Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы “Холера”. Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу. Структура содержания темы “Холера”. Определение. Этиология. Классический холерный вибрион, вибрион Эль-Тор и штамм О139. НАГ-вибрионы. Серотипы вибрионов. Факторы патогенности. Ведущая роль токсинообразования. Характеристика токсинов. Эпидемиология. Источник инфекции. Механизм заражения, пути распространения и факторы передачи. Преимущественное значение водного пути. Факторы, способствующие распространению холеры. Сезонность. Восприимчивость. Иммунитет. Эпидемии и пандемии холеры. Особенности эпидемиологии холеры Эль-Тор. Патогенез. Патологическая анатомия. Значение неспецифических факторов защиты желудочно-кишечного тракта в развитии холеры. Локализация и размножение возбудителя в тонком кишечнике. Адгезия возбудителя на энтероцитах. Механизм действия холерного энтеротоксина на 26.10.2018 12:06 Ł 30 ХОЛЕРА регуляторные ферментные системы энтероцитов. Механизмы дегидратации, водно-электролитных и метаболических расстройств, сердечно-сосудистых нарушений, гиповолемического шока. Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация холеры. Начальные проявления и период разгара заболевания. Клинико-лабораторная характеристика степеней обезвоживания. Клинические особенности современного течения холеры и возможность развития фульминантного течения. Осложнения. Прогноз. Диагностика. Значение эпидемиологического анамнеза и клинического обследования больного. Бактериологическая диагностика (посевы испражнений, рвотных масс, желчи, аутопсийного материала. Методы экспресс-диагностики. Правила забора, пересылки и исследования материала. Лечение. Этиотропная терапия, дозы и продолжительность курса. Ведущее значение патогенетической (регидратационной) терапия, этапы, объём и характеристика вводимых растворов, методы введения. Правила выписки реконвалесцентов и диспансерного наблюдения. Профилактика. Раннее выявление и изоляция больных. Личная профилактика, экстренная антибактериальная профилактика. Вакцино2 профилактика. Основная литература. Лекции по холере для студентов 5 курса Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. 2. В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для вузов. М, “ГЭОТАР-МЕД”.-2012. 3. Шувалова Е.П. Учебник инфекционных болезней. М, Дополнительная и справочная литература. В.И.Покровский, В.В.Малеев. Холера. М, 1988. 2. Холера в СССР в период VII пандемии. Под ред. Покровского В.И., М, 2000. 3. Казанцев А.П., Матковский В.С. Справочник по инфекционным болезням, М, 1985. 4. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Покровского В.И. и Лобана КМ, М, Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии. Основные положения темы Холера. Определение. Холера – острое инфекционное заболевание из группы карантинных инфекций, с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое холерными вибрионами и характеризующееся в типичных случаях явлениями диареи и рвоты, быстро приводящими к дегидратации 26.10.2018 12:06 Ł 31 ХОЛЕРА. Этиология. Холерные вибрионы (vibrio cholerae) относятся к семейству роду Vibrio, по Граму окрашиваются отрицательно, обладают жгутиками, подвижны. Среди антигенов различают соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген. Холерные вибрионы способны продуцировать экзоэнтеротоксин. В основу классификации холерных вибрионов положена характеристика соматического О-антигена, в соответствии с которой к возбудителям холеры относят серовары О (биотипы vibrio cholerae classica и El"tor) и О139. Серовары О подразделяются на серотипы Огава (содержит антигенную фракцию В, Инаба (содержит антигенную фракцию С, Гикошима (содержит фракции В и С. Различают 5 основных фаготипов (I-V). В независимости от принадлежности к био- и серотипам вибрионы, вызывающие холеру обладают способностью продуцировать экзоэнтеротоксин. Холерные вибрионы, не агглютинирующиеся холерной О1-сывороткой (НАГ-вибрионы), имеющие общие с холерными вибрионами Н-антиген, не являются возбудителями истинной холеры, хотя могут вызывать острые диарейные заболевания. К факторам патогенности холерного вибриона относят- экзоэнтеротоксин (холероген), - эндотоксин (липополисахарид), - факторы адгезии. Эпидемиология. Источник инфекции - человек- больной холерой- реконвалесцент, - вибрионоситель. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный. Пути передачи инфекции- водный (ведущий- контактно-бытовой, - пищевой. Холера в виде вспышек регистрируется в летне-осенний период, в течение которого происходит активизация путей передачи. Восприимчивость населения всеобщая. Иммунитет непродолжительный (до года, типо-, видоспецифический, протективное значение имеет местный иммунитет. Патогенез. Патологическая анатомия. Патогенез холеры складывается из следующих этапов. Прохождение вибрионов через кислотный барьер желудка. Микробы проникают в слизистый гель, покрывающий энтероциты и адгезируют к 26.10.2018 12:06 Ł 32 ХОЛЕРА поверхности этих клеток. Адгезия имеет вначале неспецифический характер, затем происходит специфическое взаимодействие адгезина бактерий и рецептора энтероцитов. Происходит колонизация вибрионов на поверхности энтероцитов ив просвете тонкой кишки. Выделение адгезированными холерными вибрионами экзонтеротоксина (холерогена). На поверхности энтероцитов экзоэнтеротоксин связывается с Gm1 рецепторами, проникает в клетку, где активирует аденилат2 циклазу, которая, в свою очередь, запускает механизм усиления активной секреции ионов Na+ и Cl- через щёточную кайму энтероцитов крипт. Холерный энтеротоксин побуждает также бокаловидные клетки к продукции большого количества слизистого секрета. В слизистой и подслизистой оболочках тонкого кишечника имеет место отёк, просветы крипт расширяются. Синергично с экзоэнтеротоксинами действуют гемолизины и другие факторы. 3. Активация секреции электролитов и жидкости энтероцитами в просвет кишечника. Развитие характерной секреторной (изотонической) диареи и регургитационной рвоты. 4. Развитие обезвоживания по изотоническому типу. Гиповолемия, гемокон2 центрация, резкое повышение вязкости крови, нарушение перфузии органов и тканей, гипоксемия, гипоксия, метаболические нарушения (лактатацидоз), полиорганная недостаточность – гиповолемический шок. При обследовании материала аспирационной биопсии слизистых оболочек желудка, тонкой и толстой кишки, произведённом на 2-5 дни болезни установлено. Набухание базальной мембраны слизистой и эндотелия капилляров. Признаки гиперсекреции покровного эпителия, бокаловидных клеток тонкой кишки c сохранением структуры. На аутопсии отмечается. Резкое обезвоживание всех тканей. Сгущение крови. Серозные оболочки полнокровны с точечными кровоизлияниями. В паренхиматозных органах – дистрофические изменения. Клиника. Инкубационный период – от 1-2 до 5 дней (чаще дня. В независимости от биосеротипа возбудителя холеры клинические проявления принципиально однотипны и определяются выраженностью развивающегося обезвоживания. Возможны все переходные формы – от бессимптомного вибриононоситель2 ства, субклинических, лёгких форм до крайне тяжёлого течения болезни, протекающего с резким обезвоживанием и заканчивающегося смертью больного в е сутки заболевания 26.10.2018 12:06 Ł 33 ХОЛЕРА По МКБ-10 (МКБ-10, том 1, 1995) различают: А.00 “Холера”; А.00.0 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар классическая холера”; А.00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар El"Tor, холера Эль-Тор”; А.00.9 Холера неуточнённая”. В типичных случаях болезнь начинается обычно с поноса появляются разжиженный стул, который быстро (уже после х дефекаций) становится обильным, водянистым, теряя каловый характер. Дефекация не сопровождается болями в животе и тенезмами. Температура остаётся нормальной. Учитывая большой объём стула при каждой дефекации, строгой корреляции между частотой стула и степенью обезвоживания не наблюдается. По мере развития пареза кишечника, частота дефекаций урежается при увеличении объёма испражнений, определяя нарастающую тяжесть состояния больного. В типичных случаях испражнения представляют собой белесоватую жидкость с плавающими хлопьями, без запаха, и напоминает по виду рисовый отвар. Пальпация живота безболезненна, отмечается выраженное урчание и переливание жидкости походу кишечника. По мере прогрессирования болезни, присоединяется обильная рвота водянистым содержимым с примесью желчи, без предшествующей тошноты. С появлением рвоты скорость дегидратации значительно увеличивается, приводя к развитию признаков декомпенсированного обезвоживания. Признаки обезвоживания изменяют внешний вид больного черты лица заостряются, глаза западают, появляются тёмные круги вокруг глаз (симптом “тёмных очков, склеры тускнеют, что придаёт страдальческое выражение лицу больного (лицо Гиппократа). Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Развивается акроцианоз. Снижается тургор и эластичность кожи (“холерная складка, руки прачки, голос становится слабым, сиплым, вплоть до развития афонии. Пульс на периферических сосудах становится слабым, появляется и нарастает тахикардия. Артериальное давление падает, в тяжёлых случаях – не определяется. Температура тела снижается до субнормальных цифр. Мочеотделение резко уменьшается, вплоть до анурии. Клиническую картину дополняет судорожный синдром, появляющийся с периферии (кисти, стопы, икроножные мышцы, с последующей генерализацией (поза гладиатора) и вовлечением мышц туловища и лица. Сознание больных сохранено вплоть до развития декомпенсированного гиповолемического шока (алгида). В этой стадии у больных прекращается поноси рвота. Поскольку ведущим звеном в патогенезе холеры является обезвоживание, которое и определяет тяжесть клинического течения и прогноз заболевания, а 26.10.2018 12:06 Ł 34 ХОЛЕРА также интенсивность проводимой водно-солевой терапии, в настоящее время используется классификация холеры, предложенная В.И. Покровским с соавт., 1978, по степеням дегидратации (см. таблицу №1). В прежние эпидемии регистрировалась сухая холера, которая протекала без поноса и рвоты. Эта форма чаще встречалась у истощённых лиц, характеризовалась острым началом, быстрым развитием дегидратационнного шока. Смерть наступала в течение нескольких часов. Отсутствие поноса и рвоты, по-видимому, можно объяснить рано наступающим парезом гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, поскольку на секции желудок и петли кишок были растянуты, ив них скапливалось большое количество жидкости (дол) в виде рисового отвара или мясных помоев. При молниеносной форме холеры наблюдается внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока в течение нескольких часов. При лёгких и субклинических формах холеры в большинстве случаев клиническая картина практически неотличима от гастроэнтеритов другой этиологии. В этих случаях диагноз может быть установлен только лабораторно. Наряду с клинически манифестными формами холеры выделяют вибриононосительство. Вибриононосители могут быть разделены на 3 группы. Реконвалесценты после клинически выраженной холеры. Реконвалесценты после субклинической формы болезни. Бессимптомные носители. Тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование “бессимптомных” носителей показало, что у 95% из них имеет место субклиническая форма инфекции, при которых серологические исследования у таких носителей к концу й недели позволяют выявить рост вибриоцидных антител до диагностических титров. Начиная с 1961 года в этиологии холеры преобладает биотип El"Тor, который вызывает заболевание холерой, имеющей некоторые клинико-эпидемиологические особенности, а именно: а) наличие значительного количества стёртых, субклинических форм и вибриононосительства; б) существование длительного реконвалесцентного вибриононосительства; в) снижение эффективности этиотропной терапии в силу роста антибио2 тикорезистентности вибрионов. В последнее десятилетие были отмечены вспышки диарейных заболеваний, обусловленных холерными вибрионами серовара О штамм “Бенгал”. Эти заболевания по своим клинико-эпидемиологическим особенностям принципиально не отличаются от холеры. Эксперты ВОЗ полагают, что распространение заболеваний, вызванных холерным вибрионом Остановится реальной угрозой зарождения новой пандемии 26.10.2018 12:06 Ł 35 ХОЛЕРА Таблица №1. Клинико-лабораторные критерии степеней дегидратации. Симптомы С те пени дегидратации потери жидкости относительно массы тела до Рвота до 5 раз до 10 раз до 20 раз свыше 20 раз Жидкий стул до 10 раз от 10 до 20 разрази более свыше 20 раз Жажда, сухость слизистых умеренная значительная значительная резкая Цианоз нет носогубного треугольника акроцианоз общий цианоз Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки норма понижены у пожилых понижены резкое снижение Изменение голоса не изменён ослаблен осиплость афония Судороги отсутствуют икроножных мышц, кратковремен2 ные продолжительные и болезненные с вовлечением большого объёма мышечной массы генерализо2 ванные, тонические, “поза гладиатора” Пульс на периферических сосудах норма до 100 уд. в 1 мин до 120 уд. в 1 мин, слабый вплоть до нитевидного не определяется Систолическое артериальное давление норма снижение на ниже индивидуальной нормы снижение до от индивидуальной нормы снижение свыше 50% от индивидуальной нормы 26.10.2018 12:06 Ł 36 ХОЛЕРА Продолжение таблицы №1. НАГ-вибрионы способны вызывать холероподобное течение острых кишечных инфекций. К осложнениям холеры относят холерный тифоид, острая почечная недостаточность, пневмония, холецистит, холангит, гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны. Диагностика. При диагностике холеры учитываются данные