Учебное пособие. Кардиология. Учебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета
 Скачать 4.31 Mb.
|
ГЛАВА 1РАССПРОС БОЛЬНОГО1.1 ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГООСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
1. Боли в области сердца. Один из наиболее частых симптомов различных заболеваний сердца. При описании болей следует ответить на следующие вопросы:
Различают коронарогенные и некоронарогенные (кардиалгия) боли в области сердца. Коронарогенные боли возникают при поражении коронарных сосудов и возникают при стенокардии. Эти боли в типичных случаях локализуются за грудиной; носят давящий. сжимающий характер (симптом "кулака"), иррадиируют в левое плечо, руку и лопатку; связаны с физическими и нервно-психическими перегрузками; купируются либо в покое, либо после приема нитроглицерина через 2-3 минуты. Некоронарогенные боли появляются при поражении миокарда, вызваны его гипертрофией, воспалением, дистрофическими, некротическими изменениями или связаны с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины; носит тупой, ноющий характер без типичной иррадиации; продолжительность более 20-25 минут, до нескольких часов; не купируется нитроглицерином. 2. Сердцебиение - усиленные и учащенные сокращения сердца возникают вследствие повышенной возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Необходимо уточнить его характер: постоянное или приступами, интенсивность, длительность, связь с физической нагрузкой, волнением, изменением внешней температуры, приемом пищи. Иногда больные жалуются на ощущение "перебоев в работе сердца", которые обусловлены нарушением сердечного ритма и связаны с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости. При опросе необходимо уточнить: факторы, обуславливающие их возникновение, длительность существования, постоянство или приступообразность. 3. Одышка - чувство нехватки воздуха. Связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, раздражающих дыхательный центр. Является признаком сердечной (левожелудочковой) недостаточности. При опросе необходимо уточнить выраженность, связь с физической нагрузкой (указать конкретно какая нагрузка: большая - бег, быстрая ходьба, подъем на этажи в гору, или незначительная - медленная ходьба, одевание, раздевание больного); принимает ли больной какое-либо положение для облегчения одышки. Важнейшими проявлениями левожелудочковой недостаточности являются также кашель, иногда кровохаркание, приступы удушья. Кашель возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов (застойный бронхит). Следует помнить: для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) данных симптомов в горизонтальном положении больного, при этом усиливается приток крови к правым отделам сердца, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступы удушья при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще возникают внезапно на фоне существующей одышки и проявляются чувством острой нехватки воздуха, появлением клокочущего дыхания, пенистой мокроты с примесью крови. 4. Отеки - признак сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Необходимо уточнить: интенсивность их, постоянные или исчезающие, время появления, связь с физическим напряжением, приемом жидкости, локализацию отеков. Необходимо помнить: для "сердечных" отеков характерно первоначальное появление на нижних конечностях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру. Проявлением сердечной правожелудочковой недостаточности являются боли в правом подреберье, они связаны с застоем крови в печени и растяжением Глиссоновой капсулы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ. К дополнительным жалобам могут быть отнесены все далобы, которые больной предъявляет со стороны других органов и систем при условии, если их можно объяснить нарушениями гемодинамики в этих органах. Например, кашель при застойном бронхите у больных пороками сердца, желтуха у больных кардиальным циррозом печени, боли у эпигастральной области у больных застойным гастритом при сердечной недостаточности и др. Все эти жалобы требуют детализации и объяснения с патогенетических позиций ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: слабость, недомогание, потливость, повышение температуры, быстрая утомляемость. 1.2 ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА При сборе анамнеза у кардиологического больного необходимо обращать внимание на следующие моменты:
глава 2 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется:
