Учебное пособие. Кардиология. Учебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета
 Скачать 4.31 Mb.
|
Ишемическая болезнь сердцаИБС - острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности). РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС 1.Внезапная смерть 2.Стенокардия: 2.1.Стабильная стенокарлия напряжения I-IV ф кл 2.2.Нестабильная стенокардия 2.2.1.Впервые возникшая* 2.2.2.Прогрессирующая 2.2.3.Ранняя постинфарктная или постоперационная стенокардия 2.2.4.Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) 3. Безболевая ишемия миокарда** 4. Микроваскулярная стенокардия (Синдром «X») 5. ИНФАРКТ МИОКАРДА 5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный, Q-ИМ) 5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый, nQ-ИМ) 6. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ 7. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (с указанием формы и стадии) 8. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ (с указанием формы) Примечания: *Иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение **некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а так же тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии В рамках синдрома коронарной недостаточности выделяют острый коронарный синдром. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ объединяет следующие формы ИБС:
Все они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм, но разные клинические и ЭКГ проявления. Для острого коронарного синдрома характерно нестабильное состояние коронарного кровотока, которое может закончиться либо его восстановлением, либо развитием ИМ. Каждая форма нестабильной стенокардии имеет свои клинические особенности или кластеры симптомов. Общими признаками для всех форм являются коронарные боли и ЭКГ-изменения. Однако детальная характеристика кластера коронарных болей при каждой форме стенокардии различна. Впервые возникшая стенокардия в течение 1 месяца с момента первого приступа. Прогрессирующая стенокардияхарактеризуетсявнезапным учащением, утяжелением, увеличением продолжительности приступов, снижением толерантности больного к физической наргрузке по крайней мере на 1 функциональный класс, увеличением потребности в нитратах. Ранняя постинфарктная стенокардия - возникает через 24 часа после ИМ и длится до 2 недель и более Спотанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметалла) стенокардия характеризуется ночными приступами, приступами в покое, которые в ряде случаев характеризуются высокой интенсивностью болей. Микроваскулярная стенокардия (“кардиальный синдром Х”) это особая форма ИБС, которая встречается примерно в 10–15% случаев и характеризуется: отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных эпикардиальных коронарных артерий и наличием выраженных функциональных и морфологических расстройств дистально расположенных мелких коронарных артерий. Наличие типичной стенокардии при неизмененных коронарных артериях впервые описал Н. Kemp в 1973 г. Этот синдром получил название ”синдром Х''. Синдром Х диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами при отсутствии клинических или ангиографических доказательств наличия спазма и (или) сужения коронарных артерий. У больных кардиальным синдромом «Х» коронарные артерии ангиографически не изменены, отсутствует системная артериальная гипертония, отсутствуют нарушения систолической функции ЛЖ в покое. При нагрузке систолическая функция может быть нормальной или незначительно измененной. У больных с синдромом «Х» повышен риск блокады левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной кардиомиопатии. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Острый коронарный синдром при инфаркте миокарда характеризуется:
- кластером кардиомегалии (при ИМ с Q) - нарушения ритма и проводимости; - сердечной недостаточности
Клинические особенности кластера коронарных болей при типичном (кардиальном) варианте острого инфаркта миокарда (ОИМ): боль появляется после экстремальных нагрузок, реже - без видимой причины, возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 30 минут - до нескольких часов, иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи, сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом. Боль не купируется приемом нитроглицерина. Поведение больного возбужденное или ареактивное в зависимости от наличия и фазы кардиогенного шока. АТИПИЧНЫЕ клинические варианты ОИМ: 1Астматический вариант; 2.Абдоминальный вариант;  3.Аритмический вариант;4.Цереброваскулярный (апоплектиформный) вариант; 5.Малосимптомный (безболевой) вариант.
Кластер ЭКГ-изменений при коронарогенном некрозе участка миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда. 1  .Ишемия  2.Повреждение 3  .Некроз  ЭКГ - изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов. |