Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
119 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы рт.ст. Живот при пальпации мягкий, вздут, умеренно чувствителен в левой подвздошной области. Стул каловый, ленточный, с примесями слизи и крови поверх каловых масс. При пальцевом обследовании ампула прямой кишки пуста (симптом Обуховской больницы). Дополнительно из анамнеза выяснено, что питается дома, инвалид I группы. 1. Выполните дифференциально-диагностический поиск, придерживаясь данного Вам алгоритма. О каких заболеваниях следует думать. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Задача Пациент 40 лет, был госпитализирован в инфекционный стационар вечером. с диагнозом "ПТИ, гастроэнтероколитический вариант, тяжёлое течение, гиповолемический шок". При поступлении температура С, сознание спутанное, кожные покровы бледные, акроцианоз, пульс 115 мин, АД 80/40 мм рт. ст, ЧД 24 в мин. Живот мягкий, болезненный преимущественно в мезо2 и гипогастрии, походу толстого кишечника. Перитонеальных знаков нет. Стул жидкий, с отчётливым красноватым оттенком, бескаловый. Из анамнеза, со слов сопровождавших родственников, выяснено, что последние 4 месяца находился в служебной командировке в Африке, заболел вдень прилёта в Москву 08.06, когда поднялась температура до 39°С, появились боли в животе, частый обильный жидкий стул с примесью крови и слизи. Самостоятельно принимал имодиум, бисептол. Однако положительного эффекта от лечения не наблюдалось, состояние быстро ухудшалось. На й день болезни родственники пациента обратились в службу "Скорой помощи". В анализах на момент поступления: Общ.ан.крови: лейкоциты 7,0 х 10 9 ; эритроциты 3,56; Нв 80 гл гематокрит пс, мл, СОЭ 38 мм/час. Общ.ан.мочи: мутная, отн.пл. 1015, белок 3,0 гл, лейкоциты ед. в п./зр., эритроциты 40250 в п/зр. Биохимический ан.крови: белок 60 гл, альбумин 28,0 (норма билирубин прямой 50 ммоль/л, билирубин непрямой 35 ммоль/л, мочевина ммоль/л (норма 1,728,3), креатинин 401 (норма до 120), АСТ 60 (норма до, АЛТ 70. КЩС: pH 7,33 (норма 7,3527,45), pCO2 30,8 (норма 35248 mmHg), pO2 норма 832108 mm Hg), SatO2 60,6 (норма 95299%), BE 212,5 (норма 22/+3), K + 9,0 (норма 3,525,0 ммоль/л), Na + 120 (норма 1362146 ммоль/л). Малярийных плазмодиев не обнаружено. За первые сутки пребывания в стационаре было отмечено резкое снижение 26.10.2018 12:06 Ł 119 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы диуреза (выделено 50 мл тёмно2красной мочи. Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный предварительный диагноз. Определите круг дифференциально2диагностического поиска. Какие факторы повлияли на неблагоприятное течение заболевания. Определите прогноз. Задача Пациент, 29 лет, обратился к терапевту поликлиники с жалобами на "резь в глазах, боли в коленных суставах, затруднения при мочеиспускании. Из анамнеза установлено, что боли в коленных суставах появились около дней назад, в тоже время появилась болезненность при мочеиспускании с уменьшением объёма мочи. Объективно: температура С, пульс 80, АД 110/70 мм рт. ст, склеры и конъюнктивы резко инъецированы, незначительно отёчны, кожные покровы над правыми левым коленными суставами гиперемированы, отёчны, движения в суставах ограничены и болезненны. Дополнительно из анамнеза установлено, что 1 месяц назад вернулся из туристической поездки в Египет, вовремя отдыха перенёс кишечную инфекцию, которая в течение 5 дней была купирована приёмом имодиума, но2 шпы и смекты. За медицинской помощью не обращался. Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз. Укажите круг возможных этиологических причин для данного состояния. Обоснуйте терапевтическую тактику. Определите прогноз. Задача Пациентка 70 лет, доставлена в приёмное отделение инфекционного стационара с диагнозом "Дизентерия?". Из анамнеза установлено, что накануне вечером остро появились ив дальнейшем нарастали боли в животе без чёткой локализации. Утром появились тошнота, однократная рвота, жидкий необильный стул 2 раза, в котором отметила появление кровянистых примесей. В связи с интенсивными болями в животе принимала но2шпу без положительного эффекта. При поступлении температура С, сознание сохранено, кожные покровы бледные, пульс мин, слабого наполнения, АД 160/100 мм рт. ст, ЧД 22 в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно вздут, болезненность неярко выражена. Перитонеальных знаков нет. В анализах на момент поступления: Общ.ан.