Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
2. Этиология. Брюшнотифозная палочка (Salmonella typhi группы D) относится к семейству Еnterobacteriacea. Патогенна только для человека, подвижна благодаря наличию жгутиков, спори капсул не образует, по Граму не окрашивается. Является лимфотропным факультативным внутриклеточным паразитом, способна к трансформации, персистирует в макрофагах. Оптимальная температура размножения С хорошо растёт на обычных питательных средах, лучше на желчесодержащих. Устойчива во внешней среде, вводе сохраняется дох месяцев, во льду – два месяца, в почве может 26.10.2018 12:06 Ł 129 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ сохраняться на протяжении зимнего периода, на фруктах и овощах – 5-10 дней. При кипячении погибает моментально. 3% раствор хлорамина, сулемы 1:1000, 5% р-р фенола, 3% лизола убивают сальмонеллы брюшного тифа в течение 2-3 минут. Антигенный состав Salmonella typhi представлен термостабильным соматическим О-антигеном (О-полисахаридная часть эндотоксина, более поверхностным соматическим антигеном, термолабильным жгутиковым Н-антигеном. 3. Эпидемиология. Источниками инфекции являются больной человек, реконвалесцент, бактерионоситель, которые выделяют сальмонеллы с испражнениями и отчасти с мочой, вследствии чего могут контаминироваться вода, пищевые продукты и различные предметы. Заражение происходит только перорально. Механизм заражения фекально-оральный; пути заражения – водный, пищевой, контактно-бытовой. Сезонность заболевания летне-осенняя, спорадическая заболеваемость поддерживается преимущественно за счёт бактерионосителей (у 3-5% переболевших формируется хроническое бактериовыделение, острое бактериовыделение длится не более х месяцев). Особенностью хронического бактериовыделения является его пожизненный характер, почти 80% больных заражаются от хронических бактерионосителей. Восприимчивость неиммунного населения всеобщая, постинфекционный иммунитет стойкий, пожизненный, нов настоящее время известны случаи повторных заболеваний брюшным тифом. Патогенез. Патологическая анатомия. Инкубационный период. При пероральном заражении (инфицирующая доза в среднем – 10 7 -10 микробных клеток) большая часть возбудителей погибает в кислой среде желудка, оставшиеся бактерии попадают в благоприятную щелочную среду тонкой кишки. 2. Внедрение и размножение возбудителя в первичных очагах инфекции в лимфатических образованиях желудочно-кишечного тракта (преимущественно в солитарных фолликулах и пейеровых бляшках тонкой кишки, реже – в лимфоглоточном кольце, их сенсибилизация с развитием гранулёматозного процесса. 3. Лимфогенная диссеминация в регионарные лимфоузлы, сенсибилизация и гранулёматозное воспаление в них, гибель возбудителя в результате завершённого фагоцитоза. Начальный период заболевания. В случае незавершённого фагоцитоза проникновение возбудителя возбудителя через грудной лимфатический проток в кровь, развитие 26.10.2018 12:06 Ł 130 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ бактериемии, эндотоксинемии. 5. Гематогенный занос бактерий в различные органы и ткани (паренхиматозная диффузия в органы системы мононуклеарных фагоцитов печень, селезенку, лимфатические узлы, костный мозг). Формирование вторичных очагов гранулёматозного воспаления. Период разгара болезни. Поступление брюшнотифозных бактерий из вторичных очагов в кровь: вторичная бактериемия, токсинемия. Внедрение части бактерий и их антигенов в первично сенсибилизированные пейеровые бляшки и солитарные фолликулы (с кровотоком и из просвета кишечника). Разрешение ГЗТ сформированием некроза. 7. Выделение возбудителя во внешнюю среду с фекалиями, мочой, слюной, грудным молоком. Период реконвалесценции. 8. Нарастание напряжённости специфического гуморального иммунитета, завершённости фагоцитоза. Клиническое выздоровление с санацией организма от возбудителя. Обострения, рецидивы, носительство. Персистенция форм возбудителя в макрофагах с возможной реверсией в исходные бактериальные формы как основа обострений и рецидивов. Длительная (или пожизненная) персистенция форм, обусловливающая формирование бактерионосительства. Стадии морфологических изменений лимфатического аппарата тонкой (преимущественно подвздошной) и иногда толстой кишки (слепой) по неделям болезни Начальный период заболевания первая неделя – “мозговидное набухание пейеровых бляшек и солитарных фолликулов; Период разгара заболевания. – вторая неделя – некроз – третья неделя – отторжение некротических масс, образование “грязных” язв; – четвертая неделя – стадия чистых язв; Период реконвалесценции. – пятая и шестая недели – заживление язв. Аналогичные морфологические изменения могут наблюдаться в лимфоглоточном кольце 26.10.2018 12:06 Ł 131 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Изменения со стороны других органов и систем развитие брюшнотифозных гранулём в органах, дегенеративные изменения в мышце сердца, центральной и вегетативной нервной системе. Клиника. К лини ческа як л асс и фи ка ц и я брюшного тифа. По клиническому течению. Типичное течение. Атипичное течение а) стёртые (амбулаторные) формы б) абортивные формы; в) редкие формы (пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф и др. По характеру течения: а) циклическое б) рецидивирующее III. По тяжести течения: а) лёгкое; б) среднетяжёлое; в) тяжёлое. IV. По наличию осложнений. Без осложнений. с осложнениями: а) специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация, инфекционно-токсический шок); б) неспецифические осложнения (пневмония, тромбофлебит, паротит, холецистит и т.д.) По МКБ-10 (МКБ-10, том 1, 1995, стр) различают А брюшной тиф. Клиническая картина типичного течения брюшного тифа. Инкубационный период длится от 7 до 25 дней. Начальный период заболевания продолжается в течение первых 5-7 дней. Характеризуется постепенным повышением температуры от субфебрильных цифр до С с одновременным нарастанием других признаков интоксикации. Больного беспокоят слабость, головная боль, нарушение сна (инверсия сна сонливость днём, бессонница или неглубокий сон ночью), снижение аппетита. Возможно чувство дискомфорта в животе. При осмотре отмечают бледность кожных покровов, вялость и адинамию больного. Пульс обычно соответствует температурной реакции впервые дня. В дальнейшем наблюдают относительную брадикардию, артериальную гипотонию. В лёгких характерных изменений не обнаруживают. Язык отёчен, обложен налётом, края и кончик языка свободны от налёта, видны отпечатки 26.10.2018 12:06 Ł 132 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ зубов. Живот умеренно вздут, при его перкуссии отмечают притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Там же при пальпации определяют мелкопузырчатую крепитацию и/или лёгкое урчание, а также небольшую болезненность. Возможен жидкий стул или его задержка. К концу начального периода температура достигает максимальных показателей, отмечают увеличение печении селезенки. Современной особенностью течения брюшного тифа является острое начало заболевания, при котором температура сразу достигает высоких цифр и сопровождается гиперемией лица. Период разгара болезни (2-4 недели) характеризуется выраженной интоксикацией с высокой температурой (С, заторможенностью больного, бледностью кожных покровов, появлением скудной розеолёзной сыпи на коже груди и живота с 8-10 дня болезни, относительной брадикардией с сохранением правильного ритма, возможна дикротия пульса. Артериальное давление понижено, тоны сердца приглушены. Непостоянно можно отметить жёсткое дыхание, сухие хрипы. Печень и селёзенка увеличены. Симптоматика со стороны органов пищеварения сохраняется или нарастает. В редких случаях наблюдают некротические язвенные процессы в лимфоглоточном кольце (ангина Дюге). Иногда на фоне гиперпирексии, головной боли, бессонницы развивается typhosus, который характеризуется появлением оглушённости, дезориентации, галлюцинаций, реже психомоторным возбуждением. Возможен острый инфекционный психоз. В течение всего лихорадочного периода могут появляться новые элементы сыпи (феномен подсыпания) при быстром (на протяжении 2-3 суток) угасании предыдущих. В этом периоде возможно развитие специфических осложнений брюшного тифа. Период реконвалесценции характеризуется постепенным снижением температуры с большими размахами между её утренними и вечерними показателями (амфибола, уменьшением других проявлений интоксикации, нормализацией размеров печении селезёнки, функций органов и систем. Длительно сохраняются проявления астено-вегетативного синдрома. Т и п ы температурных кривых при брюшном тифе. Трапецевидный (в у н де р лихо в с кий. Волнообразный (бот к и нс кий. Интермитирующий или септический (Киль д ю ш е в с кого. Неправильный – при современном течении брюшного тифа. Тяжесть течения брюшного тифа определяется выраженностью интокси2 OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 133 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ кационного синдрома, наличием осложнений. Лёгкое течение типичные клинические проявления