Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Задание №3. Изучить схему (алгоритм) диагностического поиска темы "бактериальные пищевые отравления. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний. Приводится схема диагностического поиска гастроэнтеритического варианта бактериального пищевого отравления. С хе м ад и агностического поиска алгоритм) й этап. Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе сбора 26.10.2018 12:06 Ł 66 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ анамнеза.Для этого следует. Воспользоваться анализом жалоб больного. Критерии гастроэнтеритического варианта бактериального пищевого отравления (наиболее часто встречаемого острое начало с появления признаков гастроэнтерита (тошнота, рвота, боли в животе различной локализации, жидкий, обильный, водянистый, многократный стул без примесей, умеренно выраженные признаки интоксикации (повышение температуры тела до субфебрильных реже фебрильных] значений, слабость, недомогание, головокружение. Использовать сведения о динамике развития заболевания острое начало в течение нескольких часов, характеристика болевого синдрома (уточнение локализации болей, соотношение боли и акта дефекации, ослабление или исчезновение болей в животе после акта дефекации, изменение характера и объёма стула, длительность сохранения тошноты, кратность рвоты, нарастающие явления обезвоживания, наличие признаков интоксикации, изменения гемодинамики, снижение диуреза, судорожный синдром, нарушения сознания, развитие гиповолемического шока. Выяснить поданным эпиданамнеза возможный источники пути передачи инфекции. Характерен короткий инкубационный период (до нескольких часов). Связь с употреблением недоброкачественных продуктов питания. Наличие аналогичных симптомов у других лиц, употреблявших те же продукты. Указание на неблагополучное санитарное состояние места приготовления пищи, проживания, на несоблюдение пациентом правил личной гигиены. Выявить поданным анамнеза жизни наличие фоновых заболеваний желудочно-кишечного тракта. 2-й этап. Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного бактериального пищевого отравления. Для этого следует. Проанализировать выявленные у больного симптомы. Симптомы бактериального пищевого отравления гастроэнтерит, обезвоживание организма, умеренно выраженные признаки интоксикации. Критерии оценки подъём температуры, состояние тургора кожной складки, сухость кожных покровов и слизистых, наличие и степень выраженности цианоза, уровень гемодинамических показателей, пальпация живота (мягкий, урчащий, возможно с разлитыми болями во всех отделах, характер стула (жидкий водянистый без примесей. Проанализировать результаты лабораторных методов исследования. а) выделение идентичного штамма возбудителя из продуктов питания и 26.10.2018 12:06 Ł 67 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ выделений больного. б) при оценке тяжести состояния больного необходимо воспользоваться результатами определения гематокрита, электролитного и газового состава крови и КЩС. 3. Провести дифференциальную диагностику бактериального пищевого отравления со сходными по клиническому течению заболеваниями с помощью алгоритма дифференциального диагноза. Сформулировать вывод о наличии у больного бактериального пищевого отравления гастроэнтеритического варианта. 3-й этап. Цель: сформулировать развернутый клинический диагноз бактериального пищевого отравления. Для этого следует. Определить клинический вариант (гастритический, гастроэнтеритический); 2. Определить степень тяжести. При наличии лабораторных данных указать этиологию. Примеры развёрнутого клинического диагноза: Бактериальное пищевое отравление, гастроэнтеритический вариант, лёгкое течение. Бактериальное пищевое отравление, гастритический вариант, среднетяжёлое течение (St.aureus от 12.09.2015 № й этап. Цель: определить тактику ведения больного бактериальным пищевым отравлением. Назначить обоснованное патогенетическое лечение больного (см. раздел "Лечение, в независимости от этиологии заболевания. 2. Оценить адекватность проводимой терапии. Обосновать выписку реконвалесцентов. Задание №4. 1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска. Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач. Задача Больная Р, 34 лет, поступила в инфекционную больницу спустя 12 часов от момента начала заболевания. Заболевание началось остро, внезапно. Проснулась около 3200 ночи из2за появление тошноты. Была спонтанная 26.10.2018 12:06 Ł 68 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ многократная рвота. Спустя 1,522 часа от момента появления рвоты, появился жидкий водянистый стул. Больная отмечала слабость, озноб, однако температура тела не превышала С. По мере продолжающихся рвоты и жидкого стула, стали нарастать слабость и головная боль. При поступлении в стационар температура С. Бледна, кисти, стопы холодные, акроцианоз, кожа и слизистые сухие. Тургор тканей снижен. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД 60/30 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. При пальпации живота урчание походу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика прослушивается. Стула в отделении не было. Мочевой пузырь при катетеризации пуст. Судороги мышц нижних конечностей. Со слов сопровождающей матери, вдень начала заболевания вернулась поездом из Геленджика, по дороге покупала продукты с рук на станциях. О каком заболевании следует думать. Какие дополнительные лабораторные данные необходимы для определения объёма неотложной терапии. Тактика инфузионной терапии. Решите вопрос о целесообразности проведения этиотропной терапии. Эталон ответов к задаче №1. 1. В данном случае, на основании эпид.данных об употреблении в дороге продуктов сомнительного качества, стремительное развитие заболевания с явлениями интоксикации (температура, озноб, признаками гастроэнтерита (рвота, боли в животе, водянистый стул без счёта), быстро приведших к симптомам шока (падение температуры до субнормальных показателей, бледность кожных покровов, акроцианоз, тахикардия, гипотония, шоковый индекс, анурия, нарушение сознания) следует думать о развитии у больной с гастроэнтеритическим вариантом бактериального пищевого отравления шока II степени (вероятнее всего, смешанного генеза, интоксикационного и дегидратационного). 2. Для уточнения степени шока и объёма противошоковой терапии больной следует знать массу тела больной до заболевания, определить ЦВД, показатели гематокрита, рН крови, дефицит буферных оснований, газовый состав крови, содержание ионов калия, натрия, хлоридов, мочевины, остаточного азота. 3. Начать регидратационную терапию полиионными растворами внутривенно до компенсации водно-электролитных потерь. При сохраняющихся или усугубляющихся явлениях шока (преобладание инфекционно-токсического компонента шока над гиповолемическим) прибегнуть к введению противошоковых растворов ("Полиглюкин", свежезамороженная плазма крови, кортикостероидной терапии 26.10.2018 12:06 Ł 69 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. Учитывая тяжёлое течение заболевания, наличие осложнений, возможность генерализации кишечной инфекции целесообразно назначить этитропную терапию препаратами широкого спектра действия. Задание №5. Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (не типовые, используя дополнительную литературу. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя. Задача Больная, 69 лет, заболела остро с появления тошноты, рвоты, болей в эпигастрии, головной боли, головокружения, резкой общей слабости. Температуру не измеряла. Скорая помощь доставила больную в приёмное отделение инфекционной клиники с диагнозом "Бактериальное пищевое отравление. При поступлении температура С, акроцианоз, частый слабый, аритмичный пульс, глухие сердечные тоны, АД 60/40 мм рт.ст., живот умеренно вздут, чувствителен при пальпации в эпигастрии. Стула в течение суток не было. В сознании, беспокойна. Определите круг дифференциально-диагностического поиска. Какие лабораторные исследования надо провести. Какие анамнестические данные необходимо выяснить. Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза. Тактика ведения больного 26.10.2018 12:06 Ł 70 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ результате изучения темы “Сальмонеллёз” студент должен уметь. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента- целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотри физикальное обследование больного, определять характер его выделений- выявлять ведущие симптомы заболевания (интоксикационный, гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический, признаки обезвоживания, признаки генерализации инфекции- оценить степень тяжести состояния больного- обосновать план лабораторного обследования больного- анализировать результаты бактериологических, иммунологических, серологических методов обследования. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза "сальмонеллёз", знать принципы лечения на дому ив стационаре. Уметь диагностировать и оказывать экстренную помощь при дегидратационном и инфекционно-токсическом шоке. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы “Сальмонеллёз” студент должен знать - сущность клинических симптомов и синдромов при сальмонеллёзе, их осложнения и неотложные состояния с позиции патогенеза- принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом; - показания и правила госпитализации и выписки больных сальмонеллёзом, правила заполнения документации при первичном выявлении больного сальмонеллёзом. В экономически развитых странах заболеваемость сальмонеллёзом входит в тройку ведущих острых кишечных инфекций бактериальной этиологии. В России в последние годы на 100 тыс населения регистрируется 30235 случаев сальмонеллёза. Род Salmonella включает свыше 3000 видов бактерий, однако роль в патологии человека