Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
1. Определение. Иерсиниозы – сапрозооантропонозные заболевания, вызываемые двумя видами энтеропатогенных иерсиний – и Y.enterocolitica; имеют алиментарный путь заражения, характеризуются поражением слизистой оболочки и лимфатического аппарата кишечника и брюшной полости, склонны к генерализации и хронизации, нередко, с развитием иммунопатологических процессов в различных органах клинически проявляются интоксикационным, диспепсическим, лимфаденопатическим, артралгическим, экзантематозным синдромами и органными поражениями в различных сочетаниях. Этиология. Возбудители принадлежат к семейству роду Yersinia. Грам-отрицательны, спори капсул не образуют. Имеют термостабильные полисахаридные О-антигены, по которым проводится серотипирование возбудителей, поверхностные К-антигены. Термолабильные жгутиковые Н-антигены образуются у иерсиний при условии их культивирования при температуре не выше +С. Помимо деления на серогруппы по О-антигену по биохимическим признакам возможно выделение биовариантов. Вид Y.pseudotuberculosis представлен одной биогруппой, в которой все шесть серовариантов являются патогенными для человека. Из них наиболее распространены – ООО. Вид Y.enterocolitica состоит из 6 биогрупп, содержит около 60 серовариантов. Патогенными для человека являются одиннадцать серовариантов, принадлежащих к биовариантам 1b, 2, 3, 4. Наиболее распространенными в Европе и России являются сероварианты О:3; ООО относящиеся к 2, 3, 4 биовариантам. В Северной Америке наиболее часто встречается Y.enterocolitica биоварианта 1b. Y.pseudotuberculosis ив значительной степени сохранили способность к сапрофитическому существованию вне организма животного и 26.10.2018 12:06 Ł 155 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ человека. Нетребовательны к питательным веществам (олиготрофы, могут расти на голодных средах (фосфатно-буферном растворе, способны утилизировать из атмосферы неорганические азот и углерод. Психрофилы. Температурными границами их роста являются С, оптимальной +22-28°С. Эти свойства иерсиний используются при бактериологической диагностике заболеваний ими вызываемых – холодовое обогащение посевов испражнений на фосфатно-буферном солевом растворе. Наряду с окружающей средой иерсинии выделяются от более чем 100 видов млекопитающих, а также птиц, рыб, земноводных, насекомых, моллюсков, ракообразных. Эпидемиологическое значение имеет инфицирование иерсиниями почвы, воды, овощей, фруктов, птиц, грызунов, домашних и сельскохозяйственных животных, продуктов животноводства. Синтез факторов патогенности иерсиний отражает их адаптацию к условиям существования как вне, таки в организме теплокровных, находится под контролем хромосомных и плазмидных генов, зависит от условий микроокружения (температуры, кислотности, концентрации ионов и т.д.). При температуре окружающей среды от С до +С иерсинии дают рост гладких колоний в форме, подвижны за счет жгутиков, клеточная стенка содержит липополисахаридный комплекс (эндотоксин, обладают иммуногенностью и высокой вирулентностью. Иерсинии, выделенные от теплокровных животных, неподвижны, на питательных средах дают рост в форме, липополисахарид клеточной стенки обеднен боковыми цепями, неиммуногенны, маловирулентны. В условиях низких температур окружающей среды под действием хромосомных генов формируются свойства, необходимые на начальном этапе заражения теплокровного организма продуцируются инвазины, белки AiL и MyfA, образуются жгутики – проявляется активная подвижность иерсиний, облегчающая преодоление эпителиального барьера кишечника. В кишечнике теплокровного животного, по мере продвижения возбудителя к илеоцекальному отделу, происходит синтез других факторов патогенности поверхностных белков – Yersinia outer proteins (находящихся под контролем генов плазмиды вирулентности – plasmid for Yersinia virulence (pYV), с молекулярной массой 45-48 md. Основными факторами вирулентности иерсиний, кодируемыми pYV является белок выполняющий роль адгезина и инвазина на более поздних этапах патогенеза, обеспечивающий проникновение иерсиний с помощью М-клеток в собственную пластинку слизистой оболочки и лимфатические образования кишечника. Y.enterocolitica по инвазивным свойствам представляет собой гетерогенную группу, в которой выделяют как высокоинвазивные, таки неинвазивные сероварианты. Все сероварианты являются инвазивными, наибольшей инвазивностью обладает 1 серовариант, OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 156 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ содержащий дополнительную плазмиду вирулентности – pVM c мол. массой 