Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
3-й этап. Цель: сформулировать развёрнутый клинический диагноз. Для этого следует. Определить клинический вариант течения гастроинтестинальной формы (гастроэнтерит, гастроэнтероколит) 2. Определить степень тяжести (выраженность инфекционно-токсического синдрома, лихорадки, болевой симптоматики, степень функциональных нарушений и морфологических изменений со стороны органов брюшной полости поданным инструментальных методов и оперативного вмешательства, если таковые проводились. 3. Определить вид иерсиний поданным бактериологических или серологических исследований. Примеры развернутого клинического диагноза. Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжёлое течение (Y.enterocolitica О в анализе от 7.04.2015). Иерсиниоз, абдоминальная форма, тяжёлое течение, терминальный перфоративный илеит, перитонит, (О выделена из перитонеального эксудата от 08.03.2015). Иерсиниоз, абдоминальная форма, среднетяжёлое течение, катаральный аппендицит, (РНГА с иерсиниозным антигенным диагностикумом О – 1:400 от 26.10.2018 12:06 Ł 178 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ й этап. Цель: определить тактику ведения больного. Для этого следует. Решить вопрос о госпитализации больного. Госпитализируются больные с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания, лица с отягощённым преморбидным фоном. При наличии правосторонней абдоминальной симптоматики госпитализация показана независимо от степени тяжести. Назначить обоснованное лечение. На практике вопрос о проведении антибактериальной терапии решается до этиологического подтверждения диагноза. Длительность заболевания более 5–7 дней, признаки колита, абдоминальная симптоматика, внекишечные проявления заболевания в значительной степени обосновывают целесообразность антибактериальной терапии препаратами фторхинолонового ряда, полусинтетическими тетрациклинами. При тяжёлых формах, особенно требующих хирургического вмешательства, предпочтительно парентеральное введение препаратов, в том числе цефалоспоринов го поколения в пред- и постоперационном периодах. Наряду с этиотропной терапией показана дезинтоксикация с использованием кристаллоидных и при необходимости коллоидных растворов, назначение энтеросорбентов. 3. Определить критерии клинического выздоровления, сроки выписки из стационара. Критерием выздоровления являются стойкое исчезновение патологических симптомов нормализация стула, исчезновение болей в животе, нормализация температуры, гемограммы. Если были изменения показателей УЗИ, то необходим контроль выздоровления поданным повторного исследования. При бактериологическом подтверждении диагноза, положен контроль бактериологического выздоровления через 3 дня после окончания антибактериальной терапии. Выписка из стационара желательна не ранее го дня болезни (наиболее частого периода формирования иммунопатологических проявлений и рецидивов). Задание №4. 1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифференциальной диагностики. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач. Задача Солдат го года срочной службы заболел 5 дней назад, когда почувствовал озноб, общее недомогание, боли в животе, отсутствие аппетита, в течение дня 26.10.2018 12:06 Ł 179 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ была рвота, трижды послабляющий каловый стул. Обратился в медицинскую часть, где ввиду температуры Сбыл назначен анальгина также сульгин. В последующие дни указанные жалобы сохранялись. При осмотрев приемном покое жалобы на боли в животе, слабость, отсутствие аппетита, учащенный до 3-5 раз стул с примесью слизи, боли постоянного ноющего характера внизу живота, боли в суставах. Температура С, лёгкая гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, губы сухие, яркие, язык густо обложен белым налётом, гиперемия дужек и язычка. Пульс 120 ударов в 1 мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70. Живот активно участвует в акте дыхания, симметричен, болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошной области, где определяется урчание и притупление перкуторного звука, аппендикулярной симптоматики и симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стул осмотрен – разжижен, каловый, со скудными примесями слизи. Суставы внешне не изменены, движения в коленных и голеностопных суставах ограничены из-за болей, что более выражено в