходят, оправляется под себя тёмно-зелёной жижей, зловонной, мочевой пузырь пуст, когда последний раз мочился, не помнит. Ваша тактика как врача поликлиники, вызванного к больному на дом. Какие дополнительные анамнестические данные Вам следует выяснить. Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте степень тяжести состояния больного. Составьте план ведения больного. Задача Больная, 43 лет, на й день пребывания в стационаре в отделении кишечных инфекций с диагнозом "Сальмонеллёз, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжёлое течение (Salm.enteritidis группы D, №12 отв копрокультуре)" отмечает ухудшение самочувствия повышение температуры до фебрильных цифр, особенно в вечернее время, нарастание слабости, отсутствие аппетита, сухость во рту, вздутие живота, бессонницу, головную боль. Объективно температура в течение суток от 38,0 до С, кожные покровы бледные, сухие, сыпи нет, пульс 88 в 1 минуту, АД 100/60 мм рт.ст., тоны сердца приглушены. Со стороны органов дыхания патологии не выявлено. Язык утолщен, обложен белым налётом, суховат. Живот умеренно вздут, участвует вдыхании, слегка болезненен при пальпации в правой подвздошной области, урчание походу толстого кишечника. Печень и селезёнка умеренно увеличены (доступны пальпации. Диурез адекватный. Стул один разв сутки, кашицеобразной консистенции, без патологических примесей, скудный. В сознании, вяла, адинамична, в контакт вступает неохотно, ориентирована. Счем связано ухудшение состояния больной. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза. Тактика лечения. Эталон ответов к задаче №1. 1. Для уточнения анамнеза заболевания Вам следует выяснить давность заболевания, c чем сам больной связывает заболевание, имеется ли связь с приёмом пищи, были ли случаи аналогичных заболеваний в окружении больного улиц, принимавших туже пищу. Есть ли хронические фоновые заболевания, случались ли аналогичные заболевания в прошлом, знает ли 26.10.2018 12:06 Ł 88 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ больной показатели своего "рабочего" давления. На основе имеющихся данных (острое начало заболевания, выраженные симптомы интоксикации и гастроэнтерита, нарастающие признаки нарушения гемодинамики, судорожный синдром) можно предположить наличие у больного сальмонеллез, гастроэнтеритический вариант, тяжёлое течение. Тяжесть состояния больного обусловлена выраженным интоксикационным синдромом в сочетании с признаками дегидратации. При оценке тяжести необходимо принять во внимание шоковый индекс >1, высокую скорость прогрессирования заболевания, возраст больного, нарушение функции почек. 4. Больному показана экстренная госпитализация в инфекционный стационар в отделение интенсивной терапии для лечения и обследования. Врач поликлиники обязан вызвать бригаду скорой помощи на себя. До прибытия бригады необходимо начать регидратационную терапию. Больному необходимо назначить парентаральную антибакетриальную терапию (тяжелое течение заболевания, угроза генерализации инфекции). Эталон ответов к задаче №2. 1. Ухудшение состояния больной обусловлено переходом заболевания в генерализованную форму. Признаками генерализации можно считать дальнейшее нарастание интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль, анорексия, расстройство сна, тенденция к гипотонии, относительная брадикардия) по мере прекращения симптомов гастроэнтероколитита, гепатолиенальный синдром. 2. Генерализацию процесса могут подтвердить получение гемо- и/или уринокультуры Salm.enteritidis группы D. 3. Больной абсолютно показано проведение этиотропной терапии по схеме длительного непрерывного курса (до го дня нормальной температуры), усиление дезинтоксикационной терапии, строгое соблюдение диеты и постельного режима. Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (не типовые, используя дополнительную литературу. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя. Задача Больной, 26 лет, заболел остро, с появления болей в животе, двукратной рвоты, однократного кашицеобразного стула. Причиной обращения по "послужило появление озноба, повышение температуры до С, усиление болей в животе. Накануне заболевания ел шаурму, арахис на улице. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 89 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Объективно: занимает вынужденное положение на правом боку с приведенными нижними конечностями на правом боку, живот при пальпации мягкий, болезнен в правой подвздошной области. При перемене положения, ходьбе отмечается усиление болей. Повторная рвота, не приносящая облегчения. Пульс 96 в 1 минуту, удовлетворительных свойств, язык суховат, обложен белым налётом. 1. Определите круг дифференциально-диагностического поиска. Тактика врача скорой помощи. Задача Больной, 18 лет, военнослужащий. Доставлен в инфекционный стационар из медсанчасти воинского подразделения, где находился е суток. Заболел остро, с повышения температуры, озноба, тошноты, рвоты, болей в животе, жидкого стула до 3-4 разв сутки с примесью слизи. Одновременно заболело ещё несколько военнослужащих этой части, принимавших участие в закладке овощей в хранилище. Получал жаропонижающие, сульгин. