Методичка. Анализ случаев заб по гигиене. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
и его реакциями (Bodura et al. Health Promotion Research. Towards a new Social Epidemiology. WHO, European Series 1991; 37. Две группы реакций — поведенческие и психологические — напрямую связаны с действием факторов риска, ассоциирующихся с качеством жиз- ни и материальным благополучием (первая группа по приведенной выше классификации), и факторов риска, ассоциирующихся с образом жизни и индивидуальным поведением человека (вторая группа классификации). Эти факторы риска, как правило, особенно интенсивно проявля- ются в обществе в переходные периоды развития и характеризуются выраженным социальным стрессом. Исследования, проведенные в Москве в такой период развития общества (1992–1994 гг.), показали, что высокие уровни индивидуального стресса по тесту Ридара имело не менее 40% населения. Снижение уровня воздействия таких факторов риска (управление рисками) является сложной многоплановой зада- чей, в решении которой должны принимать участие все ветви власти, экономисты, политологи, социологи, психологи, врачи. Физиологические ответные реакции, т.е. изменения показателей гомеостаза человека, проявляющиеся при неблагоприятном действии факторов среды обитания, доступны изучению со стороны врачей как на донозологическом уровне проявлений, так и при возникновении мани- фестных форм патологии. Правильно собранный анамнез неблагопри- 12 ятного воздействия и всесторонний анализ ситуации должны привести к постановке этиологического диагноза, оценке прогноза и разработке мероприятий первичной, вторичной и третичной профилактики. Случаи клинических сообщений об экологически обусловленных за- болеваниях являются основанием для более детальной проработки про- блемы с применением подходов доказательной медицины и методологии оценки риска с последующим принятием решений по управлению со- стоянием здоровья в системе «окружающая среда — здоровье населения». 2. МЕТОДОЛОГИЯ ИЗУЧЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ 2.1. Эпидемиологические методы исследования Преимущества экологической эпидемиологии, направленной на установление связи между заболеванием и вредным воздействием, за- ключаются в возможности реальных измерений воздействий на чело- века. Именно эпидемиологические исследования впервые продемон- стрировали появление рака у рабочих резиновой промышленности как результат воздействия бензола. И только спустя несколько лет после этих исследований было экспериментально воспроизведены канцеро- генные эффекты бензола в опытах на животных. Исследования лон- донского смога в 1952 г. позволили установить связь между повыше- нием смертности пожилых людей и детей, а также лиц с нарушением сердечно-сосудистой системы и воздействием продуктов сгорания угля. Эпидемиологические исследования имеют ряд ограничений. Одно из основных — отсутствие полной информации об экспозициях и воз- действовавших веществах. При проведении эпидемиологических ис- следований также бывает трудно выделить причинный элемент, осо- бенно когда наблюдается сложное воздействие. Источниками информации о неблагоприятных эффектах, способ- ных развиться у человека при действии фактора окружающей среды, являются: • описания случаев заболеваний у лиц, подвергшихся вредно- му воздействию; • контролируемые клинические исследования индивидуумов или групп лиц; • эпидемиологические исследования. 13 Наибольшую ценность для идентификации опасности могли бы представлять результаты контролируемых клинических наблюдений за состоянием здоровья относительно однородных групп людей, под- вергающихся одинаковым химическим воздействиям (так называемое рандомизированное контролируемое испытание). Однако такие данные, за исключением результатов исследований на добровольцах, очень редки, а имеющиеся в литературе сведения, как правило, характеризуют непро- должительные воздействия химических соединений. Этот метод при- меняется в клинической эпидемиологии для оценки новой схемы про- филактики или лечения (рис. 2.1). Рис. 2.1. Схема рандомизированного клинического испытания [3] 14 Клинические исследования или описания случаев заболеваний хотя и имеют иногда значение (например, наиболее ранние сигналы о том, что бензол обладает лейкогенозным действием, были получены из ряда сообщений о случаях лейкемии у человека), редко являются определяющей частью информации, используемой при оценке ри- ска. Сообщения об ухудшении здоровья отдельных лиц или неболь- ших групп людей часто ассоциированы с экспозициями (аварий- ными, производственными и др.), существенно отличаю щимися от типичных для населенных мест условий воздействия химических соединений. В ряде случаев, например при описании острых отрав- лений, трудно оценить истинные воздействовавшие концентрации. Несмотря на вышеперечисленные ограничения, описания случаев заболеваний у лиц, подвергшихся вредному воздействию, и результаты контролируемых клинических исследований имеют значение как для выявления возможных патологических эффектов у человека, так и для характеристики связей между уровнями воздействия и тяжестью или частотой вредных эффектов. Цель эпидемиологических исследований — выявление наруше- ний состояния здоровья в популяциях и поиск причин их развития, а также установление количественных зависимостей между неблаго- приятными факторами окружающей среды и состоянием здоровья населения. Эпидемиологические исследования подразделяются на описательные (экологические, географические), аналитические и экс- периментальные. Экологические (или корреляционные) исследования проводятся на популяциях или больших группах людей, подвергающихся воздействию факторов окружающей среды. Примером экологического исследования может служить изучение связи между показателями смертности в горо- дах и уровнями загрязнения атмосферного воздуха. Однако в экологи- ческих исследованиях невозможно оценить распределение экспозиций среди населения (оценка экспозиции проводится для всей популяции). Кроме того, этот тип исследований не учитывает множество характер- ных для больших и разнородных популяций смешивающих факторов, способных вызывать такой же эффект, что и изучаемый фактор. В связи с этим экологические исследования способны только выявить существо- вание проблемы, но не могут охарактеризовать причинно-следственные взаимоотношения между заболеванием и воздействием факторов окру- жающей среды. Для выявления количественных связей между факторами окружаю щей среды и состоянием здоровья населения наибольшую 15 ценность представляют аналитические методы эпидемиологических исследований. Аналитические исследования подразделяются на по- перечные, исследования «случай — контроль» и когортные. При поперечных исследованияхфиксируется наличие заболеваний и экспозиций в популяции (городское население, рабочие определен- ных производств, обращающиеся за медицинской помощью, и др.) в определенный момент. Данные исследования позволяют относитель- но быстро выявить проблемы, требующие более углубленного изуче- ния. В некоторых ситуациях (например, при анализе заболеваний, редко встречающихся в общей популяции) поперечные исследования могут существенно помочь в установлении причинно-следственных отношений. И все же в большинстве случаев эти исследования недостаточны для доказательства связи между нарушениями состояния здоровья и воздействием факторов окружающей среды. Более того, они очень часто становятся источником неверных заключений о причинах раз- вития заболеваний, что обусловлено трудностью интерпретации ис- тинных влияний, воздействием смешивающих или не учтенных при анализе факторов. Поперечные исследования не позволяют получать количественные характеристики риска развития заболеваний, а также устанавливать зависимость «экспозиция — ответ» При исследовании по схеме «случай — контроль» (рис. 2.2) формиру- ются как минимум две группы обследуемых: лица, у которых имеется изучаемое заболевание («случай»), и лица, у которых это заболевание отсутствует («контроль»). Затем в каждой из этих групп устанавли- вается число индивидов, подверженных или неподверженных воз- действию оцениваемого фактора риска. Очевидно, что чем выше в опытной группе («случай») доля лиц с исследуемым фактором, тем с большей уверенностью можно судить о причинной обусловленности данного заболевания. Таким образом, основным вопросом, который может быть решен с использованием этого метода, является установ- ление вероятной причины возникновения заболевания (почему одни лица заболевают, а другие нет?). 16 Рис. 2.2. Схема исследования «случай — контроль» [3] В когортных исследованиях изучается состояние здоровья лиц, под- вергавшихся одинаковому неблагоприятному воздействию, и опре- деляется наличие выраженных различий в показателях здоровья или причинах смерти в данной группе по сравнению с контрольной попу- ляцией. Когортные (продольные, динамические) исследования про- водятся систематически, непрерывно или через относительно корот- кие промежутки времени. Когортные исследования применяются для изучения как отдален- ных результатов, так и новой заболеваемости. Они проводятся на группе людей (когорте), не пораженных болезнью, которых распределяют на две группы в зависимости от того, подвержены они или не подвержены воздействию фактора, являющегося потенциальной причиной болез- ни или иных эффектов. После определения и количественной оценки интересующих исследователей переменных ведут наблюдение за всей когортой, чтобы установить, каковы различия между группами в отно- шении возникновения новых случаев болезни (или других эффектов). Когортные исследования являются продольными, а по времени сбора данных подразделяются на проспективные и ретроспективные (рис. 2.3). 17 Рис. 2.3. Схема когортного исследования [3] Ретроспективные исследования направлены на поиск причины раз- вития заболевания (от наблюдаемого в данный момент времени забо- левания исследователь переходит к анализу воздействий, имевших ме- сто в прошлом). Таким образом, при ретроспективном исследовании сравниваются между собой группа лиц (когорта) с изучаемым заболе- ванием и группа, у которых заболевание на момент исследования от- сутствует. При этом в каждой из групп оцениваются предшествующие экспозиции анализируемых факторов. Основной задачей проспективных исследований является поиск эф- фекта, а именно от имеющегося воздействия исследователь переходит к анализу возникающих заболеваний. При проведении проспективного исследования формируются группы лиц, подвергающихся и неподвер- гающихся воздействию, за которыми устанавливается динамический медицинский контроль. Далее анализируется число лиц, у которых воз- ник эффект, как в группе с экспозицией, так и в группе без экспозиции, а также число лиц в этих группах, у которых эффект не выявлен. Поскольку эти исследования начинают на группе здоровых лиц, они позволяют произвести анализ целого ряда эффектов. Когортные исследования дают наиболее полную информацию об этиологии бо- лезней и позволяют непосредственно оценить количественный риск их развития. Однако необходимость использования очень больших по объему выборок и длительность наблюдения делают эти исследова- ния чрезвычайно трудоемкими и дорогостоящими. Например, знаменитое Фремингемское исследование (Framingham Heart Study) началось в 1948 г. и продолжается до сих пор, но именно благодаря ему сегодня установлены основные факторы риска развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Результаты этого 18 проспективного исследования с позиций доказательной медицины (Evi- dence-based medicine) считаются в настоящее время наиболее достовер- ными. На основе результатов когортного исследования рассчитывают ча- стоту заболеваний в группе с экспозицией — а/(а+b) и частоту забо- леваний в группе без экспозиции — c/(c+d) (табл. 2.1). Таблица 2.1. Схема анализа результатов когортного исследования Экспозиция Есть заболевание Нет заболевания Сумма Есть экспозиция a b a + b Нет экспозиции c d с + d Сумма a + c b + d Основным количественным параметром эпидемиологических ис- следований является относительный риск (RR) — отношение частоты заболеваний среди экспонированных и неэкспонированных людей: Другим количественным эпидемиологическим параметром явля- ется атрибутивный риск(AR) — доля абсолютного риска, которая мо- жет быть связана с экспозицией: Таким образом, относительный риск отражает вероятность более частого возникновения заболевания или другого нарушения здоровья в результате неблагоприятного воздействия экологических факторов. Атрибутивный риск определяет долю экологически обусловленного риска и представляет собой вероятность развития заболевания или другого нарушения здоровья (в процентах от общего числа этих забо- леваний или нарушений здоровья на данной территории), связанную с вредным фактором. В качестве примера расчета относительного риска можно привести результаты динамических наблюдений за состоянием здоровья 34 445 английских врачей-мужчин (1951–1961 гг.). Изучалось влияние таба- кокурения на риск развития рака легких. Смертность от рака легких у некурящих врачей составила семь человек на 10 тыс. При расчетах 19 относительного риска смерти от рака у курильщиков показано, что при ежедневном выкуривании десяти сигарет риск возрастает почти в 8 раз (54/7 = 7,7), при выкуривании одной пачки он увеличивается в 20 раз (139/7 = 19,9), более одной пачки — в 32 раза (227/7 = 32,4). В исследованиях «случай — контроль» количественным показате- лем относительного риска является отношение шансов (OR) — отноше- ние долей лиц, имевших экспозицию в группах «случай» и «контроль» (табл. 2.2). Таблица 2.2. Схема анализа исследования «случай — контроль» Экспозиция Случай Контроль Всего Есть экспозиция a b a + b Нет экспозиции c d с + d Всего a + с в + d Отношение шансов вычисляется по формуле: OR = a ✕ d / b ✕ c. Пример 2.1. В исследовании «случай — контроль» 1 интервью- ированы 110 замужних женщин с инфарктом миокарда и 220 здо- ровых лиц — представителей контрольной группы. Вопросы были направлены на выявление женщин с артериальной гипертензией, стенокардией и диабетом, а также на связь этих заболеваний с раз- личиями в образовании между мужьями и женами. Результаты ис- следования сгруппированы в таблицу. Факторы риска инфаркта миокарда Женщины с заболеваниями Контрольная группа экспо- ни рованные неэкспо- нированные экспо- нированные неэкспо- нированные Гипертензия 51 59 66 154 Стенокардия 11 99 6 214 Диабет 26 84 26 194 Образование на одну ступень выше, чем образование мужа 19 91 14 206 1 Альбом А., Норрел С. Введение в современную эпидемиологию. Таллин, 1996 20 Требовалось вычислить относительный риск развития инфаркта миокарда у женщин: 1) с гипертензией; 2) стенокардией; 3) диабетом; 4) образованием выше образования мужа более чем на одну сту пень. Были получены ответы: 1) OR = (51 ✕ 154) / (59 ✕ 66) = 2,0; 2) OR = (11 ✕ 214) / (99 ✕ 6) = 4,0; 3) OR = (26 ✕ 194) / (84 ✕ 26) = 2,3; 4) OR = (19 ✕ 206) / (91 ✕ 14) = 3,1. Полученные результаты показывают, что наибольший риск ин- фаркта миокарда имеют женщины со стенокардией ( OR = 4,0), за- тем следует группа женщин с образованием на одну ступень выше, чем образование мужа ( OR = 3,1). На третьем месте по значимости стоит наличие диабета ( OR = 2,3) и замыкает группу рисков в дан- ном исследовании гипертензия ( OR = 2,0). Если эпидемиологические наблюдения приводят к убедительным результатам, то они приобретают первостепенное значение для после- дующих выводов об опасности, так как дают информацию о состоянии здоровья человека при реальных условиях экспозиции специфическо- го агента. Поэтому результаты хорошо спланированных, правильно контролируемых исследований обычно более весомы, чем результаты экспериментов на лабораторных животных. Сильное влияние на достоверность результатов исследований мо- гут оказывать так называемые смешивающие факторы (имитаторы), вызывающие такой же эффект, что и изучаемый фактор. Появление смешивания наиболее вероятно при изучении полиэтиологических за- болеваний, ассоциирующихся с воздействием целого ряда факторов. Например, при изучении роли потребления кофе в формировании ри- ска развития приступов стенокардии смешивающим фактором является табакокурение, так как многие люди пьют кофе и курят одновременно. 2.2. Причинно-следственные связи Причина болезни есть событие, условие, свойство или комбинация этих факторов, которые играют важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. При- 21 чина расценивается как достаточная, если она вызывает или иниции- рует болезнь. Причина, не являющаяся достаточной сама по себе, называется допол- нительной (фактором риска).Необходимой причиной заболевания являет- ся та, наличие которой для возникновения заболевания обязательно. Рассмотрим несколько вариантов взаимоотношений между этими двумя категориями (табл. 2.3). Таблица 2.3. Необходимые и достаточные причины развития заболевания Необходимое условие Достаточное условие 1 2 3 4 + + – – + – + – 1. Причина (causa, С) является одновременно необходимым и доста- точным условием для болезни (disease, D). С и D неизменно при- сутствуют вместе, причем С всегда является причиной D, как, на- пример, в случае бешенства причиной болезни всегда является укус бешеной собаки. С → D. 2 . С необходима, но недостаточна. С должна присутствовать при на- личии D, в то время как D необязательна при наличии С. Следо- вательно, для развития болезни требуется присутствие некоторых других факторов ( В). Примером является развитие рака в присут- ствии промотора. С + В → D. 3. С не необходима, но достаточна для развития D. С может либо при- сутствовать, либо отсутствовать при наличии D, поскольку D может быть обусловлена и другими причинами ( А, В, Е и т.д.). Примером являются случаи лейкемии, обусловленные либо действием иони- зирующего излучения, либо действием пестицидов, либо действием бензола. Тогда А → D, В → D, С → D, Е → D и т.д. 4. С не является ни необходимым, ни достаточным условием возник- новения D. С может присутствовать при наличии D, но может и от- сутствовать. При одновременном присутствии С и D необходим до- полнительный фактор В. В этом случае С является дополнительной причиной D. Эта модель наиболее характерна для причинно-след- ственных связей большинства мультифакторно обусловленных не- инфекционных заболеваний. С и В → D, А и В → D. Примером такого |