крови: лейкоциты 10,0 х 109; Нв 150 гл пс, мл, СОЭ 50 OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 120 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы мм/час. Дополнительно установлено, что у пациентки ИБС, гипертоническая болезнь III ст, сердечно2сосудистая недостаточность III ст, мерцательная аритмия. Перенесла инфаркт миокарда 2 года назад. Определите круг дифференциально2диагностического поиска. Обоснуйте необходимый объём клинико2лабораторных исследований. Определите прогноз 26.10.2018 12:06 Ł 121 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы Приложение к учебному пособию “Шигеллёзы”. Таблица №1. Критерии тяжести течения колит и чес кого варианта шигеллёзов. П риз на к Т я жесть течения ш иге л л ё за Л ё г кое bbСреднетяжлоеbbТя ж ё л о е Температура T<38°С 38°С Аппетит Снижен Снижен или отсутствует Отсутствует Боли в животе Диффузные, неинтенсивные Сильные, схваткообразные Мучительные, схваткообразные, внизу живота Ложные позывы – + + Тенезмы – – + Сигма Умеренно уплотнена и болезненна Отчётливо уплотнена и болезненна Резкий спазм и болезненность Стул От 3-5 до 10 раз за сутки От 10 до 25 раз за сутки Более 25-30 раз за сутки Патологические примеси в стуле Слизь Слизь+кровь Слизь+кровь Копроцито- скопия Эритроциты, лейкоциты до 15-25 в поле зрения Эритроциты, лейкоциты более в поле зрения Эритроциты и лейкоциты покрывают все поля зрения Сердечно-сосу2 дистая система – Нестойкая относительная тахикардия. АДcист.>100 мм рт.ст. Бледность кожных покровов, головокружение Абсолютная постоянная тахикардия. АДcист<80 мм рт.ст. (<100-110 у гипертоников) Одышка.Цианоз OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 122 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы Продолжение таблицы Признак bbТ я жесть течения ш иге л л ё за Л ё г кое bbСреднетяжлоеbbТя ж ё л о е Нервная система Иногда слабость Слабость, адинамия, раздражительность, головная боль Резкая слабость, апатия. Расстройства сна. Головная боль, судороги. Икота. Иногда кома Гемограмма Умеренный лейкоцитоз в 30% случаев Лейкоцитоз в случаев с выраженным сдвигом влево Лейкоцитоз >12-15 х 10 3 /мкл. Нейтрофилёз. Резкий сдвиг до юных форм. Токсическая зернистость нейтрофилов. Увеличение СОЭ Изменения слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника Диффузное катаральное воспаление. Единичные геморрагии и эрозии Диффузное катаральное воспаление. Характерны геморрагии, эрозии и язвы Диффузное катаральное воспаление. Характерны геморрагии, эрозии и язвы. Фибринозное воспаление Сроки реконвалес2 ценции 2-3-я неделя от начала болезни 4-5-я неделя от начала болезни Не ранее й недели от начала заболевания 26.10.2018 12:06 Ł 123 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы 124 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы Т аблица Дифференциальная диагностика острых шигеллёзов (колитический вариант) с некоторыми сходными по клинической картине заболеваниями Рак толстой кишки Постепенное Длительная, субфебрильная, реже отсутствует Выражена слабо или отсутствует Выражено слабо или отсутствует Зависят от локализации опухоли. Острые, появляются при непроходимости Неспецифический язвенный колит Постепенное или подострое, реже острое Длительная ремиттирующая или субфебрильная, вначале может отсутствовать Выражена в разной степени, постепенно нарастает Выражено при прогрессирующем течении Умеренные, ноющие, иног да отсутствуют Пищевая токсикоинфекция Бурное Кратковременная или отсутствует Отчёт ливая, кратковременная Отсутствует Разной интенсивности, в верхней половине, около пупка Острый шигеллёз (колитический вариант) Острое, с коротким начальным периодом Кратковременная, высокая или субфебрильная Отчёт ливая, кратковременная Отсутствует Схваткообразные, в нижней половине Клинические_признаки_Начало_болезни_Лихорадка_Интоксикация_Похудание'>Клинические признаки Начало болезни Лихорадка Интоксикация Похудание Боли в животе 26.10.2018 12:06 Ł 124 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы 125 Ш ИГЕ Л Л Ё З Ы Продолжение таблицы Рак толстой кишки Т олько при раке прямой кишки Увеличена при метастазах, безболезненна Оформлен или полуоформлен, реже жидкий, кровь поверх каловых масс Без существенных изменений или пал./яд. сдвиг , относительный нейтрофилёз, СОЭ повышена в ряде случаев значительно, могут быть выражены явления анемии Неспецифический язвенный колит Т олько при тяжёлых формах Умеренно увеличена, болезненна Кашицеобразный, реже