Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Клиническая классификация сальмонеллёза: 1. Гастроинтестинальная форма а. гастритический вариант; б. гастроэнтеритический вариант; в. гастроэнтероколитический вариант. Генерализованная форма: а. тифоподобный вариант; б. септикопиемический вариант. Бактерионосительство: а. острое (реконвалесцент выделяет возбудителя до 3 месяцев); б. хроническое (выделение возбудителя более 3 месяцев); в. транзиторное (отсутствие клинических проявлений, положительный однократный результат бактериологического исследований). По течению выделяют формы: а) лёгкую б) среднетяжёлую в) тяжёлую Исходы а) выздоровление, б) летальный (от 0,04% до 0,6 % случаев). В клинической картине сальмонеллёза синдром интоксикации, как правило, всегда выявляется достаточно отчетливо и либо предшествует признакам поражения желудочно2кишечного тракта, либо появляется одновременно сними. Гастроэнтеритический вариант встречается наиболее часто. Клиническая картина заболевания развивается быстро и динамично. Уже с первых часов заболевания преобладают признаки интоксикации в виде озноба, жара, слабости, головной боли, ломоты в теле. Температура тела уже к исходу первых суток заболевания достигает значений Си при отсутствии адекватного лечения остается таковой в последующие несколько дней. В последующем, к 26.10.2018 12:06 Ł 78 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ нарастающим проявлениям интоксикации, присоединяется боль в животе преимущественно спастического характера с локализацией в эпигастральной или параумбиликальной областях (иногда пациенты не могут точно указать локализацию боли, появляется тошнота, многократная рвота и диарея. Первые дефекации носят каловый характерно очень быстро приобретают водянистый характер. Стул становится зловонным, нередко приобретает зеленоватый оттенок, который описывают как "по типу болотной тины". Кратность рвоты и дефекации может быть различной, но общей закономерностью является тот факт, что рвота выявляется в течение первых 22 3 дней заболевания. В более поздние сроки заболевания рвота спонтанно исчезает ив клинической картине доминирует диарейный синдром. При осмотре кожные покровы бледные, цианотичные (зависит от степени обезвоживания, язык сухой, обложен налетом, отмечается жажда. Со стороны сердечно2сосудистой системы 2 тахикардия, нестабильность артериального давления с тенденцией к снижению, тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность походу кишечника, урчание. По мере нарастания обезвоживания организма, уменьшается выделение мочи. Тяжесть течения заболевания определяется выраженностью проявлений интоксикации и степенью дегидратации. Гастроэнтероколитический вариант начинается подобно тому, как была описана клиническая картина гастроэнтеритического варианта, однако уже через 223 дня, на фоне сохраняющейся интоксикации, диарейный синдром претерпевает изменения объём испражнений уменьшается, в стуле появляются патологические примеси в виде слизи и крови (макро2 или микроскопически. Болевые ощущения смещаются вниз живота, что отражает вовлеченность в процесс толстого кишечника. Возможно появление у больных тенезмов и ложных позывов. Длительность течения гастроэнтеро2 колитического варианта без адекватного лечения может составить 224 недели. Тяжесть течения заболевания определяется выраженностью проявлений интоксикации, характером поражения толстого кишечника и степенью дегидратации. Гастритический вариант сальмонеллёза встречается крайне редко, протекает нетяжело и чаще относится к числу, так называемых, "амбулаторных случаев. Заболевание хотя и начинается остро, однако проявления заболевания смазаны и не достигают значительной выраженности. Клиническая картина может ограничиваться непрятными ощущениями в животе, повторной рвотой, тогда как стул либо вообще отсутствует, либо остается неизмененным. Общие проявления заболевания (синдром интоксикации) минимальны. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 79 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Клинические варианты генерал изо ванных форм сальмонеллёза. а. Тифоподобный вариант может иметь острое начало заболевания с гастроинтестинальной формы. Спустя 3-7 дней появляются признаки генерализации инфекционного процесса по мере уменьшения диспепсических проявлений (вплоть до отсутствия стула) прогрессирует интоксикационный синдром. Лихорадка фебрильная, волнообразного или неправильного типа, длительность лихорадки более 7 дней. Усиливается вялость, адинамия, расстройства сна, головная боль. Отмечается метеоризм, вздутие живота, гепатоспленомегалия, развивается относительная брадикардия. Отмечаются черты сходные с клинической картиной брюшного тифа (см. методическое пособие "Брюшной тиф. При осмотре отмечается бледность кожных покровов лица, субъиктеричность склер, на коже груди, живота иногда появляется розеолёзная сыпь. б. Септикопиемический вариант по существу представляет собой сепсис сальмонеллёзной этиологии. Заболевание также начинается с явлений гастроэнтерита, протекает ациклически и характеризуется длительной волнообразной лихорадкой, наличием головных болей, потов, ознобов, возможны нарушение сознания, тахикардия, миалгии, гепатоспленомегалия, нарастающая анемия. Появляются признаки поражения других органов и систем пневмония, эндокардит, менингит, пиелонефрит, тромбоэмболические явления. При осмотре обращают внимание на бледные, кожные покровы, возможны геморрагические высыпания. Выделяют подострое, затяжное или хроническое течение. У иммуносупрессивных лиц септическое течение заболевания может являться исходом сальмонеллёза. К специфическим осложнениям сальмонеллёза относят гиповолемический, инфекционно-токсический или шок смешанного генеза. Заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением (локализованные формы. Последствиями перенесенной гастроинтестинальной формы сальмонеллёза могут быть дисбиоз кишечника, реже (в 225% случаях) реактивные артриты (прежнее название 2 синдром Рейтера). 6. Диагностика. Установление диагноза "Сальмонеллёз" требует обязательного бактериологического или серологического подтверждения. В случае групповой заболеваемости (вспышка) всем заболевшим диагноз может быть выставлен при условии выделения возбудителя и/или положительных серологических результатов исследований хотя бы у одного больного или в продуктах питания, послуживших причиной заболевания. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 80 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Из лабораторных методов необходимо проведение следующих исследований) Бактериологическому исследованию подвергают промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения. При генерализованных формах дополнительно исследуют кровь, мочу, гной или экссудат из воспалительных очагов. При вспышках заболевания возможно бактериологическое исследование предполагаемых зараженных продуктов, послуживших источником возбудителя) В серологических исследованиях при сальмонеллёзе выявляют нарастание титра антител к антигенам возбудителей в парных сыворотках (титр антител, превышающий 1:200) или в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с комплексными или групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами. 3) Иммунологическая диагностика сальмонеллёза с определением антигенов возбудителей возможна при постановке реакций коагглютинации (РКА), латекс-агглютинации (РЛА), иммуноферментного анализа (ИФА). Эти методы могут использоваться для экспресс-диагностики сальмонеллёза. Кроме методов этиологической лабораторной диагностики необходима оценка тяжести состояния больного для определения тактики лечения. Для этого исследуют гематокрит, электролитный и газовый состав крови, КЩС. Хотя гемограмма не имеет диагностического значения, однако выявление определенных изменений позволяет дополнительно обосновывать форму и вариант течения заболевания. При гастроинтестинальной форме обычно наблюдается лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. При тифоподобном варианте сальмонеллёза лейкоцитоз нередко сменяется лейкопенией, но при этом сохраняется повышенное число палочко-ядерных нейтрофилов. При септикопиемическом варианте генерализованного сальмонеллёза отмечается лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускорение СОЭ, анэозинофилия. 7. Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностический поиск проводят с заболеваниями, протекающими с развитием интоксикационного и гастроэнтероколитического синдромов (холера, шигеллёзы, эшерихиозы, кампилобактериоз, вирусные гастроэнтериты, тифо-паратифозные заболевания). Холера. Критерии: соответствующие эпидемиологические данные (пребывание в очагах заболевания холерой, контакт с больными и употребление продуктов, доставленных из очагов инфекции, острое начало заболевания с диареи, быстро приобретающей водянистый бескаловый характер, увеличение объёма стула в динамике развития заболевания, отсутствие болей в животе и 26.10.2018 12:06 Ł 81 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ, последующее присоединение рвоты не сопровождаемой предшествующей тошнотой, раннее быстрое развитие симптомов обезвоживания вплоть до IV степени. Тяжесть состояния строго коррелирует со степенью обезвоживания. Выраженный терапевтический эффект от адекватной регидратации полиионными растворами. Лабораторные данные изменения гемограммы, соответствующие степени обезвоживания (гемоконцентрация). Бактериологическое исследование: возможность