Учебное пособие. Кардиология. Учебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета
Скачать 4.31 Mb.
|
Пример решения клинических задачЗадача 1 Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после приема 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа. Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет. ЭКГ: III avF ___________________________________________________________
Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий. Основные симптомы и их патогенез: 1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли. 2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей. 3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T. Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы: 1. Sd острой коронарной недостаточности:
2. Sd поражения миокарда: 1) Sd сердечной недостаточности:
3. Sd ЭКГ – изменений. В III и aVF отведениях регистрируются:
Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда.
Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа. II. Предварительный диагноз. Ds: ИБС: Острый нижний инфаркт миокарда с Q от …(дата ИМ). Кillip IV. Кардиогенный шок от …(дата шока). III. План обследования и ожидаемые результаты.
IV. Лечение:
Задача 2 Больная Д., 36 лет. Поступила в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель с прожилками крови, слабость, повышение температуры 37,2-37,60С Из анамнеза: в детстве перенесла ревматическую лихорадку. В течение последних двух лет нарастает одышка, появилось нарушение ритма. Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия щек с синюшным оттенком, акроцианоз. ЧДД 24 в мин, в нижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. При осмотре области сердца видна пульсация слева от грудины. При пальпации верхушечный толчок не определяется, но в фазу выдоха выявляется диастолическое дрожание – «кошачье мурлыканье». Пульс неритмичный, 88 ударов в мин, на левой лучевой артерии величина пульсовой волны меньше чем на правой. Границы сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины; левая – на 1.5см кнутри от среднеключичной линии; верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии. При аускультации сердца: на верхушке выслушивается хлопающий первый тон и тон открытия митрального клапана, диастолический шум; акцент второго тона на легочной артерии; ЧСС 96 в 1 мин, неритмичная, АД 100/60 мм рт.ст. Печень не увеличена. Отеков нет. Общий анализ крови: Эр. 3,4*109, Hb 128г/л, Л 8,8*106 (сдвига в формуле нет) СОЭ 32мм Сиаловые кислоты - 260 ЕД., СРБ +++, Фибриноген - 4, 8 г/л АСЛ-О 1:400 ЕД.
Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание хроническое, так как болен с детства. Основные жалобы больного и их патогенез: 1.Одышка при незначительной физической нагрузке указывает на сердечную недостаточность и связана с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена в частности молочной кислоты, которая, соединяясь с катионами бикарбанатов, вытесняет двуокись углерода, раздражающую дыхательный центр, что приводит к учащению и углублению дыхания. 2.Кашель с прожилками крови появляется в результате повышения давления в легочных сосудах. Кровохарканье в результате выраженной венозной легочной гипертензии (нарушение целостности капиллярных стенок с поступлением эритроцитов в дыхательные пути) 3. Сердцебиение обусловлено повышенной возбудимостью симпато-адреналовой системы вследствие снижения сократительной способности миокарда. Дополнительные жалобы: слабость, повышение температуры тела являются признаками воспалительного процесса. Симптомы, полученные при объективном обследовании и их патогенез.
Имеющие симптомы можно сгруппировать в синдромы: Ведущий синдром – синдром поражения эндокарда.
Синдром поражения миокарда. 1.Синдром кардиомегалии.
2.Синдром сердечной недостаточности.
3.Синдром нарушения ритма:
Синдром интоксикационно-воспалительный.
Синдром клинико-анамнестический.
Предварительный диагноз: Ревматизм активная фаза, возвратный ревмокардит, стеноз митрального клапана, фибрилляция предсердий перманентная форма. ХСН IIA, IV ФК. Ревматизм ставится на основании одного большого признака (эндокардит) и двух маленьких (ревматическая лихорадка в анамнезе и наличие острофазовых реакций крови) при наличии подтверждения данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А (АСЛ-О 1:400). Активная фаза на основании интоксикационно-воспалительного синдрома и прогрессирования недостаточности кровообращения. Стеноз митрального клапана на основании главных признаков синдрома поражения эндокарда (аускультативные данные). Фибрилляция предсердий перманентная форма – на основании неритмичного сердцебиения и разности пульсовых ударов и ЧСС. ХСН IIА, IV ФК на основании синдрома сердечной недостаточности Для уточнения диагноза необходимо провести: ЭХО-КС, ЭКГ, рентгенографию легких, УЗИ печени. План лечения: 1. режим постельный 2. диета 10 3. хирургическая корреляция порока
(патогенетическое) 5. сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, мочегонные препараты для устранения сердечной недостаточности (симптоматическое лечение). ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Для периферического цианоза характерно: а) диффузный характер, серый оттенок, "теплый" цианоз б) дистальная локализация (акроцианоз), "холодный" цианоз 2. При расспросе больного с жалобами на боли в области сердца необходимо выяснить: а) связь с физической нагрузкой б) характер в) продолжительность г) верно все |