жидкий, гной и слизь, кровь алая Лейкоцитоз, пал./яд. сдвиг , СОЭ повышена, явления анемии разной степени Пищевая токсикоинфекция Отсутствуют Отсутствует Обильно каловый, зеленоватого цвета, зловонный, без примесей Лейкоцитоз, нейтрофилез п/яд. сдвиг , СОЭ мало повышена Острый шигеллёз (колитический вариант) Отмечаются часто Отсутствует Жидкий, с малым количеством каловых масс, примесью слизи, крови прожилками Без существенных изменений. При тяжелых формах лейкоцитоз, ней-трофилёз Клинические признаки Т енезмы Увеличение размеров печени Характер стула Гемограмма OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 125 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ. В результате изучения темы Брюшной тиф студент должен уметь I. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента- целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотри физикальное обследование больного- выявлять ведущие симптомы заболевания (длительная высокая лихорадка, гепатолиенальный синдром, брюшнотифозный язык, типичная розеолёзная сыпь, симптом Падалки, энцефалопатия- оценивать степень тяжести состояния больного- выявлять специфические осложнения брюшного тифа- обосновывать план лабораторного обследования- анализировать результаты бактериологических и иммунологических методов обследования больного. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза Брюшной тиф и его специфических осложнений. Уметь назначить адекватное лечение больному брюшным тифом. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы Брюшной тиф студент должен знать- сущность клинических симптомов и осложнений брюшного тифа с позиций патогенеза- принципы диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа- показания к госпитализации и правила выписки больных брюшным тифом. Ежегодно в мире регистрируется около 17 миллионов случаев брюшного тифа, приблизительно 600 тысяч из которых заканчивается смертью больных. В Российской Федерации манифестными формами брюшного тифа ежегодно болеют 0,2-0,3 на 100 тысяч человек. Актуальность темы Брюшной тиф для врачей общей практики видна из следующего примера. Пациент, 43 лет, заболел неделю назад, когда появилась слабость, недомогание, подъём температуры до С, плохой сон, пропал аппетит. При первичном обращении к врачу больному был поставлен диагноз “Грипп”. Получал жаропонижающие препараты без эффекта температура тела повысилась до С, усилились общая слабость, головная боль, бессонница, появился кашицеобразный стул до 3-4 разв сутки, вздутие живота. Повторно осмотрен врачом на й день болезни. Температура С. Лицо бледное. На коже живота единичные элементы розеолёзной сыпи. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, в центре густо обложен сероватым налетом. Края 26.10.2018 12:06 Ł 126 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ и кончик языка чистые. Живот умеренно вздут, урчание при пальпации в правой подвздошной области. Печень и селезёнка увеличены. Пульс 76 в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Со стороны органов дыхания и мочевыделения патологии не выявлено. Больной вялый, адинамичный. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. Как врач общего профиля Вы должны решить следующие задачи. О каком заболевании можно думать у данного больного. Какую дополнительную информацию Вы должны собрать у данного больного. С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо провести. Определить тактику ведения данного больного. На основании анализа приведенной выше истории болезни и объективных данных, полученных при осмотре больного, с учётом поставленных вопросов можно высказать следующие суждения. Так как ведущим в клинической картине заболевания является длительно сохраняющийся интоксикационный синдром (высокая лихорадка, общая слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, гипотония, относительная брадикардия, признаки генерализации инфекции (гепатолиенальный синдром, наличие сыпи, признаки поражения желудочно-кишечного тракта (сухой язык, обложенный налётом, вздутие живота, урчание в правой подвздошной области, расстройство стула) можно думать о тифо-паратифозном заболевании, вероятнее всего о брюшном тифе. Для уточнения диагноза необходимо выяснить данные эпиданамназа. Дополнительно удалось установить, что больной постоянно проживает в городе, в отдельной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питается дома. Мать больного, проживает вместе с ним, в прошлом