Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава2016
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 6 ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИИ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ШИГЕЛЛЕЗ, ГЕПАТИТ А) 6.1. Шигеллез Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. В случае изоляции в домашних условиях больному назначают лечение, обследование, проводят текущую дезинфекцию в квартире. Выписка реконвалесцентов из стационара проводится не ранее 3-го дня после нормализации стула и температуры тела по отрицательному результату контрольного бактериологического исследования кала (проводится через 2 дня после окончания курса лечения). Работников декретированных групп выписывают после 2-кратного отрицательного бактериологического исследования кала. Наблюдение в КИЗ проводится только за реконвалесцентами, которые относятся к декретированным группам в течение 1 месяца (двукратное бактериологическое обследование и клинический осмотр в конце месяца). Продолжительность медицинского наблюдения за контактными лицами при шигеллезе (дизентерии) и острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии составляет 7 дней. Осуществляется ежедневный опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия. В квартирных очагах однократному бактериологическому обследованию подлежат работники пищевых учреждений и дети, посещающие детские дошкольные учреждения или находятся в школах- интернатах, летних оздоровительных лагерях, а также неорганизованные дети до 2-х лет. При положительном результате бактериологического исследования эти лица отстраняются от работы и посещения организованных коллективов. 6.2. Вирусный гепатит А Больных вирусным гепатитом А (ВГА) госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Выписка больных из стационара проводится после нормализации клинических и биохимических показателей. Реконвалесцентов ВГА осматривает врач стационара через 1 мес. после выписки, при наличии остаточных явлений наблюдение проводится в поликлинических условиях в течение 3-х месяцев. В очаге ВГА устанавливают медицинское наблюдение в течение 35 дней со дня госпитализации больного (не реже 1 раза в неделю), которое предусматривает опрос, термометрию, врачебный осмотр с определением размеров печени и селезенки, оценку цвета кожи и мочи, активности АЛТ и АСТ, уровень билирубина (сразу после выявления первого больного и через 15-20 дней), по возможности обследуют кровь на маркеры ВГ и желчные пигменты в моче. При появлении повторных случаев ВГА в очаге срок наблюдения продлевается еще на 35 дней, отсчет проводят от последнего случая. В детских дошкольных учреждениях, в течение срока наблюдения, запрещается перевод детей и персонала в другие группы, прием новых детей возможно только с разрешения эпидемиолога. В очаге выполняют текущую и заключительную дезинфекцию с использованием дезинфицирующих растворов и камерную дезинфекцию для личных вещей и постельного белья больного. В детских коллективах проводят профилактическое введение иммуноглобулина по возрасту в дозах: 1-6 лет – 0,75 мл; 7-10 лет – 1,5 мл; детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса – до 3,0 мл, беременным – 1 мл. Согласно приказу МЗ Украины № 48 от 03.02.06 в очаге инфекции рекомендуется вакцинация контактных лиц вакциной против гепатита А по эпидемическим показаниям в течение первой недели после контакта. 6.3. Брюшной тиф Госпитализация больных брюшным тифом обязательна. После клинического выздоровления выписка больных из стационара проводится не ранее 21 дня нормальной температуры тела в условиях трех отрицательных результатов бактериологического исследования кала и однокрвтного – мочи. Все реконвалесценты подлежат медицинскому наблюдению и еженедельному измерению температуры тела в течение 2 месяцев, затем 1 раз в 2 недели – 1 мес. Через 10 дней после выписки у реконвалесцентов проводят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи, затем в течение 3 мес. – однократно ежемесячно, на четвертом месяце – бактериологическое исследование желчи и РПГА. При отрицательных результатах всех исследований реконвалесцентов снимают с диспансерного наблюдения. Реконвалесценты, которые