Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Задача Больной, 30 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на интенсивные боли в животе, вздутие живота, резкую слабость, головокружение. Поводом для вызова скорой помощи послужила потеря 26.10.2018 12:06 Ł 145 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ сознания.При поступлении t С, бледен, холодный пот. Пульс 112 в минуту, АД мм рт.ст. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, перистальтика не прослушивается, газы не отходят. Симптомы раздражения брюшины отчётливы. Язык сухой, густо обложен серым налётом, утолщен. На коже живота 4 розеолоподобных элемента сыпи. Печень, селезёнка увеличены. При лапаротомии обнаружены признаки гнойного перитонита, 2 перфоративных отверстия 3 и 5 мм в диаметре в стенке тощей кишки, гиперплазия мезентериальных лимфоузлов. Из анамнеза известно, что находился на амбулаторном лечении по поводу лихорадочного состояния неуточнённой этиологии в течение х недель. Последние 5 дней принимал ципролет по 0,5 х 2 раза в сутки без эффекта. Ухудшение состояния в течение последних х суток, связанное с появлением болей в правой половине живота. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Наметьте тактику дальнейшего ведения больного. Определите прогноз. Задача Больной, 56 лет, поступил в клинику инфекционных болезней на й день болезни с жалобами на высокую температуру, слабость, плохой аппетит, головную боль. Температура тела С. Лицо бледное. На коже живота – единичные розеолы. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, густо обложен серым налётом. Кончик языка свободен от налёта. Живот обычной формы, при пальпации болезненный. Пальпируются увеличенные печень и селезёнка. Пульс 76 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Больному был назначен ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки. На й день болезни наросла слабость, появилось головокружение, температура снизилась до С. Пульс 120 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Живот умеренно вздут. Перистальтика прослушивается Симптомов раздражения брюшины нет. 1. Сформулируйте предварительный диагнозу больного. Определите причину изменения состояния больного. Составьте план обследования и лечения больного 26.10.2018 12:06 Ł 146 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Эталон ответов к задаче №1. 1. Учитывая длительный лихорадочный период, с нарастанием интоксикации (слабость, недомогание, плохой аппетит, головная боль), постепенное развитие заболевания, отсутствие эффекта от приёма антибактериальных препаратов, а также данные объективного осмотра больной (высокая температура, бледность лица, наличие на коже живота единичных элементов розеолёзной сыпи, относительную брадикардию, гипотонию, наличие тифозного языка, метеоризма, увеличения печении селезёнки), можно предположить тифо-паратифозное заболевание. Необходимо уточнить данные эпиданамнеза: пребывание в очагах кишечных инфекций, в том числе брюшного тифа, пользование водой (некипячёной) из открытых водоёмов, колодцев, технического водопровода, наличие в окружении больных, переболевших брюшным тифом или носителей. Учитывая длительность лихорадки, выраженность интоксикации, признаки генерализации инфекции больная подлежит госпитализации в инфекционный стационар с диагнозом “Тифо-паратифозное заболевание?” для изоляции, обследования и лечения. Должно быть составлено экстренное извещение в санэпидслужбу о случае выявления инфекционного заболевания. Эталон ответов к задаче №2. 1. Направительный диагноз Дизентерия вызывает сомнение ввиду превалирования выраженности интоксикационного синдрома над признаками дисфункции желудочно-кишечного тракта. Обращает внимание отсутствие симптомов спастического гемоколита, тахикардии. 2. Высокая лихорадка и интоксикация на протяжении недели, наличие относительной брадикардии, гипотония, тифозный язык, урчание и болезненность в правой подвздошной области при пальпации несмотря на отсутствие гепатолиенального синдрома и экзантемы позволяют заподозрить тифо-паратифозное заболевание у больного с асоциальным образом жизни. Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие лабораторные исследования: а) клинический анализ крови; б) посев крови на желчный бульон (среду Рапопорт); в) посев кала и мочи на среду Плоскирева, Эндо и бактоагар Ж; г) серологические исследования (реакция Видаля и РНГА с 0-, Vi- и Н-сальмонеллёзными диагностикумами, РКА). 4. Учитывая возникшее предположение о наличии тифо-паратифозного заболевания, показана изоляция больного, назначение строгого постельного режима, диеты №4, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В наблюдении за больным использовать термометрию с х часовым 26.10.2018 12:06 Ł 147 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ интервалом, регулярный осмотр испражнений. Эталон ответов к задаче №3. 