Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Задание №3. Изучите схему (алгоритм) диагностического поиска темы “Амебиаз”. Воспользуйтесь ею для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. С хе м ад и агностического поиска алгоритм й этап. Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора анамнеза. Для этого следует. Воспользоваться анализом жалоб больного. Критерии кишечного амебиаза боли в животе, преимущественно в правых отделах, кашицеобразный или жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет. Критерии амёбного абсцесса печени тупые постоянные боли в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, усиливающиеся при кашле, движении высокая длительная лихорадка, возможно 2 желтушность кожных покровов и склер. Критерии амёбного абсцесса лёгкого: субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до высоких цифр, боли в грудной клетке, кашель сухой или с мокротой тёмно2коричневого цвета, кровохарканье. Критерии амёбного абсцесса мозга головная боль, тошнота, рвота на фоне нормальной или субфебрильной температуры, неврологические и психические расстройства. Критерии кожного амебиаза наличие эрозий и/или глубоких малоболезненных язв на ягодицах, промежности ив перианальной области. Использовать сведения о динамике развития заболевания постепенное начало заболевания, умеренные боли в животе чаще в области слепой и восходящей толстой кишки, нарастание болевого синдрома в динамике болезни, жидкий или кашицеобразный стул до 325 разв день слизистый, слизисто2кровянистый характер испражнений, изредка стул в виде 26.10.2018 12:06 Ł 205 АМЕБИАЗ малинового желе учащение дефекаций с последующим уменьшением объема испражнений чередование эпизодов диареи с периодами запоров или нормального стула развитие внекишечных проявлений заболевания. При легком течении болезни характерно несоответствие между выраженностью кишечных расстройств (частый стул, примесь слизи в испражнениях) и относительно удовлетворительным самочувствием, отсутствием лихорадки, сохраненной работоспособностью больного. Выяснить поданным эпидемиологического анамнеза возможный источник инфекции, пути и факторы передачи пребывание в местности, эндемичной по амебиазу (за 1 неделю 2 3 месяца до начала заболевания) или употребление продуктов питания и воды, доставленных из этого региона; наличие контакта с больным амебиазом. Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить иммигрантам из эндемичных по амебиазу регионов, а также лицам без определённого места жительства учитывать сезонность заболевания. Выявить поданным анамнеза жизни наличие перенесенных ранее заболеваний желудочно2кишечного тракта (преморбидный фон. К числу заболеваний и состояний, понижающих естественную резистентность желудочно2кишечного тракта к амебиазу, относятся хронические заболевания желудочно2кишечного тракта, особенно болезни желудка, протекающие со снижением кислотности (хронические гастриты, хронические энтероколиты, холециститы, панкреатиты и др). 2\й этап. Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного амебиаза. Для этого следует 1. Выявить симптомы амебиаза при объективном обследовании больного. Критерии кишечного амебиаза учащенный стул со слизью, либо с примесью слизи и крови в виде "малинового желе наличие болезненности при пальпации живота, особенно в области слепой, восходящей и поперечно2 ободочной толстой кишки возможное уплотнение и болезненность в области сигмовидной кишки метеоризм снижение массы тела субфебрилитет. Критерии амёбного абсцесса печени высокая и длительная лихорадка (ремиттирующего, неправильного, постоянного или гектического типа), сопровождающаяся ознобами и выраженной ночной потливостью возможны желтушный синдром или бледность кожных покровов снижение тургора кожи; увеличение печени (чаще правой доли, выраженная локальная болезненность при пальпации в правом подреберье или в межрёберных промежутках. Критерии амебного абсцесса легкого субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до высоких цифр, боли в грудной клетке, одышка 26.10.2018 12:06 Ł 206 АМЕБИАЗ кашель с выделением большого количества мокроты, гной и кровь в мокроте. Критерии амебного абсцесса мозга центральная неврологическая симптоматика, психические расстройства на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Критерии кожного амебиаза эрозии и глубокие малоболезненные язвы накожных покровах в области ягодиц, промежности, на месте прорыва абсцессов в области фистулы, в перианальной области у гомосексуалистов 2 в области половых органов. 