Главная страница

Учебное пособие. Кардиология. Учебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета


Скачать 4.31 Mb.
НазваниеУчебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета
АнкорУчебное пособие. Кардиология.doc
Дата14.03.2018
Размер4.31 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУчебное пособие. Кардиология.doc
ТипУчебное пособие
#16639
КатегорияМедицина
страница6 из 8
1   2   3   4   5   6   7   8

Синдром поражения миокарда


Кардиомегалия: при инфаркте миокарда с Q остро развивается миогенная дилатация левого желудочка. Некротизированный миокард подвергается механическому растяжению, что ведет к острому изменения геометрии левого желудочка – его трансформации из эллипса в сферу.

Кластер разнообразных нарушений ритма и проводимости является облигатным признаком ОИМ и в наиболее легких случаях проявляется в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, A-V блокады I степени. В тяжелых случаях развиваются угрожающие жизни нарушения ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Острая сердечная недостаточность

Степень острой сердечной недостаточности может быть оценена по классификации Killip:

I – признаки острой сердечной недостаточности (хрипы, III тон) отсутствуют, летальность – 6%;

II – влажные хрипы менее, чем над 50% легочных полей или выслушивается III тон, летальность – 17%;

III – влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких), летальность – 38%;-75%

IV – кардиогенный шок, летальность – 81-95%.

Кардиогенный шок

Шок (от франц. choc) - остро развивающийся патологический процесс, обусловленный действием сверхсильного раздражителя и характеризующийся нарушением деятельности ЦНС, обмена веществ и главное ауторегуляции микроциркуляторной системы, что ведет к деструктивным изменениям органов и тканей, в результате чего развивается полиорганная недостаточность (ПОН).

ПОН (определение) – это тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - сердечной, легочной, почечной и др. Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходиться констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа.

Кардиогенный шок развивается в ответ на острое снижение объма сердечного выброса (минутный объем сердца, т.е. объем крови, выбрасываемый желудочками за 1 мин). Он бывает при инфаркте миокарда, при быстро образующихся дефектах клапанов сердца или при гемоперикарде с тампонадой сердечной сорочки. Снижается центральное венозное и желудочковое диастолическое давление. Изменения аналогичны тем, что бывают при гиповолемии и связаны с падением кровяного давления и снижением кровенаполнения тканей.

Кардиогенный шок проявляется следующими симптомами:

    • Систолическое артериальное давление снижается чаще всего ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление снижено до 25 - 20 мм рт. ст.

    • Гипоперфузионный синдром:

- холодная бледная мраморная кожа

- холодный пот

- олигоурия мене 20 мм/час, анурия

- нарушение сознания

- лактацидоз

    • Отсутствие улучшения состояния после снятия болевого синдрома и применения О2

Смертность при кардиогенном шоке достигает 80 %.

Кардиогенный шок необходимо отличать от острой сосудистой недостаточности.

Острая сосудистая недостаточность развивается в результате острого падения сосудистого тонуса и расширения периферического сосудистого русла (венул и артериол), что ведет к резкому уменьшению притока крови к сердцу и нарушению питания всех органов и тканей. Проявляется: обмороком, коллапсом.

Обморок

Легкая форма сосудистой недостаточности. Это острая, кратковременная ишемия мозга в связи с нарушением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса.

Причины:

  1. Кардиальные:

    • при полной поперечной блокаде - приступы Морганьи-Эдемса-Стокса,

    • при аортальном стенозе во время нагрузки,

    • при стенозе устья легочной артерии,

    • при выраженной легочной гипертензии;

  1. Экстракардиальные причины:

  • при раздражении каротидного синуса, при сдавлении сонных артерий;

  • при кашле (после продолжительных приступов кашля нарушается венозный приток в условиях повышенного внутригрудного давления);

  • при переходе в вертикальное положение - ортостатическая гипотензия (падение артериального давления);

  • при нарушениях питания,

  • при переутомлении, испуге, в душном помещении, при перегревании.

Клинические проявления:

  1. Внезапно наступает головокружение, слабость, потеря сознания.

  2. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь.

  3. Дыхание поверхностное, замедленное.

  4. Остро падает артериальное давление.

  5. Пульс редкий 40 - 50 ударов в минуту, малый, слабого наполнения и напряжения, тоны сердца глухие.

