Учебное пособие для студентов стоматологического факультета Полтава2016
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 3 ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СОЗДАНИЯ АКТИВНОГО И ПАССИВНОГО ИММУНИТЕТА. ВАКЦИНАЦИЯ ПЛАНОВАЯ И ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ Иммунопрофилактика - это искусственное создание иммунного ответа путем введения в организм человека вакцины с целью формирования невосприимчивости к инфекции. С 1974 г. в соответствии с «Расширенной программой иммунизации» во всех странах мира предусмотрена обязательная вакцинация против туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори. ВОЗ также рекомендовала с 1997 г. обязательно ввести в календарь прививок вакцинацию против гепатита В. Механизмы формирования поствакцинального иммунитета Иммунопрофилактика направлена на создание активного искусственного противоинфекционного иммунитета путем введения в организм человека антигенов инфекционного агента в виде вакцины. После первичного ввода (вакцинация) в неиммунизированный организм вакцинного штамма возбудителя в крови появляются антитела класса JgМ с последующим переключением на синтез антител класса JgG, формируются клетки иммунной памяти. После повторного введения антигена (ревакцинация) благодаря включению клеток памяти в крови быстро накапливаются защитные антитела и возникает так называемый «бустерный» эффект. При этом практически сразу начинается синтез специфических антител и их уровень может быть выше, чем после первичного введения антигена. Третья доза антигена обычно еще больше усиливает процесс образования антител. Доказано, что иммунный ответ на вакцинацию специфический и индивидуальный, однако наиболее высокий уровень искусственного иммунного ответа можно получить при инфекциях, которые формируют стойкий пожизненный иммунитет у выздоравливающих лиц (корь, краснуха, паротит и т.д.). Активная иммунизация вызывает формирование иммунитета через определенный промежуток времени, поэтому применять ее целесообразно главным образом с профилактической целью. Классификация вакцинных препаратов (по Учайкину В.Ф., 2001) 1. Живые вакцины. 2. Инактивированные вакцины 3. Химические 4. Рекомбинантные. 5. Анатоксины. Характеристика вакцинных препаратов. Живые вакцины - это иммунопрофилактические препараты, изготавливаемые на основе аттенуированных (ослабленных) штаммов возбудителей инфекционных болезней с отсутствующей вирулентностью и сохранением антигенных и иммуногенных свойств микроорганизмов. Благодаря сохранению способности микроорганизмов размножаться в организме привитого человека развивается поствакцинальная инфекция без выраженных клинических симптомов, что вызывает формирование устойчивого иммунного ответа. Преимущества живых вакцин: - стимулируют формирование длительного и устойчивого иммунитета; - для создания защитного уровня антител достаточно однократного введения вакцины (кроме вакцины против полиомиелита); - живые вакцины вводят различными путями: подкожно, внутрикожно, интраназально, перорально. Недостатки при использовании живых вакцин: - необходимость соблюдения «холодовой цепи» (от момента изготовления до использования вакцину следует хранить и транспортировать при температуре +4 - + 8 0 С); - имеют большую реактогенность по сравнению с инактивированными вакцинами. На данный момент в Украине широко применяются живые вакцины против полиомиелита, кори, паротита, краснухи, туберкулеза и др. Корпускулярные инактивированные вакцины - это бактерии и вирусы, инактивированные действием физических (высокая температура, УФО) или химических факторов (формалин, спирт, фенол). Корпускулярные вакцины содержат целые клетки микроорганизмов, которые сохраняют свои антигенные и иммуногенные свойства (коклюшная вакцина как компонент АКДС). Корпускулярные вакцины имеют реактогенность несколько ниже по сравнению с живыми вакцинами, однако и более низкую иммуногенность. Для создания устойчивого иммунитета обычно проводят 2-х или 3-х разовую вакцинацию. Химические вакцины - это антигенные компоненты, которые были выделены из микробной клетки (например, брюшнотифозная химическая вакцина, обогащенная Vi - антигеном, менингококковая полисахаридная вакцина, вакцина против гемофильной инфекции типа В полисахаридная и др.). Важная особенность химических вакцин - это низкая реактогенность. Рекомбинантные вакцины изготавливаются с помощью методов генной инженерии. Примером такой вакцины, нашедшей широкое применение, является вакцина против гепатита В. Рекомбинантные вакцины безопасны и эффективны, могут использоваться для разработки ассоциированных вакцин, которые создают иммунитет одновременно против нескольких инфекций (например, вакцина против гепатита В + АКДС). Анатоксины - это бактериальные экзотоксины, лишенные токсических свойств (под действием формалина и повышенной температуры), однако с сохраненными иммуногенными и антигенными свойствами. В процессе производства анатоксины очищают от балластных веществ (питательная среда, остатки микробной клетки) и концентрируют. Благодаря этим процедурам снижается реактогенность анатоксинов и уменьшается объем препарата для введения. Анатоксины выпускают как монопрепараты (дифтерийный, ботулинический, столбнячный, стафилококковый, гангренозный), так и ассоциированные (дифтерийно-столбнячный). Для достижения напряженного антитоксического иммунитета необходимо двукратное введение анатоксина с последующей ревакцинацией. Профилактическая эффективность анатоксинов достигает 95-100% и сохраняется в течение нескольких лет. Анатоксины имеют низкую реактогенность. Однако их недостатком считают невозможность формирования антибактериального иммунитета в популяции (формируется только антитоксический), не обеспечивая защиту от инфицирования и развития носительства. Вакцинация против туберкулеза Туберкулез - это инфекционная болезнь, характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных органах (преимущественно в легких) и полиморфизмом клинической картины. Вакцинацию против туберкулеза проводят вакциной БЦЖ (BCG - Bacille Calmette-Guerin). БЦЖ - это живая вакцина, содержащая аттенутованный штамм Mycobacterium bovis (лиофильно высушенные микобактерии в глутаминате натрия). В одной ампуле содержится 20 доз (1 мг), одна прививочная доза составляет 0,05 мг. Для вакцинации новорожденных, имеющих противопоказания к вакцинации БЦЖ, и для вакцинации всех новорожденных на территориях, благополучных по туберкулезу, используют препарат БЦЖ-М (содержит уменьшенное в 2 раза количество бактериальной массы). Одна доза БЦЖ-М составляет 0,025 мг. Схема вакцинации. Первичную вакцинацию проводят здоровым доношенным новорожденным на 3-5 день жизни ребенка. Ревакцинации подлежат здоровые дети в 7 лет с отрицательной реакцией Манту с 2 ТЕ. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Способ введения. 0,1 мл вакцины БЦЖ вводят внутрикожно на границе верхней и средней третей наружной поверхности левого плеча. На месте введения образуется папула беловатого цвета, которая исчезает через 15-20 мин. Поствакцинальный иммунитет. После вакцинации БЦЖ происходит распространение бактерий по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы с формированием клеточного иммунного ответа. Иммунитет после вакцинации БЦЖ формируется через 6-8 недель. Местная реакция возникает через 4-6 недель на месте введения БЦЖ (или БЦЖ-М): сначала возникает инфильтрат диаметром до 5-10 мм с узелком в центре, на месте которого формируется корочка, а затем рубчик. В отдельных случаях происходит развитие пустулы, затем язвы и формирования рубца. Обычно он формируется у 90-95% привитых через 2-4 месяца диаметром до 1 см. Вакцинация против гепатита В Гепатит В – вирусная инфекция, характеризующаяся острым или хроническим течением с парентеральным, трансплацентарным и половым путями передачи. У детей, инфицированных от матери гепатитом В, инфекция в 95% приобретает хроническое течение, что в зрелом возрасте часто приводит к возникновению цирроза или рака печени. Несмотря на легкость инфицирования гепатитом В в условиях лечебных учреждений и в быту, устойчивость вируса в окружающей среде, вакцинация признана наиболее эффективным методом профилактики гепатита В в настоящее время. Для вакцинопрофилактики гепатита В применяют рекомбинантные вакцины, содержащие HbsAg. Существуют также ассоциированные вакцины, содержащие в своем составе вакцины против гепатита А и В; против гепатита В, дифтерии, столбняка и коклюша. Схемы вакцинации. Для создания напряженного иммунитета вакцинация проводится троекратно. . Схемы введения могут быть разными: • 0, 1 мес., 6 мес. - плановая вакцинация согласно календарю; • 0, 1 мес., 2 нед. - данная схема применяется, например, в случае выезда в страны с высоким уровнем инфицированности населения; • 0, 2 мес., 4 нед. и др. (0 - первый день вакцинации). В некоторых странах проводят вакцинацию исключительно в группах риска: медицинским работникам; реципиентам крови детям, рожденным от матерей - носителей HbsAg; лицам, которые подлежат гемодиализу; студентам медицинских учебных заведений; лицам, проживающим вместе с больными хроническим гепатитом В. Перспективной также считается вакцинация подростков в возрасте 11-13 лет. Способ ведения. Вакцину вводят внутримышечно в область дельтовидной мышцы, у детей раннего возраста - в переднебоковую поверхность бедра. Эффективность вакцинации против гепатита В достигает 95-97%, а продолжительность поствакцинального иммунитета - 8-15 лет. Вакцинация против полиомиелита Полиомиелит (полиовирусная инфекция) – острое инфекционное заболевание, протекающее с развитием серозного менингита (непаралитическая форма), вялых параличей (паралитическая форма) или лихорадочного заболевания (абортивная форма). В настоящее время проводится масштабная работа, направленная на эрадикацию полиомиелита под руководством ВООЗ. Вакцинация против полиомиелита включена в календари всех стран мира и является обязательной. Применяются два типа вакцинных препаратов - живая и инактивированная вакцина. 1. Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) для внутримышечного введения содержит инактивированные формалином вирусы полиомиелита І, II и III типов. Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула, содержащая 1 дозу вакцины. Препарат хранят и транспортируют при температуре +2-8 0 С. 2. Живая полиомиелитная вакцина (оральная полиомиелитная вакцина - ОПВ) - это трехвалентный препарат, изготовленный из аттенуированных штаммов Сейбина (вирусы полиомиелита I, II, III типов). Вакцина представляет собой прозрачную жидкость красного цвета. Одна прививочная доза содержит 0,2 мл или 4 капли, вводится per os. Вакцину необходимо хранить в замороженном состоянии. Широко распространены также комбинированные вакцинные препараты, содержащие ИПВ: - вакцина для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита; HiB - вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции типа В. Схемы вакцинации. Вакцинацию проводят троекратно - в 2 (ИПВ), 4 (ИПВ) и 6 (ОПВ) месяцев после рождения. Ревакцинацию проводят в 18 месяцев, 6 и 14 лет (ОПВ). Способ введения. ОПВ назначают внутрь по 1 ч. до еды, не разрешается запивать ее водой, молоком (вакцинный штамм адсорбируется клеточной системой лимфоидного кольца носоглотки). ИПВ вводят внутримышечно. Вакцинация против дифтерии Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерий, сопровождается общетоксическими проявлениями и фибринозным воспалением в месте входных ворот возбудителя. Развитие тяжелых осложнений дифтерии (инфекционно-токсический шок, миокардит, полиневрит, нефрит) может приводить к летальному исходу или инвалидизации больного. Характеристика вакцинных препаратов для активной иммунизации против дифтерии: 1. Адсорбированная коклюшного-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), которая представляет собой гомогенную суспензию инактивированных коклюшных микробных клеток, очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Для вакцинации детей против коклюша на первом году жизни могут использоваться вакцины как с ацелюлярным (АаКДС), так и с цельноклеточным (АКДС) коклюшным компонентом. 2. Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС) - смесь очищенных и концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроксиде алюминия. 3. Адсорбированный дифтерийный анатоксин (АД-анатоксин) - очищенный и концентрированный, адсорбированный на гидроксиде алюминия анатоксин. 4. Комбинированные вакцины - содержат дифтерийный и столбнячный анатоксины, инактивированные коклюшные микробные клетки, ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина), вакцину против гемофильной инфекции и гепатита В. Иммунитет против дифтерии и столбняка формируется у 95% привитых. Схема вакцинации: Вакцинальный комплекс состоит из трех введений вакцин и, согласно календарю прививок проводится в 2, 4 и 6 месяцев (АКДС). Интервал между 3-м и 4-м введением должен составлять не менее 12 мес. Первая ревакцинация проводится в 18 мес. Дальнейшие ревакцинации проводятся в 6 лет (АДС), в 16 и 26 лет (АДС-М), а во взрослом возрасте - с интервалом 10 лет. Способ введения. АКДС, АДС, и АаКДС вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или переднебоковую область бедра в дозе 0,5 мл. Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка относятся к инактивированным, хранятся в сухом и темном месте при температуре +4- 8ºС. Вакцинация против коклюша. Коклюш - острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи, ведущим симптомом которого является приступообразный спазматический кашель. У детей первого года жизни коклюш имеет тяжелое течение с развитием апноэ и энцефалопатии. Чаще всего болеют дети в возрасте от 1 до 5-7 лет. Вакцинация - единственный эффективный способ снижения заболеваемости коклюшем. Инактивированная корпускулярная коклюшная вакцина содержится в составе АКДС-вакцины (коклюшный компонент представлен инактивированной культурой клеток Bordetella pertusis) и АаКДС (бесклеточные (ацеллюлярные) вакцины). Ацеллюлярные вакцины имеют значительно более низкую реактогенность, а поэтому нашли широкое применение. Схема вакцинации - аналогичная дифтерии. Перенесенный коклюш в анамнезе не является противопоказанием