Состояние удовлетворительное - больной функционально компенсирован: положение его активное, одышки в покое нет, боли в грудной клетке отсутствуют. Состояние средней тяжести - на момент осмотра боли в сердце умеренной выраженности, не продолжительные, или есть указание в анамнезе на частые приступы загрудинных болей (стенокардия стабильная или прогрессирующая), либо одышка при умеренной физической нагрузке (ФК III). Состояние тяжелое - на момент осмотра - длительные некупирующиеся боли в области сердца без признаков сердечно-сосудистой недостаточности; либо одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. Акроцианоз. Состояние крайне тяжелое – длительно некупирующийся болевой синдром (инфаркт миокарда) с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности (кашель, одышка в покое, удушье), сложные нарушения ритма либо отсутствие болевого синдрома, но имеются выраженные признаки острой или хронической сердечной недостаточности (асцит, массивные отеки, вынужденное положение больного). Положение больного Активное- в период компенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы или при легких степенях нарушения кровообращения. Вынужденное - сидя или лежа с высоким изголовьем - ортопноэ; лежа на правом боку при гипертрофированном сердце, т.к. положение на левом боку вызывает у больных сердцебиение и неприятные (иногда болевые) ощущения; коленно-локтевое положение или, наклонившись вперед, наблюдается в некоторых случаях выпотного перикардита. Пассивное - при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок). Осмотр лица и головы "Митральное" лицо (facies mitralis) - у больных c декомпенсированными пороками двухстворчатого клапана, характеризуется отечностью, одутловатостью с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа, ушей. На спинке носа и на щеках распространенный цианоз ("митральная бабочка"). Лицо "Корвизара"- характерно для сердечной декомпенсации, отличается пастозностью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с цианотичными губами, которыми больной как бы ловит воздух. Одутловатое лицо - наблюдается при сдавлении верхней полой вены, вызвано выпотным перикардитом, или аневризмой дуги аорты. Часто сочетается с отеком шеи и плечевого пояса (отек в виде перелины - "воротник Стокса"). Выражение испуга на лице - при резкой сердечной боли во время приступа стенокардии, глаза больного широко раскрыты ("страх смерти"). ОСМОТР ШЕИ Видимая пульсация сонных артерий ("пляска каротид") бывает при недостаточности клапанов аорты, что выражается непроизвольным покачиванием головы (симптом Мюссе). Этот симптом возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления (пульсового давления). Полнокровие и пульсация яремных вен наблюдается в случае затруднения венозного оттока в правое предсердие, при правожелудочковой недостаточности. Спадение яремных вен во время систолы называется отрицательным венным пульсом. Это свидетельствует об ускорении оттока крови из яремных вен в правое предсердие в период систолы желудочков. Пульсация яремных вен, совпадающая во времени с систолой желудочков, называется положительным венным пульсом и свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана. Отек шеи - воротник Стокса (см. выше). ОСМОТР КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ Синюшный (цианотичный) цвет кожи и слизистых - признак сердечной недостаточности. Акроцианоз - синюшность отдаленных от сердца участков тела: кончиков ушей, носа, губ, кончиков пальцев рук и ног. Цианотичные участки на ощупь холодные. Холодный цианоз Возникает при хронической сердечной недостаточности вследствие замедления кровотока и избыточного поглощения кислорода крови тканями. Диффузный цианоз - вследствие кислородного голодания в результате недостаточной артериализации крови в малом круге, возникает при декомпенсированных клапанных пороках. Бледность кожи и слизистых встречается при внезапно начинающейся сосудистой недостаточности: обмороке, коллапсе в результате нарушения соотношения емкости сосудистого русла и объема циркулирующей крови при снижении сосудистого тонуса; у больных с поражением аортальных клапанов в связи с малым кровенаполнением артериальной системы. Гиперемия лица наблюдается у больных с гипертоническим кризом (у некоторых больных красная окраска сзади на шее) в результате выброса адреналина и норадреналина. Желтушная окраска наблюдается у больных с выраженной правожелудочковой недостаточностью вследствие застойных явлений в печени и нарушении ее пигментного обмена. Цвет "кофе с молоком" - желтовато-серый вследствие сочетания бледности, желтушности, землистости является признак длительной интоксикации и встречается при бактериальном эндокардите. Пятна Лукина-Либмана (кровоизлияния на конъюктивах, переходных складках век), мраморный рисунок кожи (периферический ввзоспазм) наблюдаются при бактериальном эндокардите. Влажность кожных покровов. Рефлекторное повышение потоотделения наблюдается при сильных болях, при выраженной одышке; обильная профузная потливость - при бактериальном эндокардите; сухая кожа - при ревматической лихорадке. Изменение формы ногтей. Вид "часовых стекол" и изменение концевых фаланг в виде "барабанных палочек" наблюдается:
Сердечные отеки - признак сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Для них характерно первоначальное появление на стопах, голенях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру. ОСМОТР ЖИВОТА Осмотр живота у кардиологических больных позволяет выявить ряд важных симптомов: увеличение живота, связанное со значительным увеличением печени - гепатомегалией, или асцитом, пульсацию в эпигастральной области. 2.2 ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно. При осмотре области сердца можно обнаружить - "сердечный горб", т.е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они развиваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК - определяется в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден глазом, но чаще определяется пальпаторно. Его появление вызвано сокращением левого желудочка и поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки (рис. 1)  ___________________________________________ Рис. 1.1 Механизм образования верхушечного толчка. Пунктирной линией обозначен контур сердца во время систолы.  _____________________ Рис. 1.2 Пальпация верхушечного толчка всей ладонью  ____________________________ Рис. 1.3 Пальпация верхушечного толчка кончиками пальцев Верхушечный толчок не определяется, если находится за ребром, при левостороннем гидро- и пневмоторакс, при плевроперикардиальных спайках. Смещение верхушечного толчка наблюдается:
Свойства верхушечного толчка: 1. Ширина верхушечного толчка – площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме 1-2 см. Если площадь больше 2 см – разлитой, если меньше - ограниченный. 2. Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной клетки в области верхушки сердца. Это свойство изменяется с одном направлении с шириной. Увеличивается при физической нагрузке, волнении, лихорадке и т.д. 3. Сила верхушечного толчка – измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Усиление наблюдается при гипертрофии левого желудочка. 4. Резистентность верхушечного толчка,определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность увеличивается при гипертрофии мышц. СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК определяется выраженной пульсацией слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область. Встречается при значительном расширении правых отделов сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к самой грудной клетке. При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются вначале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом-втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапаном легочной артерии (пульсация легочной артерии) и справа в результате захлопывания клапанов аорты (пульсация аорты). Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, возникает при пороках сердца во время прохождения струи крови через значительное суженное отверстие. Это дрожание называется «кошачим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки. ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА. Пальпация сердечной области дает возможность иногда воспринять шум трения перикарда, зависящий от трения патологически измененных, главным образом воспалительным процессом, висцерального и париетального листков перикарда друг о друга. Однако шум трения перикарда лучше устанавливается при аускультации. ПУЛЬСАЦИЯ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена:
Надчревная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком дыхании. 2.3 ПЕРКУССИЯ Основными целями перкуссии сердца являются:
Различают: о  тносительную сердечную тупость – проекцию передней поверхности сердца на грудную клетку, соответствующую истинным его границам;абсолютную сердечную тупость – проекция передней поверхности сердца, не прикрытая легкими (рис 2). _______________________________________ Рис. 2 Границы абсолютной и относительной сердечной тупости (абсолютная сердечная тупость заштрихована). В норме границы относительной сердечной тупости расположены: Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; Левая - на 1,5 - 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с верхущечным толчком; Верхняя - на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (левая парастернальная линия) на уровне III ребра. Талия сердца - по парастернальной линии в III межреберье Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см). В норме границы абсолютной сердечной тупости расположены: Правая - проходит по левому краю грудины в IV межреберье; Левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье; Верхняя- на уровне IV ребра по левой парастернальной линии. Определение конфигурации сердца Она может быть нормальной (неизмененной), митральной, аортальной, треугольной (или трапециевидной) и смешанная. "Нормальная" конфигурация сердца (рис. 3). Правый контур состоит из двух дуг. Первая образована верхней полой веной и расположена в первом межреберье и направлена вертикально вниз вдоль правого края грудины или на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края третьего ребра.  Рис. 3