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии переведен с диагнозом "Острый гастроэнтерит". При поступлении состояние средней тяжести, лёгкая гиперемия лица, умеренная инъекция сосудов склер, в области запястий и голеностопов обнаружена мелкоточечная пятнисто-папулёзная сыпь с тенденцией к слиянию. Пастозность кистей, стоп. Язык густо обложен белым налётом, сухой. Живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется урчание. Стул жидкий, калового характера, с примесью слизи дох разв сутки. 1. Определите круг дифференциально-диагностического поиска. Составьте план лечебно-диагностических мероприятий 26.10.2018 12:06 Ł 90 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы ШИГЕЛЛЁЗЫ. В результате изучения темы “Шигеллёзы” студент должен уметь. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента- целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотри физикальное обследование больного, определять характер его выделений- выявлять ведущие симптомы заболевания (интоксикационный, колитический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический синдромы, признаки обезвоживания- оценивать степень тяжести состояния больного- обосновывать план лабораторного и инструментального обследования больного- анализировать результаты бактериологических, иммунологических методов обследования, ректороманоскопии. II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза “Шигеллёз”, знать принципы лечения на дому ив стационаре неосложнённых форм шигеллёзов. III. Уметь диагносцировать и оказывать экстренную врачебную помощь при инфекционно-токсическом и дегидратационном шоке. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы “Шигеллёзы” студент должен знать- сущность клинических симптомов и синдромов шигеллёзов, их осложнений и неотложных состояний с позиции патогенеза - принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом; - показания и правила госпитализации и выписки больных шигеллёзами, правила заполнения документации при первичном выявлении больного шигеллёзом. Ежегодно в Российской Федерации только официально регистрируется до тысяч больных шигеллёзами, что соответствует уровням заболеваемости 30-50 на 100 тыс. населения. У детей шигеллёзы встречаются намного чаще – до 752140 случаев на 100 тыс. В мире шигеллёзы составляют до 25% случаев среди расшифрованных острых диарейных заболеваний. Особенно неблагополучной является эпидобстановка в странах Африки и Юго-Восточной Азии. Актуальность темы “Шигеллёзы” для врача общего профиля видна из следующего примера 26.10.2018 12:06 Ł 91 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы Утром 12.08. Вы прибыли по вызову к больной, 25 лет, предъявляющей жалобы на боли в нижней половине живота, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, ложные позывы на низ, общую слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до С. Заболела накануне утром, когда появился небольшой озноб, головная боль, отметила повышение температуры до С. Через 2-3 часа появились умеренные боли в животе (преимущественно в его нижней половине, кашеобразный стул без примесей несколько раз. К вечеру 11.08. состояние больной ухудшилось, боли в животе усилились, приняли схваткообразный характер, стул стал частым, жидким, с обильными примесями вначале слизи, затем крови, температура поднялась до 38,9°С. Утром 12.08. появились ложные позывы на низ. По-прежнему частый стул (14-16 раз за сутки. Стул с малым количеством каловых масс, состоит преимущественно из слизи с прожилками крови. При объективном осмотре: больная вялая, кожные покровы чистые, тургор кожи нормальный, язык влажный, обложен у корня белым налётом, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот несколько втянут, при пальпации выраженная болезненность в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. При пальпации живота в других отделах изменений не выявлено. Температура 38,2°С. Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы. О каком заболевании можно думать у данной больной. Какую дополнительную информацию Вы должны получить для решения этого вопроса. С каким инфекционным заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо провести. Какие данные являются показаниями для госпитализации в данном случае. Какова тактика врача на догоспитальном этапе? Анализ приведенной выше клинической ситуации позволяет высказать следующие суждения по этим вопросам. Учитывая острое начало заболевания с наличием лихорадки, головной боли, озноба, с последующим появлением болей в нижней половине живота, частым жидким стулом с примесью слизи, крови – можно думать о развитии острого кишечного инфекционного заболевания с клинической картиной синдрома дизентерии (спастического гемоколита), вероятнее всего, – колитического варианта острого шигеллёза. 2. Для постановки диагноза необходимо выяснить данные эпиданамнеза. Задень до заболевания четырёхлетняя дочь больной была госпитализирована в 26.10.2018 12:06 Ł 92 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы инфекционную больницу по поводу предполагаемого шигеллёза. 