Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Осложнения амебиаза. При кишечном амебиазе возможно вовлечение в процесс аппендикса, а также нагноение амебомы в стенке кишки. Указанные осложнения проявляются усилением болей в животе, высокой лихорадкой, возможным напряжением мышц брюшного пресса. Сужение просвета кишки амёбным инфильтратом способно вызвать обтурационную непроходимость. Заболевание могут также осложнить амебный периколит, перфорация стенки кишки, гнойный перитонит с последующим развитием спаек, формирование ректовагинальных фистул. Известны случаи осложнения амебиаза полипозом толстой кишки, кишечными кровотечениями (около 0,5% случаев. При амебиазе с частыми рецидивами изредка возможно выпадение прямой кишки. Относительно редким, но тяжёлым осложнением является амёбный аппендицит, без специфического лечения которого летальность достигает. Обычно аппендицит возникает востром периоде, но иногда и при обострении хронического амебиаза. Амёбный периколит встречается у 9210% больных кишечным амебиазом. Он представляет собой локализованный фибринозный адгезивный перитонит, развивающийся соответственно тем участкам толстой кишки, где формируются наиболее глубокие язвы, чаще всего в области слепой кишки и восходящего отдела толстой кишки. Клинические симптомы периколита: субфебрильная или более высокая температура продолжительностью от дней до 223 недель определяемая пальпаторно инфильтрация участков толстой кишки от 324 до 15 см в местах развития патологического процесса. В гемограмме 2 умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Амёбный периколит достаточно успешно поддается специфическому лечению. Сужение просвета кишечника при периколите проявляется болями в правой половине живота, иррадиирующими в поясницу. После еды боли могут принимать приступообразный характер и продолжаться даже в течение длительного времени. Вовремя болезненных приступов живот становится асимметрично вздутым, затрудняется отхождение кишечных газов, возникает урчание в кишечнике. Слепая кишка плотная и болезненная при пальпации. Развитие спаек с частичной обструкцией сигмовидной кишки обусловливает боли в левой половине живота, иногда иррадиирующие в левую поясничную область, левое бедро и ягодицу. Сигмовидная кишка плотная, мало подвижная, болезненная. Гнойный перитонит возникает у 325% больных вследствие прободения амебных язв в толстой кишке. Он может быть локализованным или диффузным. При локализованном перитоните основными клиническими признаками являются боли, локализующиеся соответственно участкам инфильтрации, локальные симптомы раздражения брюшины, повторная рвота, умеренный 26.10.2018 12:06 Ł 196 АМЕБИАЗ метеоризм, субфебрильная или высокая температура, учащение пульса. В гемограмме 2 нейтрофильный лейкоцитоз. Диффузный перитонит отличается тяжёлым течением с высокой температурой ремиттирующего характера, повторной рвотой, вздутием живота с кожной гиперестезией, выраженной его болезненностью при пальпации, а также напряжением брюшной стенки, не участвующей в акте дыхания. Пульс слабый, частый вследствие интоксикации и ослабления сердечного толчка. Чисто лейкоцитов в крови увеличивается дохли выше. Диагностика амёбного перитонита у ослабленных лиц затруднена. Мучительные абдоминальные боли и напряжение мышц брюшной стенки могут отсутствовать, температура, поднявшись до С, быстро снижается ив некоторых случаях остается нормальной. Часто наблюдаются икота и рвота. Нередко при амебиазе момент перфорации кишечника проходит почти незамеченным, что усложняет своевременную диагностику перитонита. Рубцовый стеноз с преимущественной локализацией в дистальных отделах толстой кишки возникает у больных тяжелым некротическим колитом. Больные жалуются на частые позывы к дефекации, запоры, затруднение и болезненность при акте дефекации. Каловые массы имеют вид узкой ленты. Осложнения внекишечного амебиаза 2 разрыв абсцесса с развитием гнойного перитонита и плеврита, эмпиема легких, пневмоторакс, перикардит, формирование свищей и др. Диагностика. При диагностике амебиаза учитываются данные анамнеза и эпидемиологического анамнеза, наличие характерных клинических признаков болезни, положительные результаты паразитологических, серологических исследований, а также данные инструментальных методов обследования пациента. При анализе данных эпидемиологического анамнеза следует учитывать сведения о пребывании в эндемичных по амебиазу регионах (особенно в тропических и