Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Грипп. Критерии данные эпиданамнеза (сезонный подъём заболеваемости), острое начало болезни, высокая лихорадка до 5 дней, сопровождаемая миалгиями, головной болью с преимущественной локализацией в лобной и височной областях, болью при движениях глазных яблок, катаральными явлениями, гиперемией лица, слизистых оболочек ротоглотки, инъекцией сосудов склер, явлениями острого трахеита со го дня болезни. Лабораторным подтверждением служит обнаружение включений вируса в иммунофлюоресцентном анализе мазков-отпечатков носовых ходов. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 137 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Ретроспективная диагностика – при нарастании титров специфических антител в парных сыворотках. Сыпной тиф. Болезнь Брилла-Цинссера. Критерии: данные эпиданамнеза (педикулёз, контакт с больными сыпным тифом, перенесенный в анамнезе сыпной тиф, острое начало с высокой температуры, сильная головная боль, бессонница, одутловатое гиперемированное лицо, инъекция сосудов склер, положительные эндотелиальные симптомы (симптомы Киари-Авцына, Розенберга и т.д.), появление на коже туловища и конечностей розеолёзно-петехиальной сыпи с дня болезни, гипотония, тахикардия, положительный симптом Говорова-Годелье, дрожательный тремор конечностей, языка, продуктивные психозы. Лабораторные данные лейкоцитоз, нейтрофилёз, ускоренное СОЭ. Серологическое исследование выявление антител в РСК, РНГА с антигенами риккетсий Провачека. Малярия. Критерии: данные эпиданамнеза (пребывание в эндемичных по малярии регионах, время года, высокая лихорадка (вначале заболевания неправильного типа, затем в виде периодических пароксизмов в зависимости от вида возбудителя, ознобы, поты, головная боль, энцефалопатия, сплено-гепатомегалия, токсическая гепатонефропатия, гемолитическая анемия. Лабораторные данные обнаружение малярийных плазмодиев в мазке и толстой капле крови. В гемограмме снижение гемоглобина, эритроцитов. Пневмония. Критерии: наличие физикальных изменений в лёгких, данные рентгенограммы. В более поздние сроки болезни (со й недели и позже) дифференциальный диагноз брюшного тифа следует проводить с инфекционным мононуклеозом, бруцеллёзом. Инфекционный мононуклеоз. Критерии: возможна длительная лихорадка, головная боль, боль в горле, тонзиллит (от катарального до гнойно-некротического, фибринозного), лимфаденопатия, преимущественно увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов, увеличение печении селезёнки, возможно появление макуло-папулёзной сыпи, провоцируемое приёмом ампициллина 26.10.2018 12:06 Ł 138 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Гемограмма лейкоцитоз или нормоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, наличие атипичных мононуклеаров. Серологическая диагностика востром периоде по выявлению на основании нарастания титра специфических антител к капсиду вируса Эпштейн-Барра. Положительны реакции гетероагглютинации Пауль-Буннеля, Хофф-Бауэра. ПЦР-диагностика. Бруцеллёз острая фаза. Критерии данные эпиданамнеза (контакт с больными животными, употребление сырых мясо-молочных продуктов, работа с культурой возбудителя, пребывание в эндемичных очагах, длительная высокая лихорадка, ознобы, поты, общая слабость, длительное сохранение работоспособности, гепатолиенальный синдром, полиаденопатия, артралгии, возможна экзантема. Гемограмма лейкопения, лимфомоноцитоз, нормальная или слегка ускоренная СОЭ. Бактериологическая диагностика выделение гемо- и миелокультур. Серологические методы РА (реакция Райта, Хеддельсон-Кайтмазовой), РСК, РНГА, антиглобулиновая проба (Кумбса), РИФ. Аллергические пробы проба Бюрне). Кроме указанных выше заболеваний, дифференциальный диагноз проводят в отношении генерализованных форм иерсиниозов, туляремии, лептоспироза, описторхоза, сепсиса, милиарного туберкулёза, системных заболеваний соединительной ткани и крови. Лечение. Госпитализация больных с подозрением набрюшной тиф и с установленным диагнозом Брюшной тиф в инфекционный стационар обязательна в независимости от степени тяжести и формы заболевания и эпидемической ситуации. Лечение брюшного тифа предусматривает соблюдение диеты, режима, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Больным рекомендуется строгий постельный режим до го дня нормальной температуры при условии проведения антибактериальной терапии (известны случаи прободения брюшнотифозных язв при физическом напряжении в этот