Вторая дуга образует тупой угол в виде плоской дуги выпуклой частью кнаружи и соответствует контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в четвертом межреберьи. Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Первая дуга образована нисходящей частью дуги аорты, расположена в первом межреберьи и спускается вниз по краю грудины. Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Вторая соответствует контуру дуги легочной артерии и расположена во втором межреберье. Третья дуга образуется ушком левого предсердия на уровне третьего ребра по парастернальной линии. Четвертая – соответствует границе левого желудочка. Митральная конфигурация сердца встречается при митральном стенозе. В таких случаях сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т.е. происходит как бы сглаживание "талии" сердца за счет резкого увеличения левого предсердия (рис 4).  ___________________________ Рис. 4 1. Передняя срединная линия 2. Парастернальная линия 3. Срединноключичная линия Аортальная конфигурация наблюдается при поражениях аорты или ее клапанов, а так же при выраженных формах гипертонической болезни. У такого сердца значительно расширен правый контур за счет I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счет изолированного увеличения левого желудочка, "талия" выражена и сердце принимает вид "сапога" или вид сидячей утки (рис 5). Рисунок 4  Рисунок 5  Трапецивидная форма сердца встречается при скоплении большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают трапецивидную форму (широкое основание внизу и постепенное сужение вверх по направлению к сосудистому пучку). Сердце в этом случае напоминает крышу с дымовой трубой (рис 6). Смешанная конфигурация сердца наблюдается при митральной недостаточности, и при декомпенсированных аортальных пороках с развитияем относительной митральной недостаточности (так наз. митрализация аортального порока). Рисунок 6. Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости зависит от высоты стояния диафрагмы, степени увеличения самого сердца и характера изменений в легких. При этом может происходить как увеличение или уменьшение размеров относительной и абсолютной тупости сердца, так и смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца в ту или другую сторону. Иногда смещение этих границ происходит при неизмененных размерах сердца. Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца:
2.4 АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков (тонов и шумов), возникающих в процессе сердечной деятельности. Для правильной аускультации сердца необходимо знать:
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
5. Аускультация проводится в определенной последовательности. Фонендоскоп последовательно ставится на указанные ниже точки. 1  точка - верхушка сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана.2 точка - II- межреберье справа от грудины – выслушиваются звуки, проводимые с аортального клапана. 3 точка - II- межреберье слева от грудины – выслушиваются звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии. 4 Рис. 7 точка - основание мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане. 5 точка - точка Боткина-Эрба, расположена в четвертом межреберье, - служит для дополнительного выслушивания аортального клапана. Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых явлений, обусловленных колебаниями различных отделов сердца. У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона: I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим. Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удается выслушать еще два тона III и IV МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА Происхождение тонов сердца связывают, прежде всего, с колебаниями возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда. I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении имеют: - клапанный компонент - колебание АВ - клапанов с частотой 260-360 Гц в течение всего периода изометрического сокращения желудочков; - мышечный компонент - колебания мышечной стенки желудочков с частотой 35-50 Гц в течение всего периода изометрического сокращения. Меньшее значение имеют: - сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания; - предсердный - обусловлен колебаниями при сокращений предсердий I тон - совпадает с пульсацией a.carotis и верхушечным толчком; обычно следует после длинной паузы (диастола желудочков); - продолжительность I тона около 0,1 с. II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент). II тон - не совпадает с пульсацией а.carotis и верхушечным толчком; - обычно следует после короткой паузы (систолы желудочков); - продолжительность II тона около 0,05 сек. III – обусловлен колебаниями, появившимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12-0,15 с от начала II тона. IV – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНОВ В 5 ТОЧКАХ АУСКУЛЬТАЦИИ (РИС. 8)  Следовательно, в нормальных условиях оценивается и громче выслушивается первый тон на верхушке сердца. Второй тон оценивается на основании сердца. ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА
1. Примеры изменения громкости основных тонов Изменение громкости (звучности) тонов может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов.
