Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
Эталон ответов к задаче №3. 1. Холера, лёгкое течение, стадия реконвалесценции (Vibrio cholerae штамм “Бенгал” от 20.07.2015 №54). 2. Больная подлежит обязательной госпитализации по эпидпоказаниям в боксовое отделение инфекционного стационара для проведения полного курса антибактериальной терапии с последующим контролем санации. После выписки из стационара подлежит постановке науч т в КИЗе и СЭС в течение 1-го года с проведением в й месяц бактериологического исследования 1 разв дней, в следующие 5 месяцев – 1 разв месяца в последующие 6 месяцев 1 разв месяца. При повторном высеве показан повторный курс антибактериальной терапии с контролем санации в стационарных условиях 26.10.2018 12:06 Ł 48 ХОЛЕРА Эталон ответов к задаче №4. 1. По эпид.показаниям (пребывание в странах, эндемичных по холере) независимо от тяжести состояния больной с диареей, она подлежит обязательной госпитализации в боксированный инфекционный стационар с целью обследования на карантинную инфекцию и проведения соответствующей терапии. Данное заболевание необходимо дифференцировать с холерой, эшерихиозами, вирусными диареями, пищевыми токсикоинфекциями. 3. Необходимо собрать у данной больной дополнительные клинические (была ли рвота, был ли озноб и повышение температуры тела, боли в животе, характер и объём стула на протяжении заболевания, наличие в нём патологических примесей, отмечались ли обмороки и судороги, когда последний раз мочилась) и эпидемиологические (уточнить страны пребывания в Юго-Восточной Азии) данные. Требуется проведение бактериологического обследования испражнений на форму 30 (посев на пептонную воду, щелочной агар, среду Эндо, Плоскирева. При отсутствии бактериологического подтверждения, через дней диагностика может быть дополнена серологическими исследованиями. Задание Для более углубленного усвоения темы решите задачи повышенной трудности (нетиповые), пользуясь дополнительной литературой. Решение задач в письменной форме предъявите преподавателю. Подготовьте вопросы, которые Вам нужно выяснить у преподавателя. Задача Больная, 25 лет, прибыла из страны эндемичной по холере 7 дней назад. Заболела утром, на работе, с озноба, подташнивания, однократной рвоты, появления чувства дискомфорта в животе, водянистого стула 3-4 раза. Врач медсанчасти осуществил госпитализизацию по “03”. 1. Какие клинико-эпидемиологические данные необходимо выяснить у больной. Определите круг дифференциально-диагностического поиска. Наметьте тактику действия врача скорой помощи. 4. Назначьте обследование и лечение больной. Задача Больной, 54 лет, c диагнозом Холера Эль-Тор, дегидратация III-IV степени” находится на инфузионной терапии в реанимационном отделении. Через 1 час минут на фоне введения раствора “Трисоль” появились жалобы на боли сжимающего характера за грудиной, ощущение перебоев в сердце 26.10.2018 12:06 Ł 49 ХОЛЕРА К этому времени достигнуто улучшение гемодинамики, больной выделил литр жидких белесоватых испражнений, мочи по катетеру не получено. Объясните изменение состояния больного на регидратационной терапии. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести. 3. Дальнейшая лечебная тактика. Задача Больная, 36 лет, поступила 20.08 в 17 часов в стационар с диагнозом “Пищевая токсикоинфекция” на й день болезни с жалобами на общую слабость, рвоту, жидкий стул. Утром у больной появились неприятные ощущения в животе, жидкий стул сначала каловый, затем водянистый, увеличивающийся по объёму. Вскоре присоединилась обильная, повторная рвота. При осмотре температура С. Пульс ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца глухие. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, отмечается урчание и переливание при пальпации. Пальпация живота провоцирует повторную рвоту и стул, испражнения и рвотные массы светложёлтые, не зловонные. Несколько часовне мочилась. Из анамнеза установлено, что 2 дня назад вернулась из Одессы, где проживала в частном секторе побережья. Анализ крови лейкоцитов – 10200 в 1 мм. СОЭ – 15 мм/час. Гематокрит 47%. Через 6 часов от поступления получено сообщение из лаборатории о выделении из нативного материала Vibrio cholerae, не агглютинирующегося холерной О1-сывороткой. 