к вакцинации. Прививки против коклюша проводится детям до 6 лет 11 месяцев 29 дней. Вакцинация против кори Корь - острая вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи, характеризующейся интоксикацией, катаральным воспалением верхних дыхательных путей и пятнисто-папулезной экзантемой. Чаще всего корью болеют дети, но на фоне массовой вакцинации наблюдается «повзросление» болезни. Характеристика вакцинных препаратов: 1. Живая коревая вакцина (ЖКВ) - изготовлена из вакцинного штамма вируса кори. Форма выпуска: ампулы по 1, 2 и 5 прививочных доз. 2. КПК - ассоциированная вакцина против кори, краснухи и паротита; лиофилизированный комбинированный препарат аттенуированных вакцинных штаммов вирусов. Все вакцины хранятся при температуре +2-8 ° С. Схема вакцинации. Согласно календарю вакцинацию проводят в 12 месяцев, ревакцинацию - в 6 лет. Вакцинацию проводят однократно подкожно под лопатку, она может сочетаться с введением других вакцин. Формирование устойчивого иммунитета наблюдается у 95-98% привитых. Постконтактная профилактика. В случае контакта с больным корью рекомендуется введение ЖКВ в первые 3 дня (72 ч.) после контакта лицам, которые не болели корью и не были привиты. Вакцинация показана детям от 12 мес., а также подросткам и взрослым до 35 лет. При наличии противопоказаний к вакцинации или если с момента контакта прошло более 3 дней, а также детям от 3 до 12 мес. показано введение человеческого иммуноглобулина (1,5-3,0 мл). Вакцинация против эпидемического паротита Эпидемический паротит (вирусная паротитная болезнь) - это острая вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи, которая сопровождается интоксикацией и поражением железистых органов (преимущественно слюнных желез) и нервной системы. Характеристика вакцинных препаратов: 1.Жива паротитная вакцина (ЖПВ) - изготовлена из вакцинного штамма вируса паротита. Вакцина хранится при температуре +2-8 ° С. 2. КПК - ассоциированная вакцина против кори, краснухи и паротита. Схема вакцинации. Согласно календарю прививок вакцинацию проводят в 12 месяцев, ревакцинацию в 6 лет. Введение ЖПВ может одновременно сочетаться с прививками живой противокоревой и противокраснушной вакцинами, а также с АКДС, ОПВ и вакциной против гепатита В в разные участки тела. Формирование устойчивого иммунитета наблюдается у 95-98% привитых. Вакцинация против краснухи Краснуха - острая вирусная инфекция с аэрозольным механизмом передачи, протекающая с генерализованной лимфаденопатией и мелкопятнистой экзантемой. Особенно опасно заболевание для женщин во время беременности, что в 100% случаев приводит к инфицированию плода. Выделяют приобретенную и антенатальную (врожденную) краснуху. Антенатальная краснуха проявляется врожденными пороками сердца, глухотой, слепотой, умственной отсталостью и поражениями других органов. Европейское региональное бюро ВОЗ поставило задачу снижения частоты синдрома врожденной краснухи до уровня 0,01 на 1000 родов живым ребенком. Согласно рекомендациям ВОЗ для создания защитного уровня коллективного иммунитета необходимо охватить вакцинацией не менее 95% детей в 12 мес. и ревакцинацией в 6 лет. Характеристика вакцинных препаратов 1. Живая краснушная вакцина – аттенуированная, лиофилизированная, изготавливается из вакцинного штамма вируса краснухи, который культивируется на диплоидных клетках человека. 2. КПК - ассоциированная вакцина против кори, краснухи и паротита. Все вакцины хранятся при температуре +2-8 ° С. Схема вакцинации. Согласно календарю прививок вакцинацию проводят в 12 месяцев и ревакцинацию в 6 лет. Вакцину вводят однократно подкожно под лопатку, формирования устойчивого иммунитета наблюдается у 95-98% привитых. Постконтактная профилактика. В случае контакта с больным краснухой рекомендуется введение краснушный вакцины в первые 3 дня (72 ч.) после контакта лицам, которые не болели краснухой и не были привиты, кроме беременных. Вакцинация показана детям от 12 мес., а также подросткам и взрослым до 35 лет. Беременным, которые были в контакте с больным краснухой, рекомендуется провести серологическое исследование методом РПГА или ИФА. Если антитела класса IgG выявляются, беременная считается серопозитивной и не требует введения вакцины, а беременность может быть сохранена. При отсутствии специфических противокраснушных антител в первые 10 дней после контакта с больным, проводится их повторное исследование через 2-3 недели. Если выявляется появление противокраснушных антител во втором исследовании, ситуация расценивается как сероконверсия, и в таком случае рекомендуется прерывание беременности. Вакцинация против гемофильной инфекции Гемофильная инфекция - это группа острых инфекционных болезней, вызванных Haemophilus influenzae типа