получения предварительных результатов через 3-4 часа после подращивания на пептонной воде. Шигеллёзы. Необходимость проведения дифференциального диагноза возникает только при гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах течения шигеллёзов. Окончательный диагноз в этом случае устанавливается только на основании лабораторных данных. К критериям типичного течения шигеллёзов (колитический вариант) относят начало заболевания с интоксикационного синдрома с последующим присоединением синдрома спастического гемоколита. Тяжесть состояния не коррелирует с обезвоживанием. Лабораторные данные в гемограмме 2 нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Бактериологическое подтверждение возможно после идентификации возбудителя через 3 дня после посева испражнений на твёрдые желчесодержащие среды. Иерсиниозы (гастроинтестинальные формы). Критерии: данные эпиданамнеза (употребление в пищу термически необработанных овощей и фруктов, длительно хранившихся в условиях пониженных температур 2 холодильники, погреба контакт с грызунами. В клинической картине на фоне интоксикационного и гастроэнтеритического синдромов могут выявляться симптомы сенсибилизации организма (сыпи, артропатическая симптоматика. Симптомы декомпенсированного обезвоживания нетипичны. Энтеритический синдром более продолжительный, преимущественно характеризуется правосторонней локализацией болей, с возможным последующим развитием симптоматики острого аппендицита, терминального илеита, мезаденита. Без адекватной антибактериальной терапии возможно затяжное течение с обострениями и рецидивами, генерализацией инфекции. Поздняя непостоянная бактериологическая диагностика с идентификацией возбудителя через 21 день при подращивании бактерий на 26.10.2018 12:06 Ł 82 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ растворе в условиях пониженных температур. Возможно использование серологических (РПГА) и иммунологических (ИФА, РКА) методов диагностики. Ботулизм. Затруднения возникают при диспепсическом варианте начального периода ботулизма. Критерии эпидемиологические данные, указывающие на употребление консервированных продуктов, копчёностей, вяленой и солёной рыбы (чаще домашнего приготовления) без предшествующей термической обработки. Проявления гастроэнтерита слабо выражены, кратковременны, не определяют тяжесть состояния больного. Быстро прогрессирующая мышечная слабость, сухость слизистых оболочки рта, не сопровождаемая жаждой, повышение артериального давления, отсутствие лихорадки. К концу первых суток возможно появление характерной офтальмоплегической симптоматики (мидриаз, нарушение аккомодации и конвергенции, диплопия, птоз, страбизм, и др.). Лабораторные данные реакция нейтрализации ботулотоксина в биопробе. Вирусные гастроэнтериты (ротавирусы, калицивирусы, норовирусы [Norwalk и подобные вирусы, кишечные аденовирусы). Критерии: регистрируется чаще в виде групповых вспышек в детских организованных коллективах. Клинические симптомы умеренная кратковременная интоксикация, признаки гастроэнтерита без выраженного обезвоживания, доминирование рвоты над поносом, боли в животе не типичны. Лабораторные данные ИФА, реакция латекс-агглютинации для выявления антител. Кроме указанных выше заболеваний, дифференциальный диагноз следует проводить в отношении гастроэнтеритов иной инфекционной этиологии (кампилобактериозов, эшерихиозов и др. Наряду с инфекционными заболеваниями кишечной группы, сальмонеллёз, особенно протекающие в редко встречаемой гастритическом варианте, необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда, аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, внематочной беременностью и т.д. (смотри руководства по соответствующим дисциплинам. Лечение. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям в инфекционный стационар. Клиническими показаниями являются тяжёлое OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 83 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ течение (выраженные обезвоживание и интоксикация, наличие тяжёлой сопутствующей соматической патологии. Эпидемиологические показания: работники пищеблоков, торговли, водопроводных станций, детских дошкольных учреждений (декретированные контингенты, больные из организованных коллективов. В остальных случаях возможно амбулаторное лечение на дому. Лечение сальмонеллёза предусматривает соблюдение диеты, режима, проведения патогенетической (регидратационной и дезинтоксикационной, в ряде случаев этиотропной терапии. В первые сутки обычно назначается стола по мере уменьшения диареи стол № 13. В рацион включают продукты, которые оказывают на желудок и кишечник механически и химически щадящее воздействие. В ранние сроки заболевания и при коротком инкубационном