Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода может варьировать в широком диапазоне 2 от 15 часов до 7 дней, составляя в среднем, менее х дней. Общепринятой классификации РТВ2инфекции нет. Спектр клинических проявлений варьирует от асимптоматического течения до тяжёлого с выраженной дегидратацией и даже летальным исходом. РТВ2инфекция преимущественно поражает детей в возрасте от 3 месяцев (до х месячного возраста дети, как правило, не болеют РТВ2инфекцией, что объясняется наличием у них трансплацентарных антител) до 3 лет (с пиком заболеваемости в возрасте от 6 до 24 месяцев, однако не исключается развитие заболевания в более старшей возрастной группе (таблица №1). Лица средней возрастной группы также могут инфицироваться РТВ, но заболевание у них протекает более легко (в т.ч. асимптоматически), либо в субклинической форме. Соотношение клинически манифестных и бессимптомных форм заболевания РТВ2инфекции неизвестно. Клиническая картина заболевания у детей неспецифична и проявляется рвотой, диареей, повышением температуры тела и болями в животе. Рвота, как правило, относится к числу ранних проявлений РТВ2инфекции и регистрируется в 60270% случаях. В подавляющем большинстве случаев она выявляется только впервые сутки заболевания. В некоторых случаях рвота выступает не только как ранний, но и ведущий признак заболевания. Частота рвоты определяет степень дегидратации и тяжесть течения заболевания. В типичных случаях рвота носит многократный характер. В отдельных случаях длительность рвоты составляет 223 дня. Диарея регистрируется в более чем 95% случаях, стул характеризуется как относительно обильный, водянистый, пенистый без примесей крови и слизи. Кратность дефекаций обычно составляет 328 разв сутки (реже чаще. Позывы к дефекации носят императивный характер. Диарейный синдром обычно бывает непродолжительными нормализация стула в большинстве случаев наступает не позднее 526 дня болезни (в редких случаях до 10 дней. Подъём температуры тела регистрируется в 60265% случаях. Чаще всего температура тела повышается до фебрильных цифр, и только в отдельных 26.10.2018 12:06 Ł 223 ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ Ы случаях выше. Прил гком течении заболевания повышение температуры тела нетипично и может отмечаться лишь кратковременный субфебрилитет. Длительность температурной реакции обычно непродолжительна и не превышает 123 дней. В качестве дополнительных клинических признаков интоксикации у больных выявляются слабость, недомогание, утомляемость, анорексия. Реже отмечаются такие признаки, как озноб, головная боль, миалгии и др. Боль в животе также относится к нечастым клиническим проявлениям РТВ2 инфекции (регистрируется только в 30240% случаев, однако её интенсивность существенно ниже, чем при острых кишечных инфекциях с экссудативным типом диареи. Боль в животе чаще носит диффузный характер без четкой локализации и сопровождается интенсивным урчанием в животе и метеоризмом. Нередко больные отмечают болевые ощущения в эпигастральной области. В большинстве случаев развёрнутая клиническая картина РТВ2инфекции выявляется уже в течение первых суток от момента начала заболевания. Признаки гастроэнтерита появляются у больных практически одновременно с синдромом интоксикации. Несмотря на то, что тяжесть течения РТВ2инфекции определяется выраженностью интоксикационного синдрома и дегидратацией вследствие гастроэнтерита, следует помнить, что далеко не во всех случаях эти два синдромокомплекса бывают выражены эквивалентно. Подобно, как и при других острых инфекционных гастроэнтеритах, у отдельных больных могут доминировать признаки либо интоксикации, либо обезвоживания. В клинических исследованиях последних лет большое внимание уделяется респираторному синдрому, выявляемому у больных РТВ2инфекцией востром периоде заболевания, как важному дифференциально2диагностическому признаку. Частота его выявления, поданным разных авторов, может варьировать от 30 до 56%, тогда как катаральные явления в ротоглотке выявляются чаще 2 в 64280% случаев. Обычно больные предъявляют жалобы на насморк, заложенность носа, першение в горле, сухой кашель, а