Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Осложнения при гастроинтестинальной форме редки, при абдоминальной форме возможны кишечное кровотечение, изъязвление, некроз, перфорация тонкой и толстой кишки, перитонит, восходящий холангит, тромбоз брыжеечных вен, дивертикулит, токсический мегаколон, илеоцекальная инвагинация. Генерализованная форма может осложниться абсцессами печени, селезёнки, почки, лёгкого, скелетных мышц, кожи гнойным лимфаденитом, остеомиелитом, менингитом, перитонитом, эмпиемой плевры, эндокардитом, перикардитом, септической аневризмой, гнойным артритом, гнойным конъюнктивитом, панофтальмитом, конъюнктивитом Парино, пустулами и пузырями на коже. При скарлатиноподобном варианте течения описаны острый интерстициальный нефрит, гемолитико-уремический синдром. В иностранной литературе вторично-очаговые варианты течения заболевания рассматриваются, как внекишечные негнойные осложнения 26.10.2018 12:06 Ł 170 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ иерсиниоза. У носителей HLA-B27 описаны случаи анкилозирующего спондилита. Диагностика. Клинический диагноз при иерсиниозах основывается на характерных признаках поражения кишечника, его лимфатического аппарата, генерализованной инфекции с поражением многих органов и систем и симптомов сенсибилизации организма. Для иерсиниозов характерно острое начало с синдрома интоксикации, катарального, диарейного синдромов в сочетании с экзантемой, артралгиями, желтухой, аппендикулярной симптоматикой. Вспомогательное значение имеют данные эпиданамнеза (употребление термически необработанных овощей, фруктов, молочных продуктов, свинины групповой характер заболевания в зимне-весенний период времени года. В установлении окончательного диагноза имеют значения данные лабораторных методов исследования. Гемограмма при иерсиниозах не имеет специфических особенностей чаще регистрируется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Бактериологический метод. Выделение возбудителя от больного востром периоде заболевания возможно из кала, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов, мезентериальных лимфатических узлов, участков некротизированного кишечника при хирургическом вмешательстве. Высеваемость иерсиний наиболее высока на первой неделе болезни, до применения антибактериальной терапии. Посев материала на плотные питательные среды Эндо, Левина, Мак-Конки, Серова производится после предварительного подращивания материала на среде обогащения. В качестве среды обогащения используется стандартный фосфатный буферный раствор pH 7,2-7,4. Посевы на среде обогащения выдерживают при температуре 0+4°С с периодическими высевами на твердую питательную среду в течение 23 дней. В большинстве случаев рост возбудителя отмечается на е сутки от момента посева. Общая продолжительность выделения возбудителя и его идентификация занимает в среднем 10 дней. Недостатком метода является его дороговизна и длительность. Серологические методы. Нарастание титра специфических О-антител наиболее целесообразно определять в парных сыворотках на й и повторно на й неделях заболевания. Используется реакция агглютинации (РА), для которой необходимо иметь эталонные штамы иерсиний наиболее распространённых сероваров. В качестве антигенов используют живые культуры или формалинизированные бактерии. Диагностический титр 1:160 и выше. Диагностическим титром в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными антигенными диагностикуми является разведение Недостатком серологических методов является их недостаточная 26.10.2018 12:06 Ł 171 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза по нарастанию титра антител. Иммунологические методы применяются для выявления антигенов возбудителя в ранние сроки (с первой недели) заболевания в копрофильтратах, моче, слюне, операционном материале. Используются иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА), латекс-агглютинации (РАЛ). Наиболее чувствительной и воспроизводимой является ИФА – эффективность метода составляет 80%. Указанными методами можно выявить как свободно циркулирующие антигены, таки антигены в составе циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК. Выделение и исследование ЦИК целесообразно проводить на 2-3 неделях острых форм заболевания, при обострениях и рецидивах, при вторично-очаговых формах иерсиниозов – с первых дней. Возможности лабораторной диагностики возрастают при их комбинированном использовании. Дифференциальная диагностика. Область дифференциально-диагно2 стического поиска при иерсиниозах определяется формой заболевания, клиническим вариантом, периодом развития. Иерсиниозный гастроэнтерит, энтероколит имеют сходство с бактериальными пищевыми отравлениями, сальмонеллёзами, шигеллёзами см. учебно-методические пособия по темам. Иерсиниоз от указанных нозологических форм отличается лишь в том случае, если в клинической картине наряду с признаками поражения ЖКТ наблюдаются внекишечные проявления (катаральный синдром, сыпи, симптомы “перчаток”, “носков”, капюшона, малинового языка, желтуха, увеличение печени, дизурические расстройства, артропатии). Входе развития иерсиниоза диарейный синдром может сменяться болями в животе, появлением аппендикулярной симптоматики и симптомами раздражения брюшины, а также формированием вторично-очаговой формы заболевания, что нехарактерно для других кишечных инфекций. Абдоминальная форма иерсиниозов аппендицит, терминальный илеит, мезентериит) в клинической картине имеет сходство с острыми аппендицитами другой этиологии. В дифференциальной диагностике следует учитывать тот факт, что при недеструктивном аппендиците не иерсиниозной этиологии на фоне болевой симптоматики сохраняется нормальная температура, отсутствуют тошнота, рвота и другие общетоксические проявления. При деструктивном аппендиците повышение температуры, диспепсические расстройства (в том числе, возможны рвота и послабляющий стул, интоксикация возникает всегда после болевого приступа, ноне предшествуют ему. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 172 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Напротив, при иерсиниозах симптоматика аппендицита разворачивается на фоне выраженной интоксикации и диарейного синдрома (иногда присутствуют и внекишечные проявления иерсиниоза – сыпи, артропатии и др. Нов ряде случаев постановка диагноза и выбор врачебной тактики возможны только на основании лапароскопии и лабораторной диагностики. Первично-генерализованную форму иерсиниоза в начальном периоде приходится дифференцировать от гриппа и других ОРВИ, для которых характерно появление выраженных катаральных явлений, признаков ларингита, бронхита, трахеита, типичной картины крови с лейкопенией, лимфомоноцитарной реакцией. В разгаре заболевания иерсиниозом, с появлением сыпи и артралгий дифференциальная диагностика проводится со скарлатиной и краснухой. Для скарлатины характерно острое начало заболевания, с болей в горле, подчелюстной области за счет увеличенных лимфатических узлов, высокая температура. Кардинальным симптомом является мономорфная мелкоточечная пятнисто-папулёзная сыпь на гиперемированном фоне кожи, с концентрацией её в естественных складках (симптом Пастиа), которая появляется в первый, реже на второй день заболевания. У больных выражен белый дермографизм, бледный носогубный треугольник, яркая гиперимия слизистой ротоглотки, чёткая граница между твёрдым и мягким нёбом, ангина (фолликулярная или лакунарная, вплоть до некротической), реакция регионарных лимфатических узлов отчётливая, возможны явления периаденита. Для скарлатины нехарактерны, в отличие от иерсиниозов, диспептический, абдоминальный, гепатолиенальный синдромы, нарушения функции печени. При скарлатине возможны осложнения с поражением суставов, что наблюдается после го дня заболевания. При иерсиниозах суставной синдром может возникать раньше, уже в конце начального периода, сыпи могут быть полиморфными, сроки их появления варьируют, возможны подсыпания с изменением характера сыпи. Для краснухи характерно кратковременное течение заболевания, острое начало с повышения температуры, умеренной интоксикации, катарального синдрома, “одномоментность” высыпаний, увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Сыпь однородна, пятнисто-папулёзная, равномерно распределена на туловище и конечностях, исчезает на й дни заболевания, не оставляя шелушения. В гемограмме характерна лейкопения, наличие плазматических клеток. При выраженной интоксикации в разгаре заболевания может возникнуть необходимость дифференциального диагноза с тифо-паротифозными заболеваниями для которых характерно постепенное развитие с нарастанием температуры, интоксикации, слабости, адинамии, бледности 26.10.2018 12:06 Ł 173 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ кожных покровов, появление сыпи на й день, скудной, розеолёзной на бледном фоне в области живота и грудной клетки, сухой, обложенный грязно-серым налётом, утолщённый язык. В гемограмме в разгар заболевания лейкопения с относительным лимфоцитозом. Лабораторным подтверждением служит выделение гемо-, копро- культур возбудителя, нарастание титров специфических антител. При появлении признаков поражения печени в разгар заболевания генерализованной формой иерсиниоза дифференциальная диагностика проводится с острыми вирусными гепатитами. При остром циклическом среднетяжёлом течении вирусных гепатитов характерно наличие преджелтушного периода (гриппоподобного, диспептического, артралги2 ческого, астено-вегетативного) симптомы которого, в том числе лихорадка, артралгии, сыпи, исчезают с появлением желтухи. Биохимические показатели в желтушный период характеризуются высокой трансаминазной активностью (в 10 и более раз, повышением фракций прямого и непрямого билирубина, изменением осадочных проб. Тяжесть состояния при острых вирусных гепатитах обусловлена поражением паренхимы печени, коррелирует со снижением