Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава2016
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 8 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИХ ПРОФИЛАТИКА. ОСОБЕНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Несмотря на несомненные успехи лечебных и диагностических подходов современной медицины, проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается актуальной для системы здравоохранения. По данным ВОЗ, уровень заболеваемости ВБИ в мире составляет 8,4%, в странах Европы – 7,7%, России – 6,7%. Согласно данным отечественных исследователей в Украине ВБИ регистрируются на уровне 2-30%, а летальность при них колеблется в пределах 3,5-60% в зависимости от нозологических форм. Для лечебных учреждений стоматологического профиля значимость ВБИ обусловлена разнообразием микрофлоры ротовой полости пациентов и широким кругом возможных путей и факторов передачи инфекционных возбудителей. 8.1. Общая характеристика внутрибольничных инфекций Внутрибольничные инфекции (нозокомиальные, госпитальные) – это группа инфекционных болезней, заражение которыми происходит в условиях лечебно-профилактического учреждения. К ВБИ также относятся инфекционные болезни медицинских работников, если их заражения связано с профессиональной деятельностью. В последние годы отмечается постоянное повышение уровня заболеваемости ВБИ, что обусловлено следующими причинами: - создание многопрофильных больничных комплексов (высокая плотность размещения пациентов, их постоянное пребывание в закрытой среде) - формирование искусственного ятрогенного (артифициального) механизма передачи, обусловленного инвазивными лечебными и диагностическими процедурами; - активация естественных механизмов передачи возбудителей (воздушно-капельный, контактно-бытовой в условиях тесного контакта между пациентами и медицинским персоналом); - большое количество источников инфекции среди пациентов и медицинского персонала (наличие носителей, больных со стертыми клиническими формами, госпитализация больных во время инкубационного периода); - широкое применение антимикробных препаратов, что приводит к формированию резистентности микроорганизмов; - формирование госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам, УФО, дезинфицирующих средств; - общее снижение резистентности населения; - недооценка значимости внутрибольничных инфекций врачами клинического профиля. - расширение возможностей лечебно-диагностических процедур, использование сложной медицинской техники, которая требует особых методов дезинфекции и стерилизации, способствовали формированию искусственного артифициального (ятрогенного) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней в условиях медицинских учреждений. Широкое, а иногда безосновательное назначение антибиотиков и химиопрепаратов привело к появлению новых госпитальных штаммов микроорганизмов, которые характеризуются множественной резистентностью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам. Высокий риск развития внутрибольничных инфекций существует практически во всех отделениях, где выполняются парентеральные вмешательства (хирургические, акушерско-гинекологические, стоматологические, реанимационные и др.). Вероятность возникновения и распространения ВБИ повышается также при длительном пребывании пациентов в стационаре на фоне назначения иммуносупрессивных препаратов и антибиотиков. По рекомендациям ВОЗ внутрибольничные инфекции делят ся на: - болезни, связанные с заражением пациентов в стационарах; - болезни, связанные с инфицированием в амбулаторно- поликлинических условиях; - внутрибольничные инфекции медицинского персонала. Этиология ВБИ разнообразная. В настоящее время доказана связь ВБИ из более чем 300 возбудителями – бактериями, вирусами, грибами, простейшими и прионами. По этиологии ВБИ можно условно разделить на 2 группы: - традиционные инфекции, которые заносятся в лечебно- профилактические учреждения с общей популяции людей, и - гнойно-септические инфекции (ГСИ), на которые приходится около 65% всех ВБИ. Традиционные инфекционные болезни (ОРВИ, детские инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи, кишечные инфекции и др.) могут быстро распространяться в условиях медицинских учреждений, что обусловлено высокой степенью скученности людей в ограниченном пространстве. Основные возбудители ГСИ: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Proteus, E. coli, дрожжевые грибы и др. Совокупность ГСИ условно делится на ГСИ новорожденных, рожениц, послеоперационные и послеинъекционные ГСИ. Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются общими качествами, приобретенными во время их пребывания в условиях медицинских учреждений: - полирезистентность к антибиотикам; - высокая устойчивость в окружающей среде; - способность размножаться на объектах окружающей среды; - быстрое развитие устойчивости к дезинфицирующим средствам и антисептиков. Эпидемиология ВБИ Для ВБИ характерная множественность источников инфекции. В отделениях гнойной хирургии, ожоговых, урологических и туберкулезных стационарах основными источниками ВБИ являются пациенты этих отделений. Важная роль в распространении ВБИ также принадлежит носителям микроорганизмов и больным среди медицинских работников, особенно в случае возникновения вспышек острых кишечных инфекций в условиях стационаров или родильных домов. При распространении инфекций верхних дыхательных путей, пневмоцистоза в детских отделениях и стационарах для ВИЧ-инфицированных основными источниками инфекций также могут быть медицинские работники. Передача инфекций парентеральным механизмом (гепатиты В, С, Д, ВИЧ-инфекция и др.) чаще происходит в направлении от больного к медицинскому работнику, но иногда возможна реализация обратного направления передачи возбудителя (от медицинского работника к пациенту). Так, по данным комитета по профилактике вирусных гепатитов Европейского регионального бюро ВОЗ высокий риск инфицирования вирусом гепатита В существует у пациентов, которых оперируют челюстно-лицевые хирурги с наличием HВs-антигена. Они часто травмируют кожу рук острыми хирургическими инструментами, сломанными краями зубов, что делает возможным попадание крови инфицированного врача на поврежденную слизистую оболочку пациента. Особенность ВБИ связана также с разнообразием механизмов, путей и факторов передачи возбудителей. Так, рядом с реализацией природных механизмов передачи (воздушно-капельный, фекально-оральный) в условиях лечебных учреждений сформировался мощный искусственный (ятрогенный, артифициальний) механизм передачи, связанный с проведением инвазивных диагностических и лечебных процедур. В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту объемов инвазивных процедур, парентеральных вмешательств, что приводит к повышению значимости ятрогенного механизма передачи в условиях медицинских учреждений. Он реализуется при таких манипуляциях как переливание крови, трансплантация органов, оперативные хирургические вмешательства, инъекции, стоматологические манипуляции и др. Во время стоматологических вмешательств практически каждая манипуляция в полости рта сопровождается нарушением целости слизистой оболочки и выделением крови. Основными причинами возникновения внутрибольничных инфекций в медицинских учреждениях стоматологического профиля становятся нарушения дезинфекции магистральных систем слюноотсосов, грубые нарушения на этапе предстерилизационной очистки инструментария, в частности боров, эндодентологического и ортопедического инструментария, отсутствие дезинфекции зубопротезных изделий. Частыми проблемами в стоматологических клиниках также являются нарушения стерилизации боров, дрель-боров, корневых игл, дисков, наконечников и др. Нарушения в обработке стоматологического инструментария могут привести к инфицированию пациентов вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи и развития гнойно-воспалительных заболеваний. Группами риска возникновения ВБИ являются лица с ослабленным иммунным статусом (недоношенные и новорожденные дети, лица пожилого возраста с сопутствующей патологией, послеоперационные больные, лица, получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированные пациенты, роженицы) и медицинский персонал. Общая стратегия борьбы с внутрибольничными инфекциями получила название «инфекционный контроль». Инфекционный контроль – это система эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций. Выделяют следующие направления борьбы с ВБИ: 1. Архитектурно-планировочные мероприятия (боксированные палаты инфекционных стационаров, зонирование операционных, отделения детских отделений от взрослых и др.). 2. Организация эффективного эпидемиологического надзора за ВБИ. 3. Организация действенного противоэпидемического режима в медицинских учреждениях. 4. Сокращение сроков госпитализации больных. 5. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий благодаря формированию центральных стерилизационных отделений, использованию новых дезинфицирующих средств, антисептиков. 6. Ограничение показаний к инвазивных процедур, переливание донорской крови. 7. Обоснованное назначение антибиотиков и химиопрепаратов. 8. Профилактика ВБИ медицинского персонала. 