Методичка. Анализ случаев заб по гигиене. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
22 взаимоотношения является влияние различных факторов риска на формирование инфаркта миокарда (рис. 2.4). Рис. 2.4. Схема воздействия факторов риска при инфаркте миокарда [1] 23 Убедительность причинных связей между воздействием и эффекта- ми на здоровье человека должна быть подтверждена отсутствием явных ошибок в планировании и проведении исследований, исключением из анализа смешивающих факторов (имитаторов), отсутствием фактора случайности. В настоящее время при доказательстве причинно-след- ственной связи применяют ряд критериев, предложенных английским статистиком О. Хилл (1965). Эти критерии широко используются, ино- гда с некоторыми изменениями. • Сила статистической связи между изучаемым фактором и наблю- дающимися изменениями в состоянии здоровья. Связь должна быть достаточно сильной, чтобы можно было дифференциро- вать влияние исследуемых факторов от других возможных воз- действий; воздействие должно быть связано с относительно вы- соким риском развития заболевания, а взаимосвязь между при- чиной и следствием должна быть выраженной и статистически значимой. • Специфичность связи, позволяющая определить, приводит ли дан- ная причина к специфическому эффекту (одна причина — один эффект). Некоторые факторы, например табакокурение, могут приводить к целому ряду заболеваний: хроническому бронхи- ту, раку легких, раку мочевого пузыря, а также выступать в роли факторов риска по отношению ко многим другим заболеваниям, например сердечно-сосудистым. • Достоверность. Получаемые выводы опираются на правильную постановку исследования, учитывают смешивающие факторы и обладают достаточной достоверностью. • Наличие зависимости «экспозиция — эффект». Риск развития из- учаемого эффекта должен возрастать с увеличением экспозиции. • Наличие зависимости «время — эффект». Воздействие должно всегда предшествовать развитию эффекта. У некоторых фак- торов окружающей среды эта зависимость характеризуется на- личием лага, когда моменты воздействия и появления эффекта отдалены друг от друга, причем величина лага может колебать- ся в очень широких пределах: от одних-двух суток при действии некоторых химических загрязнителей атмосферного воздуха до 20–30 лет при контакте с некоторыми канцерогенными факто- рами. • Биологическое правдоподобие связи, то есть соответствие связи общебиологическим представлениям и существующим данным об этиологии и патогенезе анализируемого эффекта. 24 • Постоянство связи,предусматривающее, что исследуемая связь должна наблюдаться в других правильно спланированных иссле- дованиях. • Аналогия — наличие параллелей с другими хорошо изученными причинно-следственными взаимоотношениями; рассматривае- мая ассоциация согласуется с другими научными данными и ре- зультатами, полученными в ходе эксперимента. • Обратимость (эффективность мер вмешательства) — устранение или снижение уровня воздействия фактора должно приводить к снижению риска развития наблюдаемого эффекта. Использование перечисленных критериев при выявлении связей «среда — здоровье» имеет различную степень надежности и достовер- ности в зависимости от степени учета влияния смешивающих факторов (например, образа жизни, вредных привычек), половых, возрастных и других особенностей популяции, неравномерности распределения ин- дивидуальных экспозиций, различной чувствительности к исследуемо- му фактору различных групп населения и т.д. Необходимо учитывать также возможное влияние других факторов (например, сокращение среди курильщиков случаев сердечно-сосудистых заболеваний за счет прекращения курения лиц после постановки диагноза и т.д.). Важная роль в установлении связей «среда — здоровье» принадлежит выявлению и анализу дозоэффективных зависимостей для наиболее распространенных химических загрязнений среды. Эти зависимости наряду с факторами канцерогенности и референтными уровнями воз- действия, установленными по прямым неканцерогенным вредным эф- фектам на здоровье, являются основой для оценки риска. 