Учебное пособие. Кардиология. Учебное пособие для студентов обнинск 2011 удк 616. 12035 ббк 54. 101 Р85 Печатается по решению центрального методического совета
 Скачать 4.31 Mb.
|
3.3 СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОКАРДА (sd клапанных поражений)Сущность синдрома: Поражение внутренней оболочки сердца токсико-воспалительного (специфического или неспецифического) и (или) склеротического характера, ведущее к возникновению клапанного порока вследствие сморщивания, изъязвления или склерозирования клапанов. Основные причины:
Клинические проявления включают две группы симптомов: Первая группа – клапанные или "прямые" симптомы, обусловленные нарушением анатомической структуры створок клапанов сердца и изменением кровотока. К числу прямых симптомов относятся:
Наличие этих признаков делает диагноз порока сердца достоверным. Основной метод выявления "прямых" симптомов - аускультация, которая может быть дополнена эхокардиоскопией (ЭХО-КС). Вторая группа - "непрямые", "косвенные" симптомы, обусловленные:
Основной метод выявления "косвенных" симптомов: перкуссия, рентгенография, ЭКГ и ЭХО-КС. 3.2.1. СТЕНОЗ МИТРАНОГО КЛАПАНА Сущность: сужение левого атриовентрикулярного отверстия с развитием компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормальной сердечной деятельности. Причины: ревматизм, дегенеративные поражения клапанов (атеросклеротические) в старческом возрасте, инфекционный эндокардит. Кластер симптомов изолированного митрального стеноза (рис. 20)  Рис. 20 Органичский шум при стенозе левого AV-отверстия. 1-турбулентный ток крови; 2-локализация шума; 3-систола; 4- диастола; 5-тон открытия митрального клапана; 6-убывающий диастолический шум, отстоящий от второго тона; 7- пресистолическое усиление диастолического шума Прямые (клапанные) симптомы
а) усиленный или «хлопающий» I тон; б) появление добавочного тона после II тона (тон или «щелчок» открытия митрального клапана); в) диастолический шум с пресистолическим усилением;
менее 3,5см; Косвенные (непрямые) симптомы
3.2.2. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Сущность: во время систолы происходит неполное смыкание измененных створок митрального клапана и обратный заброс крови из левого желудочка в левое предсердие (регургитация крови). Кроме того, выделяют относительную недостаточность митрального клапана, вызванную растяжением атриовентрикулярного кольца при выраженной дилятации полости левого желудочка. Причины: ревматическая болезнь сердца в 75%; атеросклероз; инфекционный эндокардит; травма. Кластер симптомов изолированного митрального стеноза (рис.21) Прямые (клапанные) симптомы 1. Аускультативные данные на верхушке сердца: а) ослабление первого тона б) систолический шум разной интенсивности в зависимости от выраженности анатомических нарушений, распространяющийся в подмышечную впадину.
3. Данные ЭХО-КС: регургитация на митральном клапане; дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм;  ___________________________________________________ Рис 21 Органически йшум при недостаточности митральног клапана. 1-турбулентный ток крови; 2-локализация шума; 3-систола; 4-диастола; 5-лентовидный систолический шум. Косвенные (непрямые) симптомы
3.2.3. СТЕНОЗ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА Сущность: Стеноз аортального клапана создает значительные препятствия на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения. Причины: ревматическое, атеросклеротическое, бактериальное (при инфекционном эндокардите) поражение аортального клапана. Кластер симптомов изолированного аортального стеноза (рис. 22)  ________________________________________________________________________ Рис 22 Органический шум при стенозе устья аорты. 1-турбулентный ток крови; 2,3-локализация шума; 4-проведение шума на сосуды шеи; 5-систола; 6-диастола; 7-ромбовидный характер шума. Прямые (клапанные) симптомы
а) грубый систолический ромбовидный шум, который проводится на сонные артерии, б) ослабление или полное отсутствие второго тона в точке аускультации аорты, в) парадоксальное расщепление II тона над аортой
дилатация ЛП > 40мм и ЛЖ > 55мм; легочная гипертензия Косвенные (непрямые) симптомы
3.2.4.НЕДОСТАТОЧНОСТЬ аортального КЛАПАНА Сущность: в результате неполного смыкания створок аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Причины:
Кластер симптомов изолированной аортальной недостаточности (рис. 23)  _____________________________________________________________________________________ Рис. 23 Органический шум при недостаточности клапана аорты. 1-турбулентный ток крови; 2-локализация и проведение шума; 3-систола; 4- диастола; убывающий диастолический шум, начинающийся сразу после II тона. Прямые (клапанные) симптомы:
а) мягкий убывающий диастолический шум, который лучше выслушивается лежа в положении Куковерова-Соротинина и сидя с наклоном больного вперед и глубоком выдохе – в положении по Василенко; punctum maximum шума локализован в точке Боткина-Эрба; б) ослабление второго тона; в) на верхушке может выслушиваться диастолический шум Флинта (при развитии относительного митрального стеноза).
аортального клапана; при бактериальном эндокардите – наличие вегетаций; регургитация на аортальном клапане; выраженная дилатация ЛЖ.
