Методичка. Анализ случаев заб по гигиене. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА КАФЕДРА ОБЩЕЙ ГИГИЕНЫ Г.К. Семеновых, С.М. Новиков, Л.Н. Семеновых АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ Характеристика опасности для здоровья ВЫПУСК 4 Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 — Лечебное дело, 060103 — Педиатрия, 060105 — Медико-профилактическое дело, 060201 — Стоматология, 060501 — Сестринское дело МОСКВА ñ 2011 Издательство ПМГМУ им. И.М. Сеченова С30 УДК 574/.04 ББК 51.9 С30 Рецензенты: Ю.П. Пивоваров — зав. кафедрой гигиены и основ экологии человека РГМУ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН и МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор А.М. Лакшин — профессор кафедры общей гигиены МГМСУ, академик РАЕН, доктор медицинских наук Рекомендовано к изданию Редакционно-издательским советом Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма- цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 — Лечебное дело, 060105 — Медико-профилактическое дело. Семеновых Г. К., Новиков С. М., Семеновых Л. Н. Анализ случаев заболеваний, обусловленных действием фак- торов среды обитания. Характеристика опасности для здоровья: Учеб. пособие / Г.К. Семеновых, С.М. Новиков, Л.Н. Семеновых. Вып. 4. — М.: Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011. — 88 с.: табл. — (Характеристика опасности для здоровья). Учебное пособие предназначено для формирования навыков гигиенической диа- гностики путем применения в образовательном процессе приемов доказательной медицины и элементов парадигмы оценки риска, необходимых для формирования профилактических компетенций врача. Рекомендуется для активного изучения про- филактических и клинических дисциплин студентами специальностей: 060101 — Ле- чебное дело и 060105 — Медико-профилактическое дело, а также может быть исполь- зовано при изучении гигиенических дисциплин специальностей: 060103 — Педиатрия, 060201— Стоматология, 060501— Сестринское дело. Междисциплинарная интеграция изучения состояния здоровья, представленная в методическом пособии, ориентирова- на на модульную технологию организации образовательного процесса. Работа выполнена в рамках реализации Программы формирования инноваци- онного образовательного пространства Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по национальному проекту «Образование». УДК 574/.04 ББК 51.9 © Семеновых Г.К., Новиков С.М., Семеновых Л.Н., 2007 © Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2011 СОДЕРЖАНИЕ Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1. Влияние факторов среды обитания на здоровье населения . . . . . . . . . 5 2. Методология изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.1. Эпидемиологические методы исследования . . . . . . . . . . . . . 12 2.2. Причинно-следственные связи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3. Оценка риска для здоровья при воздействии химических факторов среды обитания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3. Гигиеническая диагностика в клинической практике . . . . . . . . . . . 40 3.1. Анализ случая экологически обусловленного заболевания . . . . 41 3.2. Общая характеристика свинца и его токсикологический профиль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3.3. Задание для самостоятельной работы . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Список использованной литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Приложение А. Как собрать анамнез воздействия факторов среды обитания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Приложение Б. Термины, определения и классификации, применяемые при изучении влияния факторов среды обитания на здоровье человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4 ВВЕДЕНИЕ Оценка воздействия факторов среды обитания на здоровье населе- ния является основным содержанием дисциплины «Гигиена с основа- ми экологии человека». Методологической базой такой оценки явля- ется гигиеническая диагностика, которая представляет собой систему мышления и действий, направленных на анализ состояния природной и социальной среды, состояния здоровья человека или популяции и установления причинно-следственных связей изменений здоровья в зависимости от состояния окружающей среды (среды обитания). Со- ответственно объектами исследования в гигиенической диагностике являются среда и здоровье, а предметом изучения — связь между ними. Реализация на практике алгоритма гигиенической диагностики за- ключается во всестороннем анализе ситуации, когда обнаруженные изменения в состоянии здоровья пациента (популяции) ассоциируют- ся с возможным неблагоприятным действием факторов окружающей среды (в самом широком понимании этого термина). Такой анализ опирается на ориентировочную основу действия (ООД) изучения конкретной проблемы, на поиск по всем доступ- ным источникам информации убедительных доказательств каузаль- ности. В практической деятельности врача эта аналитическая работа заканчивается постановкой этиологического диагноза, от точности которого во многом зависит эффективность лечения и реабилитации (мероприя тия вторичной и третичной профилактики). Современная профилактическая медицина применяет эпидемиоло- гический метод изучения экологически обусловленных заболеваний, их причин и условий возникновения, становления и распространения в человеческой популяции. Инструментом количественной или каче- ственной характеристики неблагоприятного воздействия на здоровье населения факторов окружающей среды является методология оценки риска. 5 1. ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ Изменения в индивидуальных или популяционных показателях здоровья представляют собой объективный процесс, характеризую- щий результат взаимодействия настоящих и предшествующих поколе- ний людей с окружающей средой и реализующийся в различных фор- мах в конкретных условиях существования общества. В современных российских условиях источники рисков для здоровья можно подразделить на такие факторы, как: 1) качество жизни и материальное благополучие; 2) образ жизни и индивидуальное поведение человека; 3) влияние факторов окружающей среды на здоровье; 4) опосредованные воздействия вредных факторов на здоровье через экологические системы. По экспертным оценкам, вклад в нарушения состояния здоровья человека распределяется следующим образом: • образ жизни (питание, условия труда, гиподинамия, семейное положение и др.) и вредные привычки (табакокурение, употре- бление алкоголя и наркотиков, злоупотребление лекарствами и др.) — 49–53%; • состояние здравоохранения (своевременность и качество меди- цинской помощи, эффективность профилактических меропри- ятий) — 8–10%; • состояние окружающей среды (природно-климатические фак- торы, качество объектов окружающей среды) — 17–20%; • генетические и биологические факторы — 18–22%. Современные подходы к профилактике заболеваний, ассоциирую- щихся с неблагоприятным воздействием на человека факторов среды обитания, предполагают идентификацию факторов риска, их мони- торинг и коррекцию. В докладе Всемирной организации здравоохра- нения о состоянии здравоохранения в мире (WHO, 2002) говорится: «Охрана здоровья людей начинается с оценки факторов риска для здо- ровья, информирования о них и разработки способов их преодоления, характеристики влияния факторов риска на людей и роли правительств в защите от них населения. Главным элементом профилактики должно стать изучение факторов риска для здоровья». Исходя из определения факторов риска как факторов внешней и внутренней среды организма, поведенческих факторов, способствующих увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию 6 и неблагоприятному исходу, источники рисков для здоровья могут быть представлены следующей классификацией. 1. Риски, связанные с качеством жизни и материальным благополучием, зависят от состояния ряда основных показателей. 1.1. Уровень жизни и антагонизация социальной структуры: • соотношение доходов 10% наиболее богатых и 10% наибо- лее бедных граждан; • доля населения за чертой бедности: — для официально установленной черты бедности; — для принятой общественным мнением черты бедности; • социальная напряженность — распространенность в обще- ственном мнении конфронтационных оценок; рост числа забастовок, митингов, актов саботажа и неповиновения властям в условиях экономических конфликтов. 1.2. Межнациональные и межконфессиональные конфликты: • дискриминация по национальному и конфессиональному признаку; • межнациональная и межконфессиональная напряжен- ность; • миграция из регионов межнациональной и межконфессио- нальной напряженности и конфликтов; • проблемы адаптации беженцев; • эффективность охраны правопорядка в регионах межнацио- нальной и межконфессиональной напряженности и кон- фликтов; • изменения в общественном мнении в регионах, не затрону- тых непосредственно конфликтами или напряженностью. 1.3. Духовно-нравственная сфера: • устойчивость социокультурной идентичности (соотноше- ние позитивных традиционных и модернизационных уста- новок: «коллективизм — индивидуализм», «долг — выгода», «эмпатия — изоляция» и т.п.); • мотивация на трудовую деятельность; • конфликтность отношений между поколениями; • влияние религии, в том числе: — традиционных религий, конструктивно взаимодействую- щих с обществом и государством; — экстремистских течений традиционных религий; — тоталитарных сект деструктивной социальной направ- ленности; 7 — политизированных конфессий, управляемых из зарубеж- ных центров. 1.4. Доверие к власти, социальная активность: • доверие к органам власти (федеральным, региональным, муниципальным); • доверие к основным институтам государства (законодатель- ной, исполнительной, судебной власти, силовым структурам); • доверие к системообразующим партиям и движениям; • гендерная, национальная, конфессиональная асимметрия в органах власти; • гражданская активность; • законопослушание. 1.5. Уровень жизни: • средний размер дохода на члена семьи; • покупательная способность семейного бюджета; • потребление на душу населения продуктов питания, товаров повседневного спроса, товаров длительного пользования; • распределение собственности; • уровень безработицы трудоспособного населения; • миграция из социально-экономически депрессивных регио- нов; • удовлетворенность характером и условиями труда; • доступность образования; • доступность приобщения к ценностям культуры; • удовлетворенность жилищными условиями; • удовлетворенность деятельностью СМИ; • уверенность в обеспечении будущего детей; • уверенность молодежи в жизненных перспективах; • уверенность в собственной достойной старости; • доступность вещных атрибутов достойной жизни, укоре- нившихся в массовом сознании (автомобиль, бытовая тех- ника, электроника и т.д.); • удовлетворенность обеспечением свободы передвижения: — работой местного транспорта; — доступностью междугороднего транспорта; — работой междугороднего транспорта. 1.6. Личная защищенность: • удовлетворенность деятельностью органов правопорядка; • удовлетворенность существующим законодательством; • способность к самообороне при криминальных воздействиях; 8 • уровень повседневной преступности (мошенничество, ху- лиганство, мелкие кражи, нанесение немотивированного ущерба собственности граждан, фальсификация продуктов и товаров и т.