1. Перфорация кишечника, острый гнойный перитонит. Учитывая длительность заболевания (2 недели, наличие гепатолиенального синдрома, розеолёзной сыпи следует думать о специфическом осложнении тифо-паратифозного заболевания. Для уточнения диагноза необходимо провести бактериологическое исследование крови, испражнений, мочи, перитонеального содержимого, биопсийного материала на тифо-паратифозную группу, иммунологическое исследование на выявление брюшнотифозных антигенов и антител. Дальнейшее ведение больного осуществляется в условиях инфекционного хирургического стационара с назначением комбинированной антибактериальной парентеральной и дезинтоксикационной терапии. Возможна коррекция терапии после выделения возбудителя и определения его чувствительности к химиопрепаратам. Ближайший прогноз неблагоприятный учитывая наличие перфорации, перитонита, позднюю госпитализацию и несвоевременно начатое лечение. Эталон ответов к задаче №4. 1. Учитывая наличие типичной клинической картины следует думать о тифо-паратифозном заболевании. Изменение состояние больного может объясняться развитием специфического осложнения, вероятнее всего, кишечного кровотечения (нарастание тахикардии на фоне снижения температуры, гипотония, головокружение). 3. Для уточнения причины ухудшения состояния больного необходимо срочно определить уровни Hb, эритроцитов, гематокрита, провести осмотр испражнений больного (при отсутствии их – пальцевое исследование прямой кишки, уточнить результаты бактериологического и серологического исследований больного, группы крови и резус-фактора (забор материала для исследований должен был быть произведен вдень поступления больного в стационар. Необходимо продолжить динамическое наблюдение за состоянием больного, обеспечив строгий постельный режим, голод, холодна область живота, покой. При установлении факта кровотечения показана гемостатическая терапия. Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительной литературой. Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя 26.10.2018 12:06 Ł 148 БРЮШНОЙ ТИФ Задача Больной, 65 лет, находящейся в инфекционном стационаре с диагнозом “Брюшной тиф, среднетяжёлое течение закончено лечение левомицетином os по схеме длительного непрерывного курса. Достигнута положительная динамика нормализация температуры, исчезновение симптомов интоксикации. На фоне удовлетворительного самочувствия периодически отмечается вечерний субфебрилитет, пальпируется увеличенная плотная селезёнка, сохраняется лейкопения. На й день от начала заболевания отмечено повышение температуры до 38°С, головная боль, наросла слабость. На коже передней брюшной стенки замечено 3 розеолы. 1. Чем обусловлено ухудшение состояния больной. Какие лабораторные исследования могут быть использованы для уточнения диагноза. Тактика ведения больной. Задача Больной Д, 73 лет, болен й день, находится на лечении в терапевтическом отделении с основным диагнозом Правосторонняя нижнедолевая пневмония, в течение недели получает антибактериальную терапию (ампициллин 1,0 х 4 раза в сутки в/м). Сохраняется аускультативная симптоматика со стороны лёгких, признаки интоксикации, появился послабляющий стул до 2-3 разв сутки. Обследован на кишечную группу бактерий, получена копрокультура S.typhi группы D. 1. Укажите круг диагностического поиска. Какие клинико-лабораторные данные необходимо уточнить для уточнения диагноза 3. Наметьте тактику ведения больного. Задача Демобилизованный военнослужащий, 20 лет, вернулся из Северного Кавказа г. С г. отметил повышение температуры до фебрильных цифр, выраженную слабость, головную боль. В течение х дней температура достигла С, появились стойкая бессонница, анорексия. Госпитализирован в инфекционное отделение. При поступлении кожные покровы бледные, сухие. На коже груди, живота довольно обильная (до 12 элементов) розеолёзная сыпь. Пульс 100 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. В лёгких жёсткое дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий, урчание и болезненность при пальпации в правой подвздошной 26.10.2018 12:06 Ł 149 БРЮШНОЙ ТИФ области. Пальпируется плотный край селезёнки. Язык сухой, обложен белым налётом. Стул кашицеобразный, скудный. Анализ крови гемоглобин 110 гл, лейкоциты 6,0 х 10 3 /mm 3 , ПС ЯМ, Л, Э, СОЭ 8 мм/час. Из анамнеза удалось выяснить, что за 1,5 месяца до демобилизации находился в госпитале в течение х недель по поводу острого трахеобронхита, получал антибактериальную терапию. Сформулируйте предположительный диагноз с учётом данных анамнеза. Определите круг дифференциально-диагностического поиска. Обоснуйте план обследования и лечения 26.10.2018 12:06 Ł 150 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ (псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз). В результате изучения темы “Иерсиниозы” студент должен уметь. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента- целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотри физикальное обследование больного, определять характер его выделений- выявлять симптомы и синдромы заболевания (интоксикационный, гастроэнтероколитический, абдоминальный синдромы, энантемы, экзантемы, симптомы перчаток, носков, капюшона, малинового языка, артропатическую симптоматику, признаки обезвоживания, желтуху, дизурические расстройства- оценивать степень тяжести состояния больного- обосновывать план лабораторного и инструментального обследования больного- анализировать результаты бактериологических, иммунологических методов обследования, ректороманоскопии, колоноскопии, лапароскопии. II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза “Иерсиниоз”, знать принципы лечения на дому ив стационаре различных клинических форм иерсиниозов. III. Уметь диагностировать осложнения иерсиниоза, в том числе, требующие наблюдения хирурга, (симптомы острого живота. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы “Иерсиниозы” студент должен знать- сущность клинических симптомов и синдромов иерсиниозов, их осложнений и неотложных состояний с позиции патогенеза - принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом; - показания, правила госпитализации и выписки больных иерсиниозами, правила заполнения документации при первичном выявлении больного иерсиниозом. Актуальность иерсиниозов связана сих повсеместным распространением, устойчивыми показателями заболеваемости (по РФ они в последние 5 лет составляли 3-4 на 100 тыс. населения, в отдельных регионах дона тыс. населения). Есть основания полагать, что эти показатели занижены в силу трудностей клинической и лабораторной диагностики. Иерсиниозы склонны к 26.10.2018 12:06 Ł 151 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ затяжному, хроническому течению, исходом перенесенного заболевания может быть формирование иммунопатологических состояний, на длительное время ухудшающих качество жизни пациентов. В последние годы стали появляться сообщения о случаях выделения сапрофитических (непатогенных) иерсиний от иммунокомпрометированных лиц с кишечными расстройствами, что позволяет рассматривать их в качестве этиологического фактора оппортунистических инфекций. Актуальность темы “Иерсиниозы” для врача общего профиля видна из следующего примера. Вы прибыли по вызову к больному, 20 лет, предъявляющему жалобы на боли в животе, частый жидкий стул, общую слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до Ссыпь. Заболел 2 дня назад, когда появился небольшой озноб, головная боль, боли в горле при глотании, боли в животе, однократная рвота, жидкий стул, лихорадка. При объективном осмотре лицо гиперемировано, одутловато, склеры инъецированы, субиктеричны. Язык суховат, обложен белым налётом по спинке и у корня, по периферии – яркий, с выступающими сосочками. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до степени, налётов нет. Умеренная припухлость голеностопных и лучезапястных суставов, движения в них болезненны, кожа над ними с элементами крупной сливной пятнистой сыпи. Мелкоточечная сыпь на боковых отделах грудной клетки на ярко гиперемированном фоне. Температура С, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот при пальпации мягкий, болезненный, с преимущественной локализацией боли в правой подвздошной области, где определяется урчание, притупление перкуторного звука, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы. О каком заболевании можно думать. Какую дополнительную информацию Вы должны получить для решения этого вопроса. С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо провести. Есть ли показания для госпитализации. Какова тактика врача на догоспитальном этапе? Анализ приведенной выше клинической ситуации позволяет высказать следующие суждения по этим вопросам. Учитывая острое начало заболевания с озноба, повышения температуры, головной боли, жидкого стула, преимущественно правостороннюю локализацию болей в животе, наличие внекишечных проявлений в виде 26.10.2018 12:06 Ł 152 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ катаральных изменений в ротоглотке, пятнистой сыпи с концентрацией её в области голеностопных и лучезапястных суставов, боли в суставах и изменение их конфигурации, иктеричность видимых слизистых, можно думать о генерализованной форме иерсиниоза. 