Коллапс

Характеризуется резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных функций организма.

Основные причины:

  • острые тяжелые инфекции (крупозная пневмония, брюшной, сыпной тифы и др.);

  • острая кровопотеря;

  • болезни эндокринной и нервной системы (опухоли и др.);

  • экзогенные интоксикации (отравления окисью углерода, фосфорорганическими соединениями);

  • острые заболевания органов брюшной полости;

Клинические проявления:

    1. Внезапно развивается ощущение общей слабости, головокружения, зябкости, озноба, жажды.

    2. Больной в сознании, вялый, заторможенный.

    3. Черты лица заострены, конечности холодные, кожные покровы и слизистые бледные с цианотическим оттенком.

    4. Малый и слабый учащенный пульс, вены спавшиеся, АД пониженно.

    5. Сердце не расширено, тоны глухие, иногда аритмичны.

    6. Дыхание поверхностное, учащенное.

    7. Диурез снижен.


Хроническая сосудистая недостаточность

Причины чаще не установлены, играют роль конституционные, нервно-психические факторы. Выраженных расстройств кровообращения как правило не бывает.

Клинические появления: периодически возникающая слабость.


Резорбционно-некротический синдром:

  • повышение температуры до 370 -380С, реже до 390С, наступает на 2-ой день и держится в зависимости от обширности инфаркта от нескольких дней до 1 - 2 недель,

  • Лейкоцитоз с 1-2 дня до значения10-12 х 109/л, снижение с 3-4 дня,

  • СОЭ повышается с 4-5 дня,

  • Характерные клинико-биохимические изменения в крови (рис.24)

  • СРБ (++)

  • Фибриноген >4,5 г/л

  • АСТ – через 8 - 48 часов часов увеличение выше нормы 0,45 ммоль/л) в 2 и более раз;

  • ЛДГ1 - через 24-48 часов увеличение более 30% от суммарного уровня ЛДГ;

  • КФК-МВ - через 8-48 часов повышение более 220 ммоль/л;

  • Тропонин T или I повышаются через 3-4 часа. Повышенный уровень сохраняется до 14 дней.

__________________________

Рис. 25

Динамика активности в крови кардиоспецифических ферментов у больного после инфаркта миокарда. КФК – креатинифосфокиназа, МВ-КФК – МВфракция КФК, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ЛДГ - лактатдегидрогеназа.
Инструментальная диагностика.

ЭХО-KC позволяет обнаружить зону нарушения локальной сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия), снижение глобальной сократимости, нарушение диастолической функции. При крупноочаговом инфаркте миокарда возможна эхо-локация зоны инфаркта, очерченной демаркационной линией.

Радиоизотопная диагностика позволяет выявить «немые» зоны миокарда.

Классификация инфаркта миокарда:

По обширности:

  1. ИМ с Q (крупноочаговый);

  2. ИМ без Q

По локализации:

Локализация ИМ

Область поражения

Изменения на ЭКГ



Переднебоковой

Передне-

Перегородочный


Боковой
Нижний

Нижнебоковой






I, II, aVL, V1 – V6

I, aVL, V1 –V4

I, aVL, V4 – V6
II, III/ aVF

II, III, aVF,

AVL, V5-V6


По стадиям:

15-60 мин

Часы

1-е сутки

До 2-3 нед

До 6 нед

Месяцы,

годы



Инфаркт без зубца Q








15-60 мин


Часы


1-е сутки


До 2-3 нед


До 6 нед


Месяцы,

Годы


Инфаркт с зубцом Q




Острейшая стадия



Острая стадия


Подострая стадия


Рубцовая стадия



Нормальный Ишемия Повреждение Некроз, рубец

Миокард
Основные осложнения инфаркта миокарда.


  1. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

  2. Рецидивирующий ангинозный синдром (постинфарктная стенокардия).

  3. Рецидив инфаркта миокарда.

  4. Отек легких.

  5. Кардиогенный шок.

  6. Развитие аневризмы сердца.

  7. Разрыв сердца.

  8. Разрыв межжелудочковой перегородки, папилярных мышц.

  9. Перикардит, синдром Дресслера.

  10. Тромбофлебит, тромбоэмболия.