8.2. Внутрибольничные инфекции медицинского персонала Заражение медицинского персонала может происходить как путем реализации природных механизмов передачи, так и ятрогенного механизма. Так, во время парентеральных вмешательств и контакта с кровью пациента могут передаваться более 30 возбудителей инфекций. Чаще всего встречается инфицирование вирусами гепатита В и С, которые могут приводить к развитию хронических гепатитов с перерождением в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Показатели заболеваемости ГВ среди хирургов, реаниматологов, стоматологов до начала внедрения вакцинации были в 5-10 раз выше, чем у врачей терапевтических специальностей. Согласно данным ВОЗ в мире от гепатита В ежедневно умирает 1 медицинский работник. Вирусом гепатита С медицинский персонал инфицируется несколько реже, однако выше вероятность развития хронического гепатита (60-80% против 5-10% при гепатите В) повышает его эпидемическую опасность. В настоящее время в мире зарегистрировано более 100 случаев профессиональных заражений ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Чаще всего инфицирование ВИЧ связано со случайным уколом рук иглой или другим острым инструментом. Вероятность инфицирования при уколе контаминированной медицинской иглой оценивается для ВИЧ-инфекции на уровне 0,3%, а для вирусного гепатита С – 3%. Самый высокий риск заражения медицинского персонала при уколе отмечается для вирусного гепатита В – 30%, однако большое значение имеют также диаметр иглы и глубина укола. По данным ВОЗ, ежегодно в мире происходит от 600 до 800 тыс. случаев травмированные медицинскими иглами, однако только половина из них регистрируются. На фоне распространения эпидемии туберкулеза среди населения повысился риск инфицирования среди медицинских работников. Исследования, проведенные рядом авторов, указывают на высокий уровень заболеваемости персонала противотуберкулезных учреждений – в 4-9 раз выше, чем в популяции населения в целом, а в лаборантов клинических микробиологических лабораторий – в 18 раз. Тесный контакт стоматолога с верхними дыхательными путями пациента также повышает риск инфицирования туберкулезом. В целом часть туберкулеза составляет 50,4- 67,9% всех ВБИ среди медицинских работников. В отделениях гнойной хирургии, ожоговых отделениях до 63% медицинского персонала в течение года переносят различные формы гнойно- воспалительных инфекций, преимущественно вызванных условно- патогенными бактериями. Медицинские работники первыми встречают волны подъемов заболеваемости ОРВИ и гриппом, имеют тесные контакты с больными в течение всего периода эпидемии, что обусловливает высокий уровень заболеваемости среди персонала. Основные направления профилактики ВБИ среди медицинского персонала 1. Скрининг медицинского персонала на наличие инфекций. Обследование проводится при приеме на работу и в дальнейшем 1 раз в 6 мес. в течение всего срока работы – на туберкулез (флюорографическое обследование), сифилис (RW), гепатит В (HbsAg) и С (а/т HCV), ВИЧ- инфекцию (а/т к ВИЧ). 2. Обучение персонала стандартным технологиям выполнения диагностических и лечебных процедур. 3. Эффективная дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария, контроль за их выполнением в лечебных учреждениях. 4. Определение профессиональных факторов риска и процедур, связанных с повышенным риском инфицирования и соблюдение правил техники безопасности при их выполнении. Так, работая с острыми медицинскими инструментами, необходимо выполнять следующие правила: - Не снимать иглу с использованного шприца до окончания дезинфекции; - Не надевать колпачок на иглу шприца; - Собирать иглы, которые рассыпались, с помощью магнита; - Уничтожать иглы и шприцы безопасным способом; - Не сгибать, не ломать и не отделять иглы от шприцов без дезинфекции; - Хранить использованные шприцы в плотных контейнерах. 5. Внедрение новых медицинских технологий, снижающих риск передачи возбудителей внутрибольничных инфекций (использование вакуумных систем для взятия крови при лабораторных исследованиях). 5. Обеспечение персонала средствами индивидуальной защиты. Во время манипуляций, которые могут сопровождаться попаданием крови и других биологических жидкостей на кожу и слизистые оболочки персонала, обязательное использование резиновых перчаток, масок, очков, защитных экранов и тому подобное. 6. Вакцинация медицинского персонала против гепатита В, дифтерии, столбняка и др. Медицинский персонал рекомендуется прививать во время обучения в медицинских учебных заведениях, что обусловлено высоким риском травмирования в первые годы работы. 