Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава2016
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
7.2. Гепатит В Этиология. Возбудитель ГВ (частица Дейна) – ДНК-содержащий вирус семейства Hepadnaviridae, представляет собой сферический образование диаметром 42-45 нм, имеет внешнюю липопротеиновую оболочку и внутреннюю часть – нуклеокапсид, или сердцевину вируса. В сердцевине вируса расположены вирусные белки, важные для размножения ВГВ. Это внутренний или сердцевинный (core) антиген – HВcAg, в состав которого входит и антиген внутренней оболочки – HВеAg. В сыворотке крови выделяют свободный HВeAg, который отражает степень вирусной репликации, и поэтому его называют антигеном инфекционности. Внешняя оболочка вируса размещена в цитоплазме инфицированного гепатоцита и содержит поверхностный антиген – HBsAg. Геном ВГВ содержит двухцепочечную молекулу ДНК. ВГВ родственный к различным тканям и чаще всего повреждает печень. Также вирусная ДНК и белки оказываются в почках, селезенке, поджелудочной железе, коже, костном мозге и мононуклеарах периферической крови. Периферические мононуклеары являются первыми мишенями при ГВ- инфекции. Все это затрудняет диагностику ГВ-инфекции с внепеченочными проявлениями. Возбудитель ГВ достаточно устойчив к высоким и низким температурам: его инфекционная активность сохраняется в течение 6 мес. при температуре 30-32°С; при замораживании до температуры минус 20°С – до 15 лет, в высушенной плазме – до 25 лет; прогревание при 60°С приводит к полной инактивации ВГВ через 10 часов; 98°С – частично инактивирует возбудитель через 1 мин., полностью – в течение 20-30 мин. Вирус устойчив к действию большинства дезинфектантов. Полная инактивация при обработке 3-5% раствором хлорамина наступает через 2 часа, а 1,5% раствором формалина – только через 7 дней экспозиции. Эпидемиология. Согласно эпидемиологическому принципу классификации инфекционных болезней человека ГВ относится к инфекциям с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Источником ГВ-инфекции являются больные ОГВ, ХГВ и вирусоносители. Способность ВГВ длительное время, а то и пожизненно персистировать в организме человека обусловлена формой его существования. При ОГВ больной становится заразным начиная с последних недель инкубации и до полной санации организма в период реконвалесценции. При хронических формах продолжительность эпидемически опасного периода не ограничено. Группы риска инфицирования ГВ-инфекцией: доноры и реципиенты крови и ее препаратов, органов; инъекционные наркоманы, медицинские работники, персонал и пациенты отделений гемодиализа, гематологии и реанимации онкологических и туберкулезных стационаров; больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей; больные, находящиеся на длительном лечении в стационарах; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты, ВИЧ-инфицированные. Факторы передачи. В инфицированных ВГВ независимо от характера течения инфекционного процесса вирус проявляется во всех биологических средах. Самую высокую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма и слюна. Для возможного заражения достаточно 10 -4 -10 -5 инфицированной ВГВ сыворотки крови. Длительное хранение вируса на объектах внешней среды расширяет спектр возможных факторов передачи возбудителя. К ним относятся: медицинский инструментарий многоразового использования, инструменты для бритья и маникюра, зубные щетки, ножницы и др. Механизмы и пути передачи. ГВ распространяется природными и искусственными путями. Естественные пути передачи ВГВ – половой, вертикальный (пренатальное и интранатальное инфицирования ребенка от матери) и горизонтальный (различные виды прямого и непрямого контакта в быту). К искусственным путям принадлежат парентеральные медицинские и парамедицинские вмешательства, лечебно-диагностические, хирургические вмешательства, введение наркотических веществ, татуаж, пирсинг и др. Специфическая диагностика ГВ. Обоснование диагноза ГВ, оценка тяжести и определения стадии патологического процесса проводятся на основании комплекса эпидемиологических, серологических, молекулярно- биологических, биохимических и клинических исследований. Особое значение для этиологической расшифровки и прогноза заболевания имеют результаты выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ, основные из которых: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM и IgG, анти-HBc (суммарные), анти-HBe и анти-HBs. Эти маркеры инфицирования ВГВ последовательно появляются и исчезают в динамике инфекционного процесса. Каждый маркер отдельно или в сочетании с другими маркерами ГВ-инфекции может быть важным диагностическим и прогностическим критерием, свидетельствовать об эффективности проводимой терапии, быть индикатором перенесенной инфекции