Пример формулировки диагноза:

ИБС: острый переднеперегородочный инфаркт миокарда с Q от 4.04.02 г. Кillip IV. Кардиогенный шок от 4.04.02.
СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Стабильная стенокардия не относится к острому коронарному синдрому. Характеризуется коронарными болями и ЭКГ изменениями

Клинические признаки коронарных болей: боли давящего, сжимающего характера, локализуются за грудиной, возникают в определенных стандартных условиях, а именно – под влиянием физической нагрузки строго определенной интенсивности и(или) продолжительности, психоэмоциональной нагрузкой, у части больных провоцируется рефлегкогенными факторами: воздействием холода или приемом пищи. Болевой приступ продолжается от 2-3 до 20 минут, купируется нитроглицерином в течение 2-3 минут или прекращением физической нагрузки. Боли имеют характерную иррадиацию в левую руку, левое плечо, левую половину шеи, левую лопатку.

Различают 4 функциональных класса стабильной стенокардии напряжения:

I функциональный класс - приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Возможно возникновение приступов при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы пробуждения.

III функциональный класс – ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.

IV функциональный класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Во время приступа болей на ЭКГ наблюдается во многих отведениях горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости
ГЛАВА 4
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ
Электрокардиография - это метод графического изображения изменения электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности тела с помощью двух электродов, один из которых присоединен к (+) полюсу электрокардиографа, другой к (-).

Для записи ЭКГ используют 12 основных, или рутинных, отведений:

  • стандартные отведения: I, II, III

  • усиленные однополюсные от конечностей: aVR, ,aVL, aVF

  • грудные, или прекардиальные: Vl – V6

При необходимости используют дополнительные отведения: по Нэбу, Слопаку, Клетону, на 1-2 межреберья выше, справа и т.д.

4.1 ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ

В нормальной ЭКГ выделяют (+) зубцы P,R, зубцы T,U, которые могут быть (+) или (-) и (-) зубцы Q,S; интервалы PQ, QRS, QRSТ, RR; сегменты РQ, ST (рис.1).



Зубец Р- отражает процесс начало деполяризации предсердий: восходящая его часть - деполяризацию правого предсердия, нисходящая – левого. Длительность Р не > 0,10 ", амплитуда - не > 2,5 мм, форма, при скорости 50 мм/с, туповершинная (не должен быть заостренным). Зубец Р всегда (+) во II отведении, (-) в aVR.

Интервал PQ- отражает распространение возбуждения по предсердиям и А-В соединению до желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q; если Q отсутствует, до начала зубца R. Длительность PQ = 0,12-0,20".

Сегмент PQ - интервал от конца Р до начала Q; на ЭКГ он считается изоэлектрической линией.

Комплекс QRS - отражает процесс начало деполяризации желудочков. Его продолжительность = 0,06 - 0,10".

Зубец Q- первый отрицательный зубец комплекса QRS, находящийся перед R, соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки.

Требования к зубцу Q:

- глубина не > 1/4 R

- продолжительность - до 0,03 "

- форма - заостренная, без зазубрин

- обязательное отсутствие Q в Vl; в aVR Q может быть глубоким и широким вплоть до QS

При несоблюдении этих условий зубец Q называется патологическим.

Зубец R- отражает почти полное возбуждение желудочков. Он регистрируется во всех отведениях, в aVR может быть малой амплитуды и отсутствовать. В отведениях от конечностей R определяет электрическую ось сердца. В грудных отведениях R нарастает от Vl к V4, где достигает максимума, и уменьшается к V6. Амплитуда зубца R = 5-15 мм, форма - остроконечная (без зазубрин).

Зубец S - отражает возбуждение базальных отделов сердца, т.е. окончание возбуждения желудочков. Это (-) зубец после зубца R. В отведениях от конечностей зубец S может нести информацию о расположении эл. оси. В грудных отведениях зубец S уменьшается от Vl к У4, в V5, 6 должен отсутствовать. Наличие зубца S в V5, 6 говорит о повороте сердца против часовой стрелки, либо об увеличении правых отделов сердца, либо о ПБПНПГ .

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной, которая располагается в Vз.

QRS может быть представлен одним отрицательным комплексом QS - в отведении aVR.

Сегмент ST - соответствует полному охвату возбуждением желудочков, когда разность потенциалов равна нулю, т.е. ST расположен на изолинии. В V1-3 допускается смещение ST вверх (элевация) не > 2 мм, в V5, 6, вниз (депрессия) не > 0,5 мм.