утренние часы. Со стороны других органов патологии не выявлено. При целенаправленном сборе анамнеза установлено военная часть имеет собственное подсобное хозяйство свинарники теплицу для выращивания зелени, удобряемую отходами свинарника. В течение последних двух недель в солдатский рацион добавлен зелёный лук из подсобной теплицы. В военной части по поводу кишечных расстройств было массовое обращение в МСЧ, все госпитализированы по эпидемическим показаниям. Какие симптомы заболевания придают своеобразие течению кишечной инфекции у данного больного. Что послужило причиной целенаправленного сбора эпиданамнеза у данного больного, насколько информативны полученные данные. Сформулируйте предположительный диагноз. Наметьте тактику ведения больного. Задача Больная, 42 лет, домохозяйка, заболела неделю назад с озноба, повышения температуры до 38°C, общей слабости, разбитости, незначительных болей в горле, снижения аппетита. Через 3 дня появились боли в коленных и голеностопных суставах, а затем в суставах рук, сохранялась высокая лихорадка, дважды был послабляющий стул, нарастала слабость. При осмотре врачом поликлиники выявлено гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, умеренное увеличение подчелюстных лимфоузлов без выраженной их болезненности, яркая гиперемия и энантема OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 180 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ на дужках, мягком нёбе, язычке. Язык яркий с крупными сосочками, губы яркие, сухие. Носогубный треугольник бледный. На коже туловища и конечностей, преимущественно на сгибательной поверхности, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. Белый дермографизм. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Печень выступает на см из-под края реберной дуги. Стул калового характера, оформленный. Из эпиданамнеза установлено, что за несколько дней до заболевания при заготовке квашеной капусты ела кочерыжки и морковь. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Укажите клинические признаки генерализации инфекции. Укажите признаки сенсибилизации. Определите тактику ведения больного. Задача Больная, 45 лет, обратилась к дерматологу по поводу высыпаний на голенях, которые появляются в течение последних х недель. Появление первых элементов сыпи сопровождалось повышением температуры тела до субфебрильных цифр, недомоганием, артралгиями. При осмотре состояние больной расценено как удовлетворительное. Температура тела нормальная, кожные покровы физиологической окраски. На голенях выявлено несколько уплотнений размерами от лесного ореха до куриного яйца, глубоко залегающих и возвышающихся над уровнем здоровой кожи, болезненных при пальпации. Кожа над ними багрово-синюшного цвета, её температура повышена. Наряду с этим отмечаются участки пигментации кожи на местах бывших высыпаний, а также угасающие элементы сыпи жёлто-зеленой окраски. Известно, что за месяц доданного заболевания больная перенесла какую-то кишечную инфекцию и была оперирована по поводу острого катарального аппендицита. Описание какого типа сыпи представлено. При каких заболеваниях наблюдают такие высыпания. На основании чего можно предположить связь заболевания с иерсиниями? 4. Какие лабораторные исследования могут подтвердить этиологическую роль иерсиний? 5. Тактика ведения больной. Эталон ответов к задаче №1. 1. Своеобразие течению заболевания придают его продолжительность более 5 дней, преобладание интоксикационного синдрома над 26.10.2018 12:06 Ł 181 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ диспепсическим, правосторонняя локализация болей в животе, наличие внекишечной симтоматики (катаральные явления, артралгическая симптоматика. Именно отмеченное своеобразие послужило причиной целенаправленного сбора анамнеза, из которого установлен групповой характер заболевания, возможная связь с употреблением термически необработанного зелёного лука, возможность его загрязнения фекалиями свиней. Данные эпиданамнеза косвенно указывают на возможность заражения иерсиниозом. 