анамнеза и эпиданамнеза, наличие характерных клинических признаков болезни, положительные результаты бактериологических, серологических исследований. Принимая во внимание остроту развития заболевания, необходимость назначения экстренной адекватной терапии, клинико-эпидемиологический диагноз имеет приоритетное значение. При анализе эпидданных следует учитывать пребывание в эндемичных по холере регионах и употребление продуктов, привезенных из этих регионов, время года, социальный статус и способность и регулярность выполнения пациентами гигиенических навыков (лица БОМЖ, хронические алкоголики). В клинической картине имеет значение определённая последовательность диспептических симптомов (понос с последующим присоединением рвоты (отсутствие болей в животе и лихорадки) и быстрота нарастания обезвоживания. Симптомы С те пени дегидратации потери жидкости относительно массы тела до Диурез норма олигурия олигоанурия анурия Индекс гематокрита 40-45% 45-50% 50-55% свыше Величина pH крови 7,36–7,40 7,30–7,36 менее Дефицит оснований (норма –5 ммоль/л –5 –10 ммоль/л свыше –10 ммоль/л Нарушение электролитного обмена норма тенденция к снижению калия гипокалиемия, гипохлоремия гипокалиемия до 2,5 ммоль/л, гипохлоремия OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 37 ХОЛЕРА При любом сочетании клинических и эпидемиологических данных окончательный диагноз первых случаев холеры и их официальная регистрация невозможна без выделения от больных возбудителя и его полной идентификации. В период эпидемии диагноз холеры устанавливают, главным образом, на основании клинических и эпидемиологических данных. Бактериологические исследования помогают лишь в уточнении диагноза и контроле за сроками очищения организма от возбудителя. В гемограмме больных холерой при наличии дегидратации наблюдаются: тенденция к повышению содержания гемоглобина, лейкоцитоз, нейтрофилёз с резким палочкоядерным сдвигом, СОЭ чаще ускорена или нормальная. Бактериологическое исследование исследуемый материал – испражнения, рвотные массы, желчь, отрезки тонкой кишки трупа, вода и пищевые продукты. Посев исследуемого материала производится на жидкие (щелочная пептонная вода) и твёрдые (щелочной агар) среды накопления. Полная идентификация холерных вибрионов занимает 24–36 часов. К ускоренным методам диагностики холеры относят. Метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием специфической противохолерной О-сыворотки, выявляемых на стекле в фазоконтрастном микроскопе (ответ через несколько минут. Метод микроагглютинации вибрионов под влиянием специфической О-сыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде (ответ через 3–4 часа. Люминисцентно-серологический метод, выявляющий специфическое свечение комплекса антиген-антитело при обработке нативного материала флюоресцирующими сыворотками (ответ через 0,5–1 час). Серологические исследования (для ретроспективной диагностики. Определение агглютининов, вибриоцидных антител сыворотки крови. Реакция нейтрализации антигена. Люминисцентно-серологический метод. Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностический поиск проводят с заболеваниями, протекающими с развитием диарейного синдрома (бактериальные пищевые отравления, сальмонеллёз, энтеротоксигенные эшерихиозы, вирусные гастроэнтериты, отравления ядовитыми грибами, химическими ядами). Бактериальные пищевые отравления. Cальмонеллёз. Критерии: соответствующие данные эпидемиологического анамнеза (нередкая связь заболевания с пищевым фактором, вспышечный характер заболевания. Бурное начало, нередко с ознобом, лихорадкой. Одновременное развитие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита повторная обильная рвота, схваткообразные OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 38 ХОЛЕРА боли в верхней половине живота и около пупка, профузный понос с зловонными зеленоватого цвета испражнениями. Отсутствие патологических примесей в калена всём протяжении болезни. Признаки обезвоживание (степени. Судороги, гипотония, возможен коллапс, инфекционно-токсический шок (при тяжёлых формах. Быстрое выздоровление с одновременным исчезновением симптомов токсикоза и гастроэнтерита. Лабораторные данные возможен нейтрофильный лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом. Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, подозреваемых продуктов питания – выявление соответствующего возбудителя (сальмонелла, стафилококк, протей, и т.д.). Серологические исследования выявление антител к сальмонеллёзным антигенам в РПГА при сальмонеллёзной этиологии заболевания. |