её белково-синтетической функции, что проявляется снижением протромбинового индекса, признаками острой печёночной энцефалопатии (ОПЭ). Диагностика гепатитов возможна при выявлении специфических антигенов вирусов и антител к ним, проведении ПЦР. Клиническая картина периода разгара генерализованной формы иерсиниоза и лептоспироза имеет сходство. Для лептоспирозов, в отличие от иерсиниозов более характерны миалгии, признаки тромбогеморрагического синдрома (петехиальная сыпь и кровоизлияния в кожу, склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения) и поражения почек (олигоанурия, протеинурия, изменения мочевого осадка гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия, эритроциты в большом количестве, которые появляются при лептоспирозе с го дня от начала заболевания. Лабораторное подтверждение лептоспироза возможно на основании серологического метода – реакции агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛЛ) при исследовании парных сывороток. Положительными считаются титры 1:10 и выше. Лечение. Необходимость госпитализации больных иерсиниозами определяется тяжестью их состояния. Больные с абдоминальной формой иерсиниоза госпитализируются независимо от тяжести течения заболевания, что обусловлено необходимостью динамического наблюдения за больным ввиду возможности развития осложнений, требующих хирургического 26.10.2018 12:06 Ł 174 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ вмешательства.Диета предусматривает исключение продуктов, усиливающих бродильные процессы, содержащих грубую клетчатку, жаркое, копчёности, острые приправы, консерванты. При гастроинтестинальной и абдоминальной формах может потребоваться назначение диеты №2 или №4; при генерализованной – №13 или №15; при гепатитах назначается диета №5 по Певзнеру. Этиотропная терапия абсолютно показана при абдоминальной и генерализованной формах заболевания. Использование антибиотиков в ранние сроки способствует более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, уменьшению частоты рецидивов, обострений и осложнений. Препаратами выбора являются фторхинолоны, которые назначают в среднетерапевтических дозировках (ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза вдень орально или при необходимости парентерально; офлоксацин по 400 мг х 2 раза вдень орально; пефлоксацин по 400 мг х 2 раза вдень орально или при необходимости парентерально; норфлоксацин по 400 мг х 2 раза вдень орально); полусинтетические тетрациклины (доксициклин по 0,1 г х 2 раза вдень орально или парантерально, метациклин по 0,3 г х 2 раза вдень орально). Альтернативными препаратами являются аминогликозиды (гентамицин 240 мг х 1 разв день внутримышечно комбинированные сульфаниламиды (бисептол по 960 мг х 2 раза вдень орально); цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 1,0 г х 1–2 раза вдень внутривенно, внутримышечно цефтазидим по 1,0 - г х раза вдень внутривенно цефоперазон по 2,0–4,0 г х 2–3 раза вдень внутримышечно, внутривенно. Влечении иерсиниозного менингита используется левомицетин (хлорамфеникол по 70–100 мг на кг массы тела в сутки в 4 введения). В лечении сепсиса целесообразно использование комбинированной антибиотикотерапии с учётом чувствительности возбудителя поданным антибиотикограммы. В случаях хирургического лечения антибактериальная терапия проводится дои после оперативного вмешательства. При вторично-очаговых формах антибактериальные препараты назначаются в тех случаях, если ранее полноценный курс этиотропного лечения иерсиниоза не проводился. Длительность курсов антибактериальной терапии составляет 10 дней от момента нормализации температуры. Патогенетическая терапия (регидратация и детоксикация) включает применение растворов “Квартасоль”, “Ацесоль”, “Трисоль”, “Дисоль”, глюкозы, коллоидных растворов (реополиглюкина, полиглюкина), а также донорской свежезамороженной плазмы, которая имеет особо важное значение влечении иерсиниозного сепсиса 26.10.2018 12:06 Ł 175 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Влечении вторично-очаговых вариантов течения иерсиниоза широко используются десенсибилизирующая терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, а также короткие курсы гормональной глюкокортикоидной терапии при лечении тяжёлых миокардитов, менингитов, реактивных артритов (внутрисуставное введение препаратов, тиреоидитов. Выписка реконвалесцентов из стационара может быть осуществлена после клинического выздоровления. Учитывая возможность развития рецидивов, формирования вторично-очаговых форм в большинстве случаев до го дня болезни, рекомендуется осуществлять выписку не ранее этого срока. Диспансерный контроль осуществляется за реконвалесцентами лёгких форм заболевания в течение 1 месяца, среднетяжёлых форм – в течение месяцев, тяжёлых форм – 6 месяцев, используя клиническое обследование, с выявлением симптомов вторично-очаговых форм, проводят общий анализ и биохимическое исследование крови, мочи, посев испражнений, ЭКГ – по показаниям. Из анализа основных понятий и положений темы “Иерсиниозы” вытекает ниже приводимая схема диагностического поиска. Задание №3. Изучите схему (алгоритм) диагностического поиска. Воспользуйтесь ею для построения окончательного развернутого диагноза. Проверьте ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска гастроинтестинальной формы иерсиниоза. С хе м ад и агностического поиска алгоритм) й этап. Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза. Для этого следует. Воспользоваться анализом жалоб больного. Типичными являются жалобы на лихорадку, общее недомогание, слабость, снижение аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе, особенно в правой подвздошной области, учащенную дефекацию, изменение консистенции стула, возможно появление примеси слизи, реже – крови. Наряду с этим могут быть жалобы на появление сыпей, артралгий, болей в горле, учащённое болезненное мочеиспускание. Использовать сведения о динамике развития заболевания как правило, иерсиниоз начинается остро с озноба, повышения температуры тошноты, рвоты, болей в животе. Этому могут предшествовать незначительные боли в горле. Характерно появление и нарастание болевой симптоматики в животе уже на фоне температурной реакции и других симптомов интоксикации, с 26.10.2018 12:06 Ł 176 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ последующим сосредоточением болей в правой подвздошной области. Выяснить особенности эпиданамнеза. Учитывая инкубационный период (от нескольких часов до 6 дней, установить возможность употребления в течение этого времени немытых овощей (особенно корнеплодов, капусты) и фруктов, а также продуктов, не требующих дополнительной термической обработки из натурального молока (творог, сметана, мороженое) и мяса (особенно свинины. Имеет значение факт длительного хранения указанных продуктов в условиях холодильника и овощехранилища. Установить возможность пребывания (работы) в складских и подземных помещениях, контакт с грызунами, домашними и сельскохозяйственными животными, их испражнениями. Ориентировочно установить единичность случая или групповой характер заболевания, обратить внимание на время года, учитывая преимущественно зимне-весенний подъём заболеваемости иерсиниозами. 4. Выяснить “преморбидный фон. Заражению способствуют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта инфекционного и неинфекционного генеза. К тяжёлому, генерализованному течению иерсиниозов предрасполагают иммунодефицитные состояния и заболевания, сопровождаемые повышенным содержанием железа в крови. 2-й этап. Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного заболевания иерсиниозом. Для этого следует. Выявить симптомы гастроинтестинальной формы иерсиниозов. Типичны признаки гастроэнтерита (колита) на фоне интоксикации. Во внешнем виде пациента возможны внекишечные проявления (гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия слизистой ротоглотки, увеличение миндалин, сыпи, шелушение кожи, симптомы перчаток, носков, капюшона, малинового языка. Типична локализация болей в животе в правой подвздошной области, возможно выявление симптомов Падалки, аппендикулярной симптоматики (симптомов Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, симптомов раздражения брюшины – Щёткина-Блюмберга. 2. Воспользоваться результатами методов лабораторного и инструментального обследования. а) бактериологическое исследование выделение иерсиний при посеве испражнений на диагностические среды. Средняя продолжительность выполнения исследования составляет 10 дней. б) серологические исследования выявление нарастания титра антител в парных сыворотках, полученных на 1-2 и 3-4 неделях заболевания в РНГА с антигенными О-диагностикумами. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 177 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ в) иммунологические исследования выявление антигенов иерсиний, свободно циркулирующих ив составе ЦИК в реакции коагглютинации и ИФА. г) инструментальные методы (колоноскопия, лапароскопия) используются в диагностически сложных случаях. При колоноскопии выявляются воспалительные изменения слизистой кишечника наиболее выраженные в илеоцекаль2 ном углу, сосредоточенные над гиперплазированными солитарными фолликулами и пейеровыми бляшками. Лапароскопическая диагностика при подозрении на острый аппендицит иерсиниозной этиологии выявляет, как правило, одновременное вовлечение в воспалительный процесс (наряду с аппендиксом) мезентериальных лимфатических узлов и подвздошной кишки. Диагностическая значимость инструментальных методов возрастает при бактериологическом, иммунологическом, морфологическом исследованиях биоптатов. 3. Провести дифференциальную диагностику с ПТИ, шигеллёзами, сальмонеллёзами, эшерихиозами, энтеритами вирусной этиологии, в случаях наличия аппендикулярной симптоматики – с острыми аппендицитами другой этиологии. 4. Сделать вывод о наличии у больного иерсиниоза. |