перенесла брюшной тиф и состоит науч те как хронический бактерионоситель палочки брюшного тифа. Дифференцированный диагноз следует проводить между заболеваниями, сопровождающимися длительной высокой лихорадкой и интоксикационным синдромом (сыпной тиф, генерализованные формы сальмонеллёза, сепсис, пиелонефрит, пневмония и др. Необходимо провести общий анализ крови, бактериологическое (посев крови, испражнений, мочи, иммунологические исследования. Для дальнейшего обследования, лечения и изоляции больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Родственникам больного и членам его семьи должны быть объяснены пути передачи инфекции, меры профилактики. В квартире больного должна быть проведена 26.10.2018 12:06 Ł 127 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ заключительная дезинфекция. Как видно из примера, описанная выше клиническая ситуация требует знания источников, механизма и путей передачи инфекции, характерных клинических симптомов брюшного тифа и умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы встретитесь в своей практике. Подготовка к практическому занятию заключается в выяснении поставленных в пособии заданий в соответствии с изложенной выше программой. Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы Брюшной тиф. Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу. Структура содержания темы Брюшной тиф”. Определение. Этиология. Классификация сальмонелл. Свойства возбудителя. Антигенный состав, форменная трансформация возбудителя. Эпидемиология. Антропонозная инфекция. Источник инфекции. Механизм заражения, пути передачи инфекции. Спорадическая и эпидемическая заболеваемость. Сезонность. Восприимчивость. Иммунитет. Патогенез. Патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Факторы защиты макроорганизма. Поражение лимфатических образований стенки тонкой кишки и регионарных лимфатических узлов брызжейки. Генерализация инфекции. Бактериемия, эндотоксинемия. Поражение паренхиматозных органов ретикулоэндотелиальной системы. Сенсибилизация организма. Санация организма от возбудителя (выработка специфических антител, завершённый фагоцитоз. Формирование носительства. Патогенез осложнений. Клиника. Клиническая классификация. Периоды болезни. Варианты начального периода заболевания. Клиническая симптоматика заболевания. Основные синдромы, определяющие тяжесть течения болезни. Осложнения брюшного тифа их клиническая симптоматика и сроки появления. Исходы заболевания. Обострения и рецидивы. Диагностика. Значение клинико-эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторного обследования больного. Бактериологический и иммунологические методы диагностики. Экспресс-диагностика с помощью метода иммунофлюоресценции. Сроки взятия материала для лабораторных исследований. Дифференциальный диагноз. Лечение. Показания к госпитализации. Диетотерапия и режим. Принципы этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от тяжести течения 26.10.2018 12:06 Ł 128 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ заболевания и сроков поступления больного в стационар. Правила выписки больных из стационара. Профилактика. Раннее выявление больных и носителей. Диспансерное наблюдение за переболевшими и носителями. Соблюдение правил личной гигиены. Санитарно-эпидемиологический надзор за сетью общественного питания, водоснабжением и канализацией. Основная литература. Лекции для студентов го курса Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. 2. В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для вузов. М, “ГЭОТАР-МЕД”.-2012. 3. Е.П.Шувалова Инфекционные болезни. М, 1996г. Дополнительная и справочная литература. Брюшной тиф и паратифы Аи В. В.А. Постовит.– Ленинград, Медици-на.– г 238 стр. В.И. Покровский Инфекционные болезни. М, 1996. 3. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников Ленинград, Медицина г. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, С.–Пб., 2000г. Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии. Основные положения темы Брюшной тиф. Определение. Брюшной тиф – острая антропонозная генерализованная кишечная инфекция, вызываемая Salmonella typhi группы D, характеризующаяся поражением лимфатического аппарата стенки тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлов, паренхиматозных органов, клинически проявляющаяся длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией с развитием энцефалопатии, гепатолиенальным синдромом, наличием розеолёзной сыпи. |