Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава2016
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Мероприятия, направленные на повышение невосприимчивости населения Важная роль в специфической профилактике гепатита В относится вакцинации. Вакцинация против гепатита В предусматривается «Календарем профилактических прививок в Украине». Современные вакцины против гепатита В относятся к инактивированным, изготавливаемым рекомбинантным способом. Вакцина вводится внутримышечно, детям и взрослым – в дельтовидную мышцу, а новорожденным – в переднебоковую область бедра. Вакцина против гепатита В индуцирует образование специфических антител к HВsAg, защитным считается титр анти-HВsAg – 10 МЕ/л. Достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию длительной иммунологической памяти, которая может храниться в течение 5-12 лет. Прививки против гепатита В предусмотрены «Календарем прививок для новорожденных детей». Первая вакцинация проводится в первый день жизни, вторая – в 1 мес., третья – в 6 мес. Не следует начинать серию вакцинации, если была пропущена доза, независимо от того, сколько времени прошло. Необходимо ввести дозы, которых не хватает по графику, с соблюдением минимальных интервалов. Вакцинация против гепатита В также показана: по состоянию здоровья – больным с хроническими поражениями печени, реципиентам органов перед трансплантацией; детям, находящимся на гемодиализе или получающим многократные переливания донорской крови, а также если они нуждаются в этапных оперативных вмешательствах. по эпидемическим показаниям – медицинским работникам; студентам средних и высших учебных заведений, имеющих профессиональный контакт с кровью, ее препаратами и осуществляют парентеральные вмешательства лицам, которые контактировали с больным гепатитом В; реципиентам донорской крови и ее препаратов; детям в детских домах и домах ребенка; членам семей, в которых есть больные гепатитом В и носители вируса гепатита В; пациентам с хроническими болезнями печени пациентам, которые подлежат плановому оперативному вмешательству. Для вакцинации взрослых также рекомендуется использовать схему прививки 0-1-6 мес. Если ребенок не был привит ранее, его вакцинируют в подростковом возрасте. На данный момент по рекомендациям ВОЗ прививки против гепатита В включены в «Национальные календари прививок» больше чем в 75 странах мира, что позволило существенно снизить заболеваемость гепатитом В и повлиять на уровень носительства. Накопленный опыт свидетельствует о том, что массовая вакцинация населения приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HВsAg – с 9-12% до 1% в популяции. Впоследствии гепатит В планируется классифицировать как инфекцию, управляемую средствами иммунопрофилактики. 7.6. Характеристика ВИЧ-инфекции Этиология. Возбудитель – вирус рода Lentivirus, семейства Retroviridae, который имеет сферическую форму, диаметром около 80-120 нм. Геном вируса состоит из 2 цепей РНК, которые в клетках хозяина ВИЧ образует ДНК. Наличие фермента обратной транскриптазы обеспечивает возможность передачи генетической информации от РНК к ДНК, что и определило название семейства («ретровирусы» от лат. «retro» – назад). Кроме обратной транскриптазы (ревертазы) ВИЧ содержит еще два фермента - протеазу (РНКазу) и интегразу. На данный момент выделяют два основных типа вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются по структурным и антигенным свойствам. ВИЧ- 1 больше распространен, выделяется у инфицированных в Северной и Южной Америке, Европе и Азии. ВИЧ-2 преимущественно распространяется в странах Западной Африки. На поверхности оболочки вируса находятся специфические гликопротеиды - gp120 и gp41, которые имеют большое значение при распознавании вирусами СД4- клеток. Репликация ВИЧ. Основным рецептором для ВИЧ является CD4- антиген (CD – Cell Differention antigen). CD4 – это гликопротеид, структура которого комплементарная к gp120, в свою очередь определяет тропность ВИЧ в клетки, которые содержат этот антиген. CD4-рецепторы были найдены в популяции Т-хелперов, макрофагальных клетках Лангерганса, эпителии тонкого и толстого кишечника и в многоядерных гигантских клетках нервной системы. После проникновения вируса в клетку с помощью ревертазы и протеазы с РНК вируса происходит синтез ДНК провируса, который благодаря интегразе встраивается в ДНК клетки-хозяина и выполняет функцию матрицы для синтеза РНК новых вирионов. ВИЧ имеет высокую генетическую изменчивость. Частые мутации вируса обусловлены особенностями ревертазы, которая не способна корректировать ошибки при синтезе ДНК. Ежедневно в инфицированном организме появляются в 10 млн новых вариантов вируса. Устойчивость ВИЧ в окружающей среде. Возбудитель относится к термолабильным вирусам. Его инфекционность резко снижается при нагревании до 56ºС в течение 30 мин. Вирус быстро разрушается под действием дезинфицирующих средств (3% раствор перекиси водорода, 0,2% раствор гипохлорита натрия), при кипячении погибает через 1 мин. Однако вирус устойчив к замораживанию, УФО, ионизирующему облучению. При высушивании погибает через 7 дней, а в жидкой среде при комнатной температуре может сохраняться в течение 15 дней. Эпидемиология. ВИЧ-инфекция - антропоноз. Источниками возбудителя инфекции являются ВИЧ- инфицированные лица на протяжении всех периодов заболевания и больные СПИДом. Человек становится заразным примерно через 1-3 мес. от момента инфицирования, когда происходит накопление вируса в крови, достаточное для инфицирования другого лица. ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма, однако наибольшее его количество наблюдается в крови, сперме, вагинальном содержимом, грудном молоке, спинномозговой жидкости и лимфоидной ткани. Механизмы и пути передачи. ВИЧ-инфекция имеет несколько возможных механизмов передачи – парентеральный, контактный (половой) и вертикальный. ВИЧ-инфекция еще не заняла окончательного места в классификации инфекционных болезней. Так, некоторые авторы относят ее к кровяным инфекциям, другие – к инфекциям с контактным механизмом передачи. Основной путь заражения ВИЧ-инфекцией – половой. В первые годы развития эпидемии ВИЧ-инфекция преимущественно распространялась среди гомосексуалистов, но в последнее время возросла значимость гетеросексуальных контактов. Причем высокий риск заражения существует для женщин, что объясняется высокой концентрацией вируса в сперме и большей поверхностью слизистой оболочки женских половых органов. Наличие воспалительных процессов, нарушения целостности слизистых оболочек половых органов (например, наличие сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем) повышают вероятность инфицирования ВИЧ. Риск заражения при однократном половом контакте низкий, но повторные незащищенные контакты делают этот путь наиболее активным. Учитывая быстрое распространение ВИЧ-инфекции в обществе, высокий риск инфицирования возникает от случайных незащищенных половых контактов. Парентеральный механизм передачи реализуется преимущественно при употреблении инъекционных наркотиков. Так, в Украине до 1998 г. потребители инъекционных наркотиков составляли 83% всех ВИЧ- инфицированных. Высокий уровень инфицирования среди этой группы обусловлен использованием общих шприцев и игл, а также употреблением наркотических веществ, загрязненных инфицированной кровью. Инфицирование ВИЧ возможно также при переливании крови и ее компонентов, трансплантации органов. Переливание ВИЧ-инфицированной крови в 98-100% случаев приводит к инфицированию реципиента. Факторами передачи могут быть не только кровь, но и эритроцитарная, тромбоцитарная и лейкоцитарная массы. Самый высокий риск инфицирования ВИЧ и вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возникает при трансфузиях VII и IX факторов крови больным гемофилией. Это связано с широким кругом доноров, кровь которых используют для изготовления факторов свертывания. Донорская кровь обязательно проходит тестирование на антитела к ВИЧ. Однако возникает вероятность донорства во время так называемого «сероконверсионного окна», когда количество вируса в крови большое, но антитела еще не определяются рутинными методами диагностики. Внутримышечные и подкожные инъекции, случайные уколы контаминированными иглами медицинских работников приводят к инфицированию примерно в 0,3% всех случаев инфицирования ВИЧ (1 случай на 300 уколов). Есть также вероятность инфицирования при использовании для парентеральных вмешательств инструмента многоразового использования, который не прошел надлежащей обработки (иглы, скальпели, стоматологический инструментарий и т.д.). Вертикальный механизм передачи может реализоваться в антенатальный период (вероятность инфицирования плода во время беременности составляет 30-50%). Однако риск инфицирования ребенка увеличивается во время родов, когда происходит травматизация родовых путей, контакт кожи и слизистых оболочек ребенка с кровью матери. Возможно также инфицирование ребенка во время его вскармливания (вероятность составляет от 7 до 22%). Риск инфицирования ребенка повышается в следующих случаях: инфицирование женщины произошло во время беременности; при нарушении фетоплацентарного кровообращения и воспалительных процессах в плаценте; при преждевременном отслоении плаценты; при затяжных родах и длительном безводном промежутке (более 4 ч). В целом восприимчивость людей к ВИЧ-инфекции высока. Средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных – 11-12 лет. Однако при инфицировании людей старше 35 лет СПИД развивается уже через 4-5 лет. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных пациентов и улучшить её качество. Среди ВИЧ-инфицированных преобладают мужчины молодого возраста (20-39 лет), однако в последнее время постоянно увеличивается количество инфицированных женщин и детей. Группы риска инфицирования ВИЧ 1. Лица с рискованным сексуальным поведением (которые имеют большое количество половых партнеров, при наличии сопутствующих болезней половых путей, особенно при наличии язвенных или воспалительных процессов и при отсутствии практики использования презервативов). 2. Реципиенты крови, ее компонентов, органов. 3. Потребители инъекционных наркотиков. 4. Лица с пирсингом, татуировками. 