7. Выполнение экстренной профилактики в аварийных ситуациях, когда возникает реальная угроза заражения при контакте с больным. Цель экстренной профилактики – прервать инфекционный процесс в инкубационный период до появления первых проявлений болезни. Так, при контакте с больными особо опасными болезнями (холера, чума) назначают антибиотикопрофилактику, при риске инфицирования ВИЧ – антиретровирусную терапию в течение 3 недель. 8.3. Профилактика внутрибольничных инфекций в клиниках стоматологического профиля С целью профилактики внутрибольничных инфекций в стоматологической клинике необходимо: 1) максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового использования; 2) строго соблюдать санитарно-противоэпидемический и дезинфекционно-стерилизационный режим, прежде всего правила дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского инструментария и оборудования многократного использования. Медицинский инструментарий многоразового использования необходимо подвергать дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации согласно отраслевому стандарту 42-21-2-85 и официальными инструкционно-методическими документами. Приказом главного врача стоматологической клиники (частного стоматологического кабинета) назначается лицо, ответственное за соблюдение санитарно-противоэпидемического режима и качество обработки медицинского инструментария в лечебном учреждении. Санитарно-противоэпидемический режим в помещении стоматологического кабинета – это комплекс мероприятий, предотвращающих заражение пациентов различными инфекциями в процессе медицинского обслуживания (на приеме, во время выполнения лечебных и диагностических манипуляций), а также инфицирование медицинских работников при исполнении ими профессиональных обязанностей. Соблюдение правил противоэпидемического режима в помещении стоматологического кабинета предусматривает проведение определенных мероприятий. А. Уборка помещений Стоматологическая клиника (кабинет) в своем составе имеет 3 группы помещений, которые по функциональному назначению делятся на общие, лечебно-диагностические и служебно-бытовые. Все помещения, оборудование и инвентарь должны содержаться в чистоте. Для улучшение гигиенических условий и снижения микробного загрязнения оборудования, воздуха в стоматологической клинике проводятся текущая дезинфекция и генеральная уборка. Периодичность уборки помещений зависит от их функционального назначения. Текущая дезинфекция в помещениях стоматологической клиники общего и служебного назначения (регистратура, коридоры, комната ожидания, раздевалка, туалет и т.д.) проводится двукратной влажной уборкой с использованием 0,1% раствора хлорантоина, 1% раствора хлорамина, 0,1% дезактина или других дезинфицирующих средств и антисептиков, разрешенных к применению в Украине. В начале рабочей смены и по окончанию работы дверь, подоконники, столы, другую твердую мебель протирают ветошью, смоченной в одном из вышеупомянутых дезинфицирующих растворов, пол моют. Текущая дезинфекция в помещениях лечебно-диагностического назначения также проводится двукратно с применением дезинфицирующих средств. При этом строго соблюдаются последовательности уборки: протирают стол для стерильного материала, шкафы с медикаментами, манипуляционный стол, стоматологические кресла, подоконники, радиаторы, двери, раковины, в последнюю очередь моют пол. После уборки помещения кварцуют в течение 30 мин., затем проветривают. В случае загрязнения пола, столов, оборудования кровью или другими биологическими выделениями от больного место загрязнения немедленно заливают 3% раствором хлорамина или 0,5% раствором дезактина на 60 мин. (При ВИЧ-инфекции – на 120 мин.) с дальнейшей уборкой или двукратно протирают место загрязнения тампоном, обильно смоченным в этих растворах, с интервалом 15 мин. Рабочие поверхности стоматологического столика врача, стоматологических установок и оборудования в начале рабочего дня, в конце первой смены и в конце рабочего дня протирают двукратно с интервалом 15 мин. одним из дезинфицирующих растворов, а поверхность столика врача- стоматолога обрабатывают после каждого пациента. Стоматологические кресла обеззараживают также после каждого пациента путем двукратного протирания ветошью, смоченной в дезрастворе, с интервалом 15 мин. Нагрудные салфетки используют только индивидуально, их собирают в сосуд с крышкой, в конце смены сдают в прачечную. Одноразовые салфетки после дезинфекции подлежат утилизации. Световоды светоотражающих ламп тщательно протираютдвукратно салфеткой, смоченной 70° этиловым спиртом, с 15-минутным интервалом. |