субтропических странах, употреблении продуктов, привезенных из этих регионов, а также время года, социальный статус пациента и его способность к регулярному выполнению гигиенических навыков. В клинической картине диагностическое значение имеют постепенное начало заболевания, склонность к затяжному и хроническому течению, умеренный болевой абдоминальный синдром преимущественно с правосторонней локализацией, пальпация уплотненной болезненной слепой кишки, нередко 2 отсутствие спазма и болезненности сигмовидной кишки, характерные изменения стула в виде малинового желе, увеличение печени 26.10.2018 12:06 Ł 197 АМЕБИАЗ похудание, астенический синдром, анемия, характерные внекишечные проявления заболевания, а также возможность развития кишечных кровотечений, перфорации кишечника и длительного волнообразного течения болезни при отсутствии специфического лечения. Ведущее значение для подтверждения диагноза Амебиаз имеют методы лабораторной и инструментальной диагностики. Характерные изменения гемограммы при амебиазе умеренный лейкоцитоз и анемия, эозинофилия, моноцитоз и лимфоцитоз, увеличение СОЭ. При микроскопии свежевыделенных испражнений (нескольких нативных мазков, а также препаратов, обработанных йодным раствором) можно найти трофозоиты E.histolytica. Обнаружение большой вегетативной формы амёбы, содержащей фагоцитированные эритроциты, подтверждает диагноз кишечного амебиаза, тканевая форма выявляется редко. Наличие в испражнениях просветной, предцистной форм и четырёхъядерных цист E.his" tolytica может иметь место и при амёбном носительстве. При невозможности проведения срочного исследования 426 образцов испражнений больного сохраняют в консервантах 2 10% растворе формалина или поливинилового спирта. При внекишечном амебиазе редко удается обнаружить амёбу в гное абсцесса, в связи с чем лабораторная диагностика основывается на серологических методах исследования 2 РНГА, ИФА, РИФ и др, дающих положительные результаты в среднем в 80% случаев. Серологические методы малопригодны в эндемическом очаге вследствие длительного (до 1 года и более) сохранения "следовых" антителу лиц, переболевших амебиазом. В последние годы в лабораторную практику внедряют ПЦР, а также высокоспецифичные методы выявления амёбных антигенов с помощью моноклональных антител. Перспективно изучение секреторных антитела также антител к антигенам ядерной мембраны амёб. Диагностике кишечного амебиаза существенно помогает колоноскопия. При проксимальном колите можно видеть лишь катаральные и, редко, эрозивные изменения слизистой оболочки слепой и восходящей кишки. При преимущественном поражении дистальных отделов толстой кишки или при панколите слизистая оболочка кишки отечна, с очагами гиперемии, эрозиями и язвами на разных стадиях развития, в просвете кишки много слизи. При колоноскопии возможно получение биоптата из краёв язв для последующего паразитологического и гистологического исследования. Отмечают характерную колбообразную форму язв толстой кишки. Язвы глубокие, с подрытыми краями. Дно язв покрыто грязно2жёлтым гноевидным налётом, после снятия которого выявляется кровоточивость. Биопсия относительно противопоказана при молниеносном колите из2за увеличенного 26.10.2018 12:06 Ł 198 АМЕБИАЗ риска кишечной перфорации. С целью инструментальной диагностики амебных абсцессов используют рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ, компьютерную томографию (КТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР. При необходимости срочного уточнения диагноза может быть проведена аспирационная биопсия абсцесса печени под контролем УЗИ или КТ. В этих случаях полученную жёлто2 коричневую жидкость без запаха направляют в лабораторию для микроскопии, обнаружения антигенов возбудителя, культурального исследования. 7. Дифференциальный диагноз. Кишечный амебиаз дифференцируют с другими протозойными заболеваниями, шигеллёзами, сальмонеллёзами, эшерихиозами, иерсиниозами, кампилобактериозом, трихоцефалёзом. При проведении дифференциальной диагностики кишечного амебиаза с новообразованиями толстой кишки, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, псевдомембранозным колитом решающую роль могут играть методы эндоскопических исследований. Кишечный шистосомоз. Критерии: в ранней стадии болезни возможны экзантемы и кожный зуда в стадии развившейся интенсивной инвазии 2 миалгии и артралгии, кашель, гепатолиенальный синдром, выраженная эозинофилия, выделение яиц шистосом с