имеют только около 40 их разновидностей. По формальному признаку, в род Salmonella входят и возбудители тифо2 паратифозных заболеваний, однако они проявляют отличные патогенные свойства, на основе чего, вызываемые ими заболевания, имеют принципиальные клинико2патогенетические отличия от прочих 26.10.2018 12:06 Ł 71 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ и будут рассмотрены в отдельном разделе. Актуальность темы "Сальмонеллёз" для врача общего профиля видна из следующего примера. Пациент, 32 лет, заболел остро с появления озноба, тошноты, многократной рвоты, приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области. Позже присоединились схваткообразные боли по всему животу, частый водянистый стул, температура тела поднялась до С. Больной отметил нарастающую слабость, головокружение, судороги в кистях рук. Заболевание связывает с употреблением в пищу плохо прожаренной курицы и салатов. При осмотре (к исходу первых суток заболевания) кожные покровы бледные, кисти и стопы холодные. Температура тела С. Тахикардия до 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, болезненный походу тонкого и толстого кишечника, определяется урчание. Стул осмотрен обильный, водянистый, зловонный зеленоватого цвета до 15 раз. Необходимо решить следующие вопросы. О каком заболевании можно думать. Какая дополнительная информация помогает в постановке предполагаемого диагноза. С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз 4. Какие объективные данные подтверждают Ваш диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо провести. Какова Ваша тактика ведения данного больного на догоспитальном этапе Анализ выше представленной задачи позволяет сделать следующие заключения. Острое начало заболевания с одновременного появления синдрома интоксикации (озноба, подъёма температуры тела до Си гастроэнтерита (тошноты, многократной рвоты, болей в животе схваткообразного характера, жидкого, обильного, зловонного многократного стула зеленоватого цвета) с последующим появлением признаков дегидратации (нарастающей слабости и головокружения, сухости кожных покровов и слизистых оболочек, судорог в кистях рук) позволяют предположить наличие у больного гастроэнтеритического варианта сальмонеллёза. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 72 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Для постановки диагноза важную роль играют данные полученные при целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза (одновременно аналогичные симптомы появились у других членов семьи 2 жены и ребенка, которые употребляли одни и те же продукты питания. Дифференцировать необходимо с острыми кишечными инфекциями, протекающими с синдромами гастроэнтерита и интоксикации (бактериальными пищевыми отравлениями, шигеллёзами, кампилобактериозом, эшерихиозами, вирусными гастроэнтеритами). 4. Предполагаемый диагноз подтверждают объективные и анамнестические данные, указывающие на острое развитие заболевания с проявлений интоксикации, гастроэнтерита и последующим развитием обезвоживанием организма. Для установления этиологии заболевания и тяжести состояния больного необходимо провести следующие дополнительные лабораторные исследования бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс (желательно и употребляемых продуктов питания, предположительно послуживших причиной заболевания, определение уровня гематокрита, показателей кислотно-щелочного и электролитного состава плазмы крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень креатинина. 6. Обосновав предположительный диагноз сальмонеллез и степень тяжести пациента, Вы должны принять решение о госпитализации больного в специализированное отделение, учитывая клинические показания. На догоспитальном этапе целесообразно начать оральную регидратационную терапию, вызвать скорую помощь. По пути в стационар в карете скорой помощи необходимо продолжить регидратационную терапию. Из приведенного примера видно, что подобная ситуация требует знания клиники сальмонеллёза, критериев тяжести заболевания, эпидемиологических данных, необходимых для выяснения эпиданамнеза, умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы нередко встретитесь на практике. Задание Ознакомьтесь со структурой содержания темы "Сальмонеллёз". Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу. Структура содержания темы "Сальмонеллёз". Определение. Этиология. Принципы классификации сальмонелл. Основные биологические свойства и их антигенная структура. Факторы патогенности. Эпидемиология. Основные резервуары и источники инфекции. Экзо- и эндогенное инфицирование мясомолочных продуктов и яиц. Человек как источник инфекции. Механизм заражения. Пути и факторы распространения 26.10.2018 12:06 Ł 73 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Восприимчивость. Иммунитет. Патогенез. Патологическая анатомия. Внедрение возбудителя. Особенности взаимодействия сальмонелл с энтероцитами и макрофагами. Патогенез локализованных и генерализованных форм сальмонеллёза. Механизм развития интоксикационного и гастроэнтероколитического синдромов. Гиповолемический и инфекционно-токсический шок. Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация сальмонеллёза. Клиника локализованных форм, критерии тяжести течения. Клинические признаки генерализации сальмонеллёза (тифоподобный, септический варианты. Бактерионосительство. Осложнения. Прогноз. Диагностика. Значение клинических и эпидемиологических данных. Лабораторная диагностика бактериологический (посев рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений, мочи, желчи и крови, продуктов питания и воды) иммунологические (определение антигена, антител) методы. Экспресс методы диагностики сальмонеллёзов. Дифференциальный диагноз. Лечение. Решающее значение патогенетической терапии влечении локализованных форм сальмонеллёза. Показания к этиотропной терапии. Диетотерапия. Тактика на догоспитальном и госпитальном этапах. Интенсивная терапия при неотложных состояниях (гиповолемический и инфекционно-токсический шоки). Методы санации бактерионосителей. Правила выписки больных из стационара. Диспансерное наблюдение. Профилактика. Ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия. Основная литература. Лекции для студентов 5 курса Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. 2. В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. "Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для вузов. М, "ГЭОТАР-МЕД".2 г. Е.П.Шувалова "Инфекционные болезни. М, 1996г. Дополнительная литература. В.И.Покровский "Инфекционные болезни. Мг. Инфекционные болезни в поликлинической практике. С.Н. Соринсон. - Санкт-Петербург, "Гиппократ", 1993. 3. "Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников- Ленинград, Медицина г. "Сальмонеллёз". С.Г. Пак, М.Х. Турьянов, МА. Пальцев Москва, Медицина, 1988 г. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, С.-Пб., 2000 г 26.10.2018 12:06 Ł 74 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ bЗадание №2. Сравните ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии. Основнные положения темы "Сальмонеллёз". 1. Определение. Сальмонеллёз 2 острое зооантропонозное инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, в типичных случаях характеризующееся симптомами интоксикации, поражением желудочно2кишечного тракта в виде гастроэнтерита или гастроэнтероколита (крайне редко гастрита), обезвоживания и с возможным развитием генерализованных форм. Этиология. Возбудителями сальмонеллёза являются определенные представители рода Salmonella, грамотрицательные подвижные палочки, способные продуцировать энтеротоксин, а после гибели высвобождающие эндотоксин (липополисахаридный комплекс. Идентификация сальмонелл проводится по их антигенным свойствам. Согласно классической классификации Кауфмана-Уайта, все сальмонеллы по общности О-антигенов (соматический, термостабильный антиген) разделены на группы (А, В, С, ДЕ и др внутри каждой группы по Н-антигену (жгутиковый, термолабильный) выделяют серовары. У некоторых штаммов выявляется поверхностный соматический антиген (антиген вирулентности, также капсульный К-антиген, М-антиген (слизистый) и другие. В настоящее время предложена современная классификация сальмонелл, согласно которой выделяют только 2 их вида (Salmonella enterica и Salmonella bongori), которые, в свою очередь, подразделяются на подвиды (подроды). Деление сальмонелл на подвиды имеет определенное эпидемиологическое значение, поскольку определяет естественный резервуар возбудителя. Так, теплокровные животные являются естественным резервуаром только для сальмонелл I подвида, тогда как для остальных сальмонелл естественным резервуаром служат хладнокровные животные и окружающая среда. Роль в патологии человека играют сальмонеллы, входящие в состав I подвида и реже подвида. На современном этапе известно около 3000 серологических вариантов сальмонелл, однако роль в патологии человека играют не более х десятков сальмонелл. Сальмонеллы способны к длительному сохранению. Там, в почве они сохраняются до 18 месяцев, вводе до 5 мес. В пищевых продуктах сальмонеллы способны не только к длительному сохранению, но и размножению в сливочном масле 2 до 4 мес, в сырах до 1 года, в яичном порошке 329 мес. Продукты животного происхождения могут быть инфицированы сальмонеллами эндогенно и экзогенно. OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 75 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Факторами патогенности сальмонелл являются выработка способность к выработке энтеротоксинов, цитотоксинов, инвазивная активность, при лизисе бактерий 2 высвобождение липополисахаридного комплекса (эндотоксина. Эпидемиология. Основным резервуаром и источником инфекции при сальмонеллёзе выступают различные виды сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, свиньи и др) и