Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Абдоминальная форма. Терминальный илеит, аппендицит, мезентериит имеют сходную клиническую симптоматику. Ведущими симптомами для этих вариантов течения иерсиниоза являются боли в правой половине живота, аппендикулярные симптомы, в ряде случаев симптомы раздражения брюшины (абдоминальный синдром) на фоне общетоксического синдрома, температурной реакции. Эти варианты течения иерсиниоза могут развиться как первичное и единственное проявление заболевания, могут быть продолжением гастроэнтерита, гастроэнтероколита или частичным проявлением генерализованной формы. Характерно, что симптомы интоксикации предшествуют или появляются одновременно с абдоминальным синдромом. Температура с ознобом поднимается до Св первый день заболевания, суточные колебания могут достигать 1-1,5 градусов, подъёмы температуры сопровождаются головной болью, общей слабостью, разбитостью, мышечными и суставными болями, снижением аппетита, тошнотой, возможно рвотой. Если абдоминальному синдрому заболевания предшествовали проявления гастроэнтерита, гастроэнтероколита, тов этом случае характерно уменьшение этих признаков при нарастании болей в животе и интоксикации. Боли в животе сначала могут локализоваться в околопупочной, реже в эпигастральной области, или по всему животу. Окончательная локализация болей к концу первых-вторых суток определяется в правой подвздошной области. Интенсивность болей может быть различной от болей, спровоцированных пальпацией, до самостоятельных болей, сопровождаемых стонами, принятием вынужденного положения (с согнутыми в коленях ногами на правом боку). Характер болей схваткообразный или постоянно ноющий. Усиление болей может сопровождаться вегето-сосудистыми расстройствами бледностью, гипергидрозом, акроцианозом. Длительность болевого и лихорадочного синдромов может быть от нескольких дней до двух недель, ослабевать на 3-4 дня и вновь возобновляться на несколько недель. Объективно могут выявляться симптомы острого аппендицита (Воскресенского, Ситковского, Ровзинга), симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга). На фоне аппендикулярной симптоматики иногда удаётся пальпировать болезненную слепую кишку, а также конгломераты лимфатических узлов в подвздошной и умбиликальной областях справа, перкуторно выявлять притупление перкуторного звука в правой подвздошной области. Во внешнем виде больных с абдоминальной симптоматикой чаще, чем при гастроинтестинальной форме, выявляются 26.10.2018 12:06 Ł 163 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ характерные для иерсиниозов симптомы сенсибилизации гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов конъюнктив, гиперемия ротоглотки, серо-грязный налёт на языке с последующим появлением признаков “малинового языка, припухлость и зуд в ладонях и стопах, сыпи с последующим шелушением кожи, артропатии. В 30% случаев развивается типичная клиническая картина аппендицита, не дающая возможности заподозрить иерсиниоз. При лапароскопии или вовремя оперативного вмешательства патологические изменения (признаки воспаления от катарального до флегмонозного и гангренозного с перфорацией) определяются в дистальном участке тонкого кишечника, слепой кишке, начальных отделах толстого кишечника, в лимфатических узлах брыжейки, в то время как в самом аппендиксе признаки воспаления могут быть минимальными (так называемый “псевдоаппендикулярный вариант течения иерсиниозов). С другой стороны, встречаются истинные аппендициты от катарального до деструктивного. Деструктивные процессы в брюшной полости протекают с крайне тяжелой интоксикацией, определяют основной процент осложнений и неблагоприятных исходов при иерсиниозах. Развитию генерализованной формы иерсиниоза может предшествовать гастроинтестинальная форма заболевания. В тоже время, возможно развитие первично генерализованной формы иерсиниоза. В этом случае инкубационный период длится от х до 18-ти дней, возможно сокращение его до 24-36 часов при массивной дозе и высокой вирулентности возбудителя. Начальный период при типичном (среднетяжёлом) течении