Кишечные инфекции. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям "лечебное дело, "педиатрия
 Скачать 3.47 Mb.
|
|
3. Эпидемиология. Условно-патогенные бактерии, являющиеся возбудителями бактериальных пищевых отравлений, имеют убиквитарное распространение. Отдельные виды возбудителей способны сохраняться и размножаться в почве, однако обычно они входят в состав микробиоты человека, колонизируя кожные покровы, слизистые оболочки верхних дыхательных, мочеполовых путей и желудочно2 кишечного тракта. Важное значение в обсеменении продуктов имеют лица, страдающие гнойными инфекциями (пиодермией, стоматитом, тонзиллитом и др, бактерионосители. Реже источником возбудителей при бактериальных пищевых отравлений являются животные. Механизм заражения человека э н тер аль н ы й . Путь передачи пищевой Факторами передачи чаще всего являются мясо-молочные продукты, яйца, кулинарные и кондитерские изделия, салаты, соусы и другие пищевые продукты, нарушение сроков и условий хранения которых сопровождается интенсивным размножением в них указанных возбудителей, выработкой и накоплением в них энтеротоксинов. Накопление в пищевых продуктах энтеротоксинов не сопровождается изменением органолептических свойств. Восприимчивость к возбудителям ПТИ всеобщая, поскольку развитие заболевание обусловлено поступлением в организм человека не только и не столько самих условно2патогенных бактерий, но и уже выработанных ими энтеротоксинов, иммунитета против которых у человека не вырабатывается. Преимущественно заболевание регистрируется в летне-осенний период. Возможны спорадические случаи заболевания, но более часто регистрируются вспышки, которые охватывают группы лиц, объединенные употреблением контаминированных продуктов питания (семья, объекты общественного 26.10.2018 12:06 Ł 58 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ питания и др. Противотоксический иммунитет не вырабатывается. Противомикробный иммунитет, как правило, не формируется, ввиду непродолжительности пребывания бактерий в организме человека и отсутствия у них адгезивных и инвазивных свойств. Патогенез. Патологическая анатомия. Патогенез бактериальных пищевых отравлений имеет существенные отличия от патогенеза прочих острых инфекционных диарейных заболеваний 1. Условно2патогенные бактерии, послужившие причиной развития заболевания, неспособны колонизировать слизистую оболочку тонкого кишечника и роль "микробного фактора" в развитии заболевания минимальна (только в исключительных случаях они способны колонизировать слизистую оболочку толстого кишечника, обуславливая развитие гастроэнтеро2 колитического варианта заболевания. 2. Ведущее значение в развитии заболевания играют бактериальные токсины, которые вырабатываются не in vivo, а в готовых пищевых продуктах до их употребления. 3. Высокая восприимчивость людей к возбудителям бактериальных пищевых отравлений определяется тем, что энтеротоксины резистентны к защитным системам организма, в частности, энтеротоксины, не теряя своей активности, проходят через желудочный барьер. 4. Вырабатываемые условно2патогенными бактериями различные типы энтеротоксинов (термолабильные, термостабильные), обладают схожим биологическим действием 2 усиливают секрецию жидкости в просвет тонкого кишечника. 5. Энтеротоксины являются слабыми пирогенами, поскольку их действие, как правило, ограничено слизистой оболочкой тонкого кишечника. Высокая температурная реакция у больных бактериальными пищевыми отравлениями, как правило, отсутствует. 6. Термостабильные энтеротокины, в частности, вырабатываемые этафилококками, обладают свойствами суперантигенов, что может утяжелять клиническое течение заболевания. Данная группа энтеротоксинов может поступать в системный кровоток, оказывая, в том числе, и пирогенное действие. Длительность действия энтеротоксинов ограничена временным интервалом в 36248 часов, что определяет "универсальность" и кратковременность клинического течения бактериальных пищевых отравлений. 8. Вырабатываемые бактериями различные типы энтеротоксинов обладают синергизмом действия 26.10.2018 12:06 Ł 59 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Выработка энтеротоксинов различными условно2патогенными бактериями имеет отличительные черты. В частности, энтеротоксины, вырабатываемые aureus относятся к группе термостабильных энтеротоксинов. Для них типичны относительно короткий инкубационный период (как правило, до 12 часов) ив клинической картине доминируют тошнота, многократная рвота, боль в эпигастральной области. Диарейный синдром, если они присутствует, проявляется не столь выражено, как тошнота и рвота cereus продуцируют два типа энтеротоксинов: термостабильный и термолабильный. Конкретные штаммы, вызывающие бактериальное пищевое отравление, способны к продукции как отдельно каждого типа энтеротоксинов, так и обоих одновременно. Clostridium perfringens продуцирует только термолабильный энтеротоксин. 