периоде целесообразно промывание желудка до чистых промывных вод (2% раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором перманганата калия) с последующим назначением энтеросорбентов с целью элиминации не всосавшихся токсинов. Объём растворов, применяемых для промывания желудка, определяется, в среднем, 3 литрами при температуре 18-20°С. Противопоказаниями к промыванию желудка являются ишемическая болезнь сердца с явлениями стенокардии, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Р е гидрата ц ионная терапия проводится полиионными растворами (принципы проведения регидратационной терапии изложены в учебном пособии "Холера. Проведение регидратационной терапии одновременно оказывает дезинтоксикационный эффект за счёт дилюции крови и снижения концентрации токсинов. Введение коллоидных растворов без предварительной компенсации водно-электролитных потерь не показано. Усиление эффекта дезинтоксикационной терапии возможно низкомолекулярными кровезаменителями ("Реополиглюкин" и др) только после полной компенсации обезвоживания. Этиотропная терапия при сальмонеллезе назначается по показаниям. Абсолютными показаниями к назначению этиотропной терапии являются генерализованные и осложнённые формы сальмонеллёза (инфекционно-токсический шок. При наличии выраженного колитического синдрома гастроинтестинальной форме сальмонеллёза, особенно его затяжном течении, а также у иммунокомпрометированных пациентов, лиц с тяжелой сопутствующей соматической патологией используют антибактериальные препараты. Препаратами выбора являются фторхинолоны OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 84 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ в течение 5-7 дней: При генерализованных формах возможно применение цефалоспоринов поколения (цефтриаксон по 1-2 грамма в сутки внутривенно, внутримышечно. Кроме этого, антимикробные препараты могут использоваться в целях санации хронических бактерионосителей, однако их эффективность низкая. В периоде реконвалесценции больным показаны заместительная ферментативная терапия (панзинорм, мезим форте, креон, абомин), пробиотики (коли, лакто-, бифидобактерин, бактиспорин и др.). Выписка реконвалесцентов производится после клинического выздоровления. Кроме того, при сальмонеллёзе, необходим контроль санации недекретированная группа 2 однократный отрицательный результат бактериологического исследования кала, декретированный контингент 2 двухкратный отрицательный контроль. Для профилактики сальмонеллёзов эффективны ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия. Специфическая профилактика отсутствует. Из анализа основных понятий и положений темы " сальмонеллёзы" вытекает приводимая ниже схема (алгоритм) диагностического поиска. Задание №3. Изучить схему (алгоритм) диагностического поиска темы "сальмонеллёзы". Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска гастроэнтеритического варианта сальмонеллёза. С хе м ад и агностического поиска алгоритм) й этап. Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза. Для этого следует. Воспользоваться анализом жалоб больного. Критерии гастроэнтеритического варианта сальмонеллёза (наиболее часто встречаемого острое начало с одновременного появления симптомов интоксикации (озноб, подъём температуры, слабость, головная боль, головокружение, недомогание, явлений гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в животе различной локализации, жидкий, обильный, водянистый, многократный стул без примесей). Ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в сутки Норфлоксацин по 0,4 х 2 раза в сутки Офлоксацин по 0,2 х 2 раза в сутки 26.10.2018 12:06 Ł 85 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Использовать сведения о динамике развития заболевания острое начало в течение нескольких часов, характеристика болевого синдрома (уточнение локализации болей, соотношение боли и акта дефекации, ослабление или исчезновение болей в животе после акта дефекации, изменение характера и объёма стула, длительность сохранения тошноты, кратность рвоты, нарастающие явления обезвоживания и интоксикации, изменения гемодинамики, снижение диуреза, судорожный синдром, нарушения сознания, развитие сочетанного гиповолемического и/или интоксикационного шока. Выяснить поданным эпиданамнеза возможный источники пути передачи инфекции. Характерен короткий инкубационный период (до нескольких часов). Связь с употреблением недоброкачественных продуктов питания. Наличие аналогичных симптомов у других лиц, употреблявших те же продукты. Указание на неблагополучное санитарное состояние места приготовления пищи, проживания, на несоблюдение пациентом правил личной гигиены. Выявить поданным анамнеза жизни наличие фоновых заболеваний желудочно-кишечного тракта. |