Ослабление I тона может быть вследствие:
Усиление I тона возникает вследствие: Увеличения скорости сокращения желудочков, преимущественно за счет укорочения диастолы и недонаполнения желудочков (митральный стеноз, экстрасистолия, тахикардия, тиреотоксикоз, невроз сердца) Ослабление II тона может быть вследствие:
II тон усилен вследствие: Увеличения скорости "захлопывания" клапанов (артериальная гипертензия, легочная гипертензия, легочное сердце, тиреотоксикоз, невроз сердца) При усилении II тона на аорте говорят об акценте II на аорте, который возникает при артериальной гипертензии и склеротических изменениях аорты. При повышении давления в малом круге кровообращения возникает акцент II тона на легочной артерии. 2. Расщепление и раздвоение основных тонов сердца О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно (выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом). Раздвоение тонов появляется при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентом, то есть зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов - к раздвоению II тона.
3. Дополнительные тоны сердца: Изменение тонов сердца при его поражениях может обуславливаться усилением физиологического III и IV тонов. Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа. Усиление III тона (протодиастолический 3-х членный ритм галопа): рис 9.
 Рис. 9Усиление IV тона (пресистолический 3-х членный ритм галопа) рис.10
 Рис.10Суммационный галоп - сливающиеся патологические III и IV тоны сердца при короткой диастоле на фоне выраженой тахикардии (рис.11).  Рис.11Систолический галоп: (рис.12) 1. При расширении (аневризме) аорты 2.При пролапсе митрального клапана  Рис.12Тон открытия митрального клапана - появляется в диастолу через 0,07-0,13 секунд после II тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца. Сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза (рис. 13).  Рис. 13МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМОВ СЕРДЦА Шумы сердца - сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров:
Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов делят на внутри - и внесердечные (интра- и экстракардиальные). От тонов сердца отличаются большей длительностью звучания, менее четким началом и периодом затихания (рис. 14).  Рис. 14 Соотношение тонов и шумов сердца: А, Б систолический шум: а – убывающий, б – нарастающе-убывающий; протосистолический; В, Г диастолический: в – пресистолический, г – протодиастолический. Внутрисердечные шумы Внутрисердечные шумы делятся на: 1. Органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки); 2. Функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушения клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижения вязкости крови. Органические шумы Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапановых отверстий, полостях сердца или начальных отделов магистральных сосудов, их сужений, расширений или появлении другой преграды, например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты. Шумы в сердце выслушиваются не только на участках проекции клапанов (рис 7), но и на большом пространстве сердечной области. Обычно шумы хорошо поводятся по току крови (рис. 15)  Рис. 15 Функциональные шумы Все функциональные шумы условно делят на три группы:
Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо заболеваний сердца и поэтому получили название "невинных" шумов. Отличие функциональных шумов от органических
Внесердечные (экстракардиальные) шумы Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков плевры становится неровной, шероховатой Это наблюдается при: сухом (фибринозном) перикардите; асептическом перикардите у больных с острым инфарктом миокарда; уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью. Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега или скрежет, царапанье. Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками: а) чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится; б) усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку; в) является очень непостоянным звуковым феноменом; г) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности. Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными сокращениями. По сути, плевроперикардиальный шум представляет собой шум трения плевры, выслушиваемый на ограниченном участке. Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам: а) он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца; б) усиливается на высоте глубокого вдоха; в) ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА I. Оценка тонов сердца
4. Характеристика сердечных тонов (основных и дополнительных): а) громкость ( ясные, приглушены, глухие) б) соотношение тонов во всех точках (неизменен, ослаблен, усилен). в) расщепление или раздвоение сердечных тонов г) появление дополнительных тонов – трехчленный ритм IIПри описании любого шума следует дать его подробную характеристику, а именно, определить:
2.5 ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА И ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКА Артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, осуществляющиеся синхронно с систолой сердца. Ощупывать артериальный пульс можно на любой артерии, но как правило исследование проводят на лучевой артерии на обеих руках, так как это позволяет оценить свойство симметричности артериального пульса. При отсутствии разницы в свойствах пульса переходят к исследованию только на одной руке. Определяют частоту, ритмичность, равномерность пульсовых волн, скорость нарастания пульсовой волны, наполнение, напряжение, симметричность на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса менее 60 ударов в 1 мин свидетельствует о брадикардии, более 90 в 1 мин – о тахикардии. Число сирдечных сокращений от 60 до 90 в 1 мин считается нормальным. Ритмичность пульса определяется по паузам между пульсовыми волнами. Аритмичный пульс регистрируется при экстрасистолии или мерцательной аритмии. При аритмии следует определять дефицит пульса (рulsusdificiens) - разницу между ЧСС и количеством пульсовых волн за один и тот же промежуток времени. При дефиците пульса число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений Скорость нарастания пульсовой волны зависит от скорости изменения давления в артериальной системе во время систолы и диастолы. Например, при недостаточности клапанов аорты во время систолы в аорту выбрасывается много крови, а во время диастолы – в связи с возвратом крови в левый желудочек (регургитацией крови) так же быстро падает, пульсовая волна на лучевой артерии быстро и высоко нарастает и так же быстро глубоко снижается. Возникает скорый и высокий пульс, pulsus celer et altus. Противоположная ситуация медленного нарастания и невысокой пульсовой волны возникает при аортальном стенозе – малый и медленный пульс, pulsus parvus et tardus. Напряжение пульса зависит от систолического давления в сосудах. Наполнение– зависит от величины ударного объема. Различают большой пульс (pulsus magnus) – при увеличении ударного объема, сопровождающийся большой амплитудой пульсовых колебаний. Наблюдается при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты. Малый пульс (pusus parvus) – возникает при сужении устья аорты. Резкое уменьшение величины пульса на обеих лучевых артериях – pulsus filiformis при резком снижении АД.(шок, коллапс). Равномерность пульсовых волн нарушается при изменении сердечного выброса от систолы к систоле. При ритмичном пульсе правильное чередование больших и малых пульсовых волн называется альтернирующим пульсом и свидетельствует о тяжелом поражении миокарда. Неравномерный пульс является облигатным признаком тахисистолической формы мерцательной аритмии. При экстрасистолии неравномерностью пульсовых волн характеризуются внеочередные сердечные сокращения. Симметричность пульса оценивается по величине пульсовых волн на правой и левой лучевых артериях. Если на одной руке величина может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о несимметричном или различном пульсе (pulsusdifferens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или при сдавлении сосудов с одной стороны (при дилятации левого предсердия, опухолях, аневризме и др.). При митральном стенозе, когда резко увеличенное левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию, на левой лучевой артерии снижается и наполнение пульса и скорость распространения пульсовой волны. Это симптом получил название симптома Попова-Савельева. 2.6 АУСКУЛЬТАЦИЯ СОСУДОВ Аускультация артерий: сонных, подключичных, бедренных. У здоровых людей на сонной и подключичной артериях выслушивается два тона: первый обусловлен напряжение стенки при ее расширении в результате прохождения пульсовой волны, второй проводится от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии в норме выслушивается один тон, обусловленный напряжением стенки. При аортальной недостаточности первый тон более громкий за счет прохождения большой пульсовой волны. На бедренной артерии при этом пороке можно выслушать два тона (двойной тон Траубе) - за счет колебаний сосудистой стенки в систолу и диастолу. Ш  умы над артериями чаще систолические: шум на сонных, подключичных артериях выслушивается при стенозе устья аорты; систолический шум, связанный со снижением вязкости крови и увеличением кровотока при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе; также систолический шум при сужении или аневризме крупного сосуда. При аортальной недостаточности над бедренной артерией выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье: первый шум - стенотический - за счет тока крови через суженный сосуд, второй - за счет ускорения обратного кровотока к сердцу в диастолу.Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями представлены на (рис. 16) Аускультация вен. В норме тоны и шумы над венами не выслушиваются. При анемиях выслушивается шум волчка - непрерывный дующий или жужжащий шум над яремными венами, связанный с ускорением кровотока при снижении вязкости крови. _____________________________________________ Рис. 16 Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями. 1 сонная; 2 подключичная; 3 плечевая; 4 лучевая; 5 почечная; 6 подвздошная; 7 бедренная; 8 подколенная (в подколенной ямке). ГЛАВА 3 |