Зубец Т - отражает процесс быстрой реполяризации. По направлению Т совпадает с R, т.е. (+), кроме отведения aVR. В aVL может быть (-) - при вертикальном положении эл.оси, в III - при горизонтальном. TV6 > TV1

Высота зубца Т в отведениях от конечностей - 5 мм, в грудных - до 15 мм. Важна форма Т - туповершинная, асимметричная.

Интервал QRST - называется электрической систолой желудочков, продолжительность до 0,40" (меняется от ЧСС).

Интервал R-R- характеризует длительность одного сердечного цикла. Зависит от ЧСС. При нормальной ЧСС (примерно 70 в мин) составляет 0,80".

4.2 ПОРЯДОК АНАЛИЗА ЭКГ

  • Определение водителя ритма; правильность ритма.

  • Определение ЧСС

  • Характеристика вольтажа зубцов.

  • Определение электрической оси.

  • Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ.

  • Клиническая оценка ЭКГ.

Определение водителя ритма

В норме водителем ритма является синоатриальный узел.

ЭКГ - признаки синусового ритма:

  • наличие зубца Р

  • расположение зубца Р перед комплексом QRS

  • по направлению Р(+) во II и (-) в aVR

  • одинаковая форма зубцов Р в одном отведении

При патологии водитель ритма может располагаться по ходу проводящей системы сердца, т.е. возникают несинусовые, или эктопические, ритмы:

  • в предсердиях - предсердный ритм

  • в А-В узле - узловой ритм

-в желудочках - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Правильность ритма - регулярность - определяется равными R-R. Допускается разница между R-R в пределах 0,10". При превышении ее говорят о неправильном (нерегулярном) ритме. Он может быть при синусовой аритмии, фибрилляции предсердий, экстрасистолии и т.д.

Определение ЧСС

При правильном ритме ЧСС рассчитывают по формуле : ЧСС = 60 : расстояние R-R в мм × 0,02 (при стандартной скорости движения ленты 50 мм/сек).

При скорости записи ЭКГ 50 мм/с 1 мм пленки соответствует 0,02", при скорости 25 мм/с - 0,04". При неправильном ритме подсчитывают ЧСС на наибольшем и наименьшем интервале R-R и указывают диапазон ЧСС (напр. ЧСС от 70 до 100 в мин).

В норме ЧСС составляет 55-90 в мин, при ЧСС менее 55 в мин. говорят о брадикардии, более 90 в мин. - тахикардии.

Оценка вольтажа зубцов ЭКГ

Вольтаж зубцов оценивают по стандартным отведениям. Вольтаж считается достаточным при выполнении условий:

1) R max > 5 мм

2) RI + RII + RIII> 15мм

При их несоблюдении говорят о снижении вольтажа. Снижение вольтажа может быть связано как с поражением миокарда, например, при диффузных изменениях миокарда воспалительного или дистрофического характера, либо – с экстракардиальными причинами: при эмфиземе легких, выпотном перикардите, массивных отеках различного происхождения и др.

Определение электрической оси сердца

Электрическая ось - это среднее направление суммарного вектора ЭДС во фронтальной плоскости. Положение эл. оси характеризует <, который образуется осью I отведения и суммарным вектором ЭДС. Нормальное положение эл. оси наблюдается при < α от 0 ° до +90° (с учетом типа конституции):

0° - + 30° - горизонтальное положение

+30° - + 70° - нормальное положение

+70° - + 90° - вертикальное положение

Эл. ось отклонена влево при <α < 0°; вправо - при <α > +90°. Если отклонение составляет < -30°, оно называется резким отклонением влево, > +120° - вправо.

Причины отклонения эл. оси :

а) гипертрофия желудочков - в сторону гипертрофированного желудочка

б) блокады ножек пучка Гиса - в соответствующую сторону

в) блокады ветвей левой ножки пучка Гиса
При определении электрической оси пользуются правилами:

1. в отведениях от конечностей наибольшая величина QRS (алгебраическая сумма (+) и (-) зубцов) регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, причем проекция электрической оси на (+) часть оси данного отведения характеризуется преобладанием (+) R, а на (-) часть - (-) S.

2. в отведении от конечностей, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца, регистрируется наименьшая алгебраическая сумма зубцов (R=S).