1. Совершите поэтапно дифференциально-диагностический поиск, придерживаясь данного Вам алгоритма. Составьте план лечебных мероприятий 26.10.2018 12:06 Ł 50 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ bБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. В ведение biВ соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ210) группа кишечных инфекций, имеющая шифры А002А09, включает следующие заболевания A00 Холера Тиф и паратиф Другие сальмонеллёзные инфекции Включена: инфекция (или пищевое отравление, вызванная любого серотипа, отличной от S.typhi и S.paratyphi A03 Шигеллез A04 Другие бактериальные кишечные инфекции Исключены: пищевые отравления бактериальные (A05.2) туберкулёзный энтерит (A18.3) A05 Другие бактериальные пищевые отравления Исключены: инфекция, вызванная Escherichia coli (A04.02A04.4); листериоз сальмонеллезное пищевое отравление и инфекция (токсическое действие ядовитых пищевых продуктов (T612T62) A06 Амебиаз Включена: инфекция, вызванная Entamoeba Исключены другие протозойные кишечные болезни (A07.2) A07 Другие протозойные кишечные болезни Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции Исключен: грипп с вовлечением желудочно2кишечного тракта (J10.8, J11.8) A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Термин “ПТИ”, который традиционно фигурирует в большинстве учебников, учебных пособий и руководств по инфекционным болезням, отсутствует в МКБ210. Ему соответствует рубрика Бактериальные пищевые отравления”, которая представлена следующим образом Другие бактериальные пищевые отравления Стафилококковое пищевое отравление Ботулизм Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens A05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus A05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus A05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления 26.10.2018 12:06 Ł 51 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Бактериальное пищевое отравление неуточненное В представленном методическом пособии будут рассмотрены общие проявления бактериальных пищевых отравлений, за исключением ботулизма, представленного в отдельной главе. В результате изучения темы "Бактериальные пищевые отравления" студент должен уметь. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента- целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотри физикальное обследование больного, определять характер его выделений- выявлять ведущие симптомы и синдромы заболевания (гастритический, гастроэнтеритический, признаки обезвоживания, интоксикации- оценить степень тяжести состояния больного- обосновать план лабораторного обследования больного- анализировать результаты бактериологических, иммунологических методов обследования. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза "Бактериальные пищевые отравления, знать принципы лечения на дому ив стационаре. Уметь диагностировать и оказывать экстренную помощь при дегидратационном и инфекционно-токсическом шоке. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы "Бактериальные пищевые отравления" студент должен знать - сущность клинических симптомов и синдромов при бактериальных пищевых отравлениях, их осложнений и неотложных состояний с позиции патогенеза- принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом; - показания и правила госпитализации и выписки больных бактериальными пищевыми отравлениями, правила заполнения документации при первичном выявлении больного бактериальными пищевыми отравлениями. Группа острых кишечных инфекций (ОКИ) занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии. Поданным ВОЗ, в мире ежегодно ОКИ болеют более млрд. человек. В Российской Федерации в последние годы отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости ОКИ (только ОКИ неустановленной этиологии составляет свыше 300 случаев на 100 тысяч 26.10.2018 12:06 Ł 52 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ населения). Бактериальные пищевые отравления представляют собой полиэтиологическую группу острых кишечных инфекционных заболеваний, вызываемую условно2патогенными бактериями, объединенных в одну нозологическую группу на основе общности эпидемиологии- путей заражения патогенеза- клинической картины болезни- принципов лечебной тактики- профилактики. Принципиальным отличием бактериальных пищевых отравлений от других ОКИ является то, что они возникают в результате употребления пищевых продуктов, содержащих бактериальные энтеротоксины и характеризующихся коротким инкубационным периодом с последующим развитием признаков гастрита и/или энтерита, интоксикацией, кратковременным самокупирующим течением. Актуальность темы "Бактериальные пищевые отравления" для врача общего профиля видна из следующего примера. Пациент 22 лет, заболел остро с появления тошноты, многократной рвоты, приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области. Фактически одновременно отметил появление жидкого стула дох раз. Позже больной отмечал слабость, небольшой озноб. Температура тела оставалась на субфебрильных значениях. Ввиду сохраняющейся тошноты, рвоты, жидкого стула, слабости, головокружения, больной обратился за медицинской помощью в СМП. Заболевание связывает с посещением с компанией накануне заболевания (за 12 часов от момента появления первых признаков) суши2бара и употреблением в пищу роллов с соусами, салатов. Одновременно аналогичные признаки заболевания появились еще у нескольких знакомых, посещавших суши2бар. При осмотре (к исходу первых суток заболевания) отмечается небольшая бледность кожных покровов. Температура тела С. Тахикардия до 96 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в эпигастральной