5. Клиника. Инкубационный период при бактериальных пищевых отравлениях продолжается несколько часов и не превышает 1 суток. В типичных случаях инкубационный период составляет 8212 часов. Как казуистика описаны случаи заболеваний, при которых инкубационный период составлял всего 30245 минут (при бактериальных прищевых отравлениях, вызванных Staphylococcus aureus). Единая общепринятая клиническая классификация бактериальных пищевых отравлений отсутствует. Выделяют гастритический и гастроэнтеритический варианты течения заболевания. В старых классификациях пищевых токсикоинфекций выделяли еще гастроэнтероколитический вариант, но по современным представлениям, развитие данного варианта следует рассматривать как недиагностированную острую кишечную инфекцию иной этиологии (см. МКБ210) Генерализованная форма при бактериальных пищевых отравлениях не развивается. Клинические проявления бактериальных пищевых отравлений складываются из сочетания признаков поражения желудочно-кишечного тракта, развития водно2электролитных нарушений и неярко выраженных проявлений синдрома интоксикации. А. Гастрит и чески й вариант начинается остро. Среди полного здоровья пациенты отмечают внезапное появление тошноты и рвоты (нередко многократной, чувство дискомформа в животе (реже боль в эпигастральной области. Рвота приносит кратковременное облегчение. Диарейный синдром отсутствует. Озноба и повышения температуры тела, как правило, не отмечается. По мере развития водно2электролитных нарушений могут отмечаться слабость, недомогание. Степень обезвоживания, как правило, невысока (I-II степень. Такой вариант течения протекает обычно легко 26.10.2018 12:06 Ł 60 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ встречается редко. В случае, если заболевание вызвано Staphylococcus aureus, при наличии значительных количеств энтеротоксинов, они могут поступать в системный кровоток, реализуя потенциал суперантигенов. В клинической картине у таких больных может выявляться шоко2подобные реакции, проявляющиеся снижением уровня артериального давления до мм рт ст, что не будет соответствовать выраженности диспепсических расстройств. Б). Гастроэнтерит и чески й вариант iнаиболее частый и рассматривается как типичный вариант бактериального пищевого отравления. Заболевание начинается остро. У больных внезапно, среди полного здоровья разворачивается весь симптомокомплекс гастроэнтерита тошнота, многократная рвота, боли преимущественно в верхней половине живота и околопупочной области, жидкий, обильный, водянистый стул преимущественно с сохранением калового характера. По мере прогрессирования заболевания стул становится более водянистым, теряет каловый характер, возможно наличие в стуле примесей (непереваренной пищи, комочков слизи. Интенсивность рвоты и жидкого стула определяется типом энтеротоксина, вырабатываемым возбудителями бактериального пищевого отравления. При выработке термостабильных энтеротоксинов, в клинической картине будут доминировать проявления гастрита, а термолабильных 2 энтерит. Синдром интоксикации, как правило, не выражен, но в отдельных случаях возможно повышение температуры тела до фебрильных значений (реже 2 выше. Тяжесть течения заболевания будет определяться степенью обезвоживания организма (см. методическое пособие "Холера. При гастроэнтеритическом варианте бактериального пищевого отравления возможно обезвоживание III степени. Степень обезвоживания коррелирует с частотой дефекаций и рвоты. При бактериальных пищевых отравлениях проявления выраженности интоксикационного синдрома в клинической картине заболевания всегда будут уступать место обезвоживанию организма. Длительность заболевания в большинстве случаев ограничивается часами. В отдельных случаях выздоровление может затягиваться дох дней. По течению бактериальные пищевые отравления могут быть: а) л ё г к ими симптомы интоксикации отсутствуют или не выражены, температура нормальная или субфебрильная, рвота отсутствует или однократная, стул 1-3 раза в сутки. Признаки обезвоживания не превышают I степени. б) средне тяж л ы ми многократная рвота, стул до 10 раз, обильный, тахикардия, АД нестабильно, снижено, признаки обезвоживания II степени 26.10.2018 12:06 Ł 61 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Могут выявляться не резко выраженные признаки интоксикации с повышением температуры тела (в некоторых случаях) до фебрильных значений. в) тяж л ы ми редкий вариант течения, обусловленный, как правило, обезвоживанием организма. Признаки интоксикации также отсутствуют или выражены незначительно. Повышение температуры тела до высоких цифр нетипично. У больных отмечается головная боль, головокружение, тахикардия, снижение АД, обморочные состояния, мучительная рвота, стул до 20 рази более в сутки, судороги, олигоурия, признаки декомпенсированного обезвоживания. При дальнейшем прогрессировании заболевания 2 развитие шока. Данный вариант чаще развивается улиц пожилого и старческого возраста, имеющих огягощенный преморбидный фон. Осложненное течение бактериальных пищевых отравлений встречается крайне редко. К числу возможных осложнений iотносятся гиповолемический шок и острая сердечно2сосудистая недостаточность. Прогноз обычно благоприятный. 