Методы определения электрической оси сердца:

  • графический

  • визуально-логический


Графический - заключается в определении алгебраической суммы зубцов QRS, откладывании полученных векторов на сторонах отведений треугольника Эйнтховена и определении результирующего вектора (рис.2).



Визуальный:

R II > R I > R III - нормальное положение эл.оси

R I> R II > R III - горизонтальное

R I + SIII + RaVL максимально выражены - отклонение влево

R III + SI максимально выражены - отклонение вправо

Характеристика зубцов и интервалов

Проводится чаще по II отведению; наличие патологического Q, положение ST, характеристика Т, интервал R-R - по всем отведениям.

Клиническая оценка ЭКГ

Заключается в выявлении признаков:

  • нарушения ритма и проводимости;

  • гипертрофии различных отделов сердца;

  • коронарной недостаточности: ишемии, повреждения, некроза.

  • снижение амплитуды QRS (ПИКС, синдром поражения миокарда, перикарда).


4.3 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
4.3.1. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
А. Нарушения образования импульса

Нарушения автоматизма синусного узла (номотопные аритмии)

Синусовая тахикардия- это аритмия с увеличением ЧСС свыше 90 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусного узла.

Основные причины: физические нагрузки или эмоциональное напряжение у здоровых; ишемия, дистрофические изменения синусного узла, токсические воздействия на синусный узел, ХСН.
ЭКГ - признаки (рис.3):

1. правильный синусовый ритм

2. увеличение ЧСС > 90 в мин


Синусовая брадикардия- это аритмия с уменьшением ЧСС менее 55 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Основные причины, инфекции, интоксикации, ишемия, приводящая к понижению автоматизма синусного узла, повышение тонуса блуждающего нерва, у спортсменов.

ЭКГ - признаки (рис.4):

1. правильный синусовый ритм



  1. уменьшение ЧСС < 55

Синусовая аритмия- это аритмия, характеризующаяся неправильным синусовым ритмом.

Выделяют два вида синусовых аритмий:

а) дыхательная (увеличение ЧСС при вдохе) - наблюдается у здоровых, реконвалесцентов при инфекционных заболеваниях, больных нейроциркуляторной дистонией;

б) недыхательная - встречается при органических поражениях миокарда.

ЭКГ - признаки (рис.5):

1. ритм синусовый

2. колебания интервалов R-R > 0,10"



Синдром слабости синусного узла

В его основе снижение функции автоматизма синусного узла под влиянием различных патологических факторов.

ЭКГ - признаки:

1. стойкая синусовая брадикардия, не снимаемая физической нагрузкой или медикаментами (атропин);

2. периодическое появление эктопических ритмов из центров автоматизма II и III порядка;

З. синоатриальная блокада;

4. чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии - синдром брадикардии-тахикардии.
Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров

Источником этих ритмов являются различные участки проводящей системы сердца вне синусного узла.

Активныеэктопические аритмии обусловлены повышением возбудимости новых эктопических центров, поэтому эктопический импульс возникает раньше синусового.

Пассивныеэктопические аритмии возникают в результате первичного уменьшения активности синусного узла; они являются замещающими (медленные выскакивающие ритмы или комплексы) и защищают организм от длительной асистолии.

Эктопические или замещающие комплексы- это отдельные несинусовые комплексы; отличие их от экстрасистол в том, что они приходят позднее ожидаемого синусового сокращения

Медленные (замещающие) ритмы и комплексы

а) Предсердный ритм- характеризуется наличием водителя ритма в предсердиях.

ЭКГ признаки:

1. Р(+) или (-) - при локализации водителя в нижних отделах предсердий

2. PQ укорочен < 0,12"

  1. QRS не изменен

4. ЧСС – до 60 в мин.

б) Узловой ритм. Водитель ритма в a-v узле.

ЭКГ признаки:

1. (-) Р перед QRS - водитель ритма в верхней части узла; Р накладывается наQRS - при нахождении водителя в средней части узла, (-) Р после QRS – из нижней части узла;

2. QRS неизменен;

3. ЧСС = 40-60 в мин.
в) Желудочковый ритм. Водитель ритма в желудочках.

ЭКГ признаки:

  1. отсутствие зубца Р;

2. QRS расширены и деформированы, т.к. вначале возбуждение охватывает желудочек с эктопическим водителем ритма, а затем другой;

  1. ЧСС = 40 и < в мин.


Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма

Эти аритмии обусловлены наличием очагов повышенной патологической импульсации в предсердиях, А-В узле или желудочках.

Экстрасистолия- это внеочередное возбуждение и сокращение сердца. При наличии экстрасистолии обязательно оценивают:

- интервал сцепления - расстояние от синусового комплекса, предшествующего экстрасистоле, до экстрасистолы

компенсаторную паузу - расстояние между экстрасистолой и следующим за ней синусовым комплексом (рис.7)

Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 экстрасистолы подряд), групповыми (3 и > экстрасистолы).

По количеству эктопических очагов экстрасистолы делятся на:

  • монотонные - исходящие из одного эктопического источника;

  • политопные - обусловленные функционированием нескольких эктопических очагов и характеризующиеся отличными друг от друга по форме экстрасистолами с разными интервалами сцепления.




Аллоритмия - правильное чередование экстрасистолы с нормальными синусовыми комплексами (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д.).
ЭКГ - признаки наджелудочковой экстрасистолии (рис 8):

  1. преждевременное появление комплекса PQRST;

  2. деформация или изменение направления зубца Р экстрасистолы;

  3. форма комплекса QRS экстрасистолы похожа на синусовый комплекс, ширина QRS не > 0.10";

  4. наличие неполной компенсаторной паузы, которая, как правило, больше интервала R-R.


ЭКГ - признаки узловой экстрасистолии (рис.9):

1. преждевременное появление комплекса QRS, по форме похожего на синусовый комплекс, с шириной не > 0,10";

2. зубец Р (-) до или после QRS или отсутствует;

3. наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ - признакижелудочковой экстрасистолии(рис 10)

1. преждевременное появление QRS, измененного по форме, расширенного > 0.10" и деформированного;

  1. дискордантность сегмента ST и зубца Т относительно QRS;

  2. отсутствие перед экстрасистолой зубца Р;




  3. наличие полной компенсаторной паузы, которая равна удвоенному интервалу R-R.



Пароксизмальная тахикардия- внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 110 -220 в минуту с сохранением регулярного ритма, обусловленный эктопическими импульсами из предсердий, А-Вузла или желудочков (рис. 11).



Нарушения ритма, при которых наличие очагов

патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла

Фибрилляция предсердий- это частое хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

ЭКГ - признаки (рис, 12):

1. отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды, лучше выявляемые во II, III, V1;

  1. различные интервалы R-R – признак нерегулярного желудочкового ритма

  2. неизмененная форма комплексов QRS или чуть изменена, т.е. электрическая альтерация;

4. частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: < 60 - при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; 60-90 - при нормосистолической; > 90 - при тахисистолической.







Трепетание предсердий- частое (220 - 360 в минуту) ритмичное сокращение предсердий.

ЭКГ - признаки (рис. 13):

  1. отсутствие Р, вместо него - волны F, часто пилообразной формы, одинаковые между собой;

  2. расстояния между вершинами предсердных волн одинаковы - правильный предсердный ритм;

3. желудочковый ритм чаще регулярный;

4. комплексы QRS не изменены, каждому из них предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1; 3:1 и т.д.).

Б. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости
Замедление проведения импульса называется блокадой.

Синоатриалъная блокада- нарушение проведения импульса от синусного узла к предсердиям:

  1. периодические выпадения отдельных сердечных циклов – PQRST;

  2. удлинение паузы между двумя циклами в момент выпадения сердеч­ных циклов в 2 раза (рис. 14).




Внутрипредсердная блокада- характеризуется замедлением проведения импульсов по предсердиям:

  1. ширина зубца Р > 0,10";

  2. расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады- нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам через А-В узел:

Iстепени - постоянное удлинение PQ > 0,20" без выпадений QRS, т.е. после каждого Р следует QRS (рис. 15).

II степени - периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, что выражается на ЭКГ периодическим выпадением QRS с сохранением Р.

* тип Мобитц I - постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS (наличие периодов Самойлова-Венкебаха) (рис.16)

* тип Мобитц II - PQ остается постоянным (нормальным или удлиненным), выпадение QRS регулярное или беспорядочное (рис.17)

III степени - полная блокада с прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки при этом работают независимо друг от друга: предсердия - от синусного узла с частотой 60-90 в минуту, желудочки - от водителя ритма II или III порядка (А-В узел, желудочки) с частотой 30-60 в минуту, Р-Р и R-R постоянные, но Р-Р < R-R (рис. 18).