3. По совокупности клинических данных длительно сохраняющийся интоксикационный синдром, умеренные явления гастроэнтероколита, правосторонняя болевая симптоматика в животе, внекишечные проявления в виде катарального и артралгического синдромов позволяют сформулировать предположительный диагноз “Иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант. Среднетяжёлое течение. Для подтверждения диагноза необходимо проведение бактериологических исследований (посев испражнений на элективные питательные среды с предварительным холодовым обогащением), серологическое исследование для выявления нарастания титров антител в парных сыворотках (1-2 недели и 3-4 недели заболевания. Ранняя диагностика возможна на основе выявления антигенов иерсиний в копрофильтратах, слюне в реакции коагглютинации, ив сыворотке крови в ИФА. Учитывая среднетяжёлое течение заболевания по гастроэнтероколитическому варианту без признаков выраженного обезвоживания больному показана диета №13, дезинтоксикация оральными солевыми растворами, антибактериальная терапия (ципролет по 0,5 г х 2 раза в сутки до го дня нормальной температуры, наблюдение в динамике по поводу болевой симптоматики в животе (гемограмма, физикальные данные, при необходимости УЗИ, лапароскопия) для исключения осложнений, требующих хирургического вмешательства. Эталон ответов к задаче №2. 1. Учитывая острое начало заболевания с повышения температуры, появления симптомов интоксикации, катаральных и диспептических проявлений, артралгий, энантемы и экзантемы, увеличение размеров печени (полисимптомность клинических проявлений, возможную связь заболевания с употреблением в пищу сырых овощей можно предположить заболевание иерсиниозом. 2. Длительное (свыше недели) сохранение лихорадки и симптомов 26.10.2018 12:06 Ł 182 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ интоксикации, увеличение размеров печени позволяют думать о генерализованном характере инфекции. Признаками сенсибилизации служат артралгии и экзантема. 4. Предполагая наличие среднетяжёлого течения генерализованного иерсиниоза, показана госпитализация в инфекционный стационар. Для лабораторной верификации диагноза (учитывая срок заболевания свыше недели) показано исследование сыворотки крови для обнаружения специфических антител в РНГА, антигенов иерсиний в ИФА, а также исследование слюны и копрофильтратов в реакции коагглютинации также для обнаружения антигенов возбудителя. Антибактериальная терапия (препараты фторхинолонового ряда, полусинтетические тетрациклины) назначается дополучения результатов лабораторных исследований. Учитывая наличие признаков сенсибилизации, реактивного воспаления (артралгии) целесообразно назначение антигистаминных средств и нестероидных противовоспалительных препаратов. Эталон ответов к задаче №3. 1. Представлено описание элементов сыпи узловатой эритемы (крупные, глубоко залегающие болезненные элементы, отцветающие по типу “синяка”, являющиеся проявлением аллергических артериитов в подкожно-жировой клетчатке. Высыпания такого рода регистрируются при туберкулезе, стрептококковой инфекции, иерсиниозе, саркоидозе, паранеопластических процессах. 3. В данном случае связь высыпаний с сенсибилизацией к иерсиниозным антигенам можно предположить по анамнестическим данным (перенесенная кишечная инфекция, оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита месячной давности. Это предположение могут подтвердить положительные результаты лабораторных исследований по выявлению специфических антигенов и антител (как свободно циркулирующих, таки вероятнее всего находящихся в составе ЦИК. 5. Учитывая тот факт, что больной видимо проведена адекватная антибактериальная терапия после оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита предположительно иерсиниозной этиологии, в настоящий момент достаточно назначения нестероидных противовоспалительных и антигистаминных препаратов, витаминотерапии препаратами аскорбиновой кислоты 26.10.2018 12:06 Ł 183 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительными источниками информации. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя. Задача Больной, 17 лет, учащийся лицея, в апреле месяце поступает в инфекционный стационар с предварительным диагнозом Вирусный гепатит”. В анамнезе указание на регулярное питание в общественных столовых с систематическим употреблением в пищу салатов из свежих овощей. На й день болезни у больного сохраняется высокая лихорадка, наблюдается умеренно выраженная иктеричность кожи, видимых слизистых, гиперемия и отёчность кожи в области кистей и стоп, увеличение в объёме коленных и голеностопных суставов с гиперемией кожи над ними, болезненность в них при движении. Стул 2-3 раза вдень каловый, послабляющий. Беспокоят рези при