Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Энтеротоксигенные эшерихиозы. Критерии: чаще болеют дети с более выраженными, чему взрослых, проявлениями дегидратации. Клинические симптомы идентичны холере. Окончательный диагноз устанавливается по результатам бактериологического исследования. Вирусные гастроэнтериты (ротавирусы, калицивирусы, Norwalk и вирусы, кишечные аденовирусы). Критерии: регистрируется чаще в виде групповых вспышек в детских организованных коллективах. Клинические симптомы умеренная кратковременная интоксикация, признаки гастроэнтерита без выраженного обезвоживания, доминирование рвоты над поносом, боли в животе не типичны. Отравление бледной поганкой (аманитогемолизином и аманитотоксином). Критерии: отравления наблюдаются с середины лета до начала осени. В анамнезе – предшествующее заболеванию употребление в пищу грибов. Латентный период 6-24 часа. Клинические симптомы сильные боли в животе, неукротимая рвота, бурный понос, иногда с кровью. Сильная жажда, слабость головная боль, головокружение, галлюцинации, возможно развитие делирия. Развиваются обезвоживание. Сох суток заболевания – признаки печёночно-почечной недостаточности (желтуха, анурия). Отравление мухомором (мускарином и мускаридином). Критерии: в анамнезе – предшествующее заболеванию употребление в пищу грибов. Латентный период 1-6 часов. Клиническая симптоматика складывается из симптомов поражения пищеварительного тракта и нервной 26.10.2018 12:06 Ł 39 ХОЛЕРА системы. Отмечаются обильное потоотделение, слюноотделение, бронхорея, тошнота, рвота, понос с коликообразными болями в животе, головокружение, узкие зрачки, спутанное сознание, возбуждение, бред, галлюцинации, кома. Отравление препаратами мышьяка. Критерии: латентный период 3-6 часов. Клиническая симптоматика: металлический вкус во рту, сильные боли в животе, понос, рвота, судороги в икроножных мышцах, гемолитическая анемия, гемоглобинурия, гемолитическая желтуха. Возможны испражнения в виде рисового отвара. В тяжёлых случаях падение сердечно-сосудистой деятельности, паралич дыхания, тонические и клонические судороги, кома. Окончательный диагноз устанавливается на основании химического анализа рвотных масс. Лечение. Госпитализация больных холерой обязательна по эпидемическим показаниям, независимо от формы заболевания и тяжести состояния пациента в специализированное или боксовое отделение. Лечение холеры предусматривает соблюдение режима, проведения этиотропной, патогенетической терапии. Патогенетическое лечение предусматривает проведение регидратационной терапии, направленной на восстановление водно-солевого обмена. Количество вводимых для регидратации растворов определяется в соответствии со степенью обезвоживания и весом тела больного до заболевания. Регидратационная терапия (см. таблицу №2) состоит из двух этапов: 1-й этап (начальный. Восполнение жидкости и солей, потерянных до начала лечения (догоспитальные потери. Продолжительность этапа не более х часов. 2-й этап (текущий. Коррекция продолжающихся потерь жидкости и электролитов в процессе проводимого лечения. Коррегирующая регидратация проводится соответственно объёму выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2-4 часа. Критериями эффективности регидратационной терапии являются: улучшение самочувствия больного, повышение артериального давления, снижение частоты пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, а также нормализация показателей ЦВД, удельной плотности плазмы крови и гематокрита. Клиническим критерием перевода больного с инфузионной на оральную регидратацию является преобладание объёма мочи над объёмом испражнений за последние 6-12 часов 26.10.2018 12:06 Ł 40 ХОЛЕРА Таблица №2. Коррекция водно-электролитных потерь. В зависимости от степени обезвоживания применяют оральный и парентеральный способы регидратационной терапии: Для оральной регидратации (при обезвоживании I ист) применяются следующие