2. Оценить результаты лабораторного обследования больного. Критерии амебиаза а) характерная гемограмма умеренный лейкоцитоз, анемия, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. б) паразитологическое исследование выявление при микроскопии испражнений больного большой вегетативной формы а при кишечном амебиазе в) иммунологическое (серологическое) исследование обнаружение антител в РНГА, ИФА, РИФ и др. г) выявление амебных антигенов с помощью моноклональных антител; д) выявление ДНК а histolytica в ПЦР. 3. Оценить результаты дополнительных инструментальных методов исследования (ректороманоскопия и колоноскопия, гистологическое исследование биоптатов, рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ, ЯМР и др.) Критерии эндоскопических и гистологических методов исследования: очаговый тип поражения слизистой оболочки толстой кишки катаральные или эрозивные изменения слизистой оболочки слепой и восходящей кишки (при проксимальном колите отечность и гиперемия слизистой оболочки, эрозии и язвы на разных стадиях развития наличие слизи в просвете кишки (при дистальном колите или панколите); возможно обнаружение амебом, стриктур; колбообразная форма язв толстой кишки язвы глубокие, с подрытыми краями; дно их покрыто грязно2желтым налетом, при снятии которого обнаруживают кровоточивость. Критерии рентгенологического исследования органов грудной клетки: высокое стояние купола диафрагмы наличие выпота в плевральную полость и абсцессов в легких. УЗИ и КТ: определение локализации, размеров и количества абсцессов в печени контроль результатов лечения. Аспирационная биопсия абсцесса получение аспирата желто2коричневого цвета без запаха обнаружение амеб в наружных стенках абсцесса и редко 2 в центре некротических масс. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 207 АМЕБИАЗ. Провести дифференциальную диагностику амебиаза со сходными по клиническому течению заболеваниями (прежде всего, с шигеллёзами). 5. Сформулировать вывод о наличии или отсутствии у больного амебиаза. 3\й этап. Цель: Сформулировать развёрнутый клинический диагноз амебиаза. Для этого следует. Определить клиническую форму, степень тяжести течения и наличие осложнений амебиаза. Выделяют кишечный и внекишечный амебиаз. Кишечный амебиаз включает острую и хроническую формы, а также редкие проявления (молниеносная форма, некротический колит, токсический мегаколон и амебома). Внекишечный амебиаз проявляется развитием амёбного абсцесса печени или амёбного гепатита, абсцесса лёгких или амёбной плевропневмонии, абсцесса мозга, кожного амебиаза и редко урогенитального амебиаза. Тяжесть заболевания определяют по степени выраженности общей интоксикации и поражения органов и систем. Различают тяжёлое, среднетяжёлое ил гкое течение инвазии. При формулировке развернутого клинического диагноза следует указать осложнения при их наличии. Примеры развёрнутого клинического диагноза Кишечный амебиаз, острый амебный колит, среднетяжелое течение (Entamoebа histolytica в испражнениях , №113, от 12.05.2015г.). Кишечный амебиаз, острый амебный панколит, тяжелое течение (а в испражнениях, №118, от г. Осложнение перфорация стенки восходящей кишки с развитием перитонита. Внекишечный амебиаз. Амебный абсцесс печени, тяжелое течение (РНГА с диагностикумом а histolytica 1:80, №11, от 15.08.2015г.). 4\й этап. Цель: Наметить план дальнейшей тактики ведения больного. Для этого следует. Назначить обоснованное этиотропное и патогенетическое лечение больному амебиазом с учётом клинической формы, степени тяжести, наличия осложнений, результатов лабораторных показателей и данных дополнительных инструментальных методов обследования (см. раздел Основных понятий и положений темы Амебиаз. Определить критерии клинического выздоровления, сроки паразитологического контроля, а также сроки и условия выписки реконвалесцента. 3. Уметь планировать и осуществлять диспансерное наблюдение 26.10.2018 12:06 Ł 208 АМЕБИАЗ реконвалесцентов амебиаза. 4. Уметь правильно определить трудоспособность пациента, перенесшего амебиаз. В период заболевания амебиазом оформляется больничный лист повременной утрате трудоспособности. Задание №4. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач. Задача Больной, 43 лет, госпитализирован 15.04.2015 гс жалобами на боли в правом подреберье, высокую температуру, ознобы, ночную потливость. Болен с середины февраля 2012 г периодические беспричинные эпизоды диареи по 123 дня с обильным жидким каловым стулом по 223 раза в сутки, небольшими ноющими болями в правой половине живота. Ухудшение состояния с конца марта учащение и удлиннение эпизодов диареи, нарастание частоты дефекаций до 527 разв сутки, усиление схваткообразных болей по всему животу, периодически повышение температуры до 37,3237,5°С, прогрессирование общей слабости и ухудшения аппетита. Заметил уменьшение объёма испражнений, появление в них слизи. С 12.04. 