или формирования иммунного ответа. Важным серологическим маркером при ГВ является HВsAg. Он проявляется на 3-5 недели от момента инфицирования и, как правило, является первым из маркеров. В инкубационный, продромальный и в начале желтушного периодов титр HВsAg постепенно растет; с помощью высокочувствительных методов индикации HBsAg выявляются почти у всех больных ОГВ в начале заболевания. Вместе с тем у около 5% больных HBsAg элиминируется до появления симптомов желтухи. Продолжительность циркуляции антигена значительно колеблется, составляя в среднем 70-80 дней от начала желтушного периода. Быстрое исчезновение (в первые дни желтушного периода) HВsAg с появлением анти-HBс, которые представлены IgМ, является неблагоприятным прогностическим признаком. Такая ситуация чаще всего предшествует фульминантному гепатиту. Промежуток времени после исчезновения HВsAg и до появления антител к нему, который длится в среднем 3-4 месяца с колебаниями от одного месяца до года, называют фазой иммунологического "корового" окна. В эту фазу единственным маркером, свидетельствующим об инфицировании, являются антитела к HВsAg – анти-HBs. Эти антитела циркулируют в крови практически всю жизнь и определяются как у больных, так и во всех ранее инфицированных. У 5-10% лиц анти-HBs могут быть единственным маркером ретроспективной диагностики инфицирования ВГВ. Анти-HBs определяются также у вакцинированных против ГВ. HBcAg – коровый, сердцевинный антиген ВГВ, не выделяется в кровь и поэтому не определяется в сыворотке инфицированных. HBcAg определяют в ткани печени, ядрах пораженных гепатоцитов при иммуноморфологическом исследовании биоптатов. Коровый антиген характеризуется высокой иммуногенностью и обусловливает образование специфических антител – анти-HBc IgM и анти-HBc IgG, циркулирующих в крови инфицированных. Анти-HBc IgM появляются в конце инкубационного периода или в начале желтушного и свидетельствуют об активной репликации вируса и являются показателем ОГВ. Максимальная концентрация анти-HBc IgM определяется на высоте желтушного периода. Они циркулируют в течение 4-8 месяцев и при благоприятном прогнозе ГВ меняются на анти-HBc IgG, которые могут циркулировать практически всю жизнь и являются надежным ретроспективным маркером перенесенного ГВ. Кроме вышеупомянутых антигенов и антител в сыворотке крови больных ОГВ определяются HBeAg и анти-HВe. HBeAg появляется на первой неделе желтушного периода одновременно или через неделю после появления HВsAg в 85-95% больных. Продолжительность циркуляции HBeAg имеет большое прогностическое значение: его обнаружения через два и более месяца после начала заболевания является признаком хронизации ГВ. У большинства больных ОГВ происходит сероконверсия HBeAg на анти- HВe. HBeAg является маркером активной репликации, наличие его в сыворотке крови почти всегда сопровождается репликацией ДНК ВГВ. Хронические носители HВsAg, в сыворотке которых определяется HВeAg, составляют с эпидемиологической точки зрения наивысшую опасность как скрытые источники инфекции. Определение основных серологических маркеров инфицирования ВГВ с помощью современных иммунохимических методов исследования, прежде всего ИФА, имеет большое значение в диагностике ГВ, прогнозировании течения болезни и оценке формирования иммунного ответа. Метод ПЦР позволяет дифференцировать интегративную и репликативную формы ГВ- инфекции и выступает как "арбитр" для определения необходимости старта лечения и контроля его эффективности. В таблице приводятся данные по клинической интерпретации результатов серологического и молекулярно-биологического обследования на маркеры ГВ. Таблица 5 Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно- биологических маркеров при различных формах ВГВ Маркеры Интерпретация результатов HBsAg HBeAg анти- HBcIgM анти- HBcIgG анти- HBe анти- HBs ДНК ВГВ Острый гепатит В + + + - - - + Конец инкубационного периода, начало заболевания +/- +/- + + - - + Разгар заболевания -/+ +/- + + +/- - +/- Разгар заболевания,начало выздоровления - - -/+ + + +/- - Выздоровление Хронический гепатит В +/- - - + -/+ - - Интегративная фаза + + -/+ + - - + Репликативная фаза - - - + - +/- - Инфекция, перенесенная в прошлом - - - - - + - Поствакцинальный имунитет 7.3. Гепатит С Этиология. ВГС относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae) рода Hepacivirus. Это небольшой (диаметром 30-60 нм) вирус, геном которого представлен молекулой РНК. Согласно различным классификациям на данный момент идентифицировано более 30 генотипов этого вируса, наиболее распространенные генотипы ВГС – 1а, 1b, 2а, 2b, 2с и 3а, на долю которых приходится более 80% всех изолятов вируса. В Украине чаще всего регистрируется 1b. Частота выявления того или иного генотипа ВГС зависит от путей его