В, характеризующихся поражением органов дыхания (пневмонии, бронхиты), центральной нервной системы (гнойный менингит), гнойными очагами в других органах (эндокардиты, остеомиелиты, перитонит). Вакцинация против гемофильной инфекции (HiB) была впервые введена в календарь прививок в Украине в 2006 г. Вакцина содержит капсульный полисахарид Haemophilus influenzae типа В (относится к инактивированным химическим вакцинам). Схема вакцинации - в 2, 4 и 12 мес. Способ введения - внутримышечно в переднелатеральную область бедра (у детей до 2 лет) или в область дельтовидной мышцы. Вакцину против гемофильной инфекции можно вводить одновременно с АКДС, ИПВ и вакциной против гепатита В в разные участки тела и разными шприцами. Порядок проведения профилактических прививок в Украине Каждое государство имеет свои календари профилактических прививок, которые обусловлены распространением инфекционных болезней и наличием средств специфической профилактики. Приказом МЗ Украины №551 от 11.08.14 утвержден новый календарь профилактических прививок, выдержка из которого приведена ниже. Таблица 1 Календарь профилактических прививок в Украине Вакцинация по возрасту Возраст Прививки против 1 день Гепатит В 3-5 день Туберкулёз 1 мес. Гепатит В 2 мес. Дифтерия, коклюш, столбняк Полиомиелит Гемофильная инфекция 4 мес. Дифтерия, коклюш, столбняк Полиомиелит Гемофильная инфекция 6 мес. Гепатит В Дифтерия, коклюш, столбняк Полиомиелит 12 мес. Гемофильная инфекция Корь, краснуха, паротит 18 мес. Дифтерия, коклюш, столбняк Полиомиелит 6 лет Дифтерия, столбняк Полиомиелит Корь, краснуха, паротит 7 лет Туберкулёз 14 лет Полиомиелит 16 лет Дифтерия, столбняк 26 лет Дифтерия, коклюш, столбняк (далее каждые 10 лет) Учитывая возможное развитие анафилактического шока (как правило в первые 15 мин.), после прививки обеспечивают наблюдение за ребенком в течение 30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии. Таблица 2 Перечень медицинских противопоказаний к проведению вакцинации Вакцина Противопоказания Все вакцины и анатоксины Тяжелые осложнения от предыдущей дозы в виде анафилактического шока. Аллергия на любой компонент вакцины. Заболевания нервной системы, которые прогрессируют, гидроцефалия и гидроцефальный синдром в стадии декомпенсации, эпилепсия, эпилептический синдром с судорогами 2 раза в месяц и чаще. Острое заболевание или обострение хронического. Все живые вакцины Врожденные комбинированные иммунодефициты, злокачественные новообразования, беременность, ВИЧ-инфекция БЦЖ Вес ребенка менее 2500 г. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины (лимфаденит, холодный абсцесс, язва кожи диаметром более 10 мм, келоидный рубец, остеомиелит, генерализованная БЦЖ-инфекция). Тубинфицирование. Дефекты фагоцитоза. ОПВ Детям, которым противопоказано введение живых вакцин, а также членам их семей рекомендовано проведение прививки инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). АКДС Судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС или вакцину с ацелюлярным коклюшным компонентом) Живые вакцины против кори, краснухи, паротита Аллергические реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок. Введение препаратов крови Основным критерием при решении вопроса о противопоказаниях к введению конкретной вакцины является перечень противопоказаний, который находится в инструкции о ее применении. Плановые вакцинации откладываются до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний и проводятся после выздоровления или в период ремиссии хронического заболевания. Поствакцинальные реакции и осложнения Поствакцинальные реакции регистрируются при наличии таких клинических проявлений: повышение температуры до 39 0 С, повышение температуры более 39 0 С (сильная общая), боль, отек мягких тканей> 50 мм, гиперемия в месте введения> 80 мм, инфильтрат> 20 мм (сильная местная) лимфаденопатия; головная боль; раздражительность, нарушение сна; высыпания неаллергического генеза; анорексия, тошнота, боль в животе, диспепсия, диарея; катаральные явления; миалгия, артралгия. Поствакцинальные осложнения характеризуются следующими клиническими проявлениями: абсцесс, анафилактический шок и анафилактоидные реакции; аллергические реакции (отек Квинке, сыпь типа крапивницы, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла) гипотензивно- гипореспонсивный синдром (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипотония, снижение тонуса мышц, кратковременное нарушение или потеря сознания, сосудистые нарушения в анамнезе); артриты; непрерывный пронзительный крик (продолжительностью от 3 часов и более); судороги менингиты / энцефалиты; анестезия / парестезии; острый вялый паралич; вакциноассоциированный паралитический полиомиелит; синдром Гийена- Барре (полирадикулоневрит) подострый склерозирующий энцефалит; подкожный холодный абсцесс; поверхностная язва более 10 мм и др. Организация и проведение профилактических прививок Профилактические прививки осуществляются в кабинетах при лечебно-профилактических учреждениях, в медицинских кабинетах дошкольных и общеобразовательных учебных заведений, в медпунктах предприятий и в кабинетах прививок субъектов предпринимательской деятельности, а также в случае необходимости - в стационарных условиях. Вакцинацию разрешается проводить только зарегистрированными в Украине вакцинами в соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно календарю профилактических прививок в Украине и инструкциям о применении вакцин, утвержденной главным государственным санитарным врачом Украины или его заместителем. Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляется с обязательным соблюдением требований «холодовой цепи» в соответствии с «Порядком обеспечения надлежащих условий хранения, транспортировки, приема и учета медицинских иммунобиологических препаратов в Украине». Профилактические прививки проводят медицинские работники, владеющие правилами организации и техники проведения прививок, а также мерами оказания неотложной помощи в случае развития поствакцинальных реакций и осложнений. Ответственным за организацию и проведение профилактических прививок является руководитель лечебно-профилактического учреждения и лица, осуществляющие медицинскую практику как субъекты предпринимательской деятельности и имеют лицензию на медицинскую практику. Непосредственно перед проведением вакцинации, проводится медицинский осмотр с обязательной термометрией для исключения острого заболевания и информирование лиц, подлежащих вакцинации, родителей и лиц, их заменяющих (при вакцинации несовершеннолетних), о возможных побочных реакциях в послевакцинальный период. В медицинской документации осуществляются соответствующая запись об информировании о возможных побочных реакциях, которая подписывается пациентом, и запись врача о разрешении на проведение вакцинации. Профилактическая вакцинация должна проводиться при соблюдении санитарно-противоэпидемических правил и норм. Оборудование кабинета, где проводится вакуинация, обязательно должно включать: холодильник или термоконтейнер (если вакцина хранится в другом помещении, для временных пунктов вакцинации), шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и медицинская кушетка, столы для подготовки препаратов к применению, стол (шкаф) для хранения документации, сосуд с дезинфицирующим раствором. Профилактическая вакцинация проводится только одноразовыми или самоблокирующимися шприцами. Безопасность инъекций при иммунизации для пациента гарантируют самоблокирующимися шприцами (точность дозы, невозможность повторного использования). Запись о проведенной вакцинации фиксируется в формах медицинской учетной документации, утвержденных МЗ Украины. После проведения профилактической иммунизации, должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата. В медицинских документах необходимо указать характер и сроки общих и местных реакций, если они имели место, и провести их регистрацию согласно «Инструкции по организации эпидемиологического надзора за побочным действием иммунобиологических препаратов». Факт отказа от вакцинации с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в формах медицинской учетной документации, которые утверждаются МЗ Украины, и подписывается как пациентом, так и медицинским работником. В каждом кабинете вакцинации должны быть инструкции по применению всех препаратов, используемых для проведения прививок (в том числе, которые не входят в перечень обязательных). Вакцины различных производителей для профилактики одинаковых болезней можно взаимно заменять. Специфическая профилактика бешенства Бешенство - острая вирусная природно-очаговая инфекция, которая поражает нервную систему человека и заканчивается летально. Основным источником бешенства в природе являются дикие млекопитающие (в Украине - лисы, волки, собаки). Заражение происходит при укусе больным животным, при ослюнении кожи и слизистых оболочек. Эктсренной профилактике бешенства подлежат лица, получившие царапины, укусы или ослюнения внешних покровов от животных, больных или подозрительных на бешенство. С этой целью используют антирабическую вакцину и антирабический иммуноглобулин. Лечебно-профилактическая иммунизация проводится в соответствии со схемой (табл. 7) лицам, инфицированным или вероятно инфицированным вирусом бешенства при укусах, ранениях, ослюнении, повлекшие животные, а также при употреблении в пищу термически необработанного мяса от больного или подозрительного на бешенство животного. Курс иммунизации необходимо начинать срочно, как только пострадавший обратился за медицинской помощью. Вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая - инактивированная. Используется для лечебно- профилактической и профилактической иммунизации людей. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет - в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Вакцинированный должен находиться под наблюдением не менее 30 мин. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса вакцинации, поствакцинальных реакций. Иммуноглобулин антирабический изготавливается из лошадиной сыворотки. Выпускается в комплекте: 1 ампула иммуноглобулина и 1 ампула иммуноглобулина, разведенного 1: 100. Антирабическая помощь состоит из местной обработки раны, введения антирабической вакцины или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины. Местная обработка ран Местная обработка ран проводится немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения: раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70% спиртом или 5% настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина его используют непосредственно перед наложением швов на участках вокруг раны. По возможности избегают наложения швов на рану. После местной обработки ран немедленно начинают лечебно- профилактическую иммунизацию. Лечебно-профилактическая иммунизация Показания. Контакт и укусы людей больными или подозрительными на бешенство животными. Противопоказания. Отсутствуют. Схема лечебно-профилактической иммунизации приведена в таблице 5. Если согласно данной схеме будет проводиться комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулином и антирабической вакциной, то оба препарата вводят одновременно (сначала АИГ, затем вакцину, в разные места). Антирабический иммуноглобулин назначают как можно раньше после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным, но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после введения антирабической вакцины. Гетерологичный (конский) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела. Как можно большую часть рассчитанной дозы АИГ необходимо ввести в ткани вокруг раны и в глубину раны, остаток дозы - внутримышечно (мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча). Перед введением гетерологичного антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к конскому белку. Таблица 5 Схема лечебно-профилактической иммунизации против бешенства Катего рия поврежд ения Характер контакта Данные о животном Лечение в момент укуса в течение 10 суток наблюдения 1 Нет повреждений кожных покровов или косвенный контакт. Ослюнение неповрежденных кожных покровов Здоровое, больное бешенством Не назначается 2 Ослюнение поврежденных кожных покровов и неповрежденных слизистых оболочек. Одиночный поверхностный укус плеча или предплечья, нижних конечностей или туловища, нанесенный домашним животным а) здоровое здоровое Не назначается б) здоровое Заболело, погибло, исчезло Начать лечение с появления признаков заболевания животного или его исчезновения по 1,0 мл вакцины на 0- й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й день в) больное бешенством, убежало, диагноз не известен Начать лечение немедленно по 1,0 мл вакцины на 0-й, 3-й, 7- й, 14-й, 30-й, 90-й день 3А Ослюнение поврежденных слизистых оболочек, любой укус головы или лица, шеи, пальцев, кисти рук, промежности, гениталий, широкий или глубокий укус любой локализации, множественные (2 и более) укусы, нанесенные домашними животными а) здоровое здоровое Не назначается б) здоровое Заболело, погиблоло, исчезло Начать комбинированное лечение по признакам заболевания животного или его исчезновения. АИГ в 0-й день + Вакцина по 1,0 мл на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й день в) больное бешенством, убежало, диагноз не известен Начать комбинированное лечение немедленно: АИГ в 0-й день + Вакцина по 1,0 мл на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й день 3Б Любой укус или ослюнение любой локализации, нанесенные диким плотоядным животным или летучей мышью Начать комбинированное лечение немедленно: АИГ в 0-й день + Вакцина по 1,0 мл на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, 90-й день Специфическая профилактика столбняка Столбняк - это острое инфекционное заболевание с поражением центральной нервной системы, относящееся к раневым анаэробным инфекциям с высоким уровнем летальности (60-80%). Возбудитель попадает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Инструкция по специфической профилактики столбняка (Выписка из приказа МЗ Украины №198 от 5.08.99 «О совершенствовании профилактики, диагностики и лечения столбняка») Самым эффективным методом предотвращения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксин). Защита от столбняка у детей создается путем иммунизации АКДС- вакциной и АДС-анатоксином, у взрослых - АС-анатоксином или АДПМ- анатоксином. После окончания курса иммунизации организм человека в течение длительного времени (10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2- 3 дней) выработке антитоксина в ответ на повторное введение (ревакцинация) АС-анатоксина. Полный курс первичной иммунизации предусматривает вакцинацию, которая включает 3 введения АКДС-вакцины с интервалом 1 месяц и первую ревакцинацию, проводимую в 18 месяцев. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом в 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина. Для предотвращения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику, которая предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание иммунологической защиты. Иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предыдущей иммунизации пациента путем ревакцинации АС-анатоксином или с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина. Экстренная активно-пассивная профилактика у предварительно непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она связана с риском немедленных и отдаленных реакций и осложнений в ответ на введение ПСС. Чтобы избежать повторного введения ПСС в случаях новых травм всем лицам, получившим активно- пассивную иммунизацию, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином. Препараты, применяемые для экстренной иммунопрофилактики столбняка Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС). Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с пониженным содержанием антигенов (АДС-М). Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), который изготавливают из крови иммунных людей. Одна профилактическая доза ПСЧИ содержит 250 МЕ. Противостолбнячная сыворотка (ППС), которую получают из крови гипериммунизированных лошадей. Одна профилактическая доза составляет 3000 МЕ. Показания к экстренной профилактики столбняка: травмы с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек обморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) 2, 3 и 4 степеней; проницаемые повреждения желудочно-кишечного тракта; внегоспитальные аборты; роды вне медицинских учреждений; гангрена или некроз тканей любого этапа, абсцессы; укусы животных. Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. Экстренную иммунопрофилактику столбняка необходимо проводить в период до 20 дней с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода. При тяжелых открытых травмах для обеспечения полноценного иммунного ответа на столбнячный анатоксин препарат следует вводить не ранее 3-го и не позднее 12-го дня после травмы. Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики осуществляется дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о предыдущих вакцинациях или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а также учитывая характер травмы. Таблица 6 Схема выбора профилактических средств проведения экстренной специфической профилактики столбняка Предыдущие прививки против столбняка Возрастная группа Сроки после последней прививки Препараты, применяемые для экстренной иммунопрофилактики АС- анатоксин¹ ПСЧИ² ПСС 1. Есть документальное подтверждение о предыдущих прививках Полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом Дети и подростки Независим о от сроков Не вводят³ Не вводят³ Не вводят³ Курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации Дети и подростки Независим о от срока 0,5 мл Не вводят³ Не вводят³ Полный курс иммунизации Взрослых не более 5 лет Не вводят Не вводят Не вводят Более 5 лет 0,5 мл Не вводят Не вводят Две прививки Все возрастные группы не более 5 лет 0,5 мл не вводят не вводят Более 5 лет 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ Одна прививка Все возрастные не более 2 0,5 мл не вводят не вводят группы лет Более 2 лет 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ Не привиты Дети до 5 мес - не вводят 250 МЕ 3000 МЕ Другие возрастные группы - 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ 2. Нет документального подтверждения о прививках В анамнезе не было противопоказаний к прививкам Дети до 5 мес - не вводят 250 МЕ 3000 МЕ Дети с 5 мес., Подростки, военнослужащие, бывшие военнослужащие - 0,5 мл не вводят не вводят Другие контингенты Все возрастные группы 1,0 мл 250 МЕ 3000 МЕ Вопросы для самоподготовки: 1. Определение иммунопрофилактики, ее видов (плановая и экстренная). 2. Понятие о «холодовой цепи». 3. Характеристика вакцинных препаратов, их классификация. 4. Плановая вакцинация по возрасту. 5. Противопоказания к вакцинации. 6. Препараты для экстренной профилактики столбняка и бешенства. 7.Организация плановой иммунопрофилактики. 8. Побочные реакции после введения вакцин. |