относятся к декретированных группам населения («пищевики», работники детских учреждений), не допускаются к работе 1 мес. после выписки, в это время их обследуют бактериологически 5-кратно. При отрицательных результатах реконвалесценты допускаются к работе, но наблюдение продолжается в течение всей трудовой деятельности (первые 2 года обследование проводится 1 раз в квартал, далее – ежегодно двукратно (исследуются кал и моча). Если в любом обследовании через 3 мес. выделяется Salmonella typhi, пациента переводят в категорию хронических носителей и отстраняют от работы, связанной с пищевыми продуктами и детскими контингентами. Хронических носителей обучают выполнять в бытовых условиях текущую дезинфекцию, умению использовать дезинфицирующие растворы и правилам гигиенического поведения. В эпидемическом очаге брюшного тифа проводится медицинское наблюдение в течение 21 суток (осмотр лиц, контактировавших с больным, ежедневная термометрия, однократное бактериологическое исследование кала, мочи и дуоденального содержимого). Контактных лиц, принадлежащих к «пищевикам», или приравненным к ним, отстраняют от работы до получения однократного отрицательного результата бактериологического исследования кала. Специфическая профилактика контактным лицам проводится брюшнотифозных бактериофагом троекратно с 3-дневным интервалом. Первую дозу бактериофага вводят после взятия материала для бактериологического исследования. Профилактические прививки проводят по эпидемическим показаниям детям старше 7 лет и взрослым химической вакциной, обогащенной Vi-антигеном. Учитывая устойчивость сальмонелл в окружающей среде, в очагах проводят дезинфекцию. Текущую дезинфекцию выполняют родные больного или бактерионосителя в течение всего времени пребывания в очаге инфекции, завершающую – сотрудники дезинфекционной службы после госпитализации больного. 6.4. Холера Противоэпидемические мероприятия в очаге холеры проводят следующим направлениям: • внедрение ограничительных мер и карантина; • выявление и изоляция лиц, контактировавших с больным или носителями; • лечения больных холерой и вибрионосителей; • профилактическое лечение контактных лиц; • текущая и профилактическая дезинфекция. Карантин вводят по решению чрезвычайной противоэпидемической комиссии в случае возникновения угрозы эпидемии холеры в населенном пункте. Карантинные мероприятия предусматривают ограничения въезда в очаг, запрет на прямой транзит междугородного транспорта, 5-дневную обсервацию (изоляцию) лиц, желающих уехать из очага, медицинское наблюдение за ними и однократное бактериологическое обследование. Госпитализация больных холерой обязательна. Выписывают реконвалесцентов из стационара после полного клинического выздоровления, окончания курса лечения и 3 отрицательных результатов бактериологического исследования кала, выполняются через 24-36 ч. после курса этиотропной терапии в течение 3 дней. Лицам, работающим в пищевой промышленности, перед выпиской необходимо осуществить 5-кратное бактериологическое исследование кала и однократное исследование желчи. Реконвалесценты холеры допускаются к работе сразу после выписки из стационара. Медицинское наблюдение за реконвалесцентами длится 3 мес. после выписки. В первый месяц бактериологическое обследование проводится 1 раз в 10 дней, затем – 1 раз в месяц. С целью выявления вибрионосителей обследуют контактных лиц и лиц, ведущих неупорядоченный образ жизни, больных психиатрических и наркологических учреждений, работников водоканала и пищевой промышленности. Лица, которые были в тесном контакте с больным или носителем и имеют дисфункцию кишечника, подлежат провизорной госпитализации. Их выписывают после 5-дневного медицинского наблюдения, курса экстренной профилактики антибиотиками и 3-кратного отрицательного бактериологического обследования. Если при некоторых условиях контактное лицо невозможно изолировать в провизорное отделения, за ним устанавливают медицинское наблюдение в течение 5 дней и в 1-й день троекратно проводят бактериологическое исследование испражнений. Экстренную профилактику проводят в очагах холеры, обусловленной токсигенными холерными вибрионами серогруппы О1 и О139, доксициклином, ципрофлоксацином и другими антибиотиками с учетом чувствительности. Граждане Украины и иностранцы, которые заболели острыми кишечными инфекциями, в течение 5 суток после возвращения из стран, где зарегистрированы заболевания холерой, подлежат трехкратному бактериологическому исследованию. Больные с тяжелыми формами острых кишечных инфекций подлежат однократному бактериологическому исследованию на территориях 2 типа и троекратно – на территориях 1 типа. Вопросы для самоподготовки: 1. Определение границ эпидемического очага с фекально-оральным механизмом передачи. 