передачи. Так, в европейских странах генотип 1b чаще оказывается в инфицированных вследствие переливания крови и ее компонентов, генотипы 1а и 3а – при инъекционном введении наркотиков, с генотипами 2 и 3 связывают заражения в отделениях гемодиализа. По сравнению с ВГВ ВГС менее устойчив к физико-химическим воздействиям: инактивируется при температуре 60°С в течение 30 мин., при 100ºС – за 2 мин; инактивируется раствором формалина (1:1000) в течение 96 ч. при температуре 7°С. ВГС чувствителен к воздействию ультрафиолетового излучения. Эпидемиология. ГС – антропоноз, относится к кровяных инфекций с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Источником инфекции являются больные всеми формами ГС. Самыми опасными с эпидемиологической точки зрения являются больные с безжелтушными и субклиническими формами болезни, выявление которых является крайне сложным. По данным литературы, на одного больного ГГС с желтухой приходится 5-6 с безжелтушной формой гепатита. Группы риска – см. ГВ. Факторы передачи. ВГС обнаруживается в крови и практически во всех биологических жидкостях организма: моче, желчи, слюне, сперме, грудном молоке и др. Самым опасным фактором передачи ГС-инфекции является кровь и ее компоненты. В инфицированных ВГС в 1 мл крови в среднем содержится 10 -3 -10 -4 вирусных частиц, то есть доза вируса, достаточная для заражения, может находиться в 0,001 - 0,0001 мл крови. Выявлена прямая взаимосвязь между интенсивностью медицинских парентеральных вмешательств и частотой выявления серологических маркеров инфицирования ВГС. Механизмы передачи – парентеральный, реализующийся естественными путями – половым и горизонтальным (заражение вследствие бытовых гемоперкутанних контактов) и искусственными – во время медицинских и парамедицинских манипуляций. Также доказана передача с помощью вертикального механизма. В современных условиях отмечается увеличение доли ГС, передающимся искусственным парентеральным путем инфицирования (внутривенное введение наркотических веществ, гемотрансфузии, медицинские манипуляции и т.д.). Специфическая диагностика ГС. Определение серологических маркеров ГС является одной из важнейших составных частей комплексного диагностического процесса. Специфические антитела к ВГС – анти-ВГС могут быть определены методом ИФА в 50-70% пациентов в начале заболевания. В среднем сероконверсия происходит от 3 до 6 недель с момента инфицирования. Первыми в сыворотке крови появляются антитела класса IgM к core-белку ВГС (анти-ВГСc IgM). Эти антитела являются серологическим маркером острого инфекционного процесса и дополнительным маркером вирусной репликации, поскольку наличие анти- ВГСc IgM, как правило, совпадает с виремией и повышением активности АЛТ. В дальнейшем определяются анти-NS3 (возможно наличие одновременно анти-NS3, анти-NS4 и анти-NS5) с последующим появлением анти-ВГСc IgG. Далее динамика антител характеризуется исчезновением анти-ВГСc IgM, срок циркуляции которых составляет примерно 6 недель, и появлением анти-NS4. Регистрируются случаи, когда при обследовании в динамике проявляется лишь РНК ВГС в сыворотке крови, а серологические маркеры вируса не определяются. Такие показатели лабораторных тестов могут свидетельствовать об ОГС, когда серологические маркеры ВГС не обнаруживаются, то есть так называемый период серонегативного «окна», а также о ХГС, протекающего на фоне иммунодефицита, в результате чего антитела не синтезируются или определяются в низкой концентрации, не определяющейся данной тест-системой. Таблица 6 Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно- биологических маркеров при различных формах ВГС Маркеры Интерпретация результатов анти- ВГС (сум) анти- ВГСcIgM анти- ВГСcIgG анти- NS3 анти- NS4 анти- NS5 РНК ВГС Острый гепатит С + + - - - - + Конец инкубационного периода, начало заболевания +/- + +/- +/- +/- +/- + Разгар заболевания -/+ -/+ + -/+ -/+ -/+ +/- Разгар заболевания, начало выздоровления - - -/+ - - - - Выздоровление Хронический гепатит C +/- - + + + + - Фаза латенции + + + + + + + Фаза реактивации - - + - - - - Инфекция, перенесенная в прошлом 7.4. Мероприятия в очаге вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи Больные с острыми формами вирусных гепатитов нуждаются в госпитализации в инфекционный стационар, подается экстренное извещение в территориальную СЭС. Больные с хроническими вирусными гепатитами госпитализируются только по клиническим показаниям (во время обострения заболевания). Реконвалесцентов острого ГВ выписывают в условиях клинического выздоровления, через 10 дней и 1 мес. после выписки их осматривает врач стационара, а в дальнейшем они подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ поликлиники в течение 12 месяцев. Снятие с учета производится при отсутствии признаков