Косвенные (непрямые) симптомы
аортальная конфигурация сердца; расширение восходящего отдела аорты. 6. Эхо-КС: В допперовском режиме регистрируется регургитация крови из аорты в полость ЛЖ. 3.2.5. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА Сущность: различают органическую (вызванную морфологическими изменениями створок клапана, папиллярных мышц и хорд) и относительную (морфологические изменения клапанного аппарата отсутствуют) формы трикуспидальной недостаточности. Основные причины:
бактериальный эндокардит;
Кластер симптомов изолированной трикуспидальной недостаточности (рис. 24)  _________________________________________________________________________ Рис. 24 Органический шум при недостаточности трехстворчатого клапана. 1-турбулентный ток крови; 2-локализация шума; 3-систола; 4-диастола; 5-лентовидный систолический шум. Прямые (клапанные) симптомы:
фиброзное изменение трехстворчатого клапана (при ревматизме), патологическая регургитация как при органическом поражении клапана, так и при относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Легочная гипертензия. Косвенные (непрямые) симптомы
3.2.6. СТЕНОЗ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА Встречается крайне редко, у 6-8% больных с приобретенными пороками сердца. Почти всегда сочетается с недостаточностью трехстворчатого клапана. Как правило, комбинируется с митральным стенозом. Причины возникновения: бактериальный эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями, ревматическая болезнь сердца; Кластер симптомов изолированного трикуспидального стеноза Прямые (клапанные) симптомы:
а) у основания мечевидного отростка выслушивается диастолический шум с пресистолическим усилением. Шум усиливается во время глубокого вдоха. б) Выслушивается также тон открытия трехстворчатого клапана. Косвенные (непрямые) симптомы
а) значительное увеличение правого предсердия и тени верхней полой вены, б) смещение правого атрио-вазального угла вверх.
3.4 ЗАБОЛЕВАНИЯ С ВЕДУЩИМ СИНДРОМОМ ПОРАЖЕНИЯ ЭНДОКАРДА Ревматизм – болезнь Сокольского-Буйо токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц (главным образом у детей и подростков 7-15 лет) вследствие инфекции В-гемолитическим стрептококком группы А. Ведущий синдром: поражение эндокарда (при наличии клапанного порока). Диагностические критерии ревматизма (ВОЗ 1989 г) Большие признаки:
Малые признаки: 1.Клинические:
2.Лабораторные: Данные, подтверждающие наличие острой фазы воспаления: - Повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление С-реактивного белка; Данные, подтверждающие перенесенную стрептококковуюинфекцию: - повышенный титр противострептококковых антител, АСЛ-О (антистрептолизин О) более 250 ед. Прочие Высевание из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина. Наличие двух больших или одного большого и двух малых признаков свидетельствует о высокой вероятности острого ревматизма при наличии подтвержденых данных о перенесенной инфекции, вызванной стрептококком группы А. Основные синдромы при ревматизме:
Примет формулировки диагноза Ревматическая болезнь сердца, активная фаза (II степени), непрерывно рецидивирующее течение. Митральный порок с преобладанием стеноза. ХСН II Б ст , IV ФК. Бактериальный эндокардит - воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем. Этиология: любая бактериальная, существенно реже грибковая либо вызванная другим возбудителем. Различают: а) первичный бактериальный эндокардит, который развивается на интактных, т.е. непораженных клапанах б) вторичный, развивающийся на фоне уже имеющегося клапанного порока. Основные синдромы при бактериальном эндокардите:
Основные диагностические критерии:
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Острый стафилококковый эндокардит с локализацией на аортальном клапане, III степень активности, недостаточность аортального клапана; гепатит; тромбоэмболический синдром-инфаркт почек, селезенки; Н IIБ, III ФК 3.5 СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИКАРДА Данный синдром связан с воспалительным поражением наружной оболочки сердца (перикарда) или скоплением в полости перикарда жидкости (транссудата, крови, экссудата). Причины возникновения:
СИНДРОМ СУХОГО (ФИБРИНОЗНОГО) ПЕРИКАРДИТА Сущность: на листках перикарда откладываются нити фибрина, придающие им ”волосатый” вид. Количество жидкости в перикарде увеличено, но незначительно, поэтому он называется сухим. Клинические проявления:
СИНДРОМ ЭКССУДАТИВНОГО (ВЫПОТНОГО) ПЕРИКАРДИТА Сущность: наличие большого количества экссудата вызывает растяжение сердечной сорочки и препятствует диастолическому растяжению сердца, сдавливает верхнюю и нижнюю полые вены. Клинические проявления:
а) увеличение тени сердца; б) переход острого печеночного - сердечного угла в тупой; в) исчезновение талии сердца; г) гидроторакс Кластер симптомов тампонады (сдавления) сердца и крупных венозных стволов: резко выраженная одышка; чувство страха смерти; выраженная отечность лица и шеи, цианоз, холодный пот; набухание шейных вен, которые не спадаются на вдохе; быстро нарастающий асцит, отеки ног; увеличенная, болезненная печень; пульс малой величины, АД падает вплоть до коллапса; больной теряет сознание. 3.6. СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.Артериальная гипертензия - группа заболеваний, ведущим симптомом при которых является стойкое повышения артериального давления выше 140/90 мм. рт. ст. По этиологии делится:
А. Почечные : 1. ренопаренхиматозные 2. реноваскулярные (вазоренальные) Б. Эндокринные В. Гемодинамические Г. Нейрогенные Д. Поздний токсикоз беременных Е. Экзогенные: отравления, лекарственные воздействия. ФАКТОРЫ РИСКА ГБ:
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ По стадии Стадия I – нет изменения в органах мишенях. Стадия II – есть поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ, ангиопатия сетчатки, умеренная протеинурия). Стадия III – наличие одного или нескольких сопутствующих (ассоциированных) клинических состояний:
экссудаты, отек соска зрительного нерва);
Классификация артериальной гипертензии по уровню АД: Систолическое Диастолическое НОРМА <140 <90 В т.ч.: Оптимальное менее 120 80 Нормальное менее 130 85 Высокое нормальное 130-139 85-89 Артериальная гипертензия - мягкая АГ 1 ст 140-159 90-99 в т.ч. подгруппа «пограничная»* АГ 140-149 90-94 - умеренная АГ 2 ст 160-179 100-109 - тяжелая АГ 3 ст >180 >110 *Пограничная артериальная гипертензия - такая разновидность АГ, при которой систолическое и (или) диастолическое давление спонтанно колеблется в разное время от нормальных величин до уровня пограничной зоны (140/90-159/94 мм рт.ст.), органные изменения отсутствуют. Гипертоническая болезнь - заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогормональных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях - органическими изменениями сосудов мышечно-эластического типа, почек, сердца, центральной нервной системы. СИНДРОМЫ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 1.синдром артериальной гипертензии 2. синдромы поражения органов-мишеней 2.1. синдром поражения миокарда:
- 2.1.3. sd нарушения ритма и проводимости - 2.1.4. sd сердечной недостаточности 2.2. синдром сосудистой энцефалопатии 2.3. синдром поражения почек. 1.Синдром артериальной гипертензии. Клинические проявления:
пульс обычно симметричен, твердый, высокий и скорый;
2.Синдромы поражения органов мишеней 2.1.СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА: 2.1.1. Кластер симптомов кардиалгии Боли в области сердца различного характера, в том числе
2.1.2. Кластер симптомов гипертрофии и дилатации левого желудочка (кардиомегалии);
Rv4
2.1.3. Синдром нарушения ритма и проводимости
2.1.4. Синдром сердечной недостаточности
2.2. СИНДРОМ СОСУДИСТОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
I степень - сегментарное или диффузное изменение артерий и артериол. II степень - утолщение стенок, сдавление вен, симптом Салюса-Гунна (извилистость и расширение вен). III степень - выраженный склероз и сужение артериол, их неравномерность, крупные и мелкие кровоизлияния (очаги, полосы, круги), экссудации (взбитая вата, ватные пятна - инфаркт сетчатки). IV степень - то же + двухсторонний отек соска зрительного нерва, смазанность его краев, отслойка сетчатки, симптом "звезды". 2.3. СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
РЕШАЮЩАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ АГ 1. Повышение АД выше 140/90 мм рт.ст. 2. Акцент II тона на аорте, 3. Аортальная конфигурация сердца, смещение левой границы сердца кнаружи, 4. Изменения на глазном дне. Возможная симптоматика при АГ а) кардиалгия, б) сердцебиения, нарушения ритма, в) жалобы, связанные с синдромом сосудистой энцефалопатии: головная боль, головокружение, нарушение зрения, чувство оглушенности, снижение памяти; г) жалобы, свидетельствующие о левожелудочковой сердечной недостаточности - одышка, удушье, о тотальной сердечной недостаточности - отеки, тяжесть в правом подреберье;
При осмотре бледность или гиперемия лица; При пальпации: приподнимающий верхушечный толчок; При перкуссии: смещение границ сердца влево и вниз; При аускультации: ослабление I тона на верхушке. ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:
Гипертонический криз - это относительно внезапное, индивидуально чрезмерное повышение АД, с нарушением региональной гемодинамики (расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения различной степени тяжести). Клинические проявления:
При сочетании внезапного повышения АД с головной болью диагноз криза вероятен, при наличии, кроме того, других жалоб – несомненен.
Б)Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при нарушениях просвета коронарных артерий. 3.7 СИНДРОМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИСущность: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможной величиной коронарного кровотока, обусловленной поражением коронарных артерий. Потребность миокарда в кислороде зависит от
Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и функциональных нарушениях проходимости коронарных артерий. Основные причины, ведущие к развитию коронарной недостаточности, связаны с атеросклерозом коронарных артерий:
Существенно реже, не более чем в 5% случаев, развитие синдрома коронарной недостаточность может быть объяснено такими причинами, как
Ведущим синдром коронарной недостаточности является при ишемической болезни сердца (ИБС). |