6. Диагностика. Диагноз "Бактериальное пищевое отравление" ставится на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Клинико"эпидемиологические данные включают острое внезапное начало заболевания, доминирование признаков гастрита и/или гастроэнтерита, умеренно выраженные признаки интоксикации короткий инкубационный период групповой характер заболевания (вспышка, когда заболевают лица, употребляющие одни и те же продукты питания длительность заболевания не превышает 223 дня Всем больным при поступлении в стационар проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка, рвотных масс и испражнений. Диагностическое значение определяется возможностью выделения условно2 патогенных бактерий, послуживших причиной заболевания и исключения иной этиологии заболевания (в случае выделения патогенных бактерий. При групповых случаях заболевания (вспышках) проводится эпидемиологическое расследование с бактериологическим исследованием предполагаемых зараженных продуктов, послуживших источником возбудителя, однако данные исследования проводятся органами Роспотребнадзора, но результаты могут использоваться в уточнении клинического диагноза. Поскольку клиническое течение бактериальных пищевых отравлений может 26.10.2018 12:06 Ł 62 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ имитировать вирусные гастроэнтериты, для уточнения диагноза целесообразно исследование копрофильтрата на вирусные антигены (в частности, реакция латекс2агглютинации на ротавирусы). Серологические исследования при бактериальных пищевых отравлениях не проводятся по двум основным причинам. Во2первых, возбудители бактериальных пищевых отравлений не обладают адгезивными и инвазивными свойствами, поэтому антигенное раздражение столь мало, что антитела либо вообще не вырабатываться, либо их титры не достигают диагностических значений во2вторых, ввиду кратковременности течения заболевания, купирование клинических признаков заболевания наступает значительно раньше, чем начинают вырабатываться антитела. Гемограмма при бактериальных пищевых отравлениях не имеет диагностического значения. Помимо методов этиологической верификации диагноза, необходима оценка тяжести состояния больного для определения тактики лечения. Для этого исследуют гематокрит, электролитный и газовый состав крови, КЩС. 7. Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностический поиск проводят с заболеваниями, для которых характерно острое начало заболевания, проявляющееся признаками гастрита и/или гастроэнтерита на фоне умеренно выраженных признаков интоксикации. К числу таких заболеваний могут быть отнесены холера, эшерихиозы, сальмонеллезы, шигеллёзы, ботулизм, кампилобактериоз, вирусные гастроэнтериты. Холера. Критерии: соответствующие эпидемиологические данные (пребывание в очагах заболевания холерой, контакт с больными и употребление продуктов, доставленных из очагов инфекции, острое начало заболевания с диареи, быстро приобретающей водянистый бескаловый характер, увеличение объёма стула в динамике развития заболевания, отсутствие болей в животе и интоксикации, последующее присоединение рвоты не сопровождаемой предшествующей тошнотой, раннее быстрое развитие симптомов обезвоживания вплоть до IV степени. Тяжесть состояния строго коррелирует со степенью обезвоживания. Выраженный терапевтический эффект от адекватной регидратации полиионными растворами. Лабораторные данные изменения гемограммы, соответствующие степени обезвоживания (гемоконцентрация). Бактериологическое исследование: возможность получения предварительных результатов через 3-4 часа после подращивания на пептонной воде 26.10.2018 12:06 Ł 63 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ проведения дифференциального диагноза возникает только при гастроэнтеритическом и гастритическом вариантах течения заболевания. Окончательный диагноз в этом случае устанавливается только на основании специальных лабораторных исследований, позволяющих провести этиологическую расшифровку диагноза. К критериям типичного течения сальмонеллезов (гастроэнтеритический вариант) относят острое начало заболевания с интоксикационного синдрома, который предшествует появлению признаков гастроэетерита. Далее у больных появляются боли в животе, тошнота, рвота и жидкий водянистый стул. Тяжесть состояния определяется выраженностью интоксикации и обезвоживанием. Лабораторные данные в гемограмме 2 нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Бактериологическое подтверждение возможно после идентификации возбудителя через 3 дня после посева испражнений на твёрдые желчесодержащие среды. Шигеллёзы. Необходимость проведения дифференциального диагноза возникает только при гастроэнтеритическом варианте течения заболевания. Окончательный диагноз в этом случае устанавливается только на основании специальных лабораторных исследований, позволяющих провести этиологическую расшифровку диагноза. К критериям