2. Для постановки диагноза необходимо выяснить данные эпиданамнеза. За дня до заболевания пациент употреблял сырые овощи (капуста, морковь, лук), с осени хранившиеся в погребе. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими острыми кишечными инфекциями. Отличительными особенностями данного кишечного заболевания являются внекишечные проявления, а также преимущественно “правосторонняя” болевая симптоматика в животе. Необходимо исследование клинического анализа крови, общего анализа мочи, бактериологическое исследование кала, мочи, мазка из зева. Больного целесообразно госпитализировать в отделение кишечных инфекций для проведения обследования, динамического наблюдения по поводу абдоминального синдрома и полноценного лечения. Врач должен объяснить членам семьи больного пути передачи инфекции через инфицированные, недостаточно термически обработанные продукты, необходимость обращения к врачу при первых симптомах болезни. Медицинская помощь на догоспитальном этапе не требуется. Описанная выше клиническая ситуация требует знания источников инфекции, механизмов передачи, многообразия клинических проявлений иерсиниозов, их осложнений, умения применять эти знания на практике. Подготовка к практическому занятию по теме “Иерсиниоз” заключается в выполнении поставленных в пособии заданий в соответствии с изложенной выше программой. Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "Иерсиниозы". Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу. Структура содержания темы “Иерсиниозы”. Определение. Этиология. Основные сведения об энтеропатогенных иерсиниях возбудителях кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Психрофильность, олиготрофность возбудителей, способность размножаться в окружающей среде. Генетические основы патогенности иерсиний, связь вирулентности возбудителя с факторами окружающей среды. Антигенное строение. Эпидемиология. Сапрозооантропонозная инфекция. Источники инфекции. Пути заражения, факторы передачи. Сезонность. Восприимчивость. Иммунитет 26.10.2018 12:06 Ł 153 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Этапы развития локализованных и генерализованных форм иерсиниозов. Патоморфологические изменения в органах при различных клинических формах заболевания и их осложнениях. Патогенетические основы (незавершённый фагоцитоз, персистенция иерсиний, формирование иммунопатологических реакций) в развитии затяжных и хронических форм заболевания. Значение генотипических особенностей макроорганизма в формировании вторично-очаговых форм иерсиниозов. Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация. Основные симптомы и синдромы при локализованных, генерализованных и вторично-очаговых формах заболевания. Обострения и рецидивы. Осложнения. Прогноз. Диагностика. Клинико-эпидемиологическая данные, бактериологические, серологические, молекулярно-генетические методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение. Этиотропная терапия (препараты, дозы, курсы) в зависимости от клинических форм и вариантов течения заболевания. Патогенетическое и симптоматическое лечение. Показания к хирургическому лечению. Реабилитация. Профилактика. Личная профилактика. Основная литература. Лекции для студентов го курса Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. Москва, ГЭОТАР-МЕД, г. Дополнительная и справочная литература. Инфекционные болезни. Е.П. Шувалова. - Мг. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Т.М.Зубик, К.С.Иванов, А.П.Казанцев, А.Л.Лесников.– Ленинград, Медицина г стр. Лекции по инфекционным болезням- Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгеров.– В х томах. “Псевдотуберкулёз”. Г.П.Сомов, В.И.Покровский, Н.Н.Беседнова, Ф.Ф.Антоненко.– Москва, Медицина г 254 стр. “Иерсиниозы”. Н.Д.Ющук, Г.Я.Ценева, Г.Н.Кареткина, Л.Е.Бродов.– Москва, Медицина г 206 стр. “Иерсиниозы у детей. В.Ф. Учайкин, А.В. Гордеец, С.Н. Бениова.– Москва, ГЭОТАР-МЕД, г 144 стр 26.10.2018 12:06 Ł 154 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии. Основные положения темы “Иерсиниозы”. В настоящем учебном пособии термин “Иерсиниозы” используется для обозначения заболеваний, вызываемых энтеропатогенными иерсиниями: Y.pseudotuberculosis и Y.enterocolitica. В ряде руководств и учебных пособий заболевания, вызываемые этими возбудителями, носят название “псевдотуберкулёз” и кишечный иерсиниоз” соответственно. Однако, общность микробиологических, биохимических, молекулярно-генетических основ жизнедеятельности энтеропатогенных иерсиний, патогенетических механизмов их взаимодействия с макроорганизмами, клинических проявлений вызываемых ими заболеваний, эпидемиологических закономерностей дает основания для объединения их в единую нозологическую форму – “Иерсиниозы”. |