период, в том числе даже при кашле. С го пой дни нормальной температуры больному разрешается сидеть, ас го дня – ходить. При отсутствии этиотропной терапии больному разрешается ходить уже впервые дни нормальной температуры 26.10.2018 12:06 Ł 139 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Лечебное питание заключается в назначении диеты (стол) соответствующий противоязвенному столу а. С й недели от начала заболевания можно перевести больного на стол №13 (общий стол для лихорадящих больных). Этиотропная терапия проводится по схеме длительного непрерывного курса вне зависимости от тяжести течения и формы брюшного тифа до го дня нормальной температуры. В настоящее время применяют препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза вдень, аминогликозиды (гентомицин в/м по 80 мг 3 раза в сутки. Для лечения тяжёлых форм брюшного тифа назначают цефалоспорины го поколения (цефтриаксон по 1-2 г х 1 разв сутки, цефотаксим по 1 г х 2 раза вдень, дог в сутки. Целесообразно комбинированное использование перечисленных препаратов. Продолжают использовать левомицетин (по 0,5 г х 5 разв сутки до го дня нормальной температуры, в дальнейшем по 0,5 г х 4 раза в сутки до го дня нормальной температуры, ампициллин (по 0,5-1,0 г х 4 раза в сутки до го дня нормальной температуры, бактрим по 480 мг х 2 раза вдень, хотя их терапевтическая эффективность в связи с ростом антибиотикорезистентности возбудителя в ряде случаев бывает сомнительна. Учитывая длительность курса антибактериальной терапии для профилактики осложнений, обусловленных анаэробной флорой, назначают метражил (по 100 мг 3 раза в день). Патогенетическая терапия предусматривает проведение дезинтоксикации, объём которой зависит от тяжести течения заболевания (энтеросорбенты, обильное пить, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). По показаниям назначают витаминотерапию, жаропонижающие, седативные, снотворные средства. Для профилактики рецидивов и формирования бактерионосительства в ряде клиник используется комплексная иммуно-антибиотикотерапия, включающая использование брюшнотифозных вакцин (брюшнотифозная моновакцина, брюшнотифозно-паратифозная В дивакцина, обогащённые Vi-антигеном брюшнотифозных бактерий). При кровотечении проводится комплексное гемостатическая терапия с назначением этамзилата натрия (12,5%–2 мл по 3 раза в сутки парентерально), 10% раствора хлорида кальция (10,0 х 2-3 раза вдень парентерально), свежезамороженной одногруппной плазмы, 5% аминокапроновой кислоты мл per os и парентерально), 1% раствора викасола (3,0 х 2 раза в сутки в/м). По витальным показаниям проводится переливание одногруппной крови, эритроцитарной массы 26.10.2018 12:06 Ł 140 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ При развитии перфорации кишечника больному срочно необходимо хирургическое вмешательство, окончательный объём которого устанавливается после ревизии брюшной полости. Лечение больных с развившимся инфекционно-токсическим шоком проводится по общепринятой схеме (см. учебно-методическое пособие “Пищевые токсикоинфекции. Сальмонеллёз”). Выписка реконвалесцентов брюшного тифа производится после клинического выздоровления не ранее го дня нормальной температуры у больных, получавших антибактериальную терапию. Больные не получавшие этиотропное лечение выписываются на й день апирексии (что также соответствует окончанию й недели от начала заболевания, когда завершается морфологическая репарация брюшнотифозных язв. Контроль санации осуществляется до выписки из стационара получением отрицательных результатов трёх бактериологических исследований кала и мочи и однократного исследования желчи. Материал для бактериологического исследования берётся не ранее, чем через 2 дня после отмены антибиотиков с интервалом в 2 дня. В случае получения копро- или уринокультур возбудителя возможно проведение повторных курсов антибактериальной терапии. После выписки из стационара за переболевшими брюшным тифом устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией разв неделю впервые два месяца, и 1 разв недели в течение последующего месяца. На протяжении этих х месяцев проводится ежемесячное однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи. Нам месяце диспансерного наблюдения выполняется бактериологическое исследование желчи и исследование сыворотки крови в РНГА с брюшнотифозными диагностикумами. При отрицательных результатах исследований переболевших брюшным тифом снимают с диспансерного наблюдения. Переболевших