2. Алгоритм противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге с фекально-оральным механизмом передачи. 3. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи. 4. Противоэпидемические мероприятия в очаге шигеллеза, брюшного тифа, гепатита А, холеры. РАЗДЕЛ 7 ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГАХ ИНФЕКЦИИ С ТРАНСМИССИВНЫМ (МАЛЯРИЯ) И КОНТАКТНЫМ (ГЕПАТИТЫ В И С, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ) МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ Малярия. В середине XX в. по инициативе ВОЗ была введена глобальная программа по ликвидации малярии, что позволило снизить заболеваемость на многих территориях. В частности в СССР малярия как массовое заболевание была ликвидирована в 1960 году. Но эти усилия не в полной мере были направлены на некоторые наиболее страдающие от малярии регионы, такие как районы Африки, которые окружают Сахару. Вследствие политической и экономической нестабильности, значительного роста миграции и осуществления широкомасштабных ирригационных проектов без учета маляриегенности территорий заболеваемость малярией начала расти. Сейчас 2,3-2,5 млрд человек, проживающих на территории стран с тропическим и субтропическим климатом, имеют высокий риск заражения малярией. По данным ВОЗ, ежегодно в мире заражаются малярией от 300 до 500 млн человек, от 1,5 до 27 млн ежегодно погибают от малярии. Гепатиты В (ГВ) и С (ГС) остаются глобальной проблемой здравоохранения из-за распространенности, высокого уровня заболеваемости, полиморфизма клинических проявлений, многочисленных путей реализации парентерального механизма передачи возбудителей, возможности формирования хронических поражений печени. По оценкам экспертов ВОЗ, вирусом ГВ (ВГВ) в мире инфицировано более 2 млрд. человек, количество хронических вирусоносителей достигает 400 млн. человек. Ежегодно первично инфицируются ВГВ более 50 млн. человек и от 1,5 до 2,0 млн. умирают от болезней печени, связанных с этой инфекцией. У 5-15% больных независимо от формы инфекционного процесса острый ГВ (ОГВ) трансформируется в хронический, который может иметь прогностически неблагоприятное течение и приводить у 1/3-1/4 инфицированных к развитию цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). По экспертным оценкам, в мире инфицировано вирусом ГС (ВГС) от 500 млн. до 1 млрд. человек. Считают, что в настоящее время ГС представляет собой вирусную пандемию, по количеству инфицированных в 4-5 раз превышающую уровень ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев течение острого ГС (ОГС) имеет минимум клинических симптомов, а у 70- 85% инфицированных развивается хронический ГС (ХГС), который является основной клинической формой этой болезни. Многолетняя персистенция вируса при ХГС может привести к формированию ЦП и ГЦК, а у 40-45% больных развиваются внепеченочные поражения. В Украине вирусные гепатиты (ВГ) продолжают занимать одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Однако действительный уровень заболеваемости этими инфекциями значительно превышает данные официальной статистики. Это связано с тем, что больные с безжелтушными и субклиническими вариантами инфекционного процесса в большинстве случаев не выявляются. Хронические формы ГВ и ГС, которые преобладают у 60-85% инфицированных, все еще не расшифровываются и не подлежат официальной регистрации. ВИЧ-инфекция – это медленная вирусная инфекция, в основе которой лежит развитие оппортунистических инфекций и опухолевых процессов на фоне прогрессирующего иммунодефицита. На данный момент эта неизлечимая инфекционная болезнь пандемически распространяется по земному