3. Дифференциальный диагноз в первую очередь следует проводить с пищевыми токсикоинфекциями. Для последних обычно характерно бурное начало заболевания, развитие острого гастроэнтерита, явления которого отсутствуют у нашей больной. Необходимо провести общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериологическое исследование кала. Больная должна быть госпитализирована в специализированное инфекционное отделение по эпидемиологическим показаниям (проживает с детьми хи х лет, посещающими детские дошкольные учреждения. Врач должен объяснить членам семьи пути передачи инфекции и меры личной профилактики. Медицинская помощь на догоспитальном этапе не требуется. Описанная выше клиническая ситуация требует знания источников инфекции, механизмов передачи, клинической картины основных острых кишечных инфекций, умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы встретитесь в своей практике. Подготовка к практическому занятию по теме “Шигеллёзы” заключается в выполнении поставленных в пособии заданий в соответствии с изложенной выше программой. Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы “Шигеллёзы”. Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу. Структура содержания темы ”Шигеллёзы”. Определение. Этиология. Классификация шигелл. Основные факторы патогенности (адгезивность, энтероинвазивность, колициногенность, энтеротоксигенность, цитопатогенность). Условия, способствующие устойчивости и накоплению возбудителя во внешней среде. Эпидемиология. Антропонозная инфекция. Механизм заражения, пути и факторы передачи инфекции. Соответствие вирулентности отдельных видов возбудителя и преимущественных путей передачи. Сезонность. Спорадическая и групповая заболеваемость. Восприимчивость. Иммунитет. Патогенез. Патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Адгезия шигелл на клетках эпителия тонкого и толстого кишечника. Значение инвазивных, токсигенных и цитопатогенных свойств возбудителя в развитии клинических вариантов течения заболевания. Цитопатическое действие шигелл. Патоморфологические изменения слизистой кишечника при различных клинических формах шигеллёзов. Персистенция возбудителя 26.10.2018 12:06 Ł 93 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы патогенетические механизмы, способствующие формированию хронических форм заболевания. Значение преморбидного фона в развитии патологического процесса. Патогенез осложнений. Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация. Основные синдромы, определяющие формы, варианты и тяжесть течения шигеллёзов. Варианты начального периода заболевания. Характеристика шигеллёзов с типичными атипичным течением. Бактерионосительство. Хронические шигеллёзы, их варианты течения. Осложнения. Прогноз. Исходы. Диагностика. Значение эпидемиологического анамнеза и результатов клинического обследования больных. Бактериологический и серологические методы диагностики. Значение копрологического и эндоскопического исследований. Экспресс-диагностика с помощью метода иммунофлюо2 ресценции. Методика взятия материала для лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к госпитализации больных. Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах. Принципы этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от тяжести и формы течения заболевания. Особенности лечения больных с хроническими шигеллёзами. Бактерийные препараты и их место в комплексной терапии больных. Значение диетотерапии. Правила выписки больных их стационара. Профилактика. Роль раннего выявления больных и их рационального лечения в стационаре и на дому. Повышение неспецифической резистентности организма в целях снижения восприимчивости контингента к дизентерии. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиники. Основная литература. Лекции для студентов го курса Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова. 2. Учебник по инфекционным болезнями эпидемиологии. В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин, Москва, ГЭОТАР–МЕД, 2012 г. Е.П.Шувалова Инфекционные болезни. М, 1996г. Дополнительная и справочная литература. Бактериальная дизентерия. В.И.Покровский, Н.Д.Ющук.– Москва, Медицина.–1994г.– 256 стр. Дизентерия (Шигеллёзы)”. В.И.Покровский, А.Ф.Блюгер, Ю.П.Солодовников, И.Н.Новицкий.– Рига Зинатне, г 346 стр. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Т.М.Зубик, К.С.Иванов, А.П.Казанцев, А.Л.Лесников.– Ленинград, Медицина г стр. Mechanisms of Microbial Disease. M.Schaechter, G.Medoff, B.I.Eisenstein. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 94 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы and Wilkins, USA. Second edition. 1993. 5. Rupture of the Intestinal Epithelial Barrier and Mucosal Invasion by Shigella flexneri. P.J.Sansonetti, G.T.Van Nhieu, C.Egile. // Clinical Infectious Diseases.- 1999.-Vol. 28.- Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии. Основные положения темы “Шигеллёзы”. |