82 md. Возможность размножения возбудителя во внутренних средах организма связана сего устойчивостью к фагоцитозу, бактерицидному действию сыворотки. Антифагоцитарная активность иерсиний обусловлена поверхностными белками-эффекторами: YopE, YopH, YopO, YopJ, YopP, оказывающими цитотоксическое действие, тормозящими продукцию бактериоцидинов, активацию окислительного взрыва, хемотаксическую активность, активацию комплемента, индуцирующими апоптоз. Абсолютными признаками патогенности иерсиний, является наличие VW-антигенов, участвующих в регуляции синтеза и секреции белков эффекторов. Иерсиниабактин, синтез которого кодируется хромосомными генами, обеспечивает способность бактерий (Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica биоварианта 1b) поглощать и утилизировать железо крови млекопитающих для своего размножения. Этим объясняется высокая концентрация иерсиний в контаминированной донорской крови, хранившейся в условиях низких температур. Через 3 недели хранения концентрация возбудителя в такой крови может достигать 5 х 10 микробных тел в 1 мл крови. Наличие иерсиниабактина объясняет интенсивное размножение возбудителя в крови больных гемохроматозами, талассемией, циррозами печени, гемолитическими анемиями, пациентов, леченных препаратами железа. Кроме того, Y.pseudotuberculosis способна продуцировать летальный мышиный токсин – ST, суперантигенный токсин – YPM. Полагают, что с действием последнего связаны иммунопатологические нарушения и возможность развития шока. Некоторые сероварианты иерсиний продуцируют термостабильный энтеротоксин (Yst). Продукция энтеротоксинов более выражена у Y.enterocolitica, кодируется хромосомными генами, происходит как при температуре окружающей среды, таки в организме теплокровного животного. В ряде случаев иерсинии обладают антигенными детерминантами, общими с тканевыми антигенами хозяина (HLA–B27), что снижает распознавание микробных антигенов, способствует персистенции возбудителя и формированию иммуннопатологических реакций. Иерсинии содержат антигены, общие с антигенами других энтеробактерий, бруцелл. 3. Эпидемиология. Иерсиниозы являются сап роз о о ан троп оно зной инфекцией. Основным резервуаром инфекции являются почва, почвенные воды, вода открытых водоемов, где возможно не только сохранение, но и накопление возбудителей. Вторичным резервуаром являются млекопитающие, прежде всего, грызуны. Заражение млекопитающих 26.10.2018 12:06 Ł 157 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ происходит алиментарным путем, при таком естественном пути заражения они переносят инфекцию в виде носительства или лёгких клинических форм, являясь активными выделителями возбудителя в объекты окружающей среды с мочой и испражнениями. Непосредственный контакт с инфицированным животным редко приводит к заражению человека ввиду недостаточной дозы возбудителя. Необходимым условием является накопление иерсиний в условиях низких температур, т.к. при этом возрастает не только микробная масса, но и вирулентность возбудителя. Такие условия достигаются в складах и овощехранилищах, где продукция, загрязненная почвой, выделениями грызунов, в процессе хранения становится фактором передачи инфекции. Кроме того, инфицирование овощей и фруктов возможно вовремя их произрастания на полях, огородах и т.д. и, тем самым, достигается закладка на хранение уже инфицированной овощной продукции. На втором месте в качестве фактора передачи выступает молочная продукция, приготовленная из инфицированного молока при нарушении режима его пастеризации (творог, сметана, мороженое. Третье место занимают мясные продукты, которые могут иметь прижизненное инфицирование в результате малосимптомного заболевания сельскохозяйственных животных. Особое значение имеет свинина, т.к. свиньи чаще инфицируются теми же серовариантами иерсиний, что и человек (О3, О9). Контаминация продуктов возможна также вовремя их хранения. Фекально-оральный механизм передачи чаще всего реализуется алиментарным путём (пищевой, водный, менее вероятным является контактно-бытовой. Восприимчивым контингентом является всё неиммунное население, но чаще болеют дети 3-14 лет, возможно заболевание детей и более раннего возраста. Группу риска тяжёлого, септического течения иерсиниозов составляют лица с повышенным содержанием железа в сыворотке крови. Заболеваемость может иметь спорадический или групповой характер. Вспышки регистрируются в коллективах, объединённых едиными условиями питания. Подъём заболеваемости приходится на зимне-весенние месяцы, что связано с возрастанием реализации продукции из овощехранилищ. В последние годы появились сообщения о возможном