глюкозо-электролитные растворы. О, “Оралит” (состав NaCI – 3,5 г, NaHCO3 – 2,5 г, KCl – 1,5 г, глюкоза – 20,0 г, вода – 1 л. “Регидрон” (состав NaCI – 3,5 г, цитрат Na – 2,9 г, KCl – 1,5 г, глюкоза – г, вода – 1 л). Для парентеральной регидратации используются полиионные растворы (при дегидратации III–IV ст. в/в струйно). Растворы: 1. “Трисоль”, “5-4-1” (NaCI – 5,0 г, NaHCO3 – 4,0 г, KCl – 1,0 г. “Ацесоль” (NaCI – 5,0 г, Na ацетата – 2,0 г, KCl – 1,0 г. “Хлосоль” (NaCI – 4,75 г, Na ацетата – 3,6 г, KCl – 1,5 г. "Квартосоль” (NaCI – 4,75 г, Na ацетата – 2,6 г, NaHCO3 – 1,0 г, KCl – 1,5г). Степень обезвоживания Потеря массы тела, Введение кристаллоидных растворов степень до 3 Per os II степень os ив виз расчёта 40-65 мл/кг массы тела первые 15-20 мин, скорость введения мл/мин, в дальнейшем в/в капельно, а затем в количествах, равным потерям III степень 7-9 Струйное введение из расчёта 70-100 мл/кг со скоростью в течение первых 30-145 мин мл/мин. Обычно за 1-1,5 часа вводится не менее 5-7 л раствора. Дальнейшее введение капельное в соответствии с потерями жидкости и данными клинико-лабораторных исследований степень и более Введение в 2 этапа I – регидратация, в течение 1-1,5 часов в/в струйно из расчёта 100-120 мл/кг со скоростью 150 мл/мин; II – коррекция капельным в/в вливанием в зависимости от потерь и клинико-лабораторных показателей (до 3-5 суток 26.10.2018 12:06 Ł 41 ХОЛЕРА. “Лактосоль” (NaCI – 6,2 г, Na лактаза – 3,3 г, NaHCO3 – 0,3 г, KCl – 0,3 г – 0,16 г, MgCl2 – 0,1 гнал бидистиллированной апирогенной воды). Для этиотропного лечения (антибактериальные препараты) холеры применяют препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней, доксицикциклин (в е сутки по 0,1 г 2 раза, с последующим приёмом по 0,1 г в сутки в течение 5 дней, тетрациклин (по г раза в сутки в течение 5 дней, препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Выписка больных из стационара производится после их клинического выздоровления их отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений, взятых через 2 дня после отмены антибиотиков на протяжении х дней подряди однократного исследования желчи (порции В и С). Лица декретированных группа также больные хроническими заболеваниями печении желчевыводящих путей подлежат 5-ти кратному обследованию на протяжении 5 дней подряд (испражнения) и однократному исследованию желчи. Реконвалесценты выписываются из стационара в поликлинику с открытым больничным листом. Лица, перенесшие холеру и вибриононосительство, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года. Диспансерное наблюдение проводится кабинетом инфекционных заболеваний с привлечением участкового врача поликлиники. В процессе диспансерного наблюдения бактериологический контроль осуществляется в й месяц разв дней, в следующие 5 месяцев - 1 разв месяца в последующие 6 месяцев - 1 разв месяца. При обнаружении холерного вибриона у переболевшего, он должен быть повторно госпитализирован в инфекционное отделение для лечения, после чего обследование повторяется также, как указано выше. Лица, перенесшие холеру, снимаются с диспансерного наблюдения при отсутствии выделения холерных вибрионов в течение 1 года. Комплекс профилактических мероприятий проводят в соответствии с официальными документами (“Инструктивно-методические указания по профилактике, лабораторной диагностике, лечению и борьбе с холерой”). Основными противоэпидемическими мерами по локализации и ликвидации очага холеры являются а) ограничительные меры и карантин б) выявление и госпитализация больных холерой, острыми желудочно-кишечными заболеваниями из очага холеры и вибриононосителей; в) выявление и изоляция лиц, контактировавших с больными, вибриононосителями, заражёнными объектами внешней среды OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 42 ХОЛЕРА г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) текущая и заключительная дезинфекция. В настоящее время коммерческих вакцин для активной иммунизации против холеры не существует. Из анализа основных понятий и положений темы Холера вытекают приводимые ниже схемы диагностического поиска и алгоритм дифференциального диагноза. Задание №3. Изучите схему диагностического поиска (алгоритм) дифференциального диагноза темы Холера. Воспользуйтесь ими для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Схема диагностического поиска алгоритм) й этап. Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза. Для этого следует. Воспользоваться анализом жалоб больного. Критерии холеры частый жидкий стул, обильная рвота, общая слабость, сухость во рту, жажда, возможны обморочные состояния и судороги. Использовать сведения о динамике развития заболевания острое начало заболевания с обильного поноса, быстро приобретающего водянистый бескаловый характер, последующее присоединение рвоты без предшествующей тошноты, отсутствие болей в животе, нормальная температура тела, быстро нарастающие симптомы обезвоживания. Выяснить поданным эпиданамнеза возможный источники факторы (пути передачи) инфекции. Наличие контакта с больным холерой. Пребывание в местности, неблагоприятной по холере, задней до начала заболевания или употребление продуктов питания и воды, доставленных из этого региона. Особое внимание следует уделить при сборе анамнеза улиц без определённого места жительства. Необходимо учитывать сезон развития заболевания. Выявить поданным анамнеза жизни наличие перенесённых ранее и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (“преморбидный фон”). К числу заболеваний, понижающих естественную резистентность желудочно-кишечного тракта к холере, относятся неинфекционные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно болезни 26.10.2018 12:06 Ł 43 ХОЛЕРА желудка, протекающие со снижением кислотности (хронические гастриты, хронические энтероколиты, холециститы, панкреатиты и др.). 2-й этап. Цель решить вопрос о наличии или отсутствии у больного холеры. Для этого следует. Выявить симптомы холеры при объективном обследовании больного. Критерии холеры обильный бескаловый водянистый стул без цвета и запаха (“рисовый отвар, рвота кишечным содержимым без предшествующей тошноты. Нормальная или субнормальная температура тела. Отсутствие болезненности при пальпации живота, урчание. Симптомы обезвоживания больного (заострившиеся черты лица, запавшие глаза, снижение тургора и эластичности кожи, руки прачки, холерная складка, сухость слизистых оболочек, осипший голос, частый слабого наполнения пульс, падение артериального давления, олигоурия, ладьевидный живот, тонические судороги мышц нижних конечностей (икроножные мышцы, конская стопа) и пальцев рук (рука акушера) с возможным переходом на другие мышечные группы (поза гладиатора, поза борца. Сохранность сознания вплоть до развития декомпенсированного шока. 2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного обследования больного, указывающего на степень дегидратации больного ЦВД, гематокрит, уровни электролитов в плазме крови, КЩС, газовый состав крови. Воспользоваться анализом результатов бактериологического обследования больного: а) Проведение экспресс диагностики с получением ориентировочного результата через 2-3 часа; б) Классическое бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс с идентификацией культуры (ответ через 24-36 часов. Провести дифференциальную диагностику холеры со сходными по клиническому течению заболеваниями. Сформулировать вывод о наличии о больного холеры. 3-й этап. Цель сформулировать развёрнутый клинический диагноз холеры,. Для этого следует. Определить степень обезвоживания больного (I, II, III, IV степени. Определить вид возбудителя (поданным бактериологического исследования). Примеры развёрнутого диагноза Холера Эль-Тор, обезвоживание II степени (серотип Инаба, от 12.08.2015). OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 44 ХОЛЕРА Носительство вибриона Эль-Тор (серотип Огава от Холера Эль-Тор, реконвалесцент (серотип Гикошима от 20.04.2015). й этап. Цель определить тактику ведения больного холерой. Для этого следует. Назначить обоснованное патогенетическое лечение больному холерой с учётом клинико-лабораторных показателей степени обезвоживания (см. раздел Лечение задания №2). 