заболевания составляет от нескольких часов дох дней. Начало острое с озноба, повышения температуры до С, что сопровождается головной болью, мышечными и суставными болями, болями в пояснице, разбитостью, слабостью, снижением или потерей аппетита, нарушением сна. Одновременно с общетоксическим синдромом могут наблюдаться симптомы вместе входных ворот – в лимфоглоточном кольце (боли, першение в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов) или кишечнике (боли в животе, послабляющий или жидкий стул. Выраженность интоксикации может варьировать, в тяжёлых случаях сопровождаться обмороками, прострацией, коллапсами. В детской практике описаны летальные исходы от инфекционно-токсического шока впервые дни болезни. Из объективных признаков в начальном периоде выявляют гиперемию и одутловатость лица, шеи, инъекцию сосудов конъюнктив, гиперемию слизистой ротоглотки (в области мягкого нёба, дужек, язычка, задней стенки глотки, увеличение, гиперемию миндалин, сухой, обложенный белым, или сероватым налетом язык. Возможна энантема на мягком нёбе. В конце начального периода появляется болевая симптоматика со стороны 26.10.2018 12:06 Ł 164 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ органов брюшной полости, диспептические проявления и суставной синдром. Период разгара характеризуется нарастанием интоксикации, появлением гепатолиенального синдрома, сыпей, артропатий, абдоминального синдрома, диаррейного, возможно желтушного, а также признаков поражения других органов. Сочетание этих синдромов может варьировать. Сыпь в большинстве случаев появляется на 1-4 дни, реже надень от начала заболевания. Описаны случаи, когда появление сыпи опережало симптомы начального периода. Сыпь при иерсиниозах может быть скарлатиноподобной (мелкоточечной, пятнисто-папулёзной на гиперемированном фоне, пятнистой (краснухо- и кореподобной), пятнисто-папулёзной, эритематозной сливной, при тяжёлом течении – геморрагической. Сыпь чаще локализуется на боковой поверхности туловища, нижней части живота, в паховой и аксиллярных областях, сгущается на сгибательной поверхности конечностей, особенно в естественных складках. Реже сыпь обнаруживается лишь на ограниченных участках запястьях, голеностопных суставах, в паховой области. Скарлатиноподобная сыпь сохраняется от нескольких часов до 2-3 дней (возможны повторные высыпания, оставляя после себя легкую пигментацию. Пятнисто-папулёзные и, тем более, геморрагические сыпи отцветают к 5-10 дню, пигментация сохраняется дольше (до 10-12 дня. Характерным для иерсиниозов является концентрация сыпи вокруг поражённых суставов и тенденция её к слиянию. Одновременно с сыпью наблюдается гиперемия и отёчность кистей и стоп (симптомы перчаток, носков, чулок, которые отражают сосудистые расстройства, связанные с токсическим поражением вегетативных ганглиев. На 2-3 неделях появляется шелушение на местах локализации сыпи мелкое отрубевидное на коже туловища, ушных раковинах, крупнопластинчатое – на кистях и стопах. Лихорадочный период в среднем составляет 1-2 недели. Типичной закономерности в температурных кривых нет. Описывают ремитирующий, интермитирующий характер лихорадки, которая чаще всего заканчивается ускоренным лизисом или критически. На высоте лихорадки могут развиться энцефалопатические проявления сильная головная боль, головокружение, гиперестезии, бессонница, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Возможно развитие менингизма. Характерны нарушения функции вегетативной нервной системы гипергидроз, похолодание конечностей, акроцианоз, асимметрия АД и акссиллярной температуры. Суставной синдром при иерсиниозах встречается в 50-60% случаев. Чаще регистрируются артралгии: боли в крестце, пояснице, лучезапястных, межфаланговых, коленных, голеностопных суставах. Значительно реже появляются артриты и периартриты. Болевая симптоматика может быть 26.10.2018 12:06 Ł 165 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ настолько выражена, что ограничивает движения и лишает сна. Лимфаденопатия проявляется преимущественно со стороны органов брюшной полости (см. абдоминальный синдром, но также могут быть умеренно увеличены, безболезненны периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные и подмышечные. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается как относительная бради-, таки нормо- и тахикардия, характерна тенденция к гипотонии, что связано с функциональными нарушениями вегетативной иннервации. При тяжёлом течении заболевания возможно нарушение сердечного ритма и проводимости, развитие миокардита, сердечно-сосудистой недостаточности. Органы дыхания поражаются редко (трахеобронхит, при этом рентгенологически можно выявить признаки вовлечения лимфатического аппарата в виде усиления бронхососудистого рисунка, “тяжистости” корней лёгкого. Поражение желудочно-кишечного тракта встречается закономерно часто с развитием гастроинтестинальных и абдоминальных проявлений иерсиниоза. Вовлечение в процесс поджелудочной железы сопровождается болями в эпигастрии, подреберьях, иррадиацией в спину (УЗИ-диагностика позволяет определить отёк и диффузные изменения в паренхиме. Частота поражения печени достигает 50%. Гепатит развивается на высоте интоксикации, температурной реакции. Может протекать в желтушной и безжелтушной формах. В биохимических показателях отмечается умеренная трансаминазная активность (кратное её увеличение) с превалированием показателей аланиновой трансаминазы. Повышение уровня билирубина происходить преимущественно за счёт связанной фракции. Выраженность желтухи, увеличение размеров печени умеренные, признаков нарушения белково-синтетической функции печени не выявляется. Тяжесть состояния больного в этом случае обусловлена интоксикацией, несвязанной с развитием печёночной недостаточности. Размеры печении биохимические показатели нормализуются по мере снижения интоксикации, температуры, лейкоцитоза. На течение гепатита оказывает положительный эффект антибактериальная терапия. Гепатит имеет доброкачественное течение, длительность желтушного синдрома не превышает двух недель. Изолированное поражение печени, как проявление иерсиниоза, встречается крайне редко, в большинстве случаев ему сопутствуют проявления гастроэнтероколита, поражения лимфатического аппарата брюшной полости, суставной синдром, сыпи. Увеличение размеров селезёнки (умеренное) встречается непостоянно. Частота и выраженность функциональных нарушений со стороны почек пропорциональна тяжести течения заболевания. Возможно развитие 26.10.2018 12:06 Ł 166 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ почки, очаговых нефритов. Чаще всего можно отметить изменение мочевого осадка (лейкоцитурия, микрогематурия, реже цилиндрурия), протеинурию, умеренное снижение концентрационной функции почек. В разгаре заболевания наряду с явлениями менингизма в 1% случаев возможно развитие менингита. Ликвор характеризуется 2-3-значным цитозом с преобладанием лимфоцитов. Ещё реже иерсиниозный менингит может быть единственным проявлением генерализованного иерсиниоза. При адекватной антибактериальной терапии имеет благополучный прогноз. Таким образом, для генерализованного течения иерсиниозов на фоне интоксикационного синдрома характерны множественные органные поражения. Наиболее часто в клинической картине наблюдается сочетание симптомов поражения органов брюшной полости, суставов, кожи (сыпи). Под дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой описывались эпидемические вспышки генерализованного псевдотуберкулёза, вызванного го типа, который характеризовался циклическим течением с преобладанием общетоксического, катарального, артралгического и экзематозного синдромов над органными локальными поражениями. Тяжесть течения иерсиниозов определяется выраженностью инфекционно-токсического синдрома и локальных органных поражений, при гастроинтестинальной форме учитывается степень обезвоживания. Прил гком течении наблюдается субфебрильная температура, умеренные гиперемия лица, склер, слизистой ротоглотки, сыпь необильная, неяркая, кратковременная, гастроинтестинальный синдром в виде послабляющего стула, умеренных болей в правой подвздошной области. Длительность