на фоне субфебрильной или фебрильной температуры, отсутствие энцефалопатии. Среднетяжёлое течение фебрильная лихорадка длительностью не менее 2-х недель, нейротоксикоз (заторможенность, адинамия, вялость, нарушение сна). Тяжёлое течение гиперпирексия, ранняя интоксикация с развитием тифозного статуса, бред, менингеальные явления, возможны геморрагический синдром, инфекционно-токсический шок. В независимости от выраженности интоксикационного синдрома все больные со специфическими осложнениями брюшного тифа (перфорация, кровотечение) относятся к категории тяжёлого течения заболевания. А борт ив но е течение брюшного тифа характеризуется острым развитием типичной клинической симптоматики с последующим внезапным переломом входе болезни и быстрым выздоровлением. Обычно наблюдается у привитых. С т ё рт о е амбулаторное) течение встречается почтив случаев современного течения брюшного тифа, характеризуется слабой и неполной выраженностью клинических симптомов брюшного тифа, сохранением работоспособности на фоне недлительной субфебрильной лихорадки, диагносцируется только по лабораторным данным. Под атипичными формами брюшного тифа подразумевают специфическое поражение отдельных органов и систем (лёгкие, почки, менингеальные оболочки, толстый кишечник, которое развивается на фоне типичного течения брюшного тифа, в значительной мере определяя тяжесть и исход заболевания. Некоторые авторы в настоящее время подвергают сомнению самостоятельное существование таких форм, так как нельзя полностью исключить участие вторичной бактериальной флоры, рассматривая их как неспецифические осложнения брюшного тифа. Под бактерионосительством брюшнотифозной палочки понимают дискретное выделение S.typhi из фекалий, дуоденального содержимого и мочи при отсутствии клинической симптоматики брюшного тифа. Различают следующие виды бактерионосительства: 1) острое бактерионосительство (выделение микробов продолжается в течение х месяцев после перенесеного тифо-паратифозного заболевания) хроническое бактерионосительство (более х месяцев) транзиторное бактерионосительство (одно–двухкратное выделение брюшнотифозной палочки, не обусловленное наличием инфекционного процесса). Рецидивы брюшного тифа возникают в 8-12% случаев, в независимости от назначения антибактериальной терапии. Чаще всего их наблюдают на 2-3 OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 134 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ неделях апирексии. Реже отмечают поздние рецидивы (до го дня с момента нормализации температуры). Специфические осложнения брюшного тифа возникают на этапах формирования язв в кишечнике (с конца й пою неделю болезни. Кишечные кровотечения возникают в 8-9% случаев. При массивном кровотечении отмечают критическое снижение температуры до нормальных и субнормальных показателей с одновременным учащением пульса до эмбриокардии симптом ножниц) и снижением артериального давления. Нарастает слабость, появляется головокружение, мелькание мушек перед глазами. Появление мелены не является ранним симптомом кровотечения. Наиболее показательны снижение уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов. Перфорация брюшнотифозных язв отмечается в 1% случаев. Опорный признак перфорации полого органа брюшной полости – кинжальная боль для брюшного тифа нетипичен из-за постепенного развития процесса на уровне дистальных отделов тонкого кишечника и участия большого сальника в прикрытии перфоративного отверстия. Ранними признаками перфорации могут являться появление локального очага болей нарастающего характера и мышечной защиты при пальпации в правой подвздошной области. В дальнейшем, в этой же области возникают симптомы раздражения брюшины. При поздней диагностике развивается классическая картина разлитого перитонита. Нарастают интоксикация, тахикардия, лейкоцитоз, СОЭ. Инфекционно-токсический шок характеризуется отсутствием выраженной эректильной фазы (возбуждение, двигательное беспокойство. Нарастают заторможенность, бледность, акроцианоз, тахикардия, одышка, прогрессируют снижение артериального давления и олигурия. Описаны случаи развития инфекционного психоза в разгаре брюшного тифа, особенно улиц с предшествовавшей энцефалопатией. Неспецифические осложнения (пневмония, отит, паратит, пиелонефрит, миокардит, остеомиелит, и др) обусловлены активизацией вторичной бактериальной флоры. Исходами брюшного тифа при спорадическом уровне заболеваемости являются выздоровление (98–99% случаев, летальные исходы (от осложнений) регистрируются в 