2. Назначить адекватную этиотропную терапию. Определить сроки бактериологического контроля. 4. Осуществить сроки и условия выписки реконвалесцента. 5. Осуществить диспансерное наблюдение переболевших холерой. Задание №4. 1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач. Задача Больная, 51 лет, поступила в больницу с диагнозом Острый гастроэнтерит” на й день болезни, с жалобами на сухость во рту, жажду, многократную рвоту, частый жидкий стул, слабость. Из анамнеза установлено, что заболела остро, когда появился жидкий стул разв сутки, сначала каловый, затем обильный водянистый, бескалового характера. Объективно кожные покровы бледные сухие, тургор кожи понижен, лёгкий акроцианоз, больная пониженного питания. Кисти, стопы холодные. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в 1 минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Одышка. В лёгких везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации отмечается урчание по всему животу. Стул водянистый, обильный, мутный. Не мочилась в течение 10-12 часов. Болезненные повторяющиеся судороги икроножных мышц, кистей рук. Температура тела С. Сознание сохранено. Шёпотная речь. Известно, что 3 дня назад больная вернулась из загранпоездки по Юго-Восточной Азии. Сформулируйте предположительный диагноз. Составьте план обследования 26.10.2018 12:06 Ł 45 ХОЛЕРА Задача Больной, 25 лет, снят с поезда Дагестан, следовавшего в Москву, в связи с тяжестью состояния эпизоды потери сознания, повторяющиеся судороги конечностей, чему предшествовали рвота и понос. Со слов жены, болен й день, в дороге принимал имодиум, левомицетин. Объективно: кожные покровы бледные, сухие и холодные на ощупь, с мраморным оттенком, температура С, масса тела снижена, черты лица заострённые, глаза запавшие ст мными кругами вокруг. В сознании, словесный контакт с больным затруднён из-за афонии, заторможен, адинамичен. Периферический пульс и АД не определяются. Язык сухой, живот запавший, при пальпации определяется шум плеска, симптомов раздражения брюшины нет. На момент осмотра рвоты и стула нет. Тонические судороги конечностей, создающие вынужденное положение больного на боку с приведёнными конечностями. Анализ крови лейкоцитов – 18200 в 1 мм. СОЭ – 25 мм/час. Гематокрит 60%. ВЕ= 225 ммоль/л. Калий крови 2,8 ммоль/л, хлориды крови 41 ммоль/л. рН крови 7,26. Из испражнений больного через 24 часа выделен Vibrio cholerae О1, биотип Эль-Тор, серотип Инаба. 1. Сформулируйте развёрнутый клинический диагноз. Определите тактику ведения больного. Назначьте адекватную терапию. Задача Больная, 26 лет, прибыла из эндемичного по холере очага инфекции неделю назад. Известно, что вовремя пребывания в очаге инфекции перенесла лёгкое кишечное заболевание (х кратный жидкий стул в течение х дней, по поводу которого за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала тетрациклин в течение х дней. При прохождении медицинской комиссии для трудоустройства в детский сад, при обследовании на кишечную группу инфекций, из стула был выделен холерный вибрион Vibrio cholerae (O139, штамм “Бенгал”). Состояние пациентки удовлетворительное. Жалоб нет. При объективном обследовании изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Стул оформленный, 1 разв сутки. Сформулируйте развернутый клинический диагноз. Определите и обоснуйте тактику ведения пациентки на всех этапах. Задача Больная, 35 лет, в составе туристической группы путешествовала по 26.10.2018 12:06 Ł 46 ХОЛЕРА странам Юго-Восточной Азии. На й день пребывания в поездке отметила дисфункцию кишечника (учащение кратности дефекаций