5. Медицинские работники в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ-инфекции. Высокие показатели инфицированности ВИЧ-инфекцией имеют страны Южной Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии. Самый высокий уровень инфицированности населения зафиксирован на Африканском континенте (в некоторых странах – более 10% населения). В Свазиленде, Ботсване, Малави, где средняя продолжительность жизни людей составляет около 40 лет, ВИЧ-инфекция является основной причиной детской смертности. Так, в Зимбабве среди причин смерти детей до 5 лет 70% принадлежит СПИДу. Первые случаи ВИЧ-инфекции были зарегистрированы в Украине в 1987 г., а эпидемия ВИЧ началась в 1995 г., когда вирус попал в среду инъекционных наркоманов. Распространение ВИЧ-инфекции происходит преимущественно среди групп повышенного риска: среди потребителей инъекционных наркотиков инфицированы ВИЧ 62,8%, среди женщин секс-бизнеса – 31,7%, среди пациентов, имеющих болезни, передающиеся половым путем, – 5,3%. Заметна тенденция к увеличению количества ВИЧ-инфицированных женщин. Так, если в 2001 г. доля ВИЧ-инфицированных женщин составляла 37%, то в 2007 г. она выросла до 43%, среди них преобладают женщины репродуктивного возраста. Повышается значимость полового пути передачи ВИЧ, что может означать выход эпидемии ВИЧ-инфекции за пределы круга потребителей инъекционных наркотиков в среду обычных, социально адаптированных людей. Эта неблагоприятная признак характеризует современное состояние проблемы в Украине как концентрированную стадию эпидемии. Специфическая диагностика ВИЧ-инфекции Диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен только после лабораторного подтверждения. Чаще всего используют определение антител в сыворотке крови. 1. Иммуноферментный анализ (ИФА) позволяет определить суммарные антитела к ВИЧ, чувствительность этого метода достигает 99,5%. При «+» результате проводят еще 2 тестирования в той же лаборатории методом ИФА с использованием разных тест-систем. Если хотя бы одно из них окажется «+», сыворотку направляют для подтверждающего тестирования. 2. Иммунный блот – метод, который используют в качестве подтверждающего теста. Этот метод позволяет выявить антитела к отдельным протеинам ВИЧ – gp41, gp120, p24, p18. Результат считается положительным, если были обнаружены антитела к 4 и более вирусных белков. Самая острая проблема определения ВИЧ-статуса пациента обусловлена наличием периода так называемого «сероконверсионного окна» – промежуток времени от момента инфицирования до образования антител к ВИЧ. Антитела появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес., у 5- 9 % – через 6 мес., а в 0,5-1% инфицированных – через 1 год после инфицирования. В то время накопления вируса в количестве, достаточном для инфицирования контактных лиц, происходит уже через 3-4 недели после момента инфицирования. Тестирование на наличие антител к ВИЧ в Украине обязательно проводится донорам и беременным. Другие категории населения обследуются только добровольно, после консультации и подписания информированного согласия. Тестирование на антитела к ВИЧ рекомендуется: группам риска (потребители инъекционных наркотиков, женщины секс-бизнеса); лицам, которые были в контакте с ВИЧ-инфицированным; больным с признаками ВИЧ-инфекции или СПИДа (опоясывающий герпес, повторные пневмонии, туберкулез, саркома Капоши и др.). 3. ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет определить провирусную ДНК или свободную вирусную РНК в крови. Этот метод позволяет не только определять наличие вируса в крови, но и проводить его количественное определение (определить вирусную нагрузку). 4. Определение уровня CD4-лимфоцитов позволяет контролировать состояние иммунной системы ВИЧ-инфицированного, назначать антиретровирусную терапию (если количество CD4-лимфоцитов меньше, чем 500 клеток в 1 мкл). При уровне CD4-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл устанавливается диагноз СПИД. 7.7. Мероприятия в очаге ВИЧ-инфекции После обнаружения ВИЧ-инфицированного лица с ним проводят конфиденциальное консультирование, во время которого обсуждаются вероятные причины инфицирования, последствия для здоровья, возможность лечения. ВИЧ-инфицированному лицу объясняют способы предотвращения заражения окружения и уголовную ответственность за распространение ВИЧ. На каждый случай ВИЧ-инфекции заполняют срочное сообщение, которое отправляют в территориальную СЭС и регионарный Центр борьбы и профилактики ВИЧ/СПИДа. На всей медицинской документации (карта амбулаторного больного, история развития ребенка, карта донора и др.) отмечают личный код пациента (вместо фамилии и других данных, по которым можно идентифицировать больного) и код болезни. Во время тщательного сбора эпидемиологического анамнеза уточняют возможные факторы заражения и круг контактных лиц. С контактными лицами проводят консультирование по предотвращению инфицирования ВИЧ, предлагают пройти добровольное тестирование на наличие антител к ВИЧ с последующим повторением исследования в динамике, устанавливают медицинское наблюдение. Необходимо помнить, что все сведения о ВИЧ- инфицированное лицо является врачебной тайной, за разглашение которой предусмотрена