2 тупые боли в области печени, особенно при ходьбе, суточные колебания температуры от С до С, ознобы, потливость по ночам. В начале января выезжал в Таиланд, питался в ресторане отеля, часто употреблял салаты из свежих овощей и фруктов. Больной пониженного питания, несколько снижен тургор кожи. Болезненность при пальпации походу восходящего и поперечно2ободочного отделов толстой кишки. Печень выступает из подреберья на 4 см, болезненная. Данные колоноскопии: очаговая гиперемия и отечность слизистой оболочки слепой кишки, восходящего и поперечно2ободочного отделов толстой кишки, единичные эрозии и язвы в просвете кишки много слизи. При ультразвуковом исследовании печени в правой доле обнаружен абсцесс размером 3 см в диаметре. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Проведите дифференциальную диагностику заболевания. Назовите методы лабораторной диагностики, необходимые для подтверждения диагноза. Разработайте план лечения больного и обоснуйте его. Задача Больной, 54 лет, поступил в стационар 25.02.2015 гс жалобами на боли в животе ноющего характера, жидкий стул со слизью и кровью, слабость и 26.10.2018 12:06 Ł 209 АМЕБИАЗ недомогание.Из анамнеза известно, что больной в октябре2ноябре 2011 г. находился в служебной командировке в Индии, питался в местных ресторанах и кафе. Употребление некипяченой воды, купание в водоемах отрицает. Перенесенные заболевания изредка ОРВИ, хронический геморрой. Первые признаки настоящего заболевания появились еще в Индии в течение 223 дней отмечал умеренные ноющие боли в правой половине живота, жидкий стул по 123 раза в сутки, небольшое повышение температуры (37,22 С. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно интестопаном и энтеросептолом. После возвращения в Москву в течение последующих месяцев эпизоды диареи участились, их продолжительность увеличилась до 426 дней с частотой дефекаций по 325 разв сутки. Диарея сопровождалась ноющими болями по всему животу, субфебрилитетом, иногда отмечал примесь крови в испражнениях. В периоды между эпизодами диареи чувствовал себя удовлетворительно. В стационаре отмечена болезненность при пальпации всех отделов толстой кишки при ректороманоскопии выявлены кровоточащие эрозии и глубокие язвы неправильной формы с подрытыми краями и участками перифокальной гиперемии слизистой оболочки кишечника. В биоптатах слизистой оболочки сигмовидной кишки обнаружены колбообразные язвы и амёбы, содержащие фагоцитированные эритроциты. Сформулируйте развёрнутый клинический диагноз. Определите тактику ведения больного. Назначьте адекватную терапию. Отметьте клинические особенности данного случая. Задача Пациент, 22 лет, студент РУДН из Гвинейской республики, заболел остро: озноб, слабость, повышение температуры до С, схваткообразные боли в животе, преимущественно в нижних отделах, кашицеобразный, а затем жидкий стул до 6 раз за сутки. Наследующий день усилились слабость и головная боль, жидкий скудный стул участился до 10 разв сутки, в испражнениях появилась примесь слизи. При госпитализации в инфекционное отделение на й день болезни состояние больного средней тяжести, температура тела С. Частые императивные позывы к дефекации со схваткообразными болями в нижних отделах живота, тенезмы, иногда ложные позывы. Больной пониженного питания, язык сухой, обложен грязно2белым налетом, живот болезненный при пальпации в подвздошных областях, сигмовидная кишка болезненная и спазмированная. Пульс 90 в 1 мин, удовлетворительного наполнения, АДАМ Е Б И АЗ мм рт. ст. Испражнения жидкие, скудные, со слизью и прожилками крови. При паразитоскопии нативных мазков теплых испражнений обнаружены цисты и неинвазивные формы E.histolytica. 1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз. Составьте план обследования и лечения пациента. 3. Определите условия выписки пациента из стационара. Эталон ответов к задаче №1. 