птиц (куры, индейки и др. Кроме этого, эпидемиологическое значение могут иметь домашние животные (собаки, кошки), дикие животные (мелкие грызуны, кабаны, олени и др, птицы дикой и городской среды (чайки, голуби, воробьи и др. В последние годы появились сообщения из различных стран мира, что причиной заражения людей сальмонеллами стали хладнокровные животные (рептилии, завозимые из экзотических стран для домашних мини2зоопарков без соответствующего санитарного паспорта (контрабандный провоз животных). Ведущая роль сельскохозяйственных животных и птиц в распространении сальмонеллёза объясняется тем, что сальмонеллы из кишечника проникают в более глубокие ткани животных, что приводит к их эндогенному инфицированию. Продукты, получаемые от этих животных и птиц, уже изначально бывают инфицированы сальмонеллами. К числу высоко опасных в эпидемиологическом плане пищевых продуктов относятся сырые куриные яйца. Человек может быть источником инфекции, однако его значение в эпидемическом распространении сальмонеллеза невелико. Длительность реконвалесцентного носительства после перенесенного сальмонеллеза может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев (в редких случаях до 1 года). Механизм передачи 2 ф екал ь но- оральный. Основной путь передачи п и щ е вой. Факторами передачи чаще всего являются продукты промышленного животноводства и птицеводства. Рыбные продукты и продукты растительного происхождения имеют существенно меньшее значение в поддержании заболеваемости сальмонеллёзом. Водный путь инфицирования людей потенциально возможен, ноне имеет большого эпидемиологического значения. Контактно2бытовой путь передачи (через контаминированные предметы обихода, игрушки, руки ухаживающего персонала и др. факторы, может реализовываться в гериатрических, педиатрических и родильных отделениях, вызывая нозокомиальные случаи заболевания сальмонеллёзом. Восприимчивость человека высокая и определяется рядом факторов, среди которых определяющую роль играют инфицирующая доза и преморбидное состояние организма 26.10.2018 12:06 Ł 76 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ Более высокую восприимчивость к сальмонеллам проявляют дети дох лет жизни, лица пожилого и старческого возраста и пациента, имеющие в анамнезе операции по трансплантации органов и тканей. Патогенез. Патологическая анатомия. В схеме патогенеза сальмонеллёза можно выделить следующие основные этапы 1. Поступление возбудителя и его токсинов с пищей в желудочно-кишечный тракт человека. 2. Адгезия возбудителя на поверхности энтероцитов с последующей колонизацией. 3. Продукция энтеротоксина (активатора аденилатциклазной системы), развитие секреторной диареи. Транслокация микроорганизмов через энтероциты и М-клетки в подслизистый слой. Активация лимфо-макрофагального и нейтрофильных звеньев иммунитета (завершённый/незавершённый фагоцитоз) на уровне lamina и солитарных фолликулов. Гибель возбудителя (в результате завершённого фагоцитоза) с высвобождением эндотоксинов (липополисахаридов). 6. Эндотоксин вызывает активацию макрофагов и моноцитов, влекущих за собой выброс цитокинов, способствующих развитию местных воспалительных изменений в слизистой оболочке ЖКТ, морфологически характеризующихся экссудативным воспалением (экссудативная диарея. Поступление липополисахаридов в кровь (эндотоксинемия) обуславливает развитие синдрома интоксикации (см. схему в Приложении). Под синдромом интоксикации подразумевают клинические проявления, связанные с ответной реакцией макроорганизма на токсины возбудителя, продукты распада тканей, и индуцированные ими биологически активные вещества (медиаторы воспаления и иммунитета. 8. Возможная колонизация возбудителем нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта (развитие колита) с усилением симптомов интоксикации. 9. В результате незавершённости фагоцитоза занос возбудителя в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. При состоятельности фагоцитоза на уровне лимфоидных образований стенки кишечника и регионарных лимфатических узлов, завершение инфекционного процесса (гастроинтестинальная форма. Несостоятельность лимфатического барьера кишечника обусловливает лимфогенную и гематогенную диссеминацию возбудителя в паренхиматозные органы (генерализованная форма, характеризующуюся преобладанием 26.10.2018 12:06 Ł 77 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ синдрома интоксикации. Патоморфологически отмечается полнокровие и дистрофические изменения во всех органах (преимущественно, брыжеечные лимфатические узлы, селезёнка, печень, возможно развитие множественных метастатических очагов размножения возбудителя. Иммунитет при сальмонеллёзе носит видо- и типоспецифический характер. Возможны повторные случаи заболевания. Клиника. Инкубационный период при сальмонеллёзе продолжается в типичных случаях 122 дня, нов отдельных случаях может как сокращаться, таки пролонгироваться. |