уголовная ответственность. Выясняют наличие эпизодов донорства у ВИЧ-инфицированного лица в течение последних лет, обследуют реципиентов его крови. Лица, у которых выявлены антитела к ВИЧ, навсегда отстраняются от донорства. Медицинское наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами в кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник и региональных Центрах ВИЧ/СПИДа. ВИЧ-инфицированные лица обследуются дважды в год, получают медицинскую помощь и психологическую поддержку. Профилактика ВИЧ-инфекции Профилактическое направление на данный момент признано наиболее эффективной стратегией борьбы с ВИЧ. ВОЗ выделяет 4 основных направления деятельности в профилактике ВИЧ-инфекции: А. Предотвращения передачи ВИЧ половым путем и при употреблении инъекционных наркотиков. В. Предотвращение инфицирования ВИЧ-инфекцией при переливании крови и ее препаратов. С. Предотвращение вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. D. Организация медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ- инфицированным и их семьям. А. Предотвращения передачи ВИЧ половым путем и при употреблении инъекционных наркотиков основывается на так называемой теории «уменьшения вреда», согласно которой оценка степени риска позволяет его снизить. Снизить риск инфицирования ВИЧ удается благодаря проведению активной просветительской работы среди молодежи, направленной на формирование безопасного полового поведения, уменьшение количества половых партнеров и использование презервативов при каждом половом контакте. Важным направлением является также борьба с проституцией, просветительская работа среди людей, занятых в секс-бизнесе, распространение презервативов, тестирование контингентов риска на наличие антител к ВИЧ. Риск заражения ВИЧ при половом контакте оценивается как 0,1-3% для пассивного партнера при анальных сношениях, 0,1-0,2% для женщины и 0,03-0,09% для мужчины при вагинальном контакте. На данный момент необходимость проведения химиопрофилактики после случайного полового контакта еще не доказана. Однако если имело место совращение или изнасилование, рекомендуется, чтобы жертва насилия прошла постконтактную профилактику в соответствии с изложенными ниже рекомендациями для медицинских работников, которые подлежали риска инфицирования на рабочем месте. Если у лица – предполагаемого источника инфекции получен отрицательный результат обследования на ВИЧ, или в случае, если у жертвы насилия были обнаружены антитела к ВИЧ, то химиопрофилактику антиретровирусными препаратами прекращают, а пострадавшее лицо направляют в региональный Центр ВИЧ/СПИДа для дальнейшего консультирования и получения необходимой медицинской помощи по поводу ВИЧ-инфекции. Если у жертвы насилия результат обследования на ВИЧ отрицательный, а у предполагаемого источника инфекции – положительный или неизвестный, проводят полный четырехнедельный курс химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. С целью профилактики передачи ВИЧ при инъекционном введении наркотиков также широко применяется программа «уменьшения вреда», согласно которой профилактика ВИЧ-инфекции считается более эффективной, чем искоренение наркомании. Согласно этой программе проводятся акции обмена шприцев и консультации волонтерами общественных организаций по форме «равный-равному» относительно возможностей лечения наркомании, предупреждение передачи ВИЧ при употреблении инъекционных наркотиков. Также в Украине внедряется заместительная метадоновая программа, эффективность которой признана во всем мире. Расширяется сеть реабилитационных учреждений для наркоманов. В. Предотвращение инфицирования ВИЧ-инфекцией при переливании крови и ее препаратов Система безопасности донорской крови внедрена в Украине с конца 80- х годов ХХ века. Образцы донорской крови обязательно проходят тестирование на такие инфекции: ВИЧ-инфекция (а/т к ВИЧ методом ИФА); гепатит В (HbsAg); гепатит С (а/т к HCV); сифилис (RW). Исследование крови на наличие антител к ВИЧ проводятся с помощью метода ИФА с использованием тест-систем 3 поколения. В некоторых странах помимо определения суммарных антител к ВИЧ в крови доноров определяют ранний антиген р24. Предотвращения передачи ВИЧ предусматривает тестирование всех порций донорской крови и тепловую обработку факторов свертывания крови (VIII, IX). Сейчас введены ограничения показаний к переливанию донорской крови и ее компонентов. Особенно настораживает наличие длительного сероконверсионного окна при ВИЧ-инфекции, когда количество вируса в крови уже достаточное для инфицирования другого лица, однако антитела в крови еще не определяются. Возможность пребывания донора на стадии сероконверсионного окна уже привела к 18 инфицирования реципиентов крови на территории Украины. Для предотвращения заражения реципиентов через переливание крови применяется карантинизация донорской плазмы. Внедряется повторное тестирование доноров на наличие антител к ВИЧ через 4 мес. после взятия крови. Такая методика двойного тестирования доноров позволяет существенно снизить риск передачи ВИЧ, однако она неэффективна при проведении гемотрансфузии цельной крови. Также в мире активно внедряется