Методичка. Анализ случаев заб по гигиене. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Воздействие на эндокринную систему. Существует сильная обратная корреляция между уровнем содержания свинца в крови и уровнем ви- тамина D. Поскольку витамин D ответствен в значительной мере за поддержание постоянства состава внутриклеточного и внеклеточного кальция, похоже, что свинец ухудшает рост и созревание клеток, раз- витие зубов и костей. Воздействие на почки. Прямым результатом длительного воздей- ствия свинца на почки является нефропатия. Ухудшение функции проксимальных канальцев проявляется аминоацидурией, глюкозури- ей и гиперфосфатурией. Существуют также свидетельства связи между свинцовым отравлением и гипертензией, которая вызвана нарушени- ем функции почек. Подагра может развиться в результате спровоци- рованной свинцом гиперуратемии, обусловленной снижением экс- креции мочевой кислоты с соответствующим снижением клиренса креатинина. Почечная недостаточность была отмечена у 10% больных, умерших от подагры. Воздействие на развитие и репродуктивную функцию. Увеличенная частота выкидышей и случаев рождения мертвых детей была зареги- стрирована у женщин, занятых на свинцовых производствах, еще в середине XIX века. Хотя данные, касающиеся уровня интоксикации, являются неполными, такие исходы экспозиции были, возможно, ре- зультатом гораздо большей воздействующей концентрации свинца, чем это имеет место в свинцовых производствах в настоящее время. Надежные проверенные данные о допустимых уровнях содержания свинца для сохранения репродуктивной функции у женщин отсутству- ют и сегодня. 53 Свинец воздействует не только на жизнеспособность плода, но и на его развитие. Последствия воздействия малых доз свинца на пре- натальное развитие — это сниженный вес при рождении и прежде- временные роды. Свинец является тератогенным фактором для живот- ных, однако исследования на человеке не показали взаимосвязи между уровнем свинца и врожденными уродствами. Воздействие свинца на репродуктивную функцию мужчин оха- рактеризовано недостаточно. Имеющиеся данные поддерживают предположение о том, что хронические свинцовые отравления мо- гут оказывать воздействие на мужские половые органы. Вероятным последствием в этом случае является ограничение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов. Канцерогенный эффект. Свинец рассматривается как потенциаль- ный почечный канцероген для человека, но эта связь остается неопре- деленной. Растворимые соли, такие как ацетат свинца и фосфат свин- ца, являлись причиной возникновения опухолей почек у крыс. ЭФФЕКТЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ СВИНЦА Свинец воздействует главным образом на периферическую и цен- тральную нервную систему, кровяные клетки, метаболизм витами- на D и кальция. Свинец обладает репродуктивной токсичностью. Неврологические нарушения, так же как и другие проявления, вызван- ные свинцовым отравлением, могут иметь необратимый характер. Неблагоприятное воздействие свинца на детей происходит обычно при более низких уровнях концентрации, чем у взрослых. На неблагоприятное развитие нервной системы у детей может повли- ять содержание свинца в крови в количестве менее чем 10 мкг/дл. Свинец угнетает ферменты, играющие важную роль в синтезе гемо- глобина. Свинцовое отравление у детей достаточно редко приводит к анемии. Вызванная свинцовым отравлением хроническая почечная недоста- точность может привести к подагре. Свинец взаимодействует с гормональной формой витамина D, кото- рый влияет на различные процессы в организме, включая дифферен- цировку клеток и рост скелета. Свинец из материнского организма легко приникает через плаценту, подвергая плод риску отравления. Свинец относится к вероятно канцерогенным для человека веществам. 