течения такого заболевания составляет 4-5 дней в большинстве случаев диагностируется как катар верхних дыхательных путей или пищевая токсикоинфекция. Тяжёлое течение иерсиниоза характеризуется выраженными симптомами интоксикации, высокой лихорадкой, обильной яркой сыпью, падением сердечно-сосудистой деятельности, органными поражениями, метаболическими расстройствами, энцефалопатическими проявлениями. Крайне тяжелое течение имеет септический вариант иерсиниозов, встречающийся в 1-3% случаев. Для него характерны гектическая лихорадка, сопровождаемая потрясающими ознобами и потами, обильная полиморфная, в том числе геморрагическая сыпь, часто интенсивная желтуха, нарастающая анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Органность поражений связана сформированием абсцедирующих очагов в стенке кишечника, лимфоидных образованиях брюшной полости, миокарде, эндокарде, печени, почках, костях, суставах, мягких тканях, за гематоэнцефалическим барьером. Летальность при 26.10.2018 12:06 Ł 167 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ таком течении иерсиниозов может достигать 50-70%. Первично-септическое течение иерсиниозов наблюдается у больных с гемохроматозами, талассемией, хроническими поражениями печени, которые сопровождаются нарушениями обмена железа, улиц с иммунодефицитными состояниями, больных сахарным диабетом, детей до го года, стариков. Риск развития сепсиса и инфекционно-токсического шока возрастает при парентеральном заражении иерсиниозами через контаминированную кровь и эритромассу. У части больных возможно течение заболевания с обострениями и рецидивами. Межрецидивный период может составлять от х до 30-ти дней. Число рецидивов колеблется от одного до трёх. Развитие рецидивов менее острое, протекают они легче, локальные проявления доминируют над общетоксическим синдромом. Органные поражения могут быть теми же самыми, что ив острый период, или отличаться от них. Иногда локальные проявления появляются лишь в период обострения или рецидива. Наиболее часто – в 75% – встречается поражение желудочно-кишечного тракта (у взрослых чаще терминальный илеит), в 30% – гепатит, в 15% – полиартрит. В 2-3% случаев течение заболевания принимает затяжной и хронический характер (до 6-8 месяцев, с длительными волнообразными повышениями температуры, повторными высыпаниями, артралгиями и вышеперечисленными органными поражениями. Вторично-очаговая форма иерсиниозов является результатом иммунопатологических процессов, которые могут сформироваться при любом варианте течения заболевания. По существу эта форма является иммунологическим последствием иерсиниозов. Клинические проявления, связанные с иммунологической перестройкой организма, встречаются уже вострой фазе (иммунокомплексная природа васкулитов, проявляющихся сыпями, реактивное воспаление синовиальных оболочек, обуславливающих артропатии). Более часто эти состояния формируются после го дня, иногда спустя месяцы от начала заболевания. Они могут быть первыми и единственными проявлениями иерсиниоза, если предыдущие стадии былине выражены. Вторично-очаговые формы чаще проявляются в виде артритического варианта после перенесенного заболевания, вызванного Y.enterocolitica сероварианта О, биовара 4, фаготипа 8, преимущественно у европейского населения, в 80% случаев улиц, являющихся носителями антигена гистосовместимости В. Клинически проявляется последовательным (в течение нескольких дней, недель) поражением как крупных, таки мелких суставов конечностей, крестцово-подвздошного сочленения. При артритах боли в покое и при движении локализуются по всей проекции сустава, постоянны, сопровождаются ограничением как свободных таки пассивных 26.10.2018 12:06 Ł 168 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ движений. Рентгенологически деструктивных изменений суставных поверхностей, деформаций и контрактур не обнаруживается, однако возможно определение выпота в суставе, утолщение синовиальных оболочек. Артриты могут сопровождаться гиперемией кожи и отёчностью околосуставных тканей. Возможны общетоксические проявления в виде