мочеиспускании. Гемограмма лейкоциты 16,0 х 10 6 ; п/я 11%; с/я 75%; лимф. 10%; мон. 4%; СОЭ 45 мм/час. Биохимическое исследование крови билирубин общий 62 мкм/л; связ. 40 мкм/л; АЛТ 120 Ед, АСТ 88 Ед щелочная фосфатаза 320 Ед протромбиновый индекс 92%. В общем анализе мочи – следы желчных пигментов. Задача Пациент, 18 лет, учащийся, в марте месяце поступает в инфекционный стационар с предварительным диагнозом “Иерсиниоз”. Заболел 8 дней тому назад с повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания, слабости, снижения аппетита, тошноты. Через 2 дня к указанным симптомам присоединились боли в крупных и мелких суставах (преимущественно в ночные часы, утренняя скованность. Периодически в области суставов появлялись элементы уртикарной сыпи. На й день болезни обратил внимание на изменение цвета мочи, обесцвеченность стула. Ухудшение самочувствия к моменту госпитализации выразилось в усилении тошноты, появлении рвоты, однократно было носовое кровотечение. В анамнезе указание на гемотрансфузию за 3 месяца до заболевания, групповой характер заболевания иерсиниозом в учебном заведении. При поступлении выраженная иктеричность кожи и видимых слизистых, кровянистые корочки в носовых ходах. Суставы внешне не изменены 26.10.2018 12:06 Ł 184 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ движения в полном объеме. Пульс 72 уд/мин., температура тела 36,8°C, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотно-эластической консистенции, слегка болезненна при пальпации. Живот умеренно вздут, безболезненен при пальпации. Стул задержан 3 дня. Гемограмма: лейкоциты 5.4 х 10 л п/я 1%; с/я 55%; лимф. 30%; мон. 16%; СОЭ 10 мм/час. Биохимическое исследование крови - билирубин общий 162 мкмоль/л; связ. 110 мкмоль/л; АЛТ 1246 Ед, АСТ 1220 Ед щелочная фосфатаза 220 Ед ПИ. В общем анализе мочи – реакция на желчные пигменты положительная. Задача Пациентка, 44 лет, поступила в хирургическое отделение больницы с клинической картиной острого аппендицита. Из анамнеза установлено, что в течение 2-3 дней до приступа аппендицита у больной отмечались умеренные ноющие боли в животе и разжиженный стул 2-3 раза в сутки, общее недомогание, познабливание. При оперативном вмешательстве были обнаружены катаральные изменения аппендикса, гиперемия и отёк его основания на слепой кишке, отёк и гиперемия с цианотичным оттенком последних 2-3 см подвздошной кишки. Входе операции червеобразный отросток удалён, на культю отростка наложен кисетный шов. В послеоперационном периоде назначен тетрациклин по 300 000 Ед х 4 раза вдень, орально. Наследующий день состояние больной резко ухудшилось, усилились боли в правой подвздошной области постоянного характера, которые распространились затем и по всему животу. Быстро прогрессировали слабость, падение сердечной деятельности. При осмотре отмечены бледность кожных покровов, ЧСС до 130 в мин., пульс и АД не определяются. Живот вздут. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Перистльтика кишечника не прослушивается 26.10.2018 12:06 Ł 185 АМЕБИАЗ bАМЕБИАЗbВ результате изучения темы Амебиаз студент должен уметь. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез болезни, эпидемиологический анамнез производить осмотри физикальное обследование больного, определять характер его выделений выявлять ведущие симптомы и синдромы болезни (интоксикационный синдром, колитические проявления, поражение других органов и систем, печени, лёгких, мозга, кожных покровов и др оценивать степень тяжести состояния больного обосновывать план лабораторного обследования больного; 2анализировать результаты паразитологических, иммунологических (серологических), биохимических и инструментальных методов исследования. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза Амебиаз, знать принципы лечения различных клинических форм амебиаза. Диагностировать и оказывать экстренную врачебную помощь при осложнениях амебиаза. IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы Амебиаз студент должен знать сущность клинических симптомов и синдромов амебиаза и его осложнений, а также неотложных состояний с позиции патогенеза 2 принципы диагностики, лечения и профилактики амебиаза в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом; 2 показания, правила госпитализации и выписки больных амебиазом и меры его профилактики. Амебиаз является одним из актуальных протозойных заболеваний. Заболеваемость