тактика автодонорства, когда пациент заблаговременно сдает кровь, а затем после оперативного вмешательства или родов получает собственную кровь или плазму. С. Предотвращение вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку Это направление профилактики передачи ВИЧ в Украине считается приоритетным. С целью выявления ВИЧ-инфицированных беременных проводится их двукратное тестирование на наличие антител к ВИЧ в 1 и 3 триместрах беременности. В случае выявления антител к ВИЧ назначается профилактика вертикальной трансмиссии от матери к ребенку с 28 недели беременности зидовудином а во время родов – вирамуном. Роды проводятся путем кесарева сечения при условии согласия роженицы на 38 неделе беременности; также женщинам рекомендуется отказаться от грудного вскармливания. Реализация этой программы позволила существенно уменьшить количество детей с врожденной ВИЧ-инфекцией. По показателям уменьшения трансмиссии ВИЧ с 27,5% до 8% Украина признана ООН лидером в этой сфере профилактики. В первые 8-12 час. после рождения детям, матери которых ВИЧ- инфицированы, назначается химиопрофилактика антиретровирусным препаратом в течение 1 недели. Первое тестирование на ВИЧ-инфекцию детям, рожденным от ВИЧ- положительных женщин, проводится сразу после рождения (в пуповинной крови исследуют р24), далее исследование повторяют каждые 3 мес. Наблюдение за такими детьми продолжается в течение 18 мес. Если в 18 мес. методом ИФА антитела к ВИЧ не обнаруживаются, ребенок считается ВИЧ- отрицательным и снимается с учета. Для уточнения ВИЧ-статуса в современных условиях также используется метод ПЦР, который позволяет в ранние сроки установить инфицирования ребенка ВИЧ. Дети с ВИЧ«+» статусом могут посещать общие детские организованные коллективы. Плановая иммунизация ВИЧ-инфицированных детей проводится согласно календарю прививок, за исключением живых вакцин. При установлении диагноза СПИД прививки не проводятся. D. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ (Выписка из приказа от 05.11.2013 №955 «Об утверждении нормативно- правовых актов относительно защиты от заражения ВИЧ-инфекцией при выполнении профессиональных обязанностей») Порядок проведения экстренной постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции у работников при исполнении профессиональных обязанностей I. Общие положения 1.1. Настоящий Порядок устанавливает единые требования к проведению экстренной постконтактной профилактики после случая контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанного с выполнением профессиональных обязанностей, с целью предупреждения развития ВИЧ-инфекции. 1.2. В этом Порядке термины употребляются в таких значениях: случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей – непосредственный открытый физический контакт с кровью или биологическими материалами человека, загрязненными ими инструментарием, оборудованием или предметами вследствие попадания их под кожу, на слизистую оболочку, на поврежденную кожу (трещины, ссадины), который случился при исполнении профессиональных обязанностей; экстренная постконтактная профилактика (далее – ПКП) – медицинское мероприятие, направленное на предупреждение развития ВИЧ- инфекции у работников, которые проводят диагностические исследования на ВИЧ-инфекцию, оказывают медицинскую помощь и социальные услуги людям, живущим с ВИЧ, или контактируют с кровью или биологическими материалами человека, загрязненным ими инструментарием, оборудованием или предметами, которые предусматривает оказание первой помощи, консультирование и оценку риска инфицирования ВИЧ, тестирование на ВИЧ после получения информированного согласия и в зависимости от степени оцененного риска проведения медикаментозной ПКП с оказанием поддержки и дальнейшего медицинского наблюдения; постконтактная медикаментозная профилактика (далее – МПКП) – проведение короткого курса (28 дней) антиретровирусной терапии (далее – АРТ), направленного на предупреждение развития ВИЧ-инфекции. 1.3. Действие этого Порядка распространяется на учреждения здравоохранения (далее – УЗ) всех форм собственности, персонал которых включен в Перечень категорий медицинских работников и других лиц, которые подлежат обязательному страхованию на случай инфицирования вирусом иммунодефицита человека во время выполнения ими профессиональных обязанностей, а также на случай наступления в связи с этим инвалидности или смерти от заболеваний, обусловленных развитием ВИЧ-инфекции, утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 16 октября 1998 года № 1642. 1.4. ПКП предоставляется после случая контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанного с выполнением профессиональных обязанностей, работникам, которые проводят диагностические обследования на ВИЧ-инфекцию, оказывают медицинскую помощь и социальные услуги людям, живущим с ВИЧ, или контактируют с кровью или биологическими материалами человека,загрязненными ими инструментарием,оборудованием или предметами. 1.5. Решение о проведении ПКП после возникновения случае контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанного с выполнением профессиональных обязанностей, принимается немедленно врачом, который назначен приказом руководителя ЛПУ (далее – ответственное лицо). 