хронического гепатита и 2 отрицательных результатов исследования крови на HВsAg. Медицинское наблюдение за контактными лицами в очаге продолжается в течение максимального инкубационного периода (при ГВ – 6 мес.). Проводят осмотр, лабораторное обследование, в том числе на специфические маркеры ВГ, в хронических очагах контактные обследуются 1 раз в год. Контактные лица по гепатиту В отстраняются от донорства на 6 мес. Большое значение, особенно в очагах хронических вирусных гепатитов, отводится санитарно-просветительской работе. Больные хроническими вирусными гепатитами должны иметь индивидуальные предметы личной гигиены (мочалки, полотенца, бритвы, ножницы, зубные щетки) и постельное белье, подлежащее текущей дезинфекции. Рекомендуется использовать механические контрацептивные средства. Для экстренной постконтактной профилактики ГВ применяют ускоренные схемы вакцинации – 0-1-2 мес. или 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес. и одновременное введение специфического иммуноглобулина против гепатита В. 7.5. Профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи Мероприятия, направленные на источник инфекции. Важным направлением профилактики является выявление, обследование и лечение больных с острыми гепатитами. Целесообразна госпитализация больных с впервые выявленными хроническими гепатитами для уточнения диагноза, определения активности процесса и тактики лечения. Больным хроническими вирусными гепатитами в фазе репликации вируса назначается противовирусная терапия. При остром гепатите В критерием сохранения инфекционности является выявление HВsAg и HВеAg – маркера репликации вируса. Лица, у которых продолжает определяться HВsAg, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков заболевания, рассматриваются как источники инфекции. Так, например, они не могут работать в учреждениях переливания крови. Лица с выявленным HВsAg и анти-ВГС, которые работают хирургами, гинекологами, операционными медсестрами, временно отстраняются от работы до получения результатов углубленного клинико- лабораторного исследования с последующим решением вопроса о профессиональной деятельности. Мероприятия, направленные на разрыв механизмов передачи А. Первостепенным направлением в профилактике вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи является предотвращение их передачи при переливании крови и ее компонентов. От донорства отстраняются: лица, у которых обнаружены маркеры гепатотропных вирусов и/или биохимические признаки патологии печени (они подлежат углубленному обследованию для верификации диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики) больные хроническими болезнями печени, в том числе токсической и неустановленной этиологии лица, которые в прошлом переболели вирусным гепатитом, независимо от давности болезни; контактные лица, которые общались в семье с больным вирусным гепатитом в течение последних 6 мес.; реципиенты донорской крови и ее компонентов в течение последних 6 мес. Клинико-лабораторное обследование доноров (крови, органов, спермы) проводят по каждому эпизоду донорства. Определяют HВsAg и анти-ВГС. Однако отсутствие HВsAg не гарантирует полной безопасности препаратов крови. Доказана возможность заражения гепатитом В при переливании крови, содержащей анти-HBc. Во многих странах мира при отборе доноров определяют HВsAg, а также анти-HBc. Точным критерием безопасности считаются негативные результаты исследования ДНК ВГВ и РНК ВГС методом ПЦР, однако этот метод еще не нашел широкого распространения при обследовании доноров, учитывая сложность его выполнения. С целью предотвращения посттрансфузионного гепатита внедряется максимальное ограничение круга доноров для одного реципиента, сокращение показаний к переливанию консервированной крови, использования методов аутотрансфузии и кровезаменителей. В. Профилактика передачи вирусных гепатитов В и С при лечебно- диагностических манипуляциях предусматривает использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария, строгого соблюдения правил обработки инструментария и оборудования для многоразового использования. Медицинские манипуляции, связанные с парентеральными вмешательствами, следует проводить только по ограниченному кругу показаний. Предотвращение профессиональному заражению медицинского персонала предполагает соблюдение правил безопасности: все манипуляции, при которых возможен контакт персонала с кровью или другими биоматериалами, проводят в резиновых перчатках, масках и защитных очках. Все повреждения кожи должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем; после любых манипуляций обязательно выполняют гигиеническую обработку рук (2-разовое мытьё рук в теплой воде с мылом и высушивание одноразовыми салфетками) медицинский инструментарий, который