1. Учитывая начало заболевания с периодических эпизодов диареи, небольших ноющих болей в правой половине живота с последующим нарастанием числа дефекаций, усилением болевого синдрома в динамике и удлинением эпизодов диареи, субфебрилитет, умеренные явления интоксикации, прогрессирующую общую слабость, наличие в испражнениях слизи, а также пониженное питание больного, снижение тургора кожи, болезненность при пальпации походу восходящего и поперечно2ободочного отделов толстой кишки, а также данные колоноскопии, свидетельствующие о выявлении очаговой гиперемии и отечности слизистой оболочки слепой кишки, восходящего и поперечно2ободочного отделов толстой кишки, наличии в просвете большого количества слизи, единичных эрозий и язва также принимая во внимание данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в Таиланде замес. до начала заболевания, частое употребление салатов из свежих овощей и фруктов) позволяют предположить кишечный амебиаз, амёбный колит среднетяжёлого течения. Ухудшение самочувствия с апреля месяца, появление тупых болей в области печени, особенно при ходьбе, высокая лихорадка до С, ознобы, ночная потливость, увеличение печении ее болезненность при пальпации, данные УЗИ о наличии абсцесса в правой доле печени размером 3 см в диаметре, свидетельствуют о развитии внекишечного амебиаза, амёбного абсцесса правой доли печени. Данное заболевание необходимо дифференцировать с острым шигеллёзом, неспецифическим язвенным колитом, вирусными гепатитами, амёбным гепатитом. Для шигеллёза характерны острое начало болезни с явлений интоксикации, схваткообразные боли преимущественно в левой подвздошной области, стул скудный, с примесью слизи и крови (ректальный плевок, тенезмы, ложные позывы на дефекацию, спазм и болезненность сигмовидной кишки. Для неспецифического язвенного колита типичны постепенное начало, реже 2 острое появление вначале примеси крови в оформленном кале; похудание, лихорадка, анемия, увеличение печении селезёнки, значительное увеличение СОЭ. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 211 АМЕБИАЗ В диагностике вирусных гепатитов имеют значение цикличность течения болезни, соответствующие данные эпидемиологического анамнеза, наличие желтушного синдрома, гепатоспленомегалия, изменения функциональных печёночных проб (гипербилирубинемия, выраженная гиперферментемия) и положительные результаты серологического исследования сыворотки крови на маркёры вирусных гепатитов. При исключении амёбного гепатита диагностическое значение имеют наличие предшествующих кишечных расстройств с последующим появлением признаков поражения печени, редко 2 развитие желтухи, умеренная гиперферментемия. 3. Для подтверждения диагноза необходимы паразитологическое исследование испражнений с целью выявления большой вегетативной формы Entamoebа histolytica, иммунологическое (серологическое) исследование (обнаружение антител в РНГА, ИФА, РИФ, выявление амёбных антигенов с помощью моноклональных антител, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий белок и белковые фракции, исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА и ПЦР2 диагностика. 4. Показаны тканевые амёбоциды из группы нитроимидазолов: метронидазол по 30 мг/кг/сут х 3 раза вдень в течение 10 дней. Кроме того, учитывая наличие внекишечных проявлений амебиаза, необходимо назначить хлорохина фосфат по 300 мг х 2 раза вдень в течение первых х дней, а затем по 300 мг/сут в течение 223 недель. При отсутствии эффекта от химиотерапии показана чрескожная пункция абсцесса печени под контролем УЗИ с последующим дренажом и промыванием полости с использованием амёбоцидных средств и антибиотиков широкого спектра действия. Эталон ответов к задаче №2. 1. Кишечный амебиаз. Амебный панколит, среднетяжёлая форма (E. histolyt" ica в биоптатах слизистой оболочки сигмовидной кишки от 26.02.2015 г. Необходимо лечение пациента в инфекционном отделении. Выписка из стационара возможна при клиническом выздоровлении и получении отрицательных результатов последующего шестикратного паразитологического исследования фекалий, взятых с интервалами в 122 дня. Рекомендуется диспансерное наблюдение переболевшего в течение 12 месяцев. 3. Больному показаны метронидазол внутрь по 30 мг/кг/сут в 3 приема в течение 7210 дней с последующим назначением этофамида по 20 мг/кг сут в приема в течение 527 дней для полного освобождения от просветных формам б. Кроме того, для ускорения купирования колитического синдрома, элиминации амеб и репарации слизистой оболочки кишечника одновременно 26.10.2018 12:06 Ł 212 АМЕБИАЗ с метронидазолом показано назначение энтеросидива по 2 таблетки 3 раза вдень в течение 10 дней. Постепенное прогрессирование заболевания с умеренной выраженностью клинических проявлений, наличие хронического геморроя в анамнезе вызвали затруднение в постановке диагноза амебиаза на этапе амбулаторного лечения, несмотря на данные эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичном по амебиазу регионе). |