2.3. Оценка риска для здоровья при воздействии химических факторов среды обитания Загрязнение объектов окружающей среды ксенобиотиками явля- ется причиной нарушений состояния здоровья населения, особенно наиболее чувствительных к неблагоприятному воздействию групп: де- тей, беременных, стариков. Сложный, многокомпонентный состав за- грязнения, многосредовой и многомаршрутный характер воздействия на население вызывают трудности при определении причин наруше- ний состояния здоровья и возможных исходов этих нарушений. В такой ситуации могут возникнуть заболевания с неспецифической симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза и реализацию мер первичной, вторичной и третичной профилактики. Эпидемио- 25 логические исследования чаще всего невозможны, так как они требу- ют предварительного планирования, временных и стоимостных затрат. Сформулировать рабочую гипотезу о причинах возникновения забо- левания (или других неблагоприятных эффектов) и затем ее проверить (подтвердить или опровергнуть) позволяет тщательный анализ эпиде- миологической ситуации с использованием методологии оценки риска. Поводом для проведения такого анализа может быть обращение паци- ента по поводу не вполне ясных и необъяснимых симптомов. Признаки возможной экологической обусловленности вспышки заболеваний: • внезапная вспышка нового заболевания; • наличие патогномоничных (специфичных) симптомов; на прак- тике этот признак в настоящее время встречается достаточно ред- ко, так как характерные, специфические признаки в основном проявляются при относительно высоких уровнях воздействия; • комбинация неспецифических признаков, симптомов, данных ла- бораторных исследований, нехарактерная для известных болезней; • отсутствие контактных путей передачи, свойственных инфекци- онным заболеваниям; • общий источник воздействия у всех пострадавших; связь заболе- ваний с наличием вредных факторов в одном из объектов окру- жающей среды; • обнаружение зависимости «доза — ответ»: увеличение вероят- ности развития заболевания и (или) возрастания его тяжести с увеличением дозы; • образование кластеров (сгущений) числа случаев заболеваний, обычно относительно редко встречающихся в популяции (при- мером кластера может служить выявленное увеличение распро- страненности заболеваний почек у населения, проживающего вблизи г. Льеж; последующие исследования обнаружили связь этих заболеваний с загрязнением почвы кадмием); • характерное географическое (пространственное) распределение случаев заболеваний; географическая локализация характерна, например, практически для всех эндемических заболеваний; • характерное распределение пострадавших по возрасту, полу, со- циально-экономическому статусу, профессии и другим призна- кам — наиболее подверженными часто оказываются дети, пожи- лые лица, больные некоторыми хроническими заболеваниями (группы повышенного риска); 26 • характерная временная взаимосвязь между заболеванием и воз- действием — необходимо учитывать возможность длительного латентного периода: от нескольких недель (трикрезилфосфат — параличи, динитрофенол — катаракта) до нескольких десятков лет (диоксины — злокачественные новообразования); • связь заболеваний с определенными событиями: открытием но- вого производства или началом выпуска (применения) новых веществ, захоронением промышленных отходов, изменением рациона питания и т.д; • биологическое правдоподобие — наблюдаемые изменения под- тверждаются данными о патогенезе заболевания, результатами исследований на лабораторных животных; • изменения маркеров экспозиции и (или) маркеров эффекта; • эффективность мер вмешательства (специфичных профилакти- ческих и лечебных мероприятий). Международным союзом теоретической и прикладной химии (IUPAC) методология анализа риска функционально подразделена на три блока решаемых вопросов (рис. 2.5): оценку риска, управление риском и информирование о риске. Конечной целью анализа риска является принятие управленческих решений по минимизации небла- гоприятных исходов для здоровья населения (рациональное приро- допользование, общественное здоровье и организация здравоохране- ния). Врачи для постановки этиологического диагноза могут использо- вать структурированную схему оценки риска, заключающуюся во все- стороннем анализе имеющейся информации по сформулированной гипотезе и определении количественной или качественной характе- ристики опасности для здоровья действия вредного фактора окружаю- щей среды в конкретной ситуации. Оценка риска — практический