Полная блокада сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями за счет снижения минутного объема крови, гипоксией внутренних органов. Длительные периоды асистолии желудочков (>10-20") с гипоксией головного мозга клинически проявляются приступами Морганьи-Эдемса-Стокса: потеря сознания, судорожный синдром.
Блокады ножек пучка Гиса

1. Уширение комплекса QRS:

* 0,10-0,12" - неполная блокада;

* >0,12"-полная.

2. Наличие блокированного R (широкого, деформированного, расщепленного) в соответствующих отведениях: V1,2 - для правой ножки, V5, 6 - для левой

3. Дискордантность ST и Т относительно блокадного R в соответствующих отведениях - при полной блокаде, при неполной этот признак не постоянный.

4. Умеренное отклонение эл.оси в соответствующую сторону.
На рис.19 представлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, на рис.20 -блокада левой ножки пучка Гиса.






Внутрижелудочковая блокада - блокирование импульса на уровне дистальных отделов проводящей системы:

  • комплекс QRS не уширен;

  • наличие зазубренности зубца R.


В противоположность блокадам проведение импульсов может быть ускоренным - развивается феномен преждевременного возбуждения желудочков: WPW, CLC, при которых импульс от предсердий к желудочкам идет минуя a-v узел, по дополнительным аномальным путям: пучкам Кента, Джеймса.

Основной ЭКГ - признак при этом - укорочение PQ < 0,12" и Δ-волна в начальной фазе зубца R

4.3.2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ДИЛАТАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:

  1. Увеличением электрической активности гипертрофированного отдела, что проявляется нарастанием амплитуды зубца, который несет информацию о данном отделе;

  2. Замедлением проведения по нему эл. импульса, о чем свидетельствует расширение зубца Р или комплекса QRS, а также увеличение времени внутреннего отклонения (отрезок от начала QRS до вершины зубца R);

  3. Ишемическими, метаболическими изменениями, проявляющимися нарушениями процесса реполяризации желудочков и инверсией зубца Т.


Дилатация правого предсердия

  1. Высокие остроконечные зубцы Р с амплитудой >2,5 мм в отведениях II, III, aVF ("P-pulmonale"); в отведении V1 - преобладание первой положительной фазы двухфазного зубца Р

  2. Продолжительность зубца Р не превышает норму - 0,10", т.к. деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно (в норме деполяризация правого - раньше) и общая продолжительность Р не изменяется (рис.21)



Дилатация левого предсердия

  1. Уширение зубца Р >0,10" в I, II, aVL; в отведении V1 - увеличение глубины и продолжительности второй отрицательной фазы двухфазного зубца Р.

  2. Раздвоение вершины зубца Р - наличие двухгорбого Р - "P-mitrale" в тех же отведениях в результате более позднего окончания возбуждения левого предсердия (рис. 22).


Гипертрофия правого желудочка.

  1. Увеличение амплитуды зубца R правых грудных отведениях V1, 2 глубины зубца S в левых грудных отведениях V5, 6.

Rv1 > 7 мм Rv1 + Sv6 > 10,5 мм

  1. Расположение электрической оси вертикально или смещение ее вправо.

  2. Расширение переходной зоны влево, от V3 до V 6.

  3. Увеличение времени внутреннего отклонения в V1 > 0,03".

  4. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в Vl,2 ,III, aVF - при выраженной гипертрофии правого желудочка с ею систолической перегрузкой (рис. 23).

Гипертрофия левого желудочка

  1. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях - V5,6 .

Rv5,6 >Rv4

Увеличение глубины зубца S в правых грудных отведениях - Vl,2

Rv5, 6 > 25 мм Rv5,6 + Sv1,2 > 35 мм

  1. Смещение электрической оси сердца влево/

  2. Смещение переходной зоны вправо, к V1,2

  3. Увеличение времени внутреннего отклонения в V5,6 > 0,05"

  4. Смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в V5,6 , I, aVL - при выраженной гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой (рис.24).


4.3.3. ЭКГ ДИАГНОСТИКА ИБС

ЭКГ-признаки стенокардии:

  1. Депрессия сегмента ST:

  • Более 1 мм от изолинии;

  • с динамикой в ближайшие часы (положительной или отрицательной).