1.6. Ответственное лицо организовывает оказание первой помощи, проведение консультирования и тестирования на ВИЧ после получения информированного согласия, осуществляет оценку риска инфицирования ВИЧ, заполняет разделы I, II, III формы первичной учетной документации № 108-2/о «Регистрационная карта случая контакта, связанного с выполнением профессиональных обязанностей, лица с кровью или биологическими материалами человека, загрязненным ими инструментарием, оборудованием или предметами и проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции (конфиденциальная информация) №__», утвержденной приказом Министерства здоровоохранения Украины от 2 мая 2013 года № 410, зарегистрированному в Министерстве юстиции Украины 06 июня 2013 года за № 902/23434. 1.7. Сведения о результатах тестирования на ВИЧ лиц, которые получают ПКП и МПКП, являются конфиденциальными и составляют врачебную тайну. II. Порядок проведения экстренной ПКП у работников при исполнении профессиональных обязанностей Порядок оказания первой помощи 1. Первая помощь организуется и производится немедленно после окончания или прерывания случае контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанного с выполнением профессиональных обязанностей. 2. Первая помощь предусматривает обработку места контакта: а) при ранении иглой или другим острым инструментом, загрязненным кровью или биологическими материалами человека: место контакта промывается водой с мылом; раненая поверхность держится под струей проточной воды несколько минут или пока кровотечение не прекратится. 3. При отсутствии проточной воды поврежденное место обрабатывается дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук. При этом не допускается сжатие или трение поврежденного места, выдавливания или отсасывание крови из раны, использование раствора этилового спирта, йода, перекиси водорода; б) при попадании крови или других потенциально опасных биологических жидкостей на неповрежденную кожу место контакта промывается водой с мылом; в) при укусе с нарушением целостности кожи: рана промывается водой, удаляются некротизированные ткани и проводится обработка раны дезинфицирующим средством (20 % водный раствор хлоргексидина биглюконат, 3 % перекись водорода); назначается антибактериальная терапия; г) при попадании крови или других потенциально опасных биологических жидкостей в глаза: глаз промывается водой или физиологическим раствором. При этом не допускается: промывание глаз мылом или дезинфицирующим раствором; снятие контактных линз во время промывания глаз. После промывания глаз контактные линзы снимаются и обрабатываются, после чего они считаются безопасными для дальнейшего использования; г) при попадании крови или других потенциально опасных биологических жидкостей на слизистую оболочку ротовой полости: жидкость, попавшая в ротовую полость, выплевывается, ротовая полость несколько раз промывается водой или физиологическим раствором; для промывания ротовой полости не допускается использование мыла или дезинфицирующих растворов. Назначение и проведение МПКП 1. Медицинские показания для назначения МПКП: а) если работник, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, обратился за помощью в течение 72 часов после контакта; б) если имел место контакт с кровью, потенциально опасными биологическими жидкостями (сперма, вагинальные выделения, грудное молоко, спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная или амниотическая жидкости), потенциально безопасными биологическими жидкостями, содержащими примеси крови (слюна, выделения из носовой полости, пот, слезы, моча, кал, рвотные массы, мокрота): проникновение сквозь кожу только что использованной полой иглы или другого острого предмета с загрязнением кровью; глубокий укол (прокол) или попадание биологических жидкостей человека на слизистую оболочку, или длительный (> 15 минут) контакт их с поврежденной кожей (трещины, ссадины); контакт крови лица и работника лечебного учреждения в случае нанесения этому работнику физических повреждений, при укусе, носовом кровотечении; в) если при обследовании лица, с кровью или биологическими материалами которого произошел случай контакта, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, получен положительный результат на антитела к ВИЧ или ВИЧ-статус неизвестен; г) если при обследовании работника, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, получен отрицательный результат на антитела к ВИЧ. 2. Случаи, при наступлении которых назначение МПКП является нецелесообразным: а) если работник, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, обратился за помощью позже, чем 72 часа после контакта (такому лицу рекомендуется консультирование, тестирование на ВИЧ и дальнейшее наблюдение); б) если работник, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, имеет документальное подтверждение положительного ВИЧ-статуса; в) в случае контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ низкого риска инфицирования ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей: при попадании потенциально опасных биологических жидкостей на неповрежденную кожу; при контакте с потенциально неопасными биологическими жидкостями (слюна, выделения из носовой полости, пот, слезы, моча, кал, рвотные массы и мокрота), которые не содержат примесей крови; при контакте с потенциально опасными биологическими жидкостями человека, о котором известно, что его кровь не содержит антител к ВИЧ (за исключением тех лиц,у кого есть высокий риск недавнего инфицирования ВИЧ и пребывания в «периоде окна» – серонегативном периоде между инфицированием и появлением антител к ВИЧ). 