шару. ВИЧ-инфекция стала известна как отдельная болезнь в 1981 г. После обнаружения в США большого количества молодых людей с выраженным иммунодефицитом и развитием пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши. Возбудитель – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) был открыт Л. Монтанье в лаборатории Пастеровского института (Франция) в 1984 году. За 25 лет ВИЧ-инфекция приобрела статус пандемии, охватила все страны мира и в настоящее время является «глобальным кризисом человечества» (по определению ВОЗ). Основной тенденцией пандемии ВИЧ-инфекции остается увеличение количества новых случаев инфицирования ВИЧ и смертей от СПИДа. По ориентировочным данным ВОЗ к концу 2006 г. в мире насчитывалось почти 40 млн ВИЧ-инфицированных. Каждые 10 сек в мире один человек инфицируется ВИЧ. В 2006 г. наблюдался наибольший рост числа ВИЧ- инфицированных в Восточной Европе и Центральной Азии, среди которых 90% ВИЧ-положительных лиц проживающих в России и в Украине. 7.1. Малярия Этиология. Возбудитель относится к типу Protozoa, классу споровиков (Sporozoa), семейству Plasmodiae, роду Plasmodium. Хотя известно около 100 видов плазмодиев, вызывающих заболевания у разных видов животных и птиц, малярию у людей вызывают 4 вида плазмодиев: Plasmodium vivax (возбудитель трехдневной вивакс-малярии, malaria vivax), Plasmodium ovale (возбудитель трехдневной малярии, malaria ovale), Plasmodium malariae (возбудитель четырехдневной малярии, malaria quartana), Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии, malaria tropica). В последнее время появляются сообщения о случаях малярии, вызванных пятым видом малярийного плазмодия - Plasmodium knowlesi, регистрируемых в Южной Азии, преимущественно в Малайзии на острове Борнео (Калимантан) и во Вьетнаме. Развитие возбудителей малярии происходит со сменой хозяев: половой цикл (спорогония) происходит в организме комара, бесполый (шизогония) – в организме человека. Таким образом, для возникновения малярии на определенной территории необходимы следующие факторы: источник инфекции (больной человек или носитель гамет); переносчик (комары рода Anopheles, около 80 видов) и климатические условия, необходимые для завершения спорогонии; восприимчивый организм. Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или гаметоноситель. В эндемичных районах основным источником инфекции бывают дети, у взрослых вследствие иммунных реакций количество циркулирующих гамет и продолжительность носительства значительно меньше. У больных четырехдневной малярией гаменты в крови могут определяться десятки лет при отсутствии клинических проявлений. Механизм передачи - трансмиссивный. Известно около 400 видов комаров рода Anopheles, из них около 80 видов известны как переносчики. Различные виды Anopheles имеют неодинаковую восприимчивость к различным видам плазмодиев. Так, комары, чувствительные ко всем видам "местных" плазмодиев, могут оказаться резистентными к штаммам, завезенным из отдаленных территорий. Однако описаны случаи, когда плазмодии адаптировались к комарам, которые ранее были к ним нечувствительными. Возможно также заражение при переливании крови и применении инфицированного инструментария, шприцев, игл. Возможна и трансплацентарна передача возбудителя. Особенностью парентерального заражения малярией является отсутствие тканевой шизогонии и поражения печени. Восприимчивость к малярии очень высокая, но отдельные группы людей имеют относительную устойчивость к определенным видам плазмодиев. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, возможны реинвазии и перекрестные инвазии. Для определения степени пораженности населения малярией используются следующие показатели: паразитарный индекс (процент лиц от общего количества обследованных, у которых найден плазмодий в крови); селезеночный индекс (процент лиц от общего количества обследованных, у которых пальпируется селезенка) эндемический индекс (суммарный показатель двух предыдущих индексов). На основании селезеночного индекса по классификации ВОЗ различают степени эндемичности участков: ■ гипоэндемия (селезеночный индекс до 10%); ■ мезоэндемия (11-50%); ■ гиперэндемия (51-75%); ■ голоэндемия (более 75%). Профилактические