0,3%–1,3% случаев. Формирование хронического бактерионосительства наблюдается у 3-7% из числа переболевших брюшным тифом. Диагностика. Брюшной тиф диагносцируют на основании характерных клинических симптомов болезни, данных эпидемиологического анамнеза и результатов бактериологических, серологических исследований 26.10.2018 12:06 Ł 135 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ Первоначально поставленный клинический диагноз брюшного тифа должен быть подтверждён бактериологически или с помощью иммунологических методов исследования. При анализе данных эпиданамнеза следует учитывать социальный статус, способность и регулярность выполнения пациентами гигиенических навыков (дети и лица пожилого возраста, факты употребления недоброкачественных воды и загрязнённых продуктов питания, контакт с больными кишечными инфекциями, носителями брюшнотифозной палочки, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, время года. Клиническими критериями брюшного тифа являются длительная лихорадка, выраженная интоксикация, заторможенность и адинамия больного, бледность кожных покровов, характер и сроки появления экзантемы, наличие гепатолиенального синдрома, тифозного языка, дисфункция кишечника, симптом Падалки, наличие относительной брадикардии и гипотонии. Гемограмма в типичных случаях в разгаре заболевания характеризуется лейкопенией, нейтропенией со сдвигом влево, анэозинофилией, относительным лимфомоноцитозом при нормальных показателях СОЭ. Бактериологическая диагностика посев крови, кала, мочи, дуоденального содержимого на желчесодержащие среды) проводится с учётом периодов болезни. Абсолютным подтверждением клинического диагноза является выделение гемокультуры возбудителя. Максимальная вероятность её выделения приходится на 1–3 недели заболевания. Копро- и уринокультуры подтверждают клинический диагноз брюшного тифа при наличии типичной клинической картины. Серологическая диагностика реакцию Видаля, РНГА с ОН и Vi брюшнотифозными диагностикумами) информативна с 5-6 дня болезни. Минимальный диагностический титр 1:200. Учитывается 4-х-кратное нарастание титра антител в динамике заболевания при проведении исследования в парных сыворотках. Иммунологическая диагностика – определение антигенов возбудителя в биологических жидкостях возможна с первых дней заболевания в реакциях ИФА и коагглютинации. Диагностика брюшнотифозного бактерионосительства основана на обнаружении возбудителя в фекалиях, дуоденальном содержимом и моче. Бактериологическому исследованию обычно предшествует серологический скрининг по обнаружению антител в сыворотке крови обследуемого контингента. Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностический поиск проводят в зависимости от периода болезни с заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой 26.10.2018 12:06 Ł 136 БРЮШНОЙ ТИФ БРЮШНОЙ ТИФ интоксикацией, экзантемой, энцефалопатиями, гепатолиенальным синдромом. Учитывая схожесть клинической картины брюшного тифа и паратифов Аи а также генерализованных форм сальмонеллёзов других групп дифференциальный диагноз в отношении этих заболевания необходимо проводить на всех этапах болезни. Основные отличия паратифов Аи и генерализованных форм сальмонеллёзов от брюшного тифа менее выраженная интоксикация, более короткий лихорадочный период, появление более обильной сыпи в более ранние сроки (конец й недели болезни, в общем анализе крови лейкоцитоз с сохранением эозинофилов, лимфопения. Этиологический диагноз возможен только на основании лабораторных данных выделение гемо-, урино-, копрокультур, серологическая диагностика на основании нарастания титра специфических антител в парных сыворотках. Паратиф А. Критерии: острое гриппоподобное начало, возможно с катаральных явлений (кашель, насморк, гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Лихорадка имеет неправильный характер, сопровождается ознобом и потами. Сыпь появляется с 4-7 дней болезни, нередко бывает обильная, может быть папулёзной. Течение болезни чаще среднетяжёлое, но встречаются случаи тяжелого течения с осложнениями (кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и рецидивами. Паратиф B. Критерии начинается остро с симптомов гастроэнтерита, лихорадка неправильного типа, интоксикация умеренная, отсутствие тифозного статуса. Сыпь может отсутствовать или появляться рано (на 4-7 дни болезни) и быть очень обильной, в том числе на коже конечностей. Наперво й неделе болезни дифференциальный диагноз брюшного тифа следует проводить с гриппом, сыпным тифом, малярией, пневмонией. |