области, походу толстого кишечника, определяется урчание. Рвота продолжалась 36 часов, диарея 2 48 часов. На фоне проводимой регидратационной терапии отмечено улучшение самочувствие и купирование признаков острого гастроэнтерита 26.10.2018 12:06 Ł 53 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Необходимо решить следующие вопросы. О каком заболевании можно думать. Какая дополнительная информация помогает в постановке предполагаемого диагноза. С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз 4. Какие объективные данные подтверждают Ваш диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо провести. Какова Ваша тактика ведения данного больного на догоспитальном этапе Анализ выше представленной задачи позволяет сделать следующие заключения. Острое начало заболевания, проявившееся синдромом гастроэнтерита (тошноты, многократной рвоты, болей в эпигастральной области, жидкого многократного стула, умеренно выраженных признаков дегидратации (слабости и головокружения, сухости кожных покровов и слизистых оболочек) на фоне умеренно выраженного синдрома интоксикации (температура тела не превышала субфебрильные значения, которые суммарно продолжались в течение 48 часов, позволяют предположить наличие у больного гастроэнтеритического варианта бактериального пищевого отравления. Для постановки диагноза важную роль играют данные полученные при целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза (одновременно аналогичные симптомы появились у других знакомых, с которыми пациент посещал суши2бар, которые употребляли аналогичные блюда. Дифференцировать необходимо с острыми кишечными инфекциями, протекающими с синдромами гастроэнтерита и умеренно выраженной интоксикацией (эшерихиозы, вирусные гастроэнтериты и другие острые кишечные инфекционные заболевания. Предполагаемый диагноз подтверждают объективные и анамнестические данные, указывающие на острое развитие заболевания с проявлений острого гастроэнтерита, умеренно выраженной интоксикации и признаков развития обезвоживания организма, кратковременностью течения заболевания. Для установления диагноза бактериального пищевого отравления необходимо провести бактериологические и иммунологические исследования, которые позволят исключить роль патогенных бактерий и вирусов в развитии данного заболевания. Для уточнения тяжести течения заболевания необходимо определение уровня гематокрита, показателей кислотно-щелочного и электролитного состава плазмы крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень креатинина. Кроме этого, целесообразно 26.10.2018 12:06 Ł 54 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ уточнить о наличии других спорадических и групповых случаев заболеваний среди лиц, посещающих данный суши2бар. 6. Обосновав предположительный диагноз бактериального пищевого отравления и степень тяжести пациента, Вы должны принять решение о целесообразности госпитализации больного в специализированное отделение, учитывая клинико2эпидемиологические показания. На догоспитальном этапе целесообразно начать регидратационную терапию, вызвать скорую помощь. По пути в стационар в карете скорой помощи необходимо продолжить регидратационную терапию. Из приведенного примера видно, что подобная ситуация требует знания клиники бактериальных пищевых отравлений, критериев тяжести заболевания, эпидемиологических данных, необходимых для выяснения эпиданамнеза, умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы нередко встретитесь на практике. Задание Ознакомьтесь со структурой содержания темы "Бактериальные пищевые отравления. Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу. Структура содержания темы "Бактериальные пищевые отравления". Определение. Этиология. Этиологическая структура. Значение условно-патогенной флоры в развитии бактериальных пищевых отравлений. Основные свойства и факторы патогенности возбудителей. Эпидемиология. Основные источники инфекции. Человек как источник инфекции. Механизм заражения. Пути и факторы передачи возбудителей. Сезонность. Спорадическая заболеваемость и групповые вспышки. Восприимчивость. Особенности иммунитета. Патогенез. Патологическая анатомия. Особенности взаимодействия условно-патогенных бактерий с эпителиальными клетками желудочно-кишечного тракта. Значение токсигенных свойств возбудителя в развитии гастроэнтеритического (реже гастроэнтероколитического) и интоксикационного синдромов. Механизмы развития осложнений (гиповолемический и инфекционно-токсический шоки). Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация бактериальных пищевых отравлений. Клиническая характеристика вариантов течения. Критерии тяжести течения. Осложнения. Прогноз. Диагностика. Ведущее значение клинико-эпидемиологических данных, особенности бактериологической диагностики. Роль иммунологических и серологических исследований с аутоштаммами возбудителя. Дифференциальный диагноз 26.10.2018 12:06 Ł 55 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ bЛечение. Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах. Показания к госпитализации больных. Диетотерапия. Патогенетическая терапия как основной метод лечения больных бактериальными пищевыми отравлениями (дезинтоксикация, регидратация). Место этиотропной терапии в комплексном лечении больных бактериальными пищевыми отрвлениями. Правила выписки больных из стационара. Профилактика. Преимущественное значение санитарно-гигиенических мероприятий. Основная литература. Лекции для студентов 5 курса Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. 2. В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. "Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник для вузов. М, "ГЭОТАР-МЕД".2 г. Е.П.Шувалова "Инфекционные болезни. М, 1996г. Дополнительная литература. В.И.Покровский "Инфекционные болезни. Мг. Инфекционные болезни в поликлинической практике. С.Н. Соринсон. - Санкт-Петербург, "Гиппократ", 1993. 3. "Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников- Ленинград, Медицина г. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В. Лобзина, С.-Пб., 2000 г. Задание №2. Сравните ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии. Основнные положения темы "Бактериальные пищевые отравления. Определение. Бактериальные пищевые отравления 2 острые инфекционные заболевания, относящиеся к группе острых кишечных инфекций, вызываемые условно-патогенными бактериями, связанные с употреблением продуктов питания, содержащих бактериальные энтеротоксины и характеризующиеся коротким инкубационным периодом, развитием признаков гастрита и/или энтерита, интоксикацией, кратковременностью течения заболевания, возможным развитием обезвоживания организма. 2. Этиология. Этиологическими факторами бактериальных пищевых отравлений являются условно-патогенные бактерии различных семейств иродов (см.таблицу которые способны вырабатывать энтеротоксины различных типов 26.10.2018 12:06 Ł 56 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ bТаблица №1. Этиологическая структура наиболее часто встречающихся бактериальных пищевых отравлений. Продуцентами бактериальных энтеротоксинов являются представители кишечной группы бактерий, а также стафилококки, энтерококки и прочие условно2патогенные бактерии, которые способны вырабатывать их в период интенсивного роста и размножения, те. вне макроорганизма, когда они контаминируют пищевые продукты. Способность вырабатывать энтеротоксины in vivo условно2патогенными бактериями существенно ограничена. Бактериальные энтеротоксины представляют собой экзотоксины, способные усиливать секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Выделяют два основных класса энтеротоксинов: термолабильные (ТЛЭ) и термостабильные (ТСЭ). ТЛ реализует секреторный ответ энтероцитов через активизацию аденилациклазной системы, тогда как ТС через гуанилатциклазную систему. Действие ТЛЭ ограничено слизистой оболочкой тонкого кишечника, они не проникают в системный кровоток. ТСЭ, помимо действия на слизистую оболочку тонкого кишечника, способны проникать в системный кровоток, где проявляют свойства суперантигенов. Данное свойство наиболее выражено у стафилококковых ТСЭ. При бактериальных пищевых отравлениях, микроб выступает в роли продуцента энтеротоксинов, не вызывая развития инфекционного процесса в макроорганизме. Как правило, бактериальные пищевые отравления связаны с контаминацией пищевых продуктов условно2патогенными бактериями. Способность к продукции энтеротоксинов условно2патогенные бактерии имеют благодаря приобретенным внехромосомным генетическим элементам, при этом, не увеличивается их способность к адгезии, колонизации и инвазии. Патогенные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др) также вырабатывают и накапливают энтеротоксины в пищевых продуктах и, таким образом, дебют вызываемых ими заболеваний может иметь клинические Галофильные вибрионы Клебсиеллы Клостридии Протеи Стрептококки Стафилококки Цитробактер Энтеробактер OKI-2018.qxp 26.10.2018 12:06 Ł 57 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ признаки бактериальных пищевых отравлений. И только позднее, возникает типичная клиническая картина, обусловленная их исходными патогенными свойствами (адгезия, колонизация, инвазия, продукцией энтеротоксинов in vivo). В мировой статистике наиболее распространенными возбудителями ПТИ являются Staphylococcus aureus, Bacillus cereus и Clostridium perfringens. На их долю приходится около 3/4 всех случаев бактериальных пищевых отравлений в мировой статистике. Эти представители условно2патогенной флоры обладают выраженной устойчивостью к различным факторам внешней среды, нередко становятся причиной нозокомиальных инфекций (в условиях иммунодефицита и иммунокомпроментации организма. Однако роль в развитии бактериальных пищевых отравлений играют лишь те клоны указанных бактерий, которые способны продуцировать различные типы энтеротоксинов (термолабильные или термостабильные). |