контактировал с кровью, разрешается разбирать, полоскать и мыть только после его дезинфекции; в случае попадания крови на неповрежденную кожу медицинского персонала необходимо срочно обработать загрязненный участок тампоном с дезинфицирующим раствором или антисептиком (3% раствор перекиси водорода, 70º раствор спирта), затем промыть под проточной водой с мылом и вытереть одноразовой салфеткой; при ранении иглой или другим острым инструментом, загрязненным кровью или биологическими материалами человека: - Место контакта промывается водой с мылом; - Раненая поверхность держится под струей проточной воды несколько минут или пока кровотечение не прекратится. При отсутствии проточной воды, поврежденное место обрабатывается дезинфицирующие гелем или раствором для мытья рук. При этом не допускается сжатия или трения поврежденного места, выдавливание или отсасывания крови из раны, использование раствора этилового спирта, йода, перекиси водорода; при попадании крови или других потенциально опасных биологических жидкостей на неповрежденную кожу место контакта промывается водой с мылом; при укусе с нарушением целостности кожи: - Рана промывается водой, удаляются омертвевшие ткани и проводится обработка раны дезинфицирующими средствами (20% водный раствор хлоргексидина биглюконата, 3% перекись водорода) назначается антибактериальная терапия; при попадании крови или других потенциально опасных биологических жидкостей в глаза: - Глаз промывается водой или физиологическим раствором. При этом не допускается: промывание глаз мылом или дезинфицирующие раствором; снятие контактных линз во время промывания глаз. После промывания глаз контактные линзы снимаются и обрабатываются, после чего они считаются безопасными для дальнейшего использования; при попадании крови или других потенциально опасных биологических жидкостей на слизистую оболочку ротовой полости: - Жидкость, попавшая в ротовую полость, выплевывается, ротовая полость несколько раз промывается водой или физиологическим раствором; - Для промывания полости рта не допускается использование мыла или дезинфицирующих растворов. с целью снижения риска инфицирования вирусным гепатитом В медицинским работникам, получившим травму во время парентерального вмешательства и которые ранее не были привиты, необходимо провести экстренную профилактику с использованием специфического иммуноглобулина и вакцины против гепатита В по сокращенной схеме (0-1-2-12 мес. или 0-7-21 день). С. Предотвращение инфицирования гепатитами с парентеральным механизмом передачи при немедицинских парентеральных вмешательствах предусматривает в первую очередь борьбу с инъекционным введением наркотиков. В Украине реализуются государственные программы противодействия злоупотреблению наркотическими веществами и их незаконному обороту. Активно внедряется модель «снижения вреда», которая считается более эффективной, чем искоренение наркомании и предусматривает повышение доступности лечения потребителей инъекционных наркотиков. На территории Европы, в том числе в Украине, внедряется заместительная «метадоновая программа», что способствует снижению риска инфицирования гепатитами с парентеральным механизмом передачи и ВИЧ-инфекцией до минимального уровня. Действуют программы обмена использованных игл и шприцев на стерильные одноразовые. При обмене волонтеры могут консультировать потребителей инъекционных наркотиков по предотвращению инфицирования гепатитами В и С и ВИЧ- инфекцией и возможностей по лечению наркомании. Внедрение таких программ и доступность одноразовых шприцев не приводит к росту числа потребителей инъекционных наркотиков, а наоборот, способствует увеличению количества лиц, обращающихся в лечебные центры и благотворительные организации за помощью. Д. Предотвращение заражения новорожденных от матерей, инфицированных гепатитами с парентеральным механизмом передачи Обследование беременных на HВsAg и анти-ВГС является обязательным во время их наблюдения в женской консультации. Роженицы, инфицированные вирусами гепатитов В или С, нуждаются в госпитализации в обсервационное отделение роддома. Детям, рожденным от матерей, инфицированных ВГВ, необходимо проводить вакцинацию вакциной против гепатита В по схеме 0 (первые сутки жизни)-1-6 мес. Первую дозу вводят в первые 12 ч. жизни ребенка независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позднее 1-й недели жизни, в другой участок тела необходимо ввести специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела и не менее 100 МЕ. Дети, которые родились от матерей, инфицированных гепатитами В и С, подлежат диспансерному наблюдению педиатром в детской поликлинике в течение 1 года. Целенаправленный осмотр таких детей проводят в возрасте 2, 3, 6 и 12 мес. С исследованием крови на наличие HВsAg и анти-ВГС и |