  1. Аномальные зубцы Т:

  • Большая амплитуда;

  • Симметричность;

  • Островершинность;

  • Полярность зубцов Т, зависящая от местоположения ишемии (при субэндокардиальной локализации зубцы Т положительны, при субэпикардиальной – отрицательны).



Субэндокардиальная ишемия Субэпикардиальная ишемия
Горизонтальная депрессия ST Косонисходящая депрессия ST
ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

Классификация острого ИМ:

ИМ с зубцами Q (крупноочаговый).

ИМ без зубцов Q:

  • Субэндокардиальный;

  • Интрамуральный.


Крупноочаговый ИМ:

  1. Острейшая стадия: подъем RST.

  2. Острая стадия:

а
) появление патологического зубца Q.

б) комплекс QRS типа QS.

  1. Подострая стадия: зубцы Q(а) и QS(б) сохраняются, интервал ST возвращается на изолинию, зубец Т остается отрицательным

  2. Р

    убцовая стадия: зубец Т реинвертируется, патологические зубцы Q остаются.

При определении локализации очага повреждения необходимо иметь ввиду феномен реципрокных (отраженных) изменений на ЭКГ. Его сущность заключается в следующем: если в одних отведениях регистрируется близкое к активному электроду субэпикардиальное повреждение (подъем ST), то в других отведениях, снимающих потенциал противоположной стенки, оно регистрируется как субэндокардиальное (снижение ST), за счет удаления от активного электрода. Такие взаимоотношения наблюдаются между I и III отведениями, между aVL и aVF, между III и грудными отведениями. При наличии реципрокного смещения сегмента RS-T следует диагностировать поражение тех отделов, где имеются признаки более тяжелого, т.е. трансмурального повреждения – субэпикардиального.
Субэндокардиальный ИМ.

Под субэндокардиальным ИМ обычно понимают инфаркт, располагающийся в виде тонкого слоя у эндокарда левого желудочка. В норме возбуждение очень быстро проходит субэндокардиальные отделы миокарда, вследствие этого патологический зубец Q над зоной инфаркта не успевает зарегистрироваться на ЭКГ. Комплекс QRS не изменен. Основным изменением является снижение ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу.



Интрамуральный ИМ.

Интрамуральный ИМ расположен в толще стенки левого желудочка и не доходит ни до эндокарда, ни до эпикарда. Возбуждение в стенке левого желудочка с разных сторон обходит зону инфаркта, в связи с чем, патологический зубец Q также не появляется. На ЭКГ регистрируется трансмуральная зона ишемии в виде отрицательного симметричного островершинного («коронарного») зубца Т.


В стадию рубцевания ЭКГ-признаки мелкоочаговых ИМ отсутствуют. Ds ставится на основании анамнеза и других методов исследования.

Диагностические критерии ИМ.

  1. Клинические симптомы ИМ.

  2. Повышение 2-х или 3-х кардиоспецифических ферментов в крови:

МВ-КФК; АСТ; ЛДГ.

  1. ЭКГ-изменения:

  • Длительное, не менее 48 часов, смещение ST;

  • зубец Q (появляется при ИМ с Q; отсутствует при ИМ без Q).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ




  1. Перечислите основные жалобы кардиологических больных, объясните механизм их возникновения.




  1. В чем особенность анамнеза жизни больных ИБС и гипертонической болезнью.




  1. Какие изменения выявляемые при перкуссии сердца, наиболее характерны для митральной конфигурации сердца?




  1. Какие изменения, при осмотре характерны у больных с выраженной гипертрофией и дилатацией левого желудочка?




  1. Из каких дуг состоит левый и правый контур сердца?




  1. Перечислите виды конфигураций сердца. В чем состоят их различия?




  1. Перечислите свойства артериального пульса. Укажите наиболее характерные изменения артериального пульса при фибрилляции предсердий или частой экстрасистолии.




  1. Объясните механизм образования I и II тона.




  1. В чем отличие органических и функциональных шумов сердца?




  1. Назовите основные и дополнительные признаки синдрома поражения эндокарда.




  1. Перечислите критерии диагностики острого инфаркта миокарда (клинические, лабораторные, инструментальные).




  1. Назовите факторы риска развития гипертонической болезни. В чем отличие первой и второй стадии ГБ?
1   2   3   4   5   6   7   8


написать администратору сайта