парентеральном пути передачи иерсиниоза при переливании контаминированной иерсиниями консервированной крови, полученной от доноров с бессимптомной инфекцией и длительно хранившейся в условиях низких температур. К высокой температуре и инсоляции иерсинии малоустойчивы, при нагревании до +С погибают через 10-30 минут, при +С – через секунд. Растворы дезинфицирующих веществ (сулема, хлорамин, карболовая 26.10.2018 12:06 Ł 158 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ кислота) в обычных концентрациях убивают микроб в течение нескольких минут. Патогенез. Патоморфология. Средняя заражающая доза поданным отдельных авторов составляет от 10 до 10 млн микробных клеток. Основные этапы патогенеза при алиментарном пути заражении представляются следующим образом. 1. Преодоление естественных барьеров ЖКТ иерсиниями происходит благодаря гидрофобности и ферментативной (уреазной, нейроминидазной, гиалуронидазной) активности, муколитическим свойствам возбудителя, наличию у них адгезинов, инвазинов, жгутиков (активной подвижности, которые синтезируются ещё в условиях сапрофитического существования иерсиний при низких температурах окружающей среды. В ряде случаев высокоинвазивные штаммы го серотипа) способны осуществлять адгезию и инвазию слизистой оболочки уже на уровне лимфоглоточного кольца с последующим развитием бактериемии, токсинемии, паренхиматозной диффузии (первично"генерализованные формы. 2. Адаптация иерсиний к условиям теплокровного организма (синтез факторов патогенности, кодируемых плазмидой вирулентности). Адгезия, колонизация возбудителя преимущественно на уровне нисходящего отдела тонкого и восходящего отдела толстого кишечника (в месте входных ворот. 3. Проявление энтеротоксигенности с развитием секреторного компонента диареи. 4. Инвазия эпителия слизистой оболочки, транслокация через М-клетки в лимфоидные образования кишечника (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки, взаимодействие с нейтрофильными и мононуклеарными фагоцитами. Явления завершенного и незавершенного фагоцитоза, выделение ЛПС, образование медиаторов воспаления и иммунитета, их местное действие (эксудативный компонент диареи, и поступление в системный кровоток (общетоксический синдром. Гибель клеток эпителия под действием медиаторов воспаления, цитотоксинов (цитотоксичностью обладают отдельные типы иерсиний). Эти этапы патогенеза обуславливают проявления гастроэнтероколитического варианта течения заболевания. 5. В случаях незавершенного фагоцитоза – дальнейшее проникновение иерсиний с размножением в регионарных лимфоидных образованиях брюшной полости (мезентериальные лимфоузлы), формирование очагов продуктивного (гранулёматозного) воспаления с возможным абсцедированием. Нарастание интоксикации 26.10.2018 12:06 Ł 159 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Патологические процессы в лимфатических образованиях брюшной полости обеспечивают клинические проявления терминального илеита, тифлита, аппендицита, мезентериального лимфаденита абдоминальной формы иерсиниозов. 6. При несостоятельности лимфатического аппарата кишечника и брюшной полости происходит внутри- и внемакрофагальная диссеминация возбудителя в органы МФС с развитием вторичных очагов размножения возбудителя. Дальнейшее нарастание бактериемии и токсинемии. Этот этап патогенеза обуславливает клиническую картину генерализованной формы иерсиниозов. В иммуносупрессированном макроорганизме возможно развитие септического варианта течения. В период реконвалесценции происходит клиренс возбудителя в результате нарастания реакций клеточного и гуморального иммунитета: усиления опсонизирующей роли сывороточных факторов, нарастания доли завершённого фагоцитоза. В случае общности антигенов возбудителя и тканевых антигенов макроорганизма возможна сенсибилизация, развитие иммунопатологических реакций, длительная персистенция возбудителя в органах СМФ. Признаки сенсибилизации могут проявляться на всех этапах патогенеза поражением слизистой, синовиальной оболочек и кожи. Иммунопатологические реакции обуславливают развитие вторично"очаговых форм иерсиниоза. Длительная персистенция возбудителя способствует формированию рецидивирующего и хронического течения. Патоморфология. При иерсиниозах типичные патоморфологические изменения наблюдаются в органах брюшной полости. Поражения кишечника представлены катарально-десквамативным, катарально-язвенным воспалением, язвы сосредоточены в области гиперплазированных пейеровых бляшек и лимфоидных фолликулов. Поражаются преимущественно лимфатические узлы брыжейки терминального отдела подвздошной кишки, лимфоузлы в области слепой и начальной части восходящего