д.). 1.7. Социально-экологическая ситуация: • миграции по экологическим причинам; • потеря рабочих мест на экологически опасных производ- ствах, подлежащих временной остановке или ликвидации; • доступность компенсации экологического ущерба; • экологический терроризм; • социально-экологическая напряженность. 1.8. Социально-информационная ситуация: • надежность защиты охраняемой законом информации; • оптимальность разделения информации на информацию свободного доступа и конфиденциальную (секретную); • доверие населения к источникам официальной информации; • влияние на население зарубежных и внутренних пропаган- дистских центров деструктивной направленности, прежде всего в сфере «серой» и «черной» пропаганды; • своевременность нормативно-правового регулирования процессов информационной революции; • тиражи прессы, возможность подписки на местную и цен- тральную прессу; • пропаганда здорового образа жизни. 1.9. Образование: • доступность и качество образования; • число учащихся в высших и средних специальных учрежде- ниях; • число лиц, охваченных программами переподготовки кад- ров; • число лиц, проходящих платное обучение и переподготовку. 1.10. Возможность организации отдыха и досуга в благоприятных условиях: • доступность рекреационных мероприятий и учреждений; • целевое использование отпуска для поддержания здоровья и отдыха; • удовлетворенность отдыхом. 2. Риски, связанные с образом жизни и индивидуальным поведением че- ловека, зависят от состояния нескольких основных показателей: • массовое девиантное (отклоняющееся от нормы) поведение: 9 — уровень преступности (количество преступлений на 1 тыс. человек); — уровень потребления (абсолютный) алкоголя на одного человека в год; — количество наркоманов на 1 тыс. человек; • малоподвижный образ жизни; • неадекватное питание; • вредные привычки; • неупорядоченная сексуальная жизнь. 3. Влияние факторов окружающей среды на здоровье населения класси- фицируется следующим образом: • воздействие химических и биологических веществ внутри помещений (кроме радона); • воздействие радона внутри помещений; • загрязнение атмосферного воздуха (взвешенными веще- ствами, диоксидом азота, диоксидом серы, озоном, свин- цом, оксидом углерода, канцерогенными и токсическими химическими соединениями); • загрязнение атмосферного воздуха от подвижных источни- ков; • загрязнение питьевой воды галоформными соединениями, металлами, другими опасными канцерогенными и токсиче- скими соединениями; • загрязнение почвы населенных мест металлами, полиаро- матическими углеводородами, другими стойкими канцеро- генными и токсическими химическими соединениями; • воздействие вредных факторов производственной среды и трудового процесса на работающих; • микробное загрязнение питьевой воды и пищевых продуктов; • химическое загрязнение пищевых продуктов, в том числе пестицидами и другими агрохимикатами, а также пищевы- ми добавками; • воздействие ионизирующего излучения; • воздействие шума; • воздействие электромагнитных полей и излучений; • ультрафиолетовое облучение; • аварийные выбросы опасных химических веществ в атмос- ферный воздух; • аварийные сбросы опасных химических веществ в воду вод- ных объектов хозяйственно-питьевого назначения; 10 • опасные отходы, включая промышленные и медицинские; • радиоактивные отходы; • риски, связанные с воздействием пестицидов на персонал предприятий, сельскохозяйственных рабочих и население в процессе их производства и применения; • производственные аварии, в том числе аварии на газо- и неф тепроводах, сопровождающиеся воздействием пора- жающих факторов и химическим загрязнением различных объектов окружающей среды; • несоответствующие условия воспитания и обучения в дет- ских дошкольных учреждениях, школах и других учебных заведениях; • диоксиновое загрязнение от предприятий по переработке твердых отходов, целлюлозно-бумажной промышленности; • химическое загрязнение окружающей среды в центрах хи- мической промышленности; • складирование, хранение и уничтожение боевых отравляю- щих веществ; • появление новых потенциально опасных химических ве- ществ; • риски, связанные с использованием товаров народного по- требления и хозяйственно-бытовых средств. 4. Из вредных факторов опосредованного воздействия на здоровье че- ловека через экологические системы можно выделить: • повышенную солнечную радиацию вследствие истощения озонового слоя; • глобальное потепление и парниковый эффект, связанный с эмиссиями диоксида углерода; • трансграничный перенос загрязняющих веществ; • многосредовое воздействие химических веществ, обуслов- ленное процессами транспортировки, межсредового пере- хода, накопления, трансформации химических соединений в различных объектах окружающей среды; • деградацию мест рекреации; • нарушение ландшафта; • эстетические и эмоциональные эффекты и реакции, свя- занные с изменением качества окружающей среды (напри- мер, воздействие запаха). Реализация многочисленных рисков в конкретных условиях жиз- недеятельности человека возможна только при достаточном уровне 11 воздействия (экспозиции) факторов риска. Схема взаимодействия организма человека с факторами окружающей среды приведена на рис. 1.1. ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА Генетический фон Индивидуальная адаптация Предыдущий опыт Реакции Поведенческие: сознательные, бессознательные Психологические: сознательные, бессознательные Физиологические: сознательные, бессознательные + Рис. 1.1. Модель взаимодействия между окружающей средой, индивидуумом |