брюшным тифом из декретированных групп не допускают к работе в течении го месяца после выписки из стационара. За это время их подвергают кратному бактериологическому обследованию, при отрицательных результатах которого их допускают к работе с проведением повторных ежемесячных (в течение х месяцев) бактериологических исследований фекалий и мочи, однократного исследования сыворотки крови в РНГА. В последующие 2 года осуществляется ежеквартальный бактериологический контроль, а в последующем он проводится на протяжении всей трудовой деятельности 2 раза в год. При выделении возбудителя из испражнений и мочи по истечении х месяцев после выздоровления от брюшного тифа, переболевших отстраняют от работы и относят к категории 26.10.2018 12:06 Ł 141 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ хронических бактерионосителей. Хронических бактерионосителей ставят науч т в центрах санэпиднадзора, обучая их правилам проведения текущей дезинфекции выделений и другим мерам предотвращения передачи инфекции. Профилактика брюшного тифа включает раннее выявление больных и бактерионосителей, раннюю госпитализацию больных, клинико-лабораторное обследование контактных лиц, эпидобследование и дезинфекция в очаге инфекции, строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов, диспансерное наблюдение переболевших брюшным тифом в кабинете инфекционных больных в поликлинике, учти наблюдение за брюшнотифозными носителями в центрах санэпиднадзора. Из анализа основных понятий и положений темы Брюшной тиф вытекает приводимая ниже схема диагностического поиска. Задание №3. Изучите схему (алгоритм) диагностического поиска темы “Брюшной тиф. Воспользуйтесь ею для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска. С хе м ад и агностического поиска алгоритм) й этап. Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза. Для этого следует. Воспользоваться анализом жалоб больного. Критерии брюшной тиф высокая длительная лихорадка, общая слабость, нарушение сна и аппетита, головная боль. Использовать сведения о динамике развития заболевания постепенное нарастание общей интоксикации и лихорадки в течении 4-6 дней дои выше, отсутствие эффекта от неадекватной антибактериальной и симптоматической терапии. Выявить поданным эпиданамнеза возможные источники и пути передачи инфекции. Наличие контакта с больным брюшным тифом, хроническими бактерионосителями брюшнотифозных микробов, а также с культурой брюшнотифозной палочки в лабораторных условиях в сроки, соответствующие инкубационному периоду (до 25 дней. Пребывание в местности эндемичной по брюшному тифу с высокими уровнями заболеваемости (туристические поездки, участие в военных действиях. Необходимо выяснить также соблюдение больным правил личной гигиены, возможности употребления некипячёного молока, воды из открытых водоемов, немытых овощей и 26.10.2018 12:06 Ł 142 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ фруктов. 4. Выявить поданным анамнеза жизни наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (“преморбидный фон”). К числу заболеваний, понижающих естественную резистентность желудочно-кишечного тракта к брюшному тифу и имеющих значение для более тяжёлого течения и возможного формирования носительства, относятся а) хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; б) гельминтозы и заболевания кишечника, вызванные простейшими (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз и др.). 2-й этап. Цель решить вопрос о наличии или отсутствии у больного брюшного тифа. Для этого следует. Выявить симптомы брюшного тифа при объективном обследовании больного. Критерии брюшного тифа длительная высокая лихорадка, выраженные симптомы интоксикации (вялость, адинамия, оглушённость, спутанное сознание, бред, бледность кожных покровов лица, наличие на коже живота с дня болезни единичных розеол, тифозный язык, вздутие живота, урчание и болезненность живота при пальпации в правой подвздошной области, там же – укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), увеличение печении селезенки, относительная брадикардия и дикротия пульса, гипотония. 2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного обследования больного. Брюшной тифа) гемограмма лейкопения, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, нормальная или слегка ускоренное СОЭ. б) бактериологическое исследование выделение гемо-, копро-, урино-, биликультур при посеве на диагностические среды. в) иммунологические методы обнаружение антигенов брюшнотифозной палочки в реакциях коагглютинации и ИФА, обнаружение антител к антигенам брюшнотифозной палочки в реакция Видаля (РА), РНГА с эритроцитарными О, Н-диагностикумами. 