3. При наличии показаний к назначению МПКП, работник, который имел контакт с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанного с выполнением профессиональных обязанностей, направляется ответственным лицом к врачу, который отвечает за назначение МПКП ЛПУ, где произошел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей, или в другому ЛПУ, которое проводит такую профилактику. 4. МПКП проводят ЛПУ, включенные в перечень ЛПУ, которые проводят антиретровирусную терапию на соответствующей административно-территориальной единице, и определяются приказами Министерства здравоохранения Автономной Республики Крым, структурных подразделений по вопросам здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций. 5. Врачом-инфекционистом оценивается общее состояние здоровья работника, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, имеющиеся заболевания и состояния (беременность, грудное вскармливание), выясняются лекарственные средства, которые принимает работник. 6. Работнику, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанного с выполнением профессиональных обязанностей, проводятся следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с определением количества эритроцитов, уровня гемоглобина, количества лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов в начале МПКП, через 2 недели, 4 недели МПКП, а также при наличии клинических показаний; определение биохимических показателей функции печени: активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) и уровень билирубина крови в начале МПКП, через 2 недели, 4 недели МПКП, а также при наличии клинических показаний; определение азота мочевины и креатинина сыворотки крови, расчет клиренса креатинина в начале МПКП, через 2 недели, 4 недели МПКП, а также при наличии клинических показаний; основные серологические тесты на наличие инфекций, обусловленных вирусами гепатитов С и В (анти-ВГС и HBsAg) в начале ПКП. По результатам лабораторных исследований врачом-инфекционистом назначается МПКП и проводится мониторинг побочных реакций на лекарственные средства. 7. Работнику, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, проводится лабораторное исследование на сифилис (реакция Вассермана – RW или на антитела к Treponema Pallidum методом иммуноферментного анализа) через 4 недели после такого контакта. 8. МПКП назначается после получения информированного согласия пациента на проведение МПКП инфицирования ВИЧ и информированного добровольного согласия пациента на обработку персональных данных по формам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Украины от 22 мая 2013 года № 410, зарегистрированному в Министерстве юстиции Украины 6 июня 2013 года №902/23434. 9. МПКП назначается по основной или альтернативной схеме антиретровирусной терапии для наивных пациентов (1-го ряда), которые основываются на усиленном ингибиторе протеазы, согласно Клинического протокола антиретровирусной терапии у взрослых и подростков, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Украины от 12 июля 2010 года № 551. 10. Подтвержденная или подозреваемая резистентность ВИЧ к лекарственным средствам в лица, с кровью или биологическими жидкостями которого произошел случай контакта, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, является обоснованием для назначения работнику, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей, индивидуальной схемы МПКП с учетом данных исследования резистентности ВИЧ. Для выбора и обоснования индивидуальной схемы МПКП с учетом анамнеза антиретровирусной терапии, ее длительности, схем, соблюдения режима, эффективности или неудачи лечения у лица, с кровью или биологическими жидкостями которого произошел случай контакта, связанный с выполнением профессиональных обязанностей, привлекается врач-инфекционист, который прошел тематическое усовершенствование по вопросам ВИЧ-инфекции/СПИДа в высших медицинских учебных заведениях последипломного образования. 