до 5-6 разв сутки) без выраженной болевой симптоматики, сухость во рту, нарастающую слабость. На й день от начала заболевания авиарейсом прибыла на родину. В полёте, после обращения за помощью к стюардессе, принимала сульгин (без эффекта. Доставлена в медпункт международного аэропорта. Известно, что у некоторых членов тургруппы отмечались аналогичные явления. Питались в отеле, употребляли бутылированную воду, купались в море, бассейне. Для мытья рук использовали водопроводную воду. 1. Определите и обоснуйте тактику в отношении данной больной. Определите круг дифференциально-диагностического поиска. Какие дополнительные сведения необходимо получить от больной. Составьте план обследования. Эталон ответов к задаче №1. 1. Учитывая нахождение больной в местности, эндемичной по холере, острое начало заболевания с появления поноса, быстро приобретшего бескаловый характер, быстро наросшие явления обезвоживания (бледность кожных покровов с акроцианозом, понижение тургора кожи, понижение периферической температуры тела, изменения гемодинамики, анурию в течение 10-12 часов, судороги, шёпотную речь, отсутствие болевой симптоматики в животе, сохранность сознания, необходимо высказать предположение о наличии у больной холеры, обезвоживания II-III cтепени. 2. Для подтверждения диагноза, выяснения биотипа возбудителя, необходимо проведение бактериологического исследования испражнений и рвотных масс с посевом их на селективные питательные среды. Трёхкратный забор материала, каждые 4 часа. Для оценки степени тяжести и назначения адекватной регидратации необходимо исследование гематокрита, КЩС, уровня электролитов и газового состава плазмы крови. Эталон ответов к задаче №2. 1. Холера Эль-Тор, дегидратация IV степени (Vibrio cholerae О, биотип Эль-Тор, серотип Инаба от 31.08.2015 №34). 2. В независимости от получения бактериологического подтверждения, учитывая клинико-эпидемиологические данные, следует сформулировать предположительный диагнозу данного больного Холера, тяжёлое течение, гиповолемический шок. Соответственно такой трактовке диагноза показана экстренная госпитализация в бокс интенсивной терапии, забор содержимого толстой кишки петлёй (в случае отсутствия стула) для х кратного 26.10.2018 12:06 Ł 47 ХОЛЕРА бактериологического исследования на форму 30, сообщение органам местного здравоохранения и администрации больницы о случае выявления больного с подозрением на холеру с заполнением бланка экстренного извещения о выявлении больного с инфекционным заболеванием. 3. Учитывая IV степень дегидратации показано проведение регидратационной терапии полиионными растворами для больного, имевшего до болезни вес 70 кг, на первом этапе регидратационной терапии больному следует ввести солевой раствор “Трисоль” в количестве равном примерно 9-10% от массы тела, те. 7-8 литров. Указанный раствор вводят внутривенно. Перед введением его следует подогреть до С. Первые литра раствора вводят струйно с последующим переходом на в/в введение, со скоростью 70-100 мл минуту, стем чтобы осуществить первичную регидратацию за 2 часа. На втором этапе лечения осуществляется коррекция продолжающихся потерь жидкости и солей. Для этого необходимо каждые 2 часа измерять объём выделяемой жидкости. Так, если больной за указанный период потерял литров жидкости, то необходимо ввести 5 литров солевого раствора, и т.д. Непрерывную инфузионную терапию проводят до стабильного восстановления диуреза и превалирования объёма выделенной мочи над испражнениями за последние 6-12 часов. После прекращения рвоты больному следует дополнить парентеральную регидратацию оральными глюкозо-солевыми растворами, назначить антибактериальные препараты (ципрофлоксацин по 0,5 г х 2 раза в сутки в течение 5 дней. Контроль санации проводится через 2 дня после завершения антибактериальной терапии ежедневным х кратным посевом испражнений и 1-кратным посевом дуоденального содержимого (В и С порций). |