лихорадки, ухудшения общего состояния, изменение гемограммы лейкоцитоз, увеличение СОЭ, иногда эозинофилия. В синовиальной жидкости в составе иммунных комплексов возможно обнаружение О-антигена иерсиний. Артритический вариант чаще чем другие имеет рецидивирующее и хроническое течение длительностью до лет. Узловатая эритема в 10% случаев является самостоятельной вторично-очаговой формой, кроме того, может сопровождать артритический вариант течения, а также сопровождать обострение и рецидивы при генерализованной форме заболевания. Узловатая эритема характеризуется острым развитием мономорфных, округлой формы, узловатых, болезненных при надавливании высыпаний. Элементы сыпи плотные, диаметром 2 и более см, возвышаются над поверхностью кожи, отграничены от окружающих тканей. Длительность цветения узлов составляет 2-3 недели, со сменой окраски от красного, затем синюшного, коричневатого, жёлто-зеленоватого оттенка, с последующей пигментацией, реже шелушением. Наиболее частая локализация элементов – передняя поверхность голеней, бедер, реже верхние конечности и туловище. Высыпания сопровождаются лихорадкой, недомоганием, миалгиями, артралгиями. Возможны подсыпания. Окуло-уретро"синовиальный синдром реактивный артрит, синдром Фиссенже2Леруа, синдром Рейтера) характеризуется триадой симптомов: поражением суставов, мочевыводящих путей и глаз. В триаде наиболее постоянно поражение суставов – от небольших артралгий до выраженных артритов с деформацией и воспалительными изменениями околосуставных тканей, с длительным нарушением функции. Поражение глаз протекает в виде двухсторонних конъюнктивитов, но могут встречаться и более тяжёлые поражения – эписклериты, ириты, иридоциклиты. Со стороны мочевыводящих путей чаще всего выявляются уретриты, но возможны циститы, пиелонефриты. Вся триада может проявляться не полностью, возможны один или два симптома. Синдром может сопровождаться лихорадкой, ухудшением общего самочувствия, лейкоцитозом, значительным ускорением СОЭ. Поражения щитовидной железы связывают с этиологической ролью Y.ente" rocolitica сероварианта Она том основании, что более чему половины пациентов с диффузным токсическим зобом можно обнаружить антитела к О-антигену этого сероварианта иерсиний. Клиническая картина заболевания при этом не имеет отличий от диффузного токсического зоба другой 26.10.2018 12:06 Ł 169 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ этиологии стойкая тахикардия, повышение температуры, похудание при повышенном аппетите, потливость, мелкодрожательный тремор веки пальцев рук, возбудимость, плохой сон, диффузное увеличение щитовидной железы. Своевременная диагностика (УЗИ, уровень гормонов щитовидной железы) и лечение делают прогноз благоприятным. Иногда требуется гормональная иммуносупрессирующая терапия. Связь хронических энтеритов, энтероколитов с иерсиниями устанавливается на основании анамнеза о перенесенном заболевании, либо на основании выявления иммунологических, серологических маркеров, в том числе в составе иммунных комплексов. В клинической картине характерны периодические боли в животе, чаще с локализацией в нижних отделах справа, метеоризм, поносы, иногда с примесью слизи и крови в стуле, возможна постепенно нарастающая картина обтурационной непроходимости, связанная с выраженной воспалительной гиперплазией лимфатического аппарата кишечника. Сопутствующими являются субфебрилитет, астения, вегетососудистые расстройства, иногда артропатии и сыпи. Длительность течения может составлять месяцы и годы. Иерсиниозные миокардиты не имеют опорных диагностических признаков, отличающих их от миокардитов иной этиологии. Сопровождаются субфебрилитетом, слабостью, утомляемостью, сердцебиением, одышкой, неприятными ощущениями в области сердца. Объективно можно выявить снижение звучности сердечных тонов, умеренное расширение границ относительной сердечной тупости, тахикардию, аритмии, систолический шумна верхушке, изменения на ЭКГ, УЗИ. Имеют доброкачественное течение, не сопровождаются развитием сердечной недостаточности, длительность течения может составить 2-3 месяца. |