испражнениями. Балантидиаз. Критерии: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза (контакт со свиньями, острое начало болезни, интоксикационный синдром, лихорадка, боли в животе, метеоризм, многократный (до 20 раз/сут) жидкий стул с примесью слизи, крови и гнилостным запахом возможно появление тенезмов; при пальпации живота 2 болезненность в правой подвздошной области, утолщение и уплотнение спазмированной болезненной толстой кишки на отдельных ее участках быстрое развитие похудания гипохромная анемия. Результаты паразитологического исследования обнаружение балантидий в испражнениях (посев на среду Павловой должен быть проведен не позднее мин после дефекации). Данные ректороманоскопии: на слизистой оболочке толстой кишки наличие белых рыхлых налетов, инфильтратов и изъязвлений; язвы глубокие, с рыхлыми инфильтрированными подрытыми краями. Шигеллёз. Необходимость проведения дифференциального диагноза возникает при колитическом и гастроэнтероколитическом вариантах течения шигеллёзов. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 199 АМЕБИАЗ Критерии острое начало болезни с явлений интоксикации с последующим присоединением синдрома спастического гемоколита, часто 2 сильные схваткообразные боли внизу живота или в левой подвздошной области, тенезмы, ложные позывы на дефекацию, спазм и болезненность сигмовидной кишки, характерные изменения стула (скудный, бескаловый, с примесью слизи и прожилок крови 2 ректальный плевок положительные результаты бактериологического и/или серологических методов исследования (РНГА, РКА); в гемограмме 2 нейтрофилёз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Сальмонеллёз. Необходимость проведения дифференциального диагноза возникает при гастроэнтероколитическом варианте течения сальмонеллеза. Данный вариант формируется как продолжение уже развившегося гастроэнтерита. Критерии смещение локализации болей в левую и правую подвздошную область, при пальпации 2 болезненные спазмированные участки толстой кишки, наличие в стуле патологических примесей (слизь, реже 2 кровь), равномерное окрашивание кровью испражнений (стул в виде мясных помоев, уменьшение объема испражнений с каждым последующим актом дефекации возможны тенезмы и ложные позывы положительные результаты бактериологического исследования промывных вод желудка, рвотных масс, испражнений; нарастание титра антител к антигенам возбудителей в парных сыворотках (более 1:200) или в РНГА с комплексными или групповыми сальмонеллёзными эритроцитарными диагностикумами, а также определение антигенов сальмонелл при постановке РКА, РЛА и ИФА. В гемограмме лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Энтерогеморрагические эшерихиозы. Критерии: данные эпидемиологического анамнеза (употребление пищи в ресторанах быстрого питания, связь заболевания с мясными полуфабрикатами острое или субклиническое начало с озноба, лихорадки, диареи, схваткообразных болей в животе и, возможно, рвоты в последующем появление в стуле примеси крови (гемоколит), развитие гемолитико2 уремического синдрома. Лабораторные исследования нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, возможны гемолитическая анемия и снижение количества тромбоцитов. При бактериологическом исследовании испражнений, рвотных масс 2 высев эшерихий энтерогеморрагической (группы (E. coli O 157:H7, non E. coli O 157:H7 серотипы). При серологическом исследовании 2 выявление антител к антигенам в РПГА, РКА. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 200 АМЕБИАЗ ibЭнтероинвазивные эшерихиозы. Критерии: данные эпидемиологического анамнеза (связь заболевания с пищевыми водным факторами, острое или субклиническое начало, умеренные проявления интоксикации (головная боль, слабость, субфебрильная температура, познабливание, диарея со схваткообразными болями в животе, наличие в испражнениях примесей слизи и крови; болезненность походу толстой кишки и часто 2 в параумбиликальной области; в гемограмме 2 нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ; бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс с высевом эшерихий энтероинвазивной (EIEC) группы положительные результаты серологических исследований 2 выявление антител к антигенам в РПГА, РКА. Иерсиниозы. Критерии: данные эпидемиологического анамнеза (употребление в пищу термически необработанных овощей и фруктов, длительно хранившихся в условиях пониженных температур 2 холодильники, погреба контакт с грызунами выявление симптомов сенсибилизации организма (экзантема и энантема, артропатии) на фоне интоксикации и гастроэнтерита (гастроэнтероколита); энтеритический синдром с преимущественной правосторонней локализацией болей возможность последующего развития острого аппендицита, терминального илеита, мезаденита; склонность к затяжному течению с обострениями и рецидивами, генерализацией инфекции. Поздняя бактериологическая диагностика с идентификацией возбудителя через 21 день при подращивании бактерий на фосфатно2буферном растворе в условиях пониженных температур. Положительные результаты серологических (РПГА) и иммунологических (ИФА, РКА) методов диагностики. Кампилобактериоз. Критерии: начало заболевания с гриппоподобных явлений с последующим присоединением тошноты, рвоты, сильные коликообразные боли в эпигастральной области, обильный жидкий зловонный многократный стул; иногда 2 развитие терминального илеита и мезаденита; наличие пятнистой, пятнисто2папулезной или уртикарной экзантемы возможность генерализации инфекции с образованием вторичных септических очагов в легких, печени, головном мозге, почках, миокарде, брюшине субфебрилитет и прогрессирующее похудание с диспепсическими явлениями, артритами, кератитами и конъюнктивитами (при хронических формах болезни); положительные результаты бактериологического исследования испражнений и крови с выделением кампилобактерий на специальных селективных 26.10.2018 12:06 Ł 201 АМЕБИАЗ питательных средах положительные результаты РСК, РНГА, ИФА и иммунофлюоресцентного метода диагностики. Трихоцефалёз. Критерии: сочетание диспепсических явлений с признаками общей интоксикации (головная боль, головокружение, астенический синдром, нарушения сна наличие болей в животе (в правой подвздошной области или разлитого характера) с диареей или запорами возможность развития гемоколита; при паразитологическом исследовании 2 обнаружение в испражнениях яиц власоглава; в гемограмме 2 умеренная или незначительная эозинофилия, гипохромная или нормохромная анемия. Амёбный абсцесс печени следует отличать от эхинококкозов, висцерального лейшманиоза и пиогенных абсцессов печени (см. Приложение). Эхинококкозы. Критерии: отсутствие высокой лихорадки нехарактерны интенсивные боли в печении флюктуация в гемограмме часто 2 эозинофилия. Большое значение имеют рентгенологическое и ультразвуковое исследование печени. Висцеральный лейшманиоз. Критерии: высокая длительная волнообразная лихорадка, увеличение и уплотнение печении, особенно, селезенки, их безболезненность при пальпации, в гемограмме 2 лейкопения прирезком повышении СОЭ. Основные отличия амебного абсцесса легких от абсцедирующей пневмонии и туберкулёза устанавливаются при рентгенологическом исследовании. 8. Лечение В большинстве случаев лечение больных амебиазом амбулаторное. Госпитализация больных показана при тяжелом колите и при внекишечных поражениях. Тяжесть течения заболевания и локализация ведущих поражений определяют необходимость соблюдения постельного режима. Диету назначают избирательно, в зависимости от переносимости продуктов питания. Необходимо поддержание электролитного баланса. При локализации неинвазивных формам бы в просвете кишки и бессимптомном течении инвазии возможен риск дальнейшего развития болезни. В этих случаях назначают просветные амёбоциды: 2 этофамид по 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 527 дней 26.10.2018 12:06 Ł 202 АМЕБИАЗ дилоксанида фуроат (entamide, furamide) по 500 мг 3 раза вдень (детям старше 2 лет 2 20 мг/кг/сут в 3 приема) в течение 10 дней дийодогидроксихин (iodoquinol, yodoxin) по 650 мг 3 раза вдень (детям 2 30240 мг/кг/сут в 3 приема) в течение 20 дней 2 паромомицин (humatin) взрослыми детям по 25235 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7 дней Прил гком и среднетяжёлом неосложнённом кишечном амебиазе с выделением инвазивных форм амеб показаны тканевые амебоциды из группы нитроимидазолов. Назначают метронидазол (трихопол, flagyl) внутрь по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7210 дней. Поскольку после лечения метронидазолом паразиты сохраняются в кишке у 40260% пациентов, вслед за этим для полного освобождения от просветных форм амебы назначают этофамид по 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 527 дней. Для ускорения элиминации амеб и репарации слизистой оболочки кишки одновременно с метронидазолом полезно назначение энтеросидива по таблетки 3 раза вдень в течение 10 дней. Препарат, воздействуя на патогенную и условно патогенную