11. При получении информации о нарушениях режима или прекращения МПКП необходимо провести консультирование с учетом количества пропущенных доз препаратов и времени, прошедшего после последнего приема препаратов. При этом необходимо учитывать следующее: если схема МПКП прервана вследствие побочных реакций лекарственных средств и при этом прошло менее чем 72 часа после приема последней дозы препарата, рекомендуется восстановить МПКП с применением альтернативной схемы МПКП; если схема МПКП прервана и при этом прошло меньше чем 24 часа после приема последней дозы препарата, рекомендуется немедленно принять пропущенную дозу препарата и продолжить МПКП согласно режима и провести консультирование по вопросам формирования приверженности к употреблению препаратов согласно рекомендациям врача; если схема МПКП прервана и при этом прошло 24 - 72 часа после приема последней дозы препарата, рекомендуется восстановить МПКП с применением альтернативной схемы и провести консультирование по приверженности; если схема МПКП прервана и при этом прошло более 72 часов после приема последней дозы препарата, рекомендуется прекратить МПКП. Клиническое наблюдение за человеком, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ при исполнении профессинальных обязанностей и получает МПКП 1. За лицом, которому назначено МПКП, проводится наблюдение относительно соблюдения им режима лечения и появления возможных побочных реакций антиретовирусных лекарственных средств в соответствии с требованиями нормативных документов Министерства здоровохранения Украины. 2. Повторный осмотр работника, которому назначена МПКП, проводится через 48-72 часа от ее начала с целью оценки самочувствия работника и отслеживания признаков непереносимости антиретовирусних лекарственных средств. В случае необходимости оказывается психологическая поддержка. В дальнейшем обращение работника кв ЛПУ для наблюдения в связи с приемом антиретовирусных лекарственных средств и их возможным побочным действием рекомендуется через 1 неделю после начала МПКП (по необходимости), через 2 недели (обязательно), через 3 недели (по необходимости), через 4 недели (обязательно). 3. Тестирование на ВИЧ проводится не позже чем в первые 5 дней после обращения, а в дальнейшем через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев после контакта, даже если принято решение не проводить МПКП. 4. В случае установления факта, что работник, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ при исполнении профессиональных обязанностей, инфицировался гепатитом С от человека, с кровью или биологическими материалами которого произошел случай контакта, и имел ко-инфекцией вируса гепатита С/ВИЧ, рекомендуется продлить до 12 месяцев для исключения коінфікування ВИЧ. 5.Если у работника, который имел случай контакта с источником потенциального инфицирования ВИЧ при выполнении профессиональных обязанностей, при наблюдении выявили ВИЧ-инфекцию (произошла сероконверсия), его направляют в специализированное ЛПУ для проведения соответствующего консультирования и оказания медицинской помощи. У всех медицинских работников, работающих в медицинских учреждениях, где есть риск инфицирования ВИЧ на рабочем месте, должна быть возможность получить ПКП. Для этого необходимо создать запас комплектов антиретровирусных препаратов для химиопрофилактики и предоставить медицинским работникам возможность немедленной консультации квалифицированного специалиста. Региональные Центры профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом должны оказывать консультативную помощь медицинским учреждениям по вопросам ПКП, а также проводить ПКП лицам, которые контактировали с ВИЧ не на рабочем месте (после рискованных половых сношений и других случаев, связанных с риском инфицирования ВИЧ). Риск инфицирования на рабочем месте После контакта раны с кровью, содержащей ВИЧ, вероятность инфицирования составляет примерно 0,3% (95% доверительный интервал (ДИ): 0,2-0,5%). Риск инфицирования после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые составляет примерно 0,09% (95% ДИ: 0,006- 0,5%). Риск инфицирования после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ- инфицированной кровью или контакта с другими биологическими жидкостями, содержащими вирус, не установлен. Регулярные проверки в медицинских учреждениях способствуют соблюдению техники безопасности персоналом и снижению риска инфицирования на рабочем месте. После опасного контакта с ВИЧ- инфицированным материалом медицинскому работнику необходимо обеспечить консультирование, химиопрофилактику, дальнейший надзор и другие необходимые виды помощи. Вопросы для самоподготовки: 1. Малярия. Источник инфекции, механизм, пути и факторы передачи. Мероприятия в очаге инфекции. 2. Источник инфекции, механизм, пути и факторы передачи при гепатите В. Группы риска. 3. Специфическая лабораторная диагностика гепатита В. Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно-биологических маркеров при разных формах гепатита В. 4. Источник инфекции, механизм, пути и факторы передачи при гепатите С. Группы риска. 5. Специфическая лабораторная диагностика гепатита С. Интерпретация результатов выявления серологических и молекулярно-биологических маркеров при разных формах гепатита С. 6. Мероприятия в очаге и основные направления профилактики вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи. 7. Предотвращения профессионального заражения медицинского персонала. Меры в случае ранения или контакта с кровью или другими биологическими материалами пациента. 8. Источники инфекции, механизмы прередачи, группы риска и лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции. 9. Мероприятия в очаге и направления профилактики ВИЧ-инфекции. 10. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ. |