отдела толстой кишки. Узлы увеличены в объёме, могут сливаться в конгломераты, имитируя опухолевидные образования. Из лимфоузлов воспаление может распространяться на близлежащие отделы кишечника. Серозная оболочка в местах воспаления гиперемирована, инъецирована, с фибринозными наложениями. Поражение червеобразного отростка может варьировать от катарального до деструктивно-флегмонозного и гангренозного воспаления. Возможно развитие перитонита. При генерализованных, особенно септических формах, кроме описанных изменений обнаруживаются 26.10.2018 12:06 Ł 160 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ увеличение размеров печени, селезенки, поражение лёгких, почек, поджелудочной железы, мозга с явлениями микроабсцедирования. Гистологически в изменных органах обнаруживают характерные гранулемы, состоящие из зоны некроза, ретикулярных клеток и полинуклеарных лейкоцитов с участками гнойного расплавления. Сыпь при иерсиниозах обусловлена продуктивным эндопериваскулитом. При узловатой эритеме обнаруживаются некротизирующие артерииты, пролиферация капилляров, воспалительные изменения в подкожной клетчатке. Клиника. Клинические проявления иерсиниозов отличаются значительным полиморфизмом. В отечественной клинической классификации выделяют локализованные и генерализованные формы заболевания. Клиническая классификация и ер сини озов (по Н.Д. Ющуку с соавт. 2003). Клиническая форма Вариант течения Степень тяжести Течение Гастроинтести2 нальная Гастроэнтерит Энтероколит Гастроэнтероколит Лёгкая Среднетя2 жёлая Тяжёлая Острое до 1 месяца) Затяжное дох месяцев) Хроническое (более х месяцев) Абдоминальная Острый аппендицит Мезентериальный лимфаденит Терминальный илеит Генерализованная Гепатит Пиелонефрит Менингит Пневмония Смешанный в т ч. скарлатиноподобный) Септический Вторично- очаговая Артрит(ы) Узловатая эритема Окуло2уретро2синовиальный синдром и др. Миокардит Тиреоидит Энтероколиты OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 161 И ЕР СИНИ ОЗЫ И ЕР СИНИ ОЗЫ Согласно международной статистической классификации болезней (МКБ-10) выделяют А энтерит, вызванный Y.enterocolitica” (МКБ-10, том, часть 1, стр М, Медицина, А “экстраинтестинальный иерсиниоз” (МКБ-10, том 1, часть 1, стр М, Медицина). Наиболее частыми вариантами гастроинтестинальной формы являются острый гастроэнтерит, энтероколит. Инкубационный период составляет от 1-го до 6-ти дней. Клиническая картина характеризуется интоксикационным синдромом и признаками поражения желудочно-кишечного тракта. Начало острое, с появления болей в животе (в околопупочной, эпигастральной, правой подвздошной областях или по всему животу. Одновременно с ознобом повышается температура, что сопровождается головной болью, головокружением, слабостью, разбитостью. Через 8-12 часов появляются рвота и понос. Стул жидкий, обильный, зловонный, иногда буро-зелёный пенистый, содержит примеси слизи, реже – крови. Частота стула как правило не более 10 разв сутки, обезвоживание выражено умеренно. В ряде случаев интоксикация может предшествовать поражению органов пищеварения. Преобладают обычно лёгкие и среднетяжёлые формы. Температура нормализуется обычно к четвертому-пятому дням болезни, общая длительность заболевания 1-2 недели. Реже встречается тяжёлое течение заболевания с выраженной интоксикацией и декомпенсированным обезвоживанием. В подавляющем большинстве случаев клиническое течение заболевания напоминает пищевую токсикоинфекцию или шигеллез. Дифференциальная диагностика в этих случаях возможна только на основании лабораторных методов обследования. Однако и при этой форме локализованной инфекции в 5-10% случаев можно выявить слабые, иногда едва уловимые, признаки сенсибилизации, характерные для иерсиниозов, такие как артралгическую симптоматику. экзантемы различного характера и разнообразной локализации, а также дизурические явления (учащённое болезненное мочеиспускание). Длительность сохранения сыпи может варьировать от нескольких часов дох дней. Реже определяется чувство жжения, отечность в области ладоней и подошв, их покраснение (симптом перчаток, носков, затем шелушение. При объективном исследовании можно выявить симптоматику со стороны “входных ворот (лимфоглоточное кольцо, илеоцекальный отдел кишечника): катаральные явления (небольшая боль и першение в горле, сухое покашливание, охриплость голоса, локальную болезненность, урчание при пальпации, притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (аналогично симптому Падалки). Во внешнем виде больных можно отметить гиперемию лица, инъекцию сосудов и субиктеричность конъюнктив. Язык впервые дни густо обложен 26.10.2018 12:06 Ł 162 |