флору кишечника, тормозит трансформацию комменсальных форм амеб в агрессивные. Параллельно сам боцидными специфическими препаратами можно назначать доксициклин по 100 мг в сутки. Другие препараты, воздействующие на просветные формы амеб 2 йодохинол (202дневный курс) или дилоксанида фуроат (52102дневный курс). Альтернативно при обнаружении неинвазивных формам б можно использовать метронидазол по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7210 дней. При клинически выраженном кишечном амебиазе назначают трехдневные курсы тинидазола (fasigyn) по 600 мг 2 раза вдень (детям 50 мг/кг/сут в приема, ноне более 2,0 г/сут) или орнидазола (тиберал) по 1,0 г 2 раза вдень (детям до 12 лет 2 40 мг/кг/сут в 2 приема, ноне более 2,0 г/сут). Тинидазол и орнидазол обладают лучшей переносимостью по сравнению с метронидазолом и более длительным периодом полураспада, что позволяет уменьшить продолжительность курсов лечения. При тяжёлом кишечном амебиазе рекомендуют комплексный 102дневный курс метронидазола в сочетании с доксициклином или энтеросидивом. Одновременно в течение первых 5 суток иногда проводят внутримышечные инъекции дегидроэметина в дозе 1 мг/кг/сут (ноне более 60 мг/сут). Препарат обладает выраженным кардиотоксическим эффектом. В случае молниеносного амёбного колита в схему лечения добавляют антибиотики широкого спектра, а при отсутствии эффекта от консервативной терапии может потребоваться хирургическое вмешательство. При внекишечном амебиазе у взрослых вышеуказанный 102дневный курс 26.10.2018 12:06 Ł 203 АМЕБИАЗ метронидазола сочетают с назначением хлорохина фосфата. В течение первых дней лечения назначают по 300 мг хлорохина (основания) 2 раза в день, затем на протяжении до 223 недель по 300 мг/сут. Одновременно возможно применение антибиотиков широкого спектра действия. Альтернативная схема: тинидазол перорально по 2,0 г/сут в 1 прием (детям по 50 мг/кг/сут в 1 приемно не более 2,0 г/сут) в течение 5210 дней. После завершения указанных курсов лечения для элиминации оставшихся амёб в кишечнике назначают этофамид по 20 мг/кг/сут в 2 приема в течение 52 7 дней. В последние годы в связи с токсичностью эметина и дегидроэметина все чаще отказываются от их использования влечении амебиаза. Вместе стем отмечена эффективность трансумбиликального введения амебицидных препаратов. Показания к чрескожной пункции абсцесса печени) отсутствие эффекта от химиотерапии в течение 48 часов) высокий риск разрыва абсцесса при больших его размерах, сильная боль в животе и напряжение мышц брюшной стенки (обычно при диаметре абсцесса более 5 см); Пункцию абсцесса проводят под контролем УЗИ с последующим его дренажем и промыванием полости с использованием амебицидных средств и антибиотиков широкого спектра. Подострый аппендицит амебного происхождения не требует срочного хирургического вмешательства, больного наблюдают 223 дня, применяя консервативную терапию. При развитии анемии назначают препараты железа, кровезаменители, реже гемотрансфузии. Правила выписки. При стационарном лечении выписка реконвалесцентов допустима после их клинического выздоровления и получения отрицательных результатов кратных паразитологических исследований фекалий, взятых с интервалами в 122 дня. Прогноз и исходы заболевания при адекватном лечении в целом благоприятны. Рекомендации по последующему диспансерному наблюдению. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в течение 12 месс паразитологическим исследованием фекалий через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки. Носителей не допускают к работе на пищевых предприятиях. Профилактика амебиаза аналогична таковой при кишечных инфекциях. Общие санитарные мероприятия в очаге включают рациональную очистку и канализацию населенных мест, повышение санитарной грамотности населения, питье только кипяченой воды, мытье овощей с детергентом или 26.10.2018 12:06 Ł 204 АМЕБИАЗ вымачивание их в уксусе 10215 минут перед употреблением. Испражнения больных подвергают дезинфекции (5% раствор лизола, белье замачивают в растворе лизола. Лицам, общавшимся с больным, разобщение и химиопрофилактику не проводят, выявленным среди них бессимптомным носителям назначают амбулаторное лечение. В Российской Федерации работникам пищевых и приравненных к ним предприятий рекомендовано обследование на наличие цист амёбы, а при их обнаружении 2 химиосанация ятреном (по 500 мг 223 раза вдень в течение дней. Меры специфической профилактики не разработаны. |