инструмент для сравнительной оцен- ки возможного ущерба для здоровья населения от воздействия факторов среды обитания. Как правило, такая оценка имеет проспективный ха- рактер, то есть направлена на прогноз возможных изменений здоровья в будущем при условии соблюдения принятого сценария воздействия. При оценке риска исследование проводится в следующей последова- тельности: источник загрязнения — среда — воздействие на человека — вредный эффект. Наряду с выявлением причинно-следственных связей эта методика позволяет получить величины относительного риска или отношения шансов, то есть количественные критерии силы влияния изучаемого фактора на показатели здоровья. 27 Рис. 2.5. Общая схема анализа риска для здоровья человека [5] Традиционная процедура оценки риска включает четыре основных этапа: 1) идентификация опасности — определение потенциально опас- ных химических веществ, которые могут вызвать неблагоприят- ные последствия для здоровья человека, путей их поступления в организм, правдоподобия и доказанности связи между воздей- ствующим фактором и заболеванием; 2) оценка экспозиции — характеристика источников загрязнения, маршрутов движения загрязнений от источника к человеку, пу- тей и уровней воздействия, экспонируемой популяции; 3) оценка зависимости «доза — ответ» — выявление количественных связей между состоянием здоровья и уровнями экспозиции; 4) характеристика риска — анализ всех полученных данных, расчет рисков для популяции и ее отдельных подгрупп, сравнение по- 28 лученных значений рисков с уровнем допустимого риска, срав- нительная оценка и ранжирование различных рисков по степени их статистической, медико-биологической и социальной значи- мости. Идентификация опасности. На этом этапе формулируется гипотеза о возможной связи нарушений в состоянии здоровья с действиями загрязнителей окружающей среды (рис. 2.6). Рис. 2.6. Схема формулирования гипотезы о влиянии загрязнения окружающей среды фторидами на формирование и распространение флюороза в детской популяции Этап идентификации опасности сопровождается анализом сово- купности данных: • о загрязнении объектов окружающей среды вредными химиче- скими веществами и об уровнях этих загрязнений; • физико-химических свойствах этих веществ, параметров токси- кодинамики и токсикокинетики; • об источниках поступления загрязняющих веществ в окружающую среду, о процессах их транспорта, накопления, разрушения в окру- жающей среде, а также путях их поступления в организм человека; • о результатах эпидемиологических исследований или клиниче- ских наблюдений; • об экологической характеристике местности (состоянии флоры и фауны). Основным вопросом на этапе идентификации является оценка воз- можности развития определенных вредных эффектов при воздействии химического вещества, обнаруженного в объектах окружающей среды местности. Производится оценка весомости доказательств связи между воздействием и нарушениями состояния здоровья населения. Ключевым моментом для постановки диагноза при анализе ситуа- ции является подтверждение воздействия вредного вещества на паци- ента (популяцию). Оценка экспозиции. На этом этапе производится всесторонний ана- лиз возможного воздействия. Необходимость выполнения этой про- цедуры исходит из постулата нет экспозиции — нет эффекта, даже если при выполнении этапа идентификации опасности будет обнаружено, 29 что в объекты окружающей среды поступают вредные и опасные хи- мические факторы. На этапе оценки экспозиции принципиально решается вопрос о кон- центрациях (дозах) вредных веществ, поступающих в организм челове- ка. Тщательному анализу подвергаются самые разнообразные данные. 1. Оцениваются наиболее вероятные пути миграции вещества в объ- ектах окружающей среды исходя из физико-химических свойств ве- щества, климатических, погодных и гидрогеологических условий, характера и состава почвы. 