амебиазом особенно велика в тропических и субтропических странах, однако, с учетом миграционных процессов среди населения возможны завозные случаи данного заболевания практически во всех регионах РФ. Согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют 40250 млн. случаев амебного колита и абсцесса печени, из которых 400002110000 случаев заканчиваются летально, что ставит амебиаз по уровню смертности от протозойных заболеваний на второе место после малярии. Актуальность темы Амебиаз для врачей общего профиля видна из следующего клинического примера Пациент, 34 лет, бизнесмен, часто выезжает в страны Юго2Восточной Азии 26.10.2018 12:06 Ł 186 АМЕБИАЗ Предъявляет жалобы на периодические боли ноющего характера, преимущественно в правой половине живота, дискомфорт в животе, снижение аппетита, жидкий стул по 223 раза в сутки, повышение температуры тела до 37,3237,6°С. Указанные проявления продолжались более месяца. Со временем в испражнениях появилось небольшое количество слизи. При осмотре: состояние средней тяжести больной пониженного питания, тургор кожи снижен. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный походу восходящего и поперечно2ободочного отделов толстой кишки. Стул скудный, со слизью. Врачу необходимо решить следующие вопросы. Какое заболевание можно предположить у данного больного. Какую дополнительную информацию Вы должны получить у больного для подтверждения Вашего предположения. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо назначить больному для подтверждения диагноза. Определить показания для госпитализации и тактику терапевтических мероприятий на догоспитальном этапе. На основании анализа приведенных выше жалоб больного, анамнестических и объективных данных можно высказать следующие суждения. Учитывая постепенное начало болезни, субфебрильную температуру тела, умеренно выраженные симптомы интоксикации, периодические эпизоды диареи с примесью слизи в каловых массах, дискомфорт и периодические боли в животе, а также снижение тургора кожи, болезненность при пальпации походу восходящего и поперечно2ободочного отделов толстой кишки можно заподозрить амёбный колит. Необходимо уточнить данные эпидемиологического анамнеза. Дополнительно установлено, что пациент породу своей профессиональной деятельности в течение последних 6 месяцев периодически выезжал в Индонезию, где питался в местных ресторанах и кафе, часто употреблял свежевыжатые соки. Данные эпидемиологического анамнеза, свидетельствующие о пребывании в эндемичных по амебиазу регионах, в сочетании с клинической картиной (длительность течения и правосторонний характер колита) позволяют с большой долей вероятности предположить у больного амебиаз. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими заболеваниями, протекающими с явлениями колита 2 шигеллёзами, сальмонеллёзом, неспецифическим язвенным колитом. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 187 АМЕБИАЗ. Для подтверждения диагноза кишечного амебиаза необходимо дополнительно провести лабораторные и инструментальные исследования: паразитологическое (выявление в кале большой вегетативной формы Entamoebа histolytica), иммунологическое исследование с целью обнаружения антител в РНГА, ИФА, РИФ или амёбных антигенов с помощью моноклональных антител. При необходимости дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом следует провести колоноскопическое исследование кишечника с биопсией слизистой оболочки и последующим паразитологическим исследованием биоптата, а также содержимого и отделяемого эрозий и язв. Учитывая необходимость комплексного клинико2лабораторного и инструментального обследования больного, проведения полноценного лечения, следует направить пациента на госпитализацию в инфекционный стационар. Лечебных мероприятий на догоспитальном этапе не требуется. Подобная клиническая ситуация требует от врача знания этиологии заболевания, источников инвазии и путей передачи, клинической картины амебиаза с учетом его различных клинических форм и степени тяжести болезни, возможности развития осложнений, методов лабораторной, инструментальной и дифференциальной диагностики, принципов этиотропной и патогенетической терапии, а также умения применять эти знания в своей врачебной практике. Программа самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию предусматривает выполнение представленных ниже заданий. |