3. Провести дифференциальную диагностику брюшного тифа со сходными по клиническому течению заболеваниями. Сформулировать вывод о наличии у больного брюшного тифа. 3\й этап. Цель: сформулировать развёрнутый клинический диагноз брюшного тифа 26.10.2018 12:06 Ł 143 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Для этого следует. Определить клиническую форму брюшного тифа (типичная, атипичная. Определить степень тяжести течения заболевания. Критерии тяжести течения высота и длительностью лихорадки, выраженность общетоксических проявлений (головная боль, вялость, адинамия, оглушенность), энцефалопатия вплоть до тифозного статуса, наличие осложнений. 3. Интерпретировать полученные лабораторные данные абсолютным подтверждением клинического диагноза Брюшной тиф является только выделение гемо-, миело- или розеолокультуры. Выделение копро-, урино-, биликультур без получения гемокультуры могут иметь диагностическое значение лишь при типичной картине заболевания, а также при условии х кратного нарастания титров антител к антигенам брюшнотифозной палочки в динамике заболевания. При отсутствии положительных результатов бактериологического исследования клинический диагноз подтверждается нарастанием титров специфических антител в динамике заболевания. Допускается постановка клинического диагноза Брюшной тиф без лабораторного подтверждения при типичной клинической картине в условиях эпидемического подъёма заболеваемости. Примеры развернутого клинического диагноза брюшного тифа. Брюшной тиф, типичная форма, тяжёлое течение (гемокультура S.typhi от Брюшной тиф, стёртая форма, лёгкое течение (РНГА с О-диагностикумом S.typhi IgM типа 1:320 от 21.08.2015 №11, 1:1280 от 28.08.2015 Брюшной тиф, стёртая форма, тяжёлое течение. Осложнение перфорация брюшнотифозных язв (копрокультура S.typhi от 23.12.2015 Хроническое бактерионосительство S.typhi (S.typhi в анализе кала от й этап. Цель: наметить план ведения больного брюшным тифом. Для этого следует. Назначить обоснованное лечение больного брюшным тифом с учётом формы и тяжести заболевания (см. раздел Лечение. При необходимости (наличие осложнений, рецидивов, отсутствие эффекта от лечения) вносить изменения и дополнения в схему лечения, определить показания к хирургическому вмешательству. 2. Определить критерии клинического выздоровления, осуществить контроль санации, установить сроки и условия выписки реконвалесцента. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 144 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Задание №4. 1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач. Задача Больная, З лет, заболела 8 дней назад. Появилась слабость, недомогание, плохой аппетит, повысилась температура. В последующие дни несмотря на приём сульфаниламидных препаратов и жаропонижающих средств, температура повысилась до С, наросла слабость, появилась головная боль. При осмотре температура тела С. Больная бледная. На коже живота единичные элементы розеолёзной сыпи. Пульс 80 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык утолщен, густо обложен сероватым налётом, больше у корня. Живот вздут, перистальтика прослушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируются увеличенные печень и селезёнка. Стул 2 раза за сутки, разжижен, без патологических примесей. 1. Сформулируйте предположительный диагноз. Какие дополнительные клинико-эпидемиологические данные необходимо уточнить для постановки предварительного диагноза. Врачебная тактика на догоспитальном этапе. Задача Больной, 32 лет, БОМЖ, госпитализирован на отделение кишечных инфекций на й день болезни с диагнозом Дизентерия с жалобами на повышение температуры, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, учащённый стул до 3-4 разв день. Объективно: бледен, кожные покровы сухие, горячие на ощупь, t Св лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичен, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен густым налётом бурого цвета по спинке и у корня, с отпечатками зубов. Живот вздут, доступен пальпации, безболезненен, урчание в правой подвздошной области. Стул скудный, калового характера, без патологических примесей. 1. Правомочен ли направительный диагноз. Сформулируйте предположительный диагноз. Составьте план обследования больного. Наметьте тактику ведения больного. |