54 Характеристика опасности для здоровья. Качественная или коли- чественная характеристика рисков для здоровья при разнообразных сценариях развития свинцовой интоксикации может осуществляться с применением современных компьютерных технологий. Примером применения такой технологии в работе врача является определение рисков нарушений состояния здоровья с помощью программы LRisk при загрязнении свинцом объектов окружающей среды г. Красно- уральска (рис. 3.3–3.5). Рис. 3.3. Расчет концентрации свинца в крови при многомаршрутном воздействии Рис. 3.4. Характер медицинских действий при разных концентрациях свинца в крови 55 Рис. 3.5. Характеристика рисков для женщин при экспозиции свинцом Результаты оценки риска с помощью программы LRisk. В результате исследования отмечены следующие последствия. Для детей: • увеличение концентрации свинца в крови в возрасте менее семи лет на 1 мкг/100 мл приводит к снижению индекса интеллекта (IQ) на 0,25 балла; связь линейна в диапазоне 10—20 мкг/100 мл; снижение IQ на один балл приводит к снижению общего време- ни учебы на 0,131 год; • повышение концентрации свинца в крови матери на 1 мкг/100 мл увеличивает риск неонатальной смертности на 0,0001; эффект обусловлен снижением массы плода, гибелью плода, увеличени- ем смертности новорожденных. Для взрослых: • увеличение риска развития гипертензии (диастолическое давле- ние свыше 90 мм. рт. ст.) у мужчин в возрасте 20–74 года; • изменение вероятности развития заболеваний коронарных со- судов сердца за 10 лет — при контролируемом сценарии воздей- ствия и за 2 года — при неконтролируемом; • риск развития инсульта при церебрососудистых и атеротромбо- тических поражениях головного мозга; • риск преждевременной смерти, связанной с повышенным арте- риальным давлением за 12 лет (возраст 40–54 года) или за 2 года (возраст 56–64 и 65–74 года). Лечение и ведение больного. При свинцовых отравлениях обеспе- чить только лечение недостаточно; пациент должен быть раз и навсегда 56 изолирован от источника свинца. После диагностирования у больного свинцового отравления врач должен немедленно обратиться к специа- листам филиалов Центра гигиены и эпидемиологии Федеральной служ- бы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучию чело- века (Роспотребнадзор) для определения точного источника свинцового отравления (в том числе дома и на рабочем месте). Если отравление вы- звано свинцовыми красками, использованными в доме, больной и чле- ны его семьи должны быть перевезены в другое помещение до тех пор, пока дом не будет обработан должным образом для устранения источни- ков свинцового воздействия. Члены семьи больного и другие люди, под- вергавшиеся риску потенциального отравления, должны пройти тест на свинцовое отравление (табл. 3.1). Таблица 3.1. Интерпретация результатов теста на определение свинца в крови Класс Концентрация Pb в крови, мкг/100 мл Комментарий I Менее или равно 9 Нет признаков отравления IIA 10–14 Необходимо проведение скрининговых диагностических тестов IIB 15–19 Рекомендуется изменение пищевого ра- циона и режима обучения, более частое проведение скрининговых тестов. При стойком содержании свинца в данном диапазоне необходимы профилакти- ческие мероприятия, направленные на улучшение качества окружающей среды III 20–44 Необходимо изучение окружающей сре- ды и состояния здоровья детей; такие дети нуждаются в фармакотерапии свин- цового отравления IV 45–69 Необходимы лечебные и профилактиче- ские мероприятия, включая хелатотера- пию V Равно или более 70 Должны быть немедленно начаты лечеб- ные и профилактические мероприятия Источник. СDC, Preventing Lead Poisoning in Young Children. A Statement by the Centers for Disease Control. October. 1991. U.S. Department of Health and Human Services/Public Health Service. 57 Необходимо предпринять меры для определения и корректиров- ки диеты, особенно в отношении наличия в ней железа и кальция, а также обучить членов семьи мерам по предотвращению свинцового отравления. Наиболее надежный метод исследования — это измерение уровня свинца в крови. Детям, не имеющим явных симптомов отравления и с уровнем свинца в крови ниже 25 мкг/100 мл, лечение может быть и не назначено, единственной необходимой мерой должно быть удаление от источника свинца. Однако следует провести контрольные измере- ния, подтверждающие снижение уровня свинца в крови. В США центры контроля заболеваемости рекомендуют, чтобы де- тям с уровнем свинца в крови выше 45 мкг/100 мл была немедленно назначена хелатная терапия. Детям с уровнем свинца в крови от 25 до 44 мкг/100 мл одни практикующие врачи назначают хелатотерапию, а другие — нет. Некоторые врачи принимают решение о назначе- нии хелатной терапии по результатам провокационной пробы ЕDТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты). Крайне редко и только после клинических исследований предписывается хелатная терапия детям с уровнем свинца в крови ниже 25 мкг/100 мл. В лечении свинцового отравления используется несколько лекар- ственных препаратов. Это лекарства, способные связывать свинец или образовывать с ним хелатные соединения. Они очищают мягкие и скелетообразующие ткани от свинца, снижая таким образом его острую токсичность. Все лекарства имеют побочные эффекты и долж- ны приниматься с осторожностью. В редких случаях хелатный агент CaNa 2 — этилендиаминтетраацетат — может вызвать протеинурию, микроскопическую гематурию, повреждение проксимальных каналь- цев, гиперкальциемию и озноб. Прежде чем принимать эти медика- менты, пациент должен быть госпитализирован и проконсультирован терапевтом, имеющим большой опыт в хелатотерапии. Лечение боль- ных детей лучше проводить в специализированных токсикологических центрах экопатологии. В отечественной практике терапии свинцовой интоксикации промышленных рабочих используются Д-пеницилламин, унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия), тетацин-кальций (каль- ций-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). Первичная профилактика свинцовых интоксикаций. Для профилак- тики свинцовых отравлений эффективными являются мероприятия по охране окружающей среды, реализуемые на муниципальном, реги- ональном или национальном уровне. 58 Мальта является одной из стран, где были предприняты энергич- ные действия, направленные на снижение среднего уровня содержания свинца в крови ее жителей. Продажа и распространение этилированного бензина были запрещены в январе 2003 г. Приняты нормативные акты, регулирующие импорт красок, пигментированных свинцовым суриком, и запрещающие использование древесины, обработанной свинецсо- держащими веществами, в качестве топлива в пекарнях. Эти меры по- зволили значительно снизить концентрацию свинца в крови населения Мальты. За десять лет содержание свинца в крови беременных женщин и новорожденных детей в этой стране уменьшилось на 45,6%. Начиная с 70-х годов существенно снизилось влияние загрязненно- го свинцом атмосферного воздуха в результате постепенного запрета этилированных бензинов в США (рис. 3.6). Рис. 3.6. Снижение уровня свинца в крови детей вследствие ограничения использования этилированного бензина в США (Davies J.M. et al. 1993) Врач любой специализации обязан проводить работу по гигиени- ческому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни. Это может выражаться в составлении рекомендаций для родителей, выполнение которых существенно снизит риск свинцового отравле- ния. Рекомендации в устной форме при беседе с родителями, воспи- тателями дошкольных учреждений, педагогами начальной школы или опубликованные в информационных бюллетенях, могут иметь следую- щее содержание. Pb в бензине за 6 мес., 10 тонн Средний уровень Pb в крови, мкг/100 мл 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00 110,00 1976 1977 1978 1979 1980 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Áåí çèí Pb â êðî â è Бензин Pb в крови 59 Свинец представляет опасность для детей. Попадание свинца в орга- низм ребенка может привести к ряду заболеваний: • низким показателям интеллектуального развития (IQ); • проблемам с поведением, в том числе к его девиантным фор- мам; • нарушению роста и развития; • анемии; • заболеванию почек; • потере слуха. Рекомендации • Hе подпускайте детей к местам, где шелушится краска или трес- нула штукатурка. • Часто мойте детям руки, чтобы смыть возможно попавшую на них свинцовую пыль. • Часто мойте детские игрушки, особенно если у ребенка режутся зубы. • Используйте холодную, а не горячую воду для разведения молоч- ной смеси и при приготовлении пищи. При этом, после включе- ния, дайте воде стечь не менее минуты, пока струя воды не очи- стит трубы от свинцового налета. • После вскрытия консервов перекладывайте продукты в стеклян- ную или пластмассовую посуду. • Используйте посуду без примесей свинца. Свинец иногда может содержаться в составе глазури посуды. При хранении пищевых продуктов и сервировке стола не используйте треснувшую и над- коловшуюся посуду. • Относитесь внимательно к своему хобби. Некоторые поделки предполагают паяние или использование красок и лака, многие их которых могут содержать свинец. • Следите за тем, чтобы не приносить свинцовую пыль с собой с работы. Люди, работа которых связана со строительными, водо- проводными, малярными работами, с ремонтом машин и неко- торыми другими видами работ, часто оказываются в непосред- ственном контакте со свинцовыми элементами. • Стирайте рабочую одежду отдельно от другого белья. • Не разрешайте детям подходить к местам проведения строитель- ных и отделочных работ в доме. Свинец может входить в состав старой краски. • Следите за тем, чтобы дети не играли на земле, особенно в непо- средственной близости от старых построек и около дорог. 60 • При открытых окнах в период теплой погоды протирайте подокон- ники и оконные рамы при первых признаках появления пыли. • Включайте в семейный рацион продукты, предотвращающие воздействие свинца, например пищевые продукты с высоким содержанием железа и кальция. Железо содержится в нежирной говядине и свинине, мясе курицы и индейки, цельнозерновом хлебе и мучных изделиях с добавлением питательных веществ, яйцах, рыбе и зелени. Источниками кальция являются: сыр, мо- локо, йогурт, творог, мороженое, молочные коктейли, пудинг, густые супы на молочной основе, макароны. • Предлагайте детям полезные для здоровья закуски: организм ребенка на голодный желудок усваивает большее количество свинца. Скрининг содержания свинца. Дети с извращенным аппетитом, или имеющие привычку часто подносить руки ко рту, или страдающие не- объясненной анемией, дефицитом железа, судорогами, имеющие не- врологическую симптоматику, задержку развития, боли в животе или другие симптомы, совместимые с отравлением свинцом, должны об- следоваться на содержание свинца в крови независимо от возраста и наличия факторов риска. В странах, где рекомендуется проводить всеобщий скрининг, бес- симптомные дети без идентифицируемых факторов риска рутинно об- следуются в возрасте 9–12 и 24 месяцев. Бессимптомные дети с одним или более идентифицированным фактором риска обследуются в 6 ме- сяцев и затем повторно — в 12 месяцев. Если оба этих обследования фиксируют нормальный уровень свинца, в дальнейшем обследования проводятся один раз в год. ЛЕЧЕНИЕ СВИНЦОВЫХ ИНТОКСИКАЦИЙ Вид назначенного лечения зависит от уровня свинца в крови паци- ента. Пациентам с бессимптомным отравлением с уровнем свинца в крови ниже 25 мкг/100 мл обычно требуется только устранение источника заражения. Детям с уровнем свинца в крови от 45 мкг/100 мл и выше должна быть немедленно назначена хелатная терапия. Все лечебные хелатные агенты имеют побочные эффекты и должны применяться с осторожностью. 61 Стандарты и нормирование. ПДК свинца в питьевой воде, по реко- мендациям ВОЗ, составляет 0,01 мг/л, ПДК в воде водных объектов в Российской Федерации — 0,01 мг/л. Среднесуточная ПДК в атмосфер- ном воздухе населенных мест — 0,0003 мг/м 3 , в воздухе рабочей зоны — 0,01 мг/м 3 (максимально разовая) и 0,005 мг/м 3 (среднесменная). ПДК в почве — 32 мг/кг (общесанитарный критерий вредности). 3.3. Задание для самостоятельной работы Изучив клиническую ситуацию и информационный блок по свин- цу, проведите гигиеническую диагностику с применением этапов оценки риска. Письменно ответьте на следующие вопросы. Идентификация опасности 1. Что из рассказа матери и осмотра ребенка позволило предположить наличие свинцовой интоксикации? 2. Какие сведения позволяют предполагать наличие экспозиции ре- бенка свинцом? 3. Перечислите несколько причин анемии. 4. Кто еще из членов семьи подвержен риску экспозиции свинцом? 5. Охарактеризуйте риск для плода беременной женщины. 6. Какие свойства свинца позволяют рассматривать загрязнение окру- жающей среды как сигнал опасности? Оценка экспозиции 7. Опишите возможные сценарии экспозиции свинцом в описанной ситуации. 8. Случай заболевания указывает на возможность поступления свинца в организм мальчика из нескольких источников. Какие это могут быть источники и какие вопросы должен задать врач матери ребен- ка, чтобы определить возможную степень экспозиции из этих ис- точников? 9. Какие вопросы можно задать членам семьи, чтобы максималь- но полно оценить степень воздействия, учитывая в том числе и не вполне очевидные источники экспозиции? Оценка зависимости «доза (концентрация) — ответ» 10. Перечислите основные эффекты воздействия свинца на человече- ский организм. 11. Почему уровень свинца в крови не падает в течение нескольких дней, даже при полном удалении источника свинцового воздействия? 62 12. В некоторых случаях у пациентов, спустя несколько недель после проведения хелатной терапии и удаления от источников свинца, уровень свинца в крови поднимается снова. Почему? 13. Укажите отличия воздействия свинца на организмы детей и взрос- лых. 14. Как подтвердить экспозицию свинцом? |