при объективном обследовании выявляется гиперемия и зернистость мягкого неба, передних дужек, язычка, задней стенки глотки. Катаральные явления бывают непродолжительными и полностью купируются через 324 дня. Механизм их развития пока остается до конца непонятым. Поскольку вспышки РТВ2инфекции могут повремени совпадать с подъёмом заболеваемости гриппом и другими острыми респираторно2вирусными инфекциями, врачи общей практики, не имея возможности адекватного лабораторного обследования больных, нередко выставляют больным диагноз "грипп с кишечным синдромом, ошибочно полагая, что катаральные явления 26.10.2018 12:06 Ł 224 ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ Ы не типичны для РТВ инфекции. Хотя увеличение печении селезёнки нетипично для РТВ2инфекции, тем не менее, в отдельных случаях, особенно у детей, эти признаки могут выявляться. Летальность при РТВ2инфекции нетипична, но как показывают клинические наблюдения, она может регистрироваться у детей младшего возраста (дох лета также у детей боле старшего возраста, имеющих трофические и иммунологические нарушения. Описаны наблюдения летального исхода РТВ инфекции у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей соматической патологией. Осложнения при РТВ2инфекции редки. К их числу относятся острая сердечно2сосудистая недостаточность, гиповолемический шок. Имеются единичные наблюдения, свидетельствующие о возможном развитии энцефалопатии у детей и вторичных бактериальных осложнений. Диагностика. Подобно многим другим инфекционным заболеваниям, патогномоничные симптомы при РТВ2инфекции отсутствуют и верификация диагноза требует обязательного лабораторного подтверждения. Серологические методы исследований, ориентированные на обнаружение в сыворотке крови специфических антител не относятся к основным методам диагностики, ввиду того, что выработка специфических антител к ротавирусам наблюдается преимущественно в стадии реконвалесценции. Однако данное направление может быть использовано в целях ретроспективной диагностики заболевания. В качестве методов исследования используются ИФА, РСК, РНГА. Основным направлением верификации диагноза РТВ2инфекции является обнаружение группоспецифического антигена ротавирусов в копрофильтрате больных. Присутствие антигена в копрофильтрате наблюдается в течение первой недели заболевания. В качестве методов исследования используются ИФА, РЛА (реакция латекс2агглютинации). В последние года разрабатываются различные модификации полимеразной цепной реакции (ПЦР), направленной на обнаружение в копрофильтрате генетического материала ротавирусов. Лечение. Целесообразность госпитализации больных в стационар определяется эпидемическими и клиническими показаниями. Этиотропная терапия при РТВ2инфекции не разработана. Терапия больных строится на принципах патогенетического лечения. Базовое лечение составляет терапия, направленная на восстановление водно2 электролитного баланса (регидратационная терапия, которая по своим принципам соответствует регидратационной терапии при других острых кишечных диарейных заболеваниях стой лишь разницей, что больным РТВ2 инфекцией нежелателен оральный приём глюкозо2солевых растворов. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 225 ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ Ы Учитывая преимущественно гиперосмолярный генез диареи при РТВ2 инфекции, важное место влечении больных отводится диетотерапии. В частности, показано лечебное питание, исключающее молоко, ограничение употребления фруктов, овощей, углеводов. Показан прием полиферментных препаратов, восстанавливающих ферментативный статус желудочно2 кишечного тракта (креон, мезим2форте, панзинорм2форте, фестал, панкреатин и др. Клинической эффективностью обладают спазмолитические, вяжущие и адсорбирующие препараты (но2шпа, папаверин, смекта, полифепан, карболен и др. Установлена эффективность при РТВ2инфекции приёма пробиотиков, особенно на основе лактобактерий (ацилакт, лактобактерин, бактисубтил и др. Исследования по разработке специфической профилактики РТВ инфекции в настоящее время только проводятся. Калицивирусная инфекция. Этиология. Калицивирусы (КВ) (от лат. calyx 2 чашка) представляют собой круглые РНК2содержащие вирусы размером около 27240 nm. КВ входят в семейство Caliciviridae и на основе организации генома, морфологии, генетических и антигенных свойств все кишечные КВ человека делятся народа норовирусы (прототип рода вирусы подобные NLV); 2 саповирусы (прототип вируса подобные В настоящее время норовирусы подразделяют на 3 генотипа. Возбудители первого и второго генотипов являются патогенными для человека. Первый генотип (GI), состоит из 7 кластеров (GI/12GI/7), второй генотип (GII), состоит из 8 кластеров (GII/12GII/8). Представители третьего генотипа, который состоит из двух кластеров, не являются патогенными для человека и вызывают заболевания у животных (свиньи и коровы. Выделение кластеров происходит на основании отличий в РНК2зависимоим РНК2полимеразном участке генома, а также участке генома, ответственном за протеины капсида. Идентичность норовирусов по аминокислотным последовательностям в пределах кластера составляет около 80%, в пределах генома 2 44255%. Саповирусы отличаются от норовирусов более высокой консервативностью генома. Согласно последней классификации, род саповирусов предложено подразделять по меньшей мерена генотипа. Патогенными для человека являются только вирусы 1 и 2 генотипов. Норо2 и саповирусы не культивируются на культуре тканей, что затрудняет изучение механизма поражения ими клеток человека и патогенеза заболевания в целом. Калицивирусы характеризуются высокой устойчивостью 26.10.2018 12:06 Ł 226 ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ Ы к хлорсодержащим дезинфектантам и значительным колебаниям температуры окружающей среды (от температуры замерзания до +60°С). Эпидемиология. Разработка современных молекулярно2генетических методов диагностики норовирусной инфекции позволила радикально пересмотреть наши представления об эпидемиологическом значении данного заболевания в патологии человека. В частности, поданным зарубежных исследователей, более 90% всех вспышек острых ГЭ обусловлены норовирусами. Основным естественным резервуаром норовирусов являются люди вострую стадию заболевания или вирусоносители. Пик выделения вирусов в окружающую среду приходится на 123 дни от начала заболевания. Наблюдения последних лет свидетельствуют, что длительность выделения вируса может составлять 60 дней, что более часто документируется у иммунокомпрометированных пациентов. Окончательно вопрос о вероятной роли животных в качестве резервуара норовирусной инфекции не решен, поскольку в последние годы была установлена высокая степень сродства между калицивирусами человека и калицивирусами свиней и телят. Норовирусы имеют повсеместное распространение. Заболеванию подвержены лица всех возрастных групп. В связи с возможностью передачи возбудителя от человека к человеку, вспышки чаще встречаются в полузакрытых коллективах (например, в домах престарелых, больницах, среди туристов круизных лайнеров, военных, в школах и т.д. Заболеваемость встречаются круглый год. Вспышки, как правило, приходятся на холодное время года. На сегодняшний день калицивирусы рассматриваются как наиболее частые возбудители вспышек небактериальных острых гастроэнтеритов, в том числе и нозокомиальных. Механизмы передачи 2 фекально"оральный, воздушно"капельный (аэрозольный), контактный. Высокая устойчивость калицивирусов к факторам внешней среды обеспечивает их выживаемость и длительность сохранения на различных поверхностях до 324 недель. Именно благодаря этому, калицивирусы бывают часто распространены в лечебно2профилактических учреждениях и других местах скопления людей, вызывая групповые случаи заболевания. Болезнь заканчивается формированием кратковременного гомологичного иммунитета. Ввиду отсутствия перекрестного иммунитета, возможны повторные случаи заболевания, вызванные другими штаммами норовирусов. Патогенез. См. патогенез ротавирусной инфекции. Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при калицивирусной инфекции составляет в среднем 24248 часов, но может варьировать от 12 до 60 часов 26.10.2018 12:06 Ł 227 ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ Ы Заболевание начинается остро, внезапно и обычно продолжается 223 дня. В случаях заболевания детей моложе 11 лети при нозокомиальных вспышках длительность заболевания может составлять 426 дней. Клиническая картина неспецифична и, независимо от возраста, проявляется триадой наиболее частых признаков диареей, рвотой и болью в животе. Диарея носит водянистый характер и стул не содержит слизи, крови и лейкоцитов. Частота встречаемости различных клинических признаков заболевания в зависимости от возраста представлена в таблице Таблица №3. Клинические признаки и симптомы норовирусной инфекции. У одной трети инфицированных заболевание протекает бессимптомно. Заболевание, в целом, протекает менее тяжело, чем другие острые кишечные инфекционные диарейные заболевания, но, тем не менее, возможны тяжёлые формы заболевания, обусловленные обезвоживанием организма. Обычно более выраженные степени обезвоживания регистрируются у детей долети у взрослых старше 65 лет. По официальным данным, в Великобритании ежегодно от норовирусной инфекции умирает около 80 человек в возрасте старше 65 лет. Степень обезвоживания при калицивирусной инфекции оценивается по критериям, аналогичным образом, как при холере (см. учебное пособие "Холера"). Норовирусы выделяются во внешнюю среду в низких титрах до 8 недель, ау иммунокомпрометированных пациентов выделение вируса может продолжаться свыше 1 года. Осложнения (См. ротавирусную инфекцию). Признак/симптом Частота встречаемости у пациентов Старше 16 лет Младше 16 лет Диарея 71,5 Рвота Тошнота Боль в эпигастрии 87,7 Головная боль Озноб Лихорадка Миалгии 17,5 OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 228 ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТ Ы Диагностика. Основным направлением верификации диагноза норовирусной инфекции являются различные модификации полимеразной цепной реакции (ПЦР), направленной на обнаружение в копрофильтрате генетического материала вирусов. Лечение. Целесообразность госпитализации больных в стационар определяется эпидемическими и клиническими показаниями. Поддерживающая терапия, направленная на поддержание водно2 электролитного баланса. Профилактика. В настоящее время проводятся исследования по клинической эффективности специфической профилактики калицивирусной инфекции 26.10.2018 12:06 Ł 229 ПРИЛОЖЕНИЕ bПриложение к учебному пособию “Сальмонеллёз”. Cхема развития синдрома интоксикации при грамотрицательных инфекциях. (в сокращении по В.А. Малову, С.Г.Паку, 1992) Возбудитель Микробные продукты (ЛПС, экзотоксины и др.) Локальная реакция Природные (эндогенные) антимикробные и антиэндотоксиновые системы и факторы Активация клеток и высвобождение эндогенных медиаторов липидной и белковой природы (простагландины, простациклины, лейкотриены, тромбоксаны, интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухолей, колониестимулирующие факторы и др.) Системная реакция Развитие полиорганной недостаточности Изменение функций органов и систем (ЦНС, ССС, МВС, ДС, печень, гематологические изменения и др.) Поражение эндотелия сосудов, нарушение микроциркуляции, развитие ДВС-синдрома OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 230 СОДЕРЖАНИЕ bС ОДЕРЖАН И Е Ботулизм Холера Бактериальные пищевые отравления Сальмонеллёз ..........................................................................................71 Шигеллёзы Брюшной тиф .........................................................................................126 Иерсиниозы............................................................................................151 Амебиаз..................................................................................................186 Вирусные гастроэнтериты .......................................................................218 OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 231 Кишечные инфекции Учебное пособие по курсу инфекционных болезней для студентов медицинских вузов Подготовка макета к публикации на ЕОП Первого МГМУ им. И.М.Сеченова: доцент Горобченко А.Н. Формат х 1/16. Гарнитура Прагматика. Усл. печ. л. 14,5. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 232 |