типичного течения шигеллёзов (колитический вариант) относят начало заболевания с интоксикационного синдрома с последующим присоединением синдрома спастического гемоколита. Тяжесть состояния не коррелирует с обезвоживанием. Лабораторные данные в гемограмме 2 нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Бактериологическое подтверждение возможно после идентификации возбудителя через 3 дня после посева испражнений на твёрдые желчесодержащие среды. Ботулизм. Затруднения возникают при диспепсическом варианте начального периода ботулизма. Критерии эпидемиологические данные, указывающие на употребление консервированных продуктов, копчёностей, вяленой и солёной рыбы (чаще домашнего приготовления) без предшествующей термической обработки. Проявления гастроэнтерита слабо выражены, кратковременны, не определяют тяжесть состояния больного. Быстро прогрессирующая мышечная слабость 26.10.2018 12:06 Ł 64 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ сухость слизистых оболочки рта, не сопровождаемая жаждой, повышение артериального давления, отсутствие лихорадки. К концу первых суток возможно появление характерной офтальмоплегической симптоматики (мидриаз, нарушение аккомодации и конвергенции, диплопия, птоз, страбизм, и др.). Лабораторные данные реакция нейтрализации ботулотоксина в биопробе. Вирусные гастроэнтериты (ротавирусы, калицивирусы, норовирусы [Norwalk и подобные вирусы, кишечные аденовирусы). Критерии: регистрируется чаще в виде групповых вспышек в детских организованных коллективах. Клинические симптомы умеренная кратковременная интоксикация, признаки гастроэнтерита без выраженного обезвоживания, доминирование рвоты над поносом, боли в животе не типичны. Лабораторные данные впервые дни заболевания копрофильтрат на вирусные антигены (реакция латекс-агглютинации), в поздние сроки заболевания кровь на ИФА для обнаружения антител. Кроме указанных выше заболеваний, дифференциальный диагноз следует проводить в отношении гастроэнтеритов иной инфекционной этиологии (кампилобактериозов, эшерихиозов и др, однако в большинстве случаев в силу непродолжительности заболеваний, эффективности патогенетической терапии необходимость в дорогостоящих исследованиях отпадает. В этих случаях обычно устанавливается диагноз бактериального пищевого отравления. Наряду с инфекционными заболеваниями кишечной группы, бактериальные пищевые отравления, особенно протекающие по гастритическому варианту, необходимо дифференцировать с инфарктом миокарда, аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, тромбозом мезентериальных сосудов, внематочной беременностью и т.д. (смотри руководства по соответствующим дисциплинам. Лечение. Госпитализация по клинико-эпидемиологическим показаниям в инфекционный стационар. Клиническими показаниями являются тяжёлое течение, наличие тяжёлой сопутствующей соматической патологии. Эпидемиологические показания работники пищеблоков, торговли, водопроводных станций, детских дошкольных учреждений (декретированные контингенты, больные из организованных коллективов. В остальных случаях возможно амбулаторное лечение на дому. Лечение бактериальных пищевых отравлений предусматривает соблюдение 26.10.2018 12:06 Ł 65 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ диеты, режима, проведения регидратационной терапии. Этиотропная терапия не проводится. В острый период заболевания больным обычно назначается стола по мере уменьшения диареи 2 стол № 13. В рацион включают продукты, которые оказывают на желудок и кишечник механически и химически щадящее воздействие. Лечение больных начинают с промывания желудка до чистых промывных вод раствором натрия гидрокарбоната или 0,1% раствором перманганата калия. Объём растворов, применяемых для промывания желудка, определяется, в среднем, 3 литрами при температуре 18-20°С. Противопоказаниями к промыванию желудка являются ишемическая болезнь сердца с явлениями стенокардии, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с высокими цифрами АД, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. С целью элиминации не всосавшихся токсинов, назначают энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь, энтеродез и другие, в стандартных дозировках). Регидратационная терапия проводится полиионными растворами (принципы проведения регидратационной терапии изложены в учебном пособии "Холера. Пероральная регидратация проводится глюкозосолевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан и др, парентеральная регидратация 2 растворами "Квартасоль", "Ацесоль", "Лактасоль'", "Трисоль". Коллоидные растворы не показаны. Поскольку при бактериальных пищевых отравлениях развивается невоспалительный характер диареи, показаний к применению пробиотиков в периоде реконвалесценции нет. Выписка реконвалесцентов при бактериальных пищевых отравлениях проводится после клинического выздоровления. Для профилактики бактериальных пищевых отравлений эффективны ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия. Специфическая профилактика отсутствует. |