и противоэпидемические мероприятия. В настоящее время ВОЗ разработала программу элиминации малярии в Европейском регионе до 2015 г., согласно которой предусмотрено 4 фазы элиминации. Основными направлениями борьбы с малярией являются следующие. І. Влияние на источник инфекции: диагностика и лечение больных, обследование больных с лихорадкой, противорецидивное лечение, индивидуальная профилактика лиц, прибывших в неблагополучную по малярии местность. С целью раннего выявления больных малярией и паразитоносителей необходимо проводить забор крови на малярию при наличии показаний независимо от сезона передачи. В случае выявления больного при существовании возможности передачи (сезон передачи) обследовать гемоскопически членов семьи и ближайших соседей. При повторных случаях малярии в населенном пункте необходимо проводить подворные обходы и делать забор крови у лиц, подозрительных на малярию. Показания для проведения исследования крови на малярию: заболевания с периодическими подъемами температуры, которые продолжаются независимо от проведенного согласно первоначальному диагнозу лечения; при увеличении печени и/или селезенки, анемии неясной этиологии при любом заболевании неясной этиологии, которое в течение первых 5 дней сопровождается повышением температуры; больные с лихорадкой, которые в течение последних 3 лет вернулись из тропиков; больные с лихорадкой, которая развилась в течение 3 месяцев после переливания крови. Больных малярией госпитализируют в инфекционное отделение, проводят специфическое лечение; выписка через 1-2 дня после очищения крови от плазмодиев. Переболевших ставят на диспансерный учет на 2 года, в течение которых обследование проводится ежемесячно во время сезона передачи и 1 раз в 3 мес. в другое время года. При возникновении повышение температуры тела и лихорадки у находящихся на диспансерном учете, необходимо сделать исследование крови на наличие паразитов. Здоровые лица, вернувшиеся из эндемических районов, подлежат обследованию на малярию в течение 3-х лет после возвращения при любом повышении температуры. В течение 3-х лет они не могут быть донорами. Граждане других стран обследуются на малярию при обращении за медицинской помощью по поводу лихорадки. ІІ. Химиопрофилактика: может быть массовой и индивидуальной. Массовое назначение примахина по схеме всему населению в очаге. Определяется, когда был большой риск заражения в межсезонный период. Индивидуальная профилактика назначается лицам, которые уезжают в эндемические регионы. Для выбора препарата рекомендуется учитывать спектр резистентности возбудителя к антималярийным препаратам в районе назначения. Прием препарата начинается за неделю до отъезда и продолжается все время пребывания в эндемическом регионе и 2-6 недель после возвращения. Также необходимо учитывать сезон передачи в эндемическом районе. Химиопрофилактика рекомендуется при отъезде в районы высокой и средней эндемичности. Беременным без иммунитета не рекомендуется посещать эндемические районы. Для химиопрофилактики применяется хлорохин (делагил), в случае резистентности – мета-кельфин (фансидар), при мультирезистентности – мефлохин. ІІІ. Борьба с переносчиками: включает предупреждение образования и уничтожение анофилогенних водоемов, уничтожение личинок комаров (применяются пленкообразующие вещества, высшие жирные спирты, жирные кислоты, нефтирование водоемов, использование ларвицидов, бактокулицида, рыбок-гамбузий), борьба с окрыленными комарами (сплошная баръерная и микроочаговая обработка не позднее чем через 1 день после выявления больного, обработка мест зимовки инсектицидами). IV. Предотвращение укусов комаров: рациональное планирование населенных пунктов, очистка водоемов в зоне 3-х км от населенного пункта, зоопрофилактика (размещение животноводческих ферм на пути перемещения комаров от водоемов к населенному пункту), использование противомоскитных сеток на окнах и дверях и над кроватями; применение репеллентов. Эпидемиологический надзор. Система эпидемиологического надзора за малярией предусматривает сбор и оценку информации о заболеваемости и маляриогеннисть территории, а также анализ и оценку эффективности проведенных мероприятий. |