2. Составляются графически или в табличной форме (рис. 2.7—2.8) максимально возможные сценарии экспозиции. Этот этап анализа позволяет оценить возможность воздействия на пациента (популя- цию) вредного вещества через различные среды и разными путями (комплексный путь поступления в реальном мире). Рис. 2.7. Маршруты и пути воздействия ксенобиотиков на человека 30 Рис. 2.8. Вариант многосредового воздействия ксенобиотика на человека В ходе данного этапа составляется таблица возможной экспозиции (табл. 2.4), которая будет анализироваться в последующем при оценке среднесуточного поступления ксенобиотика в организм. Таблица 2.4. Схема оценки экспозиции Воздействующая среда Путь поступления ксенобиотика в организм ингаляционный оральный накожный Атмосферный воздух Воздух жилых помещений Почва Водопроводная вода Вода грунтовых колодцев Вода водоема (плавание) Пищевые продукты ЧЕЛОВЕК 31 3. Оцениваются фактические уровни воздействия на популяцию (концентрации и дозы) на основании фактических концентраций вредного вещества по данным непосредственных измерений, дан- ным системы социально-гигиенического мониторинга, среднемно- голетних наблюдений. Ориентировочную оценку экспозиции полу- чают также с использованием расчетных формул со стандартными значениями переменных (табл. 2.5–2.8). Таблица 2.5. Формула и стандартные условия ингаляционного воздействия различных веществ CCD = [(Ca х Tout х Vout) + (Ch х Tin х Vin)] х EF х ED / (BW х AT х 365) Параметр Характеристика Стандартное значение CCD Величина поступления, мг/кг-день Са Концентрация вещества в атмосферном воздухе, мг/м 3 Tout Время, проводимое вне помещения, час/день 8 Vout Скорость дыхания на открытом воздухе, м 3 /час 0,7 Ch Концентрация вещества в воздухе жилища, мг/м 3 1,0 Vin Скорость дыхания внутри помещения, м 3 /час 0,31 Tin Время, проводимое внутри помещения, час/день 16 EF Частота воздействия, дней/год 350 ED Продолжительность воздействия, лет Дети — 6 BW Масса тела, мг/кг Дети — 15 AT Период усреднения экспозиции, лет Дети — 6 365 Продолжительность года, дней 365 Таблица 2.6.Формула и стандартные условия орального воздействия веществ, поступающих в организм вместе с питьевой водой CCD = (Сп.в. х V х T х N ) / (М х Nср х 365) Показатель Характеристика Стандартное значение Сп.в. Концентрация вещества в питьевой воде централизованного водоснабжения, мг/л V Водопотребление, л/день (только для питья) 1 32 T Продолжительность воздействия, лет 6 N Частота воздействия, дней/год 350 М Масса тела, кг 15 Nср Период усреднения экспозиции, лет 6 365 Продолжительность года, дней 365 Примечание. Экспозиция водным фактором не ограничивается только оральным поступлением вредных веществ с питьевой водой. В зависимости от физико-хими- ческих свойств вещества возможны также другие варианты воздействия: û ингаляционное, обусловленное испарением вещества при заданных значениях температуры воздуха в помещении, скорости воздухообмена в квартире и ван- ной комнате, временных затрат на гигиенические процедуры (ванна, душ) и др.; û накожное, связанное с коэффициентами растворимости, диффузии, кож- ной проницаемости; û ингаляционное, оральное и накожное при использовании открытых водоемов для рекреационных целей и занятий водными видами спорта. Указанные пути поступления из-за большого числа специальных поправочных коэффициентов целесообразно рассчитывать с помощью специализированных компьютерных программ. Полученные в результате расчетов дозы учитывают- ся при определении суммарной химической нагрузки. Таблица 2.7. Формула и стандартные условия орального воздействия веществ из почвы CCD = (Споч. х Fi х ЕT х CF х IRn х EDn) / (М х ATn х 365) Показатель Характеристика Стандартное значение Споч. Концентрация вещества в почве, мг/кг Fi Загрязненная фракция почвы, отн. ед. 1,0 (100%) ЕT Время воздействия, час/день 1 CF Пересчетный коэффициент, дней/час ET/24 IRn Скорость поступления, кг/сут. 0,0002 — для детей в возрасте до 6 лет 0,0001 — для детей в воз- расте более 6 лет EDn Продолжительность воздействия, лет Для детей — 6 М Масса тела, кг 15 ATn Период усреднения экспозиции, лет 6 365 Продолжительность года, дней 365 Примечание. Кроме естественного перорального поступления почвы дополни- тельная нагрузка может иметь место: 33 û при случайном заглатывании, более выраженном в младших возрастных группах (детей от одного до шести лет); û ингаляционном воздействии, обусловленном эмиссией и скоростью испа- рения вещества из почвы; û кожном поступлении, обусловленном физико-химическими свойства- ми